追根溯源

1. 颈椎的解剖和功能

全面了解颈椎的解剖和功能及其一些独特的特性有助于了解病灶所在及多种疼痛的发展变化，胸椎和腰椎的每一个单元的功能相似，而颈椎则不同，它是由两种功能不同的单元组成，即寰枕单元和寰枢椎单元，这两个功能单元支撑、固定头颅的结构，通过自身调整使头颅运动，从而将眼、耳、鼻、喉的功能发挥到最佳状态。这两个功能单元最容易发生创伤和关节炎性改变，并且会随着年龄的增加而发生退行性改变。颈椎的第二种功能单元与胸椎和腰椎非常相似，首先它可以起到支撑头颅的作用，另外使一些感觉器官的位置能固定在头颅中。

（1）颈椎的运动

颈椎的运动范围很大，全部的颈椎椎体和椎间盘都可以发生运动。活动度最大的部位发生于寰枕关节到第3颈椎节段。颈髓的运动与颈椎运动同时发生，并且伴随相应肌肉的运动，最上面两个节段参与绝大部分的旋转、屈曲、仰伸和侧屈的运动。颈椎位于屈曲位时，椎管被拉长，椎间孔变大，椎间盘的前部被压缩。颈椎仰伸位时，椎管变短，椎间孔变小，椎间盘的后部被压缩。侧屈和（或）旋转时，对侧椎间孔变大而同侧椎间孔变小。健康人发生这些改变时不会引起疼痛或造成功能障碍，但当处于疾病状态时，这些运动会由于神经受压或受损导致相应的疼痛和功能障碍。

（2）颈椎椎管

骨性的椎管结构不仅是保护颈髓的管腔，并且还是颈神经根的出口。由于许多颈部神经根和其他神经纤维在此处穿过椎管到达下方的机体，因此颈髓比胸、腰段脊髓在椎管内占据的分量和空间要大。颈椎椎管空间的缩小使创伤时脑脊液的缓冲作用减小，并且在骨性或椎间盘结构压缩时导致颈髓受压而产生脊髓病变。退行性改变和长时间的椎间盘突出会导致颈髓受累及，由于脊髓疾病导致的神经功能的缺陷比较隐匿，故容易延误诊断。

颈椎椎管呈漏斗形，寰枢椎部位的直径最大，第5～6颈椎椎间隙最窄，因此不难理解导致疼痛的病灶通常位于这个最狭窄的部位。人类三角形的颈椎管在人群中有着很大的解剖变异。类似于三叶草形状者容易因病理改变而导致神经根病变。椎管狭窄者容易影响颈髓的活动范围。

（3）颈神经与颈椎椎体之间的关系

颈神经根由两部分组成，即背侧的神经根负责传导感觉信息，腹侧的神经根负责传导运动信息。当腹侧与背侧的神经根出脊髓后便结合成同一个解剖结构，即颈神经根。这些结合后的神经纤维出椎间孔后发出很多小分支，这些小分支的前部支配前方的Luschka假关节和椎间盘纤维环，后部支配相邻椎体的关节突，关节突中有神经根穿行。这些神经纤维负责携带特定解剖结构的疼痛冲动，还可以区分由于脊髓神经根受压导致的椎间盘部位和椎骨关节突部位的疼痛，并传导来自颈髓的疼痛。这些神经纤维穿出椎间孔后接合成单个的神经根向前下方走行于由椎体组成的一个保护性的沟槽中，然后分布于头部、颈部和上肢。

2. 颈椎结构

（1）颈椎间盘

颈椎间盘有两个主要功能：第一是作为颈髓的缓冲结构；第二是便于颈髓的同步运动。同时防止横贯于颈髓之中的结构和血管受到损伤。颈椎间盘的缓冲和运动／保护功能同样也是其他间盘结构的功能，并且也会受一些物理学因素的影响。

如果想了解健康人的颈椎间盘是如何变为疾病状态并产生功能缺陷的，可以把椎间盘想象成一个接近于填满液体的容器。容器外由顶部和底部组成，称为终板，由相对不可弯曲的透明软骨组成。颈椎间盘边缘为编织状的纤维弹性组织交叉呈基质样物质并牢牢地固定于终板的顶端和底端。这个交织而成的纤维基质叫作纤维环，包绕间盘（图1）。这个相互交错的纤维环包绕在椎间盘周围，非常坚韧，有助于颈椎进行大范围的活动。

在这个有着上下终板的容器中，围绕着纤维环的中心是一个含水的呈胶状的黏多糖，称为髓核（图1）。髓核不可压缩，可以传导来自间盘任何一个方位的压力到达其周围。在健康人中，这个含水的胶样体发挥着间盘内压力的支撑作用，用以使邻近的椎体分开，同时保护脊髓和穿出的神经根。当颈髓活动时，这个不可活动的髓核继续维持间盘内的压力支撑作用，而间盘其他部位的纤维则受到压缩（图2）。

