第一节　我国基本医疗制度的起源

基本医疗制度(basic medical service/basic medical care)起源于初级卫生保健政策（primary health care）。1978年9月，在苏联的阿拉木图召开的国际初级卫生保健大会上，世界卫生组织首次提出了“初级卫生保健”的概念。《阿拉木图宣言》给初级卫生保健下的定义是：初级卫生保健是依靠切实可行、学术上可靠又受社会欢迎的方法和技术，通过社区的个人和家庭的积极参与普遍能享受的，并本着自力更生及自决精神在发展的各个时期群众及国家能够负担得起的一种基本的卫生保健。学界普遍认为，初级卫生保健是指基本的、人人能够得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。初级卫生保健反映的核心价值观是社会公平，所奉行的理念是“健康是人类的基本权利”，所追求的目标是人人享有健康，所采用的技术是适宜技术，其筹资机制以公共财政筹资为主，其受益对象是全体社会成员^[1]。2007年，首届全球基本职业卫生服务规划会议决议要求，基本职业卫生服务应当与国家公共卫生体系和初级卫生保健服务相结合。基本职业卫生服务的主要提供者或实施者应当是初级卫生保健工作者，基本职业卫生服务的功能包括：对劳动者个体的服务，如健康管理、职业病或工作相关疾病的初步判断，负责向上级专业机构的转诊（充当发现职业病或职业损害的哨兵），向企业和劳动者提供职业卫生信息服务，指导开展作业场所危害控制，开展工作场所职业健康促进，等等^[2]。2012年中澳全科医学论坛还在采用初级卫生保健的概念，并定义了初级卫生保健的四个核心特征。迄今为止，某些国家仍采用初级卫生保健这一概念，如英国1991年颁布《社区保健法》（Community Care Act）、2000年颁布《NHS计划》，政府投入资金，增强初级卫生保健的作用，并设立了初级卫生保健服务托管局（Primary Care Trust, PCT）^[3]。早在1984年，世界银行完成的《中国卫生部门》报告，曾盛赞中国通过政府筹资、利用适宜的卫生人力和技术，致力于初级卫生保健策略，使每个人获得基本医疗服务^[4]。有学者指出，初级卫生保健概念本是翻译错误，primary 的基本词义是: 最重要的，最基础的，最基本的或最初的 (时间顺序上)。中文 “初级”的基本意义是 “最初阶段”，翻译到英文的常见词意是 junior，elementary，primary，rudiment， beginner，即年幼的、低年级的、初步的、基本的或未成熟的、新手等，但没有 “最重要的、最基础的或最基本的”核心词意。“初级卫生保健”，不可避免地被误解为 “低级的、简单的”卫生保健服务。回归“基本医疗卫生”这一概念，不过是纠错^[5]。

我国的基本医疗，最初是相对于特殊医疗服务提出的。1989 年出台的《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》(国发〔1989〕10号)指出，进一步调整医疗卫生服务收费标准，允许特殊的、高质量的服务(所谓“特诊服务”) 提高收费标准，但公费、劳保部分不予报销。1992年出台的《关于深化卫生改革的几点意见》再次强调，“为满足社会不同层次的医疗保健需求，在确保提供基本服务的前提下开展特殊服务”，“收费可随需求浮动”。这一时期，基本医疗与高、新诊疗技术——特殊医疗相对应，允许特殊诊疗服务提高收费标准，由个人自行负担，而基本医疗服务与个人福利国家保障密切相关。

1998年出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确提出了基本医疗这一概念，这在国家层面的政策文件中是首次。该文件提出国家要“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗”， “医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”，“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合”。为推进医疗保险制度改革，1999—2000年，国务院围绕基本医疗制度出台了多份文件，涉及医疗机构的确定及管理制度、服务设施及支付标准管理制度、诊疗项目管理、结算制度、药品管理等。随后，各地纷纷出台文件，对上述要求进行了细化。在上述制度执行了10年后，直到2010年中央政府才出台了两份重要的改革文件，一份是关于扩大诊疗项目的范围，另一份是关于实行总额控制制度。这一时期的基本医疗与医保制度密切相关，国家医疗保险制度覆盖范围内的医疗服务被界定为基本医疗服务。

在基本医疗保险制度实施的初期，政策的执行并未到位。2004年，卫生部公布了第三次全国卫生服务调查结果。结果显示，城乡居民对医疗卫生服务的利用下降，有效需求发生转移，患者中自我医疗的占35.7%，未采取任何治疗措施的占13.1%。城市享有各种医疗保险的居民占调查人口的44.6％(其中：城镇职工基本医疗保险人口的比例为30.4％，公费医疗的比例为4.0％，劳保医疗的比例为4.6％，大病医疗等保险的比例为 5.6％)，也就是说城市还有 55.4％的居民没有任何医疗保险。与1993年调查结果比较，约 23％的人口退出了各类医疗保险。合作医疗覆盖人口达9.5％。50％以上的城市人口、80％以上的农村人口无任何医疗保障，２００３年城市低收入人口中无医疗保障的比例高达７６％^[6]。城乡居民卫生服务需要量持续增加，疾病负担日益加重；城乡居民对医疗卫生服务的需求和利用呈明显下降趋势，有效需求转移；城乡间卫生服务利用的差异明显，城市或农村不同人群之间的差异逐步扩大；卫生资源总量不断增加，但配置不合理、效率低下。具体的政策建议是：政府至少应该在投资公共卫生和基本医疗服务、建立居民医疗保险制度和医疗救助制度、改革医疗卫生体系、促进多样化和竞争、转变职能、加强执法监督、规范医疗服务市场和行为等方面发挥作用。应加快发展社区卫生服务，完善社区卫生服务政策；改革基层卫生服务管理，减少基层专业性机构；规范综合性医院、专科医院的服务内涵，建立社区卫生服务双向转诊制度；加快现代医院制度建设，积极探索公立医院改革的有效途径；多渠道开办医疗卫生机构，扩大卫生筹资来源，促进卫生领域竞争，推进卫生经济政策的改革；积极探讨建立以 “病种费用”为基础、多种收费制度相结合的方法；加大财政对公共卫生的投入，逐步减少公共卫生服务收费项目^[7]。

基于上述评价以及医疗保险制度执行过程中暴露的问题，2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》确立的社区卫生服务的指导思想之一，是为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务；工作目标之一，是居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务；功能定位，是社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的。要以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以主动服务、上门服务为主，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。北京市配套的《中共北京市委 北京市人民政府关于加快发展社区卫生服务的意见》进一步明确指出：“社区卫生服务机构是新型医疗卫生服务体系的基础，其主要功能是以健康为中心，社区为范围，家庭为单位，面向全体居民开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。农村地区的社区卫生服务中心还需进一步加强基本医疗和急诊急救功能。区域医疗中心的主要功能是以治疗为中心，开展针对疑难重症患者的诊疗和急诊急救服务，为社区卫生服务中心（站）提供技术支持。预防保健机构的主要功能是面向群体，对辖区内预防保健工作进行业务管理、指导、监测与评价等。”2009年新一轮医改延续了上述思路，标志是《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。该《意见》明确要求，“加快推进基本医疗卫生立法，明确政府、社会和居民在促进健康方面的权利和义务，保障人人享有基本医疗卫生服务”，“逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完善的卫生法律制度”。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》指出：“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”。至此，除强调国家责任外，基本医疗与社区卫生和全科医生密切联系在一起，国家加强了社区卫生机构和全科医学建设，强调由基层医疗卫生机构提供基本的医疗卫生服务。