第三章 基本医疗保险
第二十三条 〔职工基本医疗保险覆盖范围和缴费〕
职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
条文注释
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
灵活就业人员参加职工基本医疗保险实行自愿原则。原劳动和社会保障部办公厅于2003年出台的《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》中指出，灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。在参保政策和管理办法上既要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，又要适应灵活就业人员的特点。已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，要按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保。其他灵活就业人员，要以个人身份缴费参保。灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。灵活就业人员缴纳的医疗保险费纳入统筹地区基本医疗保险基金统一管理。
配套规定
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998年12 月14日）
二、覆盖范围和缴费办法
城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（2003年5 月26日）
（四）已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，要按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保。其他灵活就业人员，要以个人身份缴费参保。
（六）灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。灵活就业人员缴纳的医疗保险费纳入统筹地区基本医疗保险基金统一管理。
（九）针对灵活就业人员就业形式多样、工作地点和时间不固定等特点，完善医疗保险的业务管理办法，制定相应的个人申报登记办法、个人缴费办法和资格审核办法。鼓励灵活就业人员通过劳动保障事务代理机构或社区劳动保障服务机构等实现整体参保。
配套解读
按照上述规定，用人单位缴纳基本医疗保险费一般在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%；灵活就业人员的参保缴费率一般为统筹地区上年度职工平均工资的8%。
案例注释
案例9：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费
被告上海某仓储有限公司于1998年10月依法成立。原告曹某与被告上海某仓储有限公司在1998年10月至2008年4月存在事实劳动关系。期间被告仅于2003年1月至2004年7月为原告缴纳了小城镇保险。2008年6月，原、被告双方签订协议书，确认双方于2008年4月解除劳动关系，并就被告补缴原告养老金、医保金、失业金问题作了约定。上述协议经上海市嘉定区公证处公证。因被告未按协议约定为原告补缴社会保险费，2008年8月21日，原告向上海市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求被告为其补缴1997年5月至2008年1月的社会保险费。同年8月28日，上海市劳动争议仲裁委员会以原告的请求事项超过仲裁申请时效为由作出不予受理的决定。原告不服，向法院提起诉讼。
本案在审理过程中，经上海市嘉定区社会保险事业管理中心核算，被告为原告补缴1998年10月至2002年12月、2004年8月至2008年4月期间城镇社会保险费的数额应为42864.9元（其中个人负担社会保险费9485.6元）。后征得双方当事人同意后，法院委托嘉定区总工会人民调解委员会进行调解，经该调解委员会调解，双方当事人自愿达成如下协议：被告上海某仓储有限公司应于本调解书生效之日起三日内向上海市嘉定区社会保险事业管理中心为原告曹某补缴1998年10月至2002 年12月、2004年8月至2008年4月期间城镇社会保险费42864.9元（其中被告上海某仓储有限公司承担33379.3元，原告曹某承担9485.6元）。原告个人负担部分应于调解书生效之日起三日内交给被告后统一缴付。
第二十四条 〔新型农村合作医疗制度〕
国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
条文注释
我国现行新型农村合作医疗制度的主要政策包括：
（1）基本原则。一是自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。二是以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。
（2）组织管理。新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。
（3）筹资标准。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。目前，新型农村合作医疗的筹资水平约为年人均55元，原则上农民个人每年的缴费标准不低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。
（4）政府补贴。政府对所有参加新型合作医疗的农民给予不低于40元的补贴，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补贴20元，地方财政的资助额不低于20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补贴。许多地方根据当地经济社会发展情况，适时提高补贴标准。
（5）资金管理。农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，专款专用，专户储存，不得挤占挪用。农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户。
（6）对农村合作医疗基金的监管。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗的农民的参与、知情和监督的权利。
新型农村合作医疗制度的建立，有效缓解了广大农民的“看病难、看病贵”、“因病返贫”等问题，减轻了疾病医疗负担，为促进农村经济社会发展发挥了重要的作用。为保证新型农村合作医疗制度的持续健康发展，本条授权国务院制定新型农村合作医疗的管理办法，在总结试点经验的基础上，对新型农村合作医疗的各项具体管理制度进行规范。目前，国务院已经将制定新型农村合作医疗管理条例列入立法计划。
配套规定
《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（2002年10月19日）