颈椎间盘随着年龄的增长血运将减少，并且其吸水能力也下降，导致间盘的缓冲作用和协助运动的作用都减弱。纤维环的退变会使这个问题更加严重，间盘侧壁会部分膨出，使髓核的压力通过间盘作用其处，这样就加剧了间盘的功能障碍，并且使间盘的情况进一步恶化，最终导致纤维环的完全破坏和髓核脱出。间盘的退变易引起临床中常见的一些颈部疼痛。

（2）颈部关节

颈部的关节为运动关节，由相邻椎体的上下关节面组成（图3）。颈部的关节面与水平面呈45°，与矢状面呈85°。除了寰枕关节和寰枢关节以外，其他关节均由滑膜相连并且有真正的关节囊。与脊柱其他关节囊相比，颈部的关节面相对松弛，以便各关节之间可以更好地滑动。关节囊上分布有丰富的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型机械性刺激感受器和游离神经末梢，它支撑着关节面作为痛觉的发生部位。这些神经支配作为本体感受器同样十分重要，它可以在一定的运动范围内发挥肌肉的保护性反射，从而对关节起到保护作用。

颈部的关节容易受到关节炎和急性或慢性创伤的影响。这些损伤容易导致滑膜囊的炎症和粘连，进而发生继发性疼痛。

寰枢椎和寰枕关节由第一和第二颈神经的腹侧支支配。第2、3颈椎关节面由第三颈神经背侧的两支支配，其余的关节包括第3、4颈椎至第7颈椎，第1胸椎的颈部关节面由中间支的背支支配，其支配范围向头端上升一个水平，向尾端达关节。每一个关节面接受2个脊髓节段的支配。该解剖基础有着重要的临床意义，可以解释关节面介导的紊乱性疼痛，也可以解释为什么阻滞节段以上的背侧神经可以使疼痛得到完全缓解。

每一个关节都接受来自该关节水平和上一个椎体平面的背支纤维的支配。在每一节段水平，背支发出中间支包绕着各个椎体的关节凸面。在第4～7颈椎水平其位置是固定不变的，因此有易于治疗颈椎小关节综合征。

（3）颈椎的韧带

复杂的韧带系统可以起到固定和保护颈髓的作用。韧带固定颈椎椎体的同时可以更好地维持其功能。横韧带牢固地固定和保护与寰椎前部相对合的枢椎的齿状突。该韧带起源于寰椎的隆起处，保持其在齿状突上旋转时的稳定性，同时保证颈椎在屈曲、仰伸和侧屈时的稳定（图4）。

翼状韧带对于限制颈椎的轴向旋转和侧屈起到重要的作用，并且可以保证一定程度的屈曲和仰伸。翼状韧带从齿状突侧方发出连向同侧的枕骨髁和同侧的寰椎。翼状韧带损伤后，关节的过度活动会导致明显的功能障碍和疼痛的症状（图5）。

前方的寰椎韧带十分强壮，通过一个束状结构进一步在中线位置起到加强固定的作用（图6）。这条重要的韧带从枕骨大孔的前缘发出，向下至寰椎的弓形结构前方，然后继续向下与前纵韧带并行。由顶盖膜发出的后纵韧带同样通过限制脊柱的过屈和过伸来维持稳定性（图7）。

参与维持颈椎稳定性的韧带还有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。项韧带（ligamentum nuchae）是一个致密的纤维带，由枕部隆突一直延伸到第7颈椎的棘突。然后继续向尾端沿棘突顶端延伸形成棘上韧带。棘间韧带走行于棘突之间用来帮助限制脊柱的弯曲和防止一个椎体相对另一椎体的滑动。黄韧带是在硬膜外麻醉时进行阻力消失试验的重要标志，由头侧颈椎一直延伸至尾侧骶椎并且与腹侧关节囊表面相连。

（4）颈部皮肤

人类的皮肤、肌肉和深层组织结构的神经支配早在胚胎发育阶段就已经确定了。脊髓的每一个节段和相应的神经根都对应于相应的部位，这样可以使医师通过疼痛的类型、肌肉无力的部位和深部腱反射的改变来判断脊髓功能可能受损的节段。

一般来说，越接近肌肉的部位脊髓节段越靠近头侧，腹侧肌肉的脊髓支配节段要高于相应的背侧肌肉。应该记住的是，所感觉到的肌肉或关节疼痛不一定来源于该部位，可能是因为支配该肌肉或关节的颈髓节段发生了病变。

进一步来讲，如果患者感觉有深部组织或上肢的疼痛（比如关节和肌腱附着点），临床医师应该警惕相应部位皮肤或肌肉异常状态和其分布。如果在这些部位有疼痛，临床医师应参考骨骼区域的节段分布图（图8）。

3. 颈椎病从何而来？

（1）颈椎的退行性改变

颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素，并由此演变出一系列颈椎病的病理解剖及病理生理改变。

