12 “医保范围内赔偿”条款应认定为免责条款

——齐洪胜诉中国平安财产保险股份有限公司北京分公司财产保险合同案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

北京市房山区人民法院（2015）房民（商）初字第03593号民事判决书

2.案由：财产保险合同纠纷

3.当事人

原告：齐洪胜

被告：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险北京分公司）

【基本案情】

2012年9月28日，齐洪胜为其所有的车辆在平安保险北京分公司投保了商业险，承保险别为商业第三者责任保险，保险金额为100000元。2013年9月1日，齐洪胜驾驶该车与刘某某发生交通事故，致使刘某某车上乘坐人员赵某某受伤。同日，交警支队直属大队出具的《道路交通事故责任认定书》认定，齐洪胜承担事故全部责任，刘某某不负责任，赵某某为受伤人员。事故发生后，齐洪胜向赵某某先行垫付医疗费25000元。齐洪胜依据双方签订的保险合同，请求平安保险北京分公司对于自己先行垫付给赵某某的医药费25000元进行赔偿，遭到拒绝之后，将平安保险北京分公司诉至法院，要求平安保险北京分公司支付保险赔偿金25000元。平安保险北京分公司答辩称，不完全同意齐洪胜的诉讼请求，该25000元中包括医保范围外用药，对于该部分，根据双方保险条款的约定，不予理赔。

经查，双方订立合同中的保险条款为平安保险北京分公司提供的格式条款，（以下简称保险条款），该保险条款第一部分基本险第一章第十七条（以下简称“医保范围内赔偿条款”）载明，保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。该保险条款中，有部分条款文字是黑体字，但医保范围内赔偿条款不是黑体字。齐洪胜在投保单中声明：“本人确认已收到了《某机动车辆保险条款》，且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容，特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容作了明确说明，本人已完全理解，并同意投保”。

【案件焦点】

平安保险北京分公司是否应该依据格式条款中“医保范围内赔偿条款”对被保险人齐洪胜进行理赔？

【法院裁判要旨】

北京市房山区人民法院经审理认为：根据法律规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证里作出足以引起投保人注意的提示，并对该保险条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

责任保险的保险标的是被保险人向第三者承担的赔偿责任。齐洪胜作为交通事故全部责任的承担方，理应对该交通事故中的受伤者赵某某支付的医药费用承担赔偿责任。该赔偿责任，并不因为赵某某是否使用了国家规定的医保范围以外的药物而有所改变。本案中，若平安保险北京分公司根据“医保范围内赔偿条款”的规定进行理赔，那么，其对被保险人齐洪胜承担的保险赔偿责任必将小于被保险人齐洪胜向伤者赵某某承担的赔偿责任，因此，根据司法解释的相关规定，“医保范围内赔偿条款”应认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故平安保险北京分公司对该条款应当向被保险人齐洪胜予以明确的提示和说明。

本案中，“医保范围内赔偿条款”的文字并没有在保险条款中以黑体字的方式特别标注，同时其他条款的文字有些是以黑体字的方式特别标注的，据此法院认定平安保险北京分公司并未对“医保范围内赔偿条款”进行提示。在投保单中，齐洪胜认可了就黑体字部分的条款内容平安保险北京分公司已经作了明确说明，但没有提及非黑体字部分，故不能据此认定平安保险北京分公司对未以黑体字方式显示的“医保范围内赔偿条款”向投保人履行了明确的说明义务。因此，“医保范围内赔偿条款”对齐洪胜、平安保险北京分公司均不产生效力。

最终，北京市房山区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条第一款、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，作出如下判决：

被告中国平安保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内向原告齐洪胜支付保险赔偿金25000元。

宣判后，双方均未上诉，目前，该判决已经生效，平安保险北京分公司自动履行了判决义务。

【法官后语】

免责条款的认定问题，在诸多保险合同纠纷中，都是双方的争议焦点。长期以来，对于免责条款的认定，存在过度限制解释和过度扩充解释两种倾向。对于免责条款的过度限制解释，表现为只将格式保险合同中的“责任免除”章节中的条款认定为免责条款，其他条款均不认定为免责条款。过度限制解释忽略了格式保险合同中，散落在“责任免除”章节以外的，在实质意义上具有免除责任性质的其他条款，这些条款在形式上表现各异，诸如免赔额、免赔率、比例赔付表、赔付方式等，但是其实质都是对保险人应当承担的保险责任的免除。过度限制解释变相地起到了鼓励保险人在“责任免除”章节外，制定隐形免责条款的作用。针对此种情况，2013年5月，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》中第九条明确规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该司法解释的出台，限制了审判实践中对于免责条款的限制性解释，对公正审理该类案件，维护投保人以及被保险人的权利，规范保险行业的行为，起到了积极的促进作用。

与过度限制解释相对应的是对免责条款的过度扩充解释。对于免责条款的过度扩充解释，在财产保险合同纠纷的审判实践中表现为，不考虑具体保险合同中关于保险责任的范围界定，只按照险种名称的字面意思理解保险合同的承保范围。只要是根据字面意思，被保险人遭受的财产损失，保险人不予赔偿，就必须按照法律规定的免责条款的要求，给予提示说明，否则判令该条款不发生法律效力。比如，在车辆损失险中，保险条款保险责任章节明确载明，由于碰撞、倾覆、火灾、爆炸引起的车辆损失，保险人负责赔偿，但投保车辆由于驶入河中造成车辆损失，被保险人无权据此要求保险公司予以赔偿，即把免责中的“责”理解成一种客观存在的，不受缔约双方约定的，仅从文字表面意思理解的“责”。在审判实践中，还有把保险责任的范围界定本身视为免责条款，按照免责条款的要求审查保险人是否尽到提示说明义务的情况。由于保险是建立在“我为人人，人人为我”这一理念基础上的一种风险分散制度，以团体共济为根本目的，对免责条款的过度扩充解释，不仅不利于保险业的健康发展，而且对于共同分担风险的其他社会成员也是极为不公平的。

综上，免责条款的边界，应当以保险合同缔约双方对保险责任的约定为标准，而对保险责任约定的本身决定了该保险产品是此种保险产品，而非彼种保险产品。这种定义该种保险产品为何种产品的条款，并非《保险法》中的免责条款，保险人没有义务对此进行提示说明。而免责条款，则是在该责任框架下的“责”，如果保险人不予赔偿，无论表现形式如何，均应尽到提示说明义务。

编写人：北京市房山区人民法院 厉莉