五、建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度
18.逐步建立新型农村合作医疗制度。各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。农村合作医疗制度应与当地经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应，坚持自愿原则，反对强迫命令，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。有条件的地方要为参加合作医疗的农民每年进行一次常规性体检。要建立有效的农民合作医疗管理体制和社会监督机制。各地要先行试点，取得经验，逐步推广。到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。经济发达的农村可以鼓励农民参加商业医疗保险。
19.对农村贫困家庭实行医疗救助。医疗救助对象主要是农村五保户和贫困农民家庭。医疗救助形式可以是对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，也可以是资助其参加当地合作医疗。医疗救助资金通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。要建立独立的医疗救助基金，实行个人申请、村民代表会议评议，民政部门审核批准，医疗机构提供服务的管理体制。
20.政府对农村合作医疗和医疗救助给予支持。省级人民政府负责制定农村合作医疗和医疗救助补助资金统筹管理办法。省、市（地）、县级财政都要根据实际需要和财力情况安排资金，对农村贫困家庭给予医疗救助资金支持，对实施合作医疗按实际参加人数和补助定额给予资助。中央财政通过专项转移支付对贫困地区农民贫困家庭医疗救助给予适当支持。从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体补助标准由省级人民政府确定。
第二十五条 〔城镇居民基本医疗保险制度〕
国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
条文注释
城镇居民基本医疗保险制度是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
配套规定
《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（2007年7月10日）
二、参保范围和筹资水平
（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（四）筹资水平。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
（五）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。
对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。
（六）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（2008年10月25日）
二、主要政策
（一）参保范围。各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。
（二）保障方式。大学生住院和门诊大病医疗，按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险解决，大学生按照当地规定缴费并享受相应待遇，待遇水平不低于当地城镇居民。同时按照现有规定继续做好大学生日常医疗工作，方便其及时就医。
鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平。
（三）资金筹措。大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予补助。大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。中央财政对地方所属高校学生按照城镇居民基本医疗保险补助办法给予补助。大学生日常医疗所需资金，继续按照高校隶属关系，由同级财政予以补助。
各地要采取措施，对家庭经济困难大学生个人应缴纳的基本医疗保险费及按规定应由其个人承担的医疗费用，通过医疗救助制度、家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担。
第二十六条 〔医疗保险待遇标准〕
职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
条文注释
本条是关于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准的规定。关于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准，国家已经出台了相应的规定。一些统筹地区在国家确立的待遇标准的基础上，根据本地区的具体情况，本着以收定支、收支平衡的原则，对本地区的基本医疗保险待遇标准作了进一步的细化规定。
［职工基本医疗保险需要达到怎样的待遇标准］
根据国家现行的规定，职工基本医疗保险的统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。个人账户归个人使用，可以结转和继承。统筹基金用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。统筹基金支付有起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，其支付比例目前全国平均为80%左右。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
一些统筹地区在国家确立的待遇标准的基础上，对本地区的职工基本医疗保险待遇标准作了进一步的细化规定。如北京市规定，在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：（1）在三级医院发生的医疗费用：起付标准至1万元的部分，统筹基金支付80%，职工支付20%；超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。（2）在二级医院发生的医疗费用：起付标准至1万元的部分，统筹基金支付82%，职工支付18%；超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。（3）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：起付标准至1万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。
配套规定
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998年12 月14日）
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人账户