1）椎间盘变性：当椎间盘开始出现变性后，由于形态的改变而失去正常的功能，进而影响或破坏了颈椎运动节段生物力学平衡，产生各相关结构的一系列变化。因此，颈椎间盘的退行性变是颈椎病发生与发展的主要因素。

2）韧带—椎间盘间隙的出现与血肿形成：这一过程对颈椎病的发生与发病至关重要，也是其从颈椎间盘疾病进展到骨源性颈椎病的病理解剖学基础。事实上，在颈椎病的早期阶段，由于椎间盘的变性，不仅使失水与硬化的髓核逐渐向椎体的后方或前方位移，最后甚至突向韧带下方，以致在使局部压力增高的同时引起韧带连同骨膜与椎体周边皮质骨间的分离，而且椎间盘变性本身可造成椎体间关节的松动和异常活动，从而使韧带与骨膜的撕裂加剧，加速了韧带—椎间盘间隙的形成。椎间盘间隙后方韧带下分离后所形成的间隙，常因同时伴有局部微血管的撕裂与出血而形成韧带—椎间盘间隙血肿。

3）椎体边缘骨刺形成：随着韧带下间隙的血肿形成，成纤维细胞开始活跃，并逐渐长入血肿内，进而以肉芽组织取代血肿。随着血肿的机化、骨化和钙盐沉积，最后形成突向椎管或突向椎体前缘的骨赘。

4）颈椎其他部位的退变：颈椎的退变并不局限于椎间盘以及相邻近的椎体边缘和钩椎关节，还应包括：①小关节：多在椎间盘变性后造成椎体间关节失稳和异常活动后出现变性。②黄韧带：可出现退变。其早期表现为韧带松弛，进而增生、肥厚，并向椎管内突入。后期则可能出现钙化或骨化。③前纵韧带与后纵韧带：其退行性变主要表现为韧带本身的纤维增生与硬化，后期则形成钙化或骨化，并与病变椎体节段相一致。

5）椎管矢状径及容积减小：由于前述诸多原因，首先引起椎管内容积缩小，其中以髓核后突、后纵韧带及黄韧带内陷、钩椎关节和小关节松动及增生为主，这些后天继发性因素在引起椎管内容积缩小的同时，也使椎管矢状径减小，从而构成脊髓及脊神经根受刺激或受压的直接原因。此时如再有其他局限性致病因素，例如髓核突出、脱出、椎体的外伤性位移、骨刺形成及其他占位性因素，均可引起或加重神经受累症状。

（2）发育性颈椎椎管狭窄

近年来已明确颈椎椎管内径，尤其是矢状径与颈椎病的诊断、手术方法选择以及预后判定均有着十分密切的关系。有些人颈椎退变严重，骨赘增生明显，但并不发病，其主要原因是颈椎椎管矢状径较宽，椎管内有较大的代偿间隙。而有些患者颈椎退变并不十分严重，但症状出现早而且比较严重。

（3）慢性劳损

慢性劳损是指超过颈椎正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受的各种超限活动造成的伤害。因其有别于明显的外伤或生活、工作中的意外，因此易被忽视，但其与颈椎病的发生、发展、治疗及预后等都有直接关系，此种劳损的产生主要来自以下三种情况：

1）不良的睡眠体位：不良的睡眠体位因其持续时间长及在大脑处于休息状态下不能及时调整，必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调。

2）不当的工作姿势：大量统计资料表明，某些工作量不大，强度不高，但处于坐位，尤其是低头工作者的颈椎病发病率很高，包括办公室人员、打字抄写者、家务劳动者、刺绣女工、仪表流水线上的装配工等。

3）不适当的体育锻炼：正常的体育锻炼有助于健康，但超过颈部耐量的活动或运动，如以头颈部为负重支撑点的人体倒立或翻筋斗等，在缺乏正确指导的情况下均可加重颈椎的负荷。

（4）颈椎的先天性畸形

在对正常人颈椎进行健康检查或作对比研究性X线片时，常发现颈椎可有各种异常，其中骨骼明显畸形约占5%。

4. 颈椎病的发病诱因

（1）自身因素

研究表明，多愁善感、脾气暴躁的人易患神经衰弱，神经衰弱会影响骨关节及肌肉休息，长此以往，颈肩部容易疼痛。我们一定要注意保持健康、快乐、平和的心态。

（2）外界因素

颈部受凉易诱发颈椎病。夏天在办公室里，空调温度一般很低，特别是座位正对空调，或是穿吊带装的女性，颈背部肌肉很容易受寒，诱发颈椎病。

（3）不良的生活习惯

上网、看电视时间增多，导致颈椎病。午休不良姿势伤害颈椎。我们常看到一些上班族在座位上耷拉着脑袋就睡着了，殊不知这样睡觉对颈椎的伤害非常大。专家提醒大家，午休或在车上睡觉时，不提倡趴着睡觉，可采取向后仰躺的姿势稍事休息；一定要为颈椎找到托扶点，比如在颈部后面垫一个卷裹的衣服或带上U形颈舒枕等。