要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。
统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（2003年1月16日）
四、资金管理
农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。
（一）农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗经办机构应在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整，并建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。
（二）农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助中西部地区新型农村合作医疗的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨。中央和地方各级财政要确保补助资金及时、全额拨付到农村合作医疗基金专用账户，并通过新型农村合作医疗试点逐步完善补助资金的划拨办法，尽可能简化程序，易于操作。要结合财政国库管理制度改革和完善情况，逐步实现财政直接支付。关于新型农村合作医疗资金具体补助办法，由财政部商有关部门研究制定。
（三）农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制订农村合作医疗报销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。
（四）加强对农村合作医疗基金的监管。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。农村合作医疗管理委员会要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。审计部门要定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（2007年7月10日）
（六）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
配套解读
从待遇水平上看，职工从城镇职工基本医疗保险中享受到的待遇要好于城镇居民和农村分别从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗中享受的待遇。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗在筹资模式、待遇重点方面都具有很强的相似性，有条件的地区可以进一步合并成城乡居民基本医疗保险或者将这两项制度合并经办。
第二十七条 〔退休时享受基本医疗保险待遇〕
参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
条文注释
本条是关于参加职工基本医疗保险的个人退休时享受基本医疗保险待遇的规定。
对于参加职工基本医疗保险的个人，在其达到法定退休年龄时，如果累计缴费达到国家规定年限的，退休后可以不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。确立这一制度既体现了职工基本医疗保险互助共济的特点，也体现了权利与义务相一致的原则。职工在年轻、健康时参加医疗保险，由其个人和所在单位共同缴纳医疗保险费，一方面是承担了社会责任，为医疗保险基金能够发挥统筹调剂，均衡医疗费用负担，分散医疗风险的功能做出了贡献，另一方面也为自己在年老、多病时积累了医疗保险基金，其退休后有权享受相应的医疗保险待遇，不需要再尽缴费的义务。此外，职工由于各种原因，可能在达到法定退休年龄时，其缴纳基本医疗保险的年限未达到国家规定的最低缴费年限。对这样的职工，为了更好地保障他们在退休后的医疗待遇，有必要从法律制度的层面规定一个能够使其进入“制度内”的补救渠道，允许其缴费至国家规定年限。
［职工基本医疗保险的个人达到怎样的条件才能在退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇］
（1）达到缴费年限，是指职工实现退休后继续享受医疗保险待遇，不需要再缴纳基本医疗保险费所应达到的最低缴纳医疗保险费的年限。目前对最低缴费年限没有全国的统一规定，由各统筹地区根据本地情况来确定。从目前各地方规定的情况看，一般为男职工30年，女职工25年，但也有一些经济条件比较好的地方规定的年限门槛比较低。如北京市规定，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
（2）达到退休年龄。国务院于1978年6月颁布了《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》，对退休年龄的问题作出了规定。党政机关、群众团体、企业、事业单位的干部，男年满60周岁，女年满55周岁，参加革命工作年限满10年的，可以退休。男年满50周岁，女年满45周岁，参加工作年限满10年的，经过医院证明完全丧失工作能力的，可以退休。企业、事业单位和党政机关、群众团体的工人，男年满60周岁，女年满50周岁，连续工龄满10年，或者从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康的工作，男年满55周岁、女年满45周岁，连续工龄满10年的，应该退休。男年满50周岁，女年满45周岁，连续工龄满10年，由医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，应该退休。
配套规定
《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（2011年6月29日）
第七条 社会保险法第二十七条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。
参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。
案例注释
案例10：补缴视同连续缴费至规定期限
王某之姐姐王某某于2007年8月9日申请参保，并于8月13日补交了7月份的医疗保险费，后于2008年1月10日病故。因医疗保险费问题诉至法院。王某认为自2007年7月份缴费至2008年1月，其姐姐缴纳医疗保险费前后已超过7个月，按规定应享受60%的医疗保险待遇。厦门市社会保险管理中心辩称，根据厦府办［2006］187号文件规定，职工连续参保不满6个月的医保支付最高限额为30%；连续参保满6个月不满2年的为60%。死者系2007年8月13日缴纳保险费，2008 年1月10日死亡，故按照规定只能自8月1日起计算保险期间，而且至其死亡之日截止，整个保险期间仅5个月10天，未届满6个月，按规定只能支付30%的医疗保险金。
一审法院认为，厦府办［2006］187号文件规定的是“连续参保满6个月”，而非届满6个月，故应视为王某某连续参保时间只要达到6个月即可。王某某从2007年7月起至2008年1月止，即使2007年7月份和2008年1月份王某某的基本保险费用缴纳情况存在瑕疵，其连续参保时间也已达6个月。被告（本案上诉人）认为王某某连续参保时间不足6个月，应按照“连续参保不满6个月的为30%”的规定享受相关医疗保险待遇（15900元）的辩解理由，缺乏事实依据，法院不予采纳。判决如下：一、厦门市社会保险管理中心应于本判决生效之日起一个月内按连续参保满6个月不满2年的支付比例为60%的标准，支付王某某的住院医疗费用人民币15900元（已扣除已支付的人民币15900元）。二、驳回王某的其他诉讼请求。
一审判决后，被告厦门市社会保险管理中心不服，向厦门市中级人民法院提起上诉。二审法院经审理查明的事实与一审查明的事实相一致。
二审法院审理认为，无论申报的时间是2007年7月底还是8月初，投保费用已由地方税务局负责收取，再交由厦门市社会保险管理中心保管和发放，这种作法虽然存在一个费用入库的时间差，但属于行政机关之间内部操作程序问题，地方税务局的行为可以视为接受上诉人的委托。无论投保费用何时入库，应以费用收取时间以及当时确定的费用指向的月份为准。法院注意到，投保人王某某于2008年1月10日死亡，但之后的1月14日仍然有“王某某”的申报，并且1月16日仍然有相关的投保费用入账入库，在无证据表明投保人存在欺诈情况下，上诉人应当对自己可能的“失职”或“失误”承担相应的责任。厦门市社会保险管理中心的理由明显牵强，相关主张法院不予采纳。判决如下：驳回上诉，维持原判。
第二十八条 〔基本医疗保险基金支付制度〕
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
条文注释
基本医疗保险药品目录由国家相关部门发布，目前是《国家基本医疗保险药品目录》，期间经过局部调整。
配套规定
《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（2011年6月29日）
第八条 参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。
《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（1999年5月12日）
第十二条 国家《药品目录》的组织制定工作由劳动保障部负责。要成立由劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、药品监管局和中医药局组成的国家《药品目录》评审领导小组，负责评审《药品目录》及每年新增补和删除的药品，审核《药品目录》遴选专家组和专家咨询小组成员名单，以及《药品目录》评审和实施过程中的协调工作。领导小组下设办公室，办公室设在劳动保障部，负责组织制定国家基本医疗保险药品目录的具体工作。
领导小组办公室要在全国范围内选择专业技术水平较高的临床医学和药学专家，组成药品遴选专家组，负责遴选药品。要聘请专业技术水平较高的临床医学、药学、药品经济学和医疗保险、卫生管理等方面的专家，组成专家咨询小组，负责对领导小组办公室的工作提出专业咨询和建议。
各省、自治区、直辖市《药品目录》的制定工作由各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门负责，要参照国家《药品目录》制定工作的组织形式，建立相应的评审机构和专家组。
第二十九条 〔基本医疗保险费用结算制度〕
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
条文注释
本条第1款的规定，改变了过去参保人员看病，先由本人支付全部医疗费用，然后再就其中应由医疗保险基金支付的部分，去社会保险经办机构报销的做法，参保人员就医时只需支付个人应承担的医疗费，免除了先行垫付医疗费用的负担，同时也省去了再去社会保险经办机构报销的麻烦。
［异地就医］
所谓异地就医，是指参加基本医疗保险的人员在自己所在的统筹地区以外的中国境内地区就医的情况。根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，基本医疗保险异地就医结算主要包括以下几种情况：（1）参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。（2）参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商，订立协议，委托就医地审核。（3）异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。（4）对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。
配套规定
《人力资源和社会保障部、财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（2009年12月31日）
三、参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。
五、异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。
第三十条 〔不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用〕
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
条文注释
［第三人负担］
这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用。如参保人员被第三人打伤而入院治疗，由此产生的医疗费用，按照我国《民法通则》、《侵权责任法》等的规定，应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。如果此种情况下，侵权人（第三人）不支付该参保人员的医疗费，或者因侵权人逃逸等无法确定侵权人是谁的，为了保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治，本条规定由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保险经办机构从受害的参保人员那里取得代位追偿权，有权向第三人即侵权人，就其应当支付的医疗费用进行追偿。注意：一是这里规定的“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他组织。二是这里规定的“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付的。
［境外就医］
这里所说的“境外”包括我国内地以外的其他国家或地区，以及香港、澳门特别行政区和台湾地区。
配套规定
《社会保险基金先行支付暂行办法》（2011年6月29日）
第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。
案例注释
案例11：因交通违章发生的医疗费用，不予纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付
2008年9月9日，王某某无证驾驶无牌二轮摩托车在胶南市青岛路隐珠王家河崖村路口发生交通事故导致受伤。2008年10月7日，胶南市公安局交通警察大队作出LQG083＊＊号事故认定书，认定王某某负事故同等责任。王某某时为胶南市渔轮修造厂职工，并参与社会医疗保险。对此，王某某向胶南市社保局要求将该违章事故的伤害治疗费用纳入胶南市职工医疗保险社会统筹金支付，胶南市社保局针对王某某的要求先后两次作出了南劳信［2009］04号和南市访［2010］06号信访答复意见书，并于2010年8月30日根据《胶南市管理办法》第六条的规定，作出关于王某某申请医疗费报销的处理意见。认为王某某2008年9 月9日因交通违章事故致伤住院治疗发生的医疗费用，不属于纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。王某某对胶南市社保局的该处理意见不服，向胶南市人民政府提起行政复议，胶南市人民政府维持了胶南市社保局的该行政行为。
一审法院认为：《胶南市管理办法》第六条明确规定：“下列医疗费不得纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：（一）因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用。”本案中王某某2008年9月9日因交通违章事故致伤住院治疗发生的医疗费用，胶南市社保局不给王某某纳入城镇职工医疗保险社会统筹金支付范围，符合上述《胶南市管理办法》的规定，且与《青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》的相关规定不相抵触，其他法律法规也没有适用王某某所主张情形的相关规定。因此，王某某要求胶南市社保局报销其因交通违章事故受伤住院治疗费总额一半的医疗费用的诉讼请求，不予支持。判决驳回王某某要求撤销胶南市社保局2010年8月30日作出的关于王某某申请医疗费报销的处理意见的诉讼请求。
二审法院经审理查明的事实与一审查明的事实相一致。
法院认为：《青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》第一条第（二）项规定，因交通事故所致的意外伤害，其医疗费不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。《胶南市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》第六条亦规定，因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用不得纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。经审查，《胶南市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》与《青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》、《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》等并不抵触。经审查，上诉人于2008年9月9日无证驾驶摩托车发生交通事故，交警部门确认上诉人负事故的同等责任。被上诉人对上诉人交通违章事故，按照《胶南市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》第六条规定将上诉人因交通违章事故发生的医疗费用，不予纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付并无不当。综上所述，上诉人上诉理由不能成立，法院不予采纳。原判认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。判决如下：驳回上诉，维持原判。
第三十一条 〔服务协议〕
社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
条文注释
与社保经办机构签订了服务协议的医疗机构、药品经营单位，称为定点医疗机构和定点药店。根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定，定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
根据《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的规定，定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
配套规定
《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（1999年5月11日）
第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西结合门诊部、民族医门诊部；
（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条 定点医疗机构应具备以下条件：
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
第三十二条 〔基本医疗保险关系转移接续制度〕
个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
条文注释
根据《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》第6、7条的规定，城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业，新就业地有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续，按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会（医疗）保险经办机构通知原就业地社会（医疗）保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。
配套规定
《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（2009年12 月31日）
第六条 城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业，新就业地有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续，按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
第七条 城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会（医疗）保险经办机构通知原就业地社会（医疗）保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额（包括个人缴费部分和单位缴费划入部分）通过社会（医疗）保险经办机构转移。