前言

在本书即将付梓之时，按惯例应写下些前言，却无从落笔，并非无言，而是思绪万千、难以理出头绪，难定孰轻孰重、孰前孰后。本书议题虽小，但一叶知秋，实际揭开了当前我国整个医药卫生体制改革的重重矛盾。按病种（组）分值结算看似一个单纯的支付技术问题，背后却有一系列的体制和机制的障碍，甚至反映了我国从计划经济到市场经济、从农业社会到工业社会、从传统社会到现代社会多重社会转型下的特有问题。

倘若仅仅聚焦在医保支付方式上，可以说随着我国医疗保障制度（以下简称“医保”）的快速发展，医保早已从之前简单的患者费用事后支付者的角色转变为目前的战略性购买者，支付方式、支付标准（价格）成为最重要的两项杠杆工具。就支付方式本身而言，早在改革开放之初，公费医疗制度控费导向的早期改革中，我国许多地区就创造性地引入了当时被称为医院费用包干的总额预算管理方式。1998年，我国职工医保建立后的次年（1999），我国也出台了职工医保结算管理的相关办法，要求各地依据自身情况进行支付方式改革探索。经过20年的发展和探索，支付方式领域成效显著，其中最具特色的就是本书所描述的内容：总额控制下的按病种（组）分值结算方式。这一方式从某种程度上是一个住院病人分组系统（PCS）和总额预算管理有机结合的模式，也可以说是中国原生的DRGs类似系统。

当然，作为前言，不宜过于业务化。先来简单回溯一下我与此项研究的渊源。

懵懂的结缘可以追溯到我的本科学习时期。相信所有学习社会保障、医疗保险、医疗保障专业的本科同学在学习医疗保险或卫生筹资时都会涉及医疗保险支付方式这一内容，也会接触到疾病诊断相关分组（DRGs）的概念。当然，对于当时（21世纪初）的我，这一概念仅是社会保障概论课程中医疗保障部分的一个微小概念。那时，我仅简单认为是根据英文直译来的一个十分拗口又难以准确理解的一个概念。国内难以找到与之相类似的支付方式，仅是将其模糊地认识为类似于单病种付费的东西。至于具体如何，教材中没有，老师也没有展开。文献中也仅有国际经验的介绍和北京少数几家医院的早期探索。

再次接触到这一概念已是在中国人民大学攻读硕博学位的时候。由于学习的是医疗保障方向，我对于疾病诊断相关分组的认识也在日趋完善，当然，仍然局限于理论层面。这时的文献也日趋丰富，主要是医院自发用于内部绩效管理的相关研究。赴美留学期间，在约翰霍普金斯大学，得益于医学院和公卫学院的天然接壤，通过课上学习、课间与相应专家及医务人员的交流，才真正认识到疾病诊断相关分组的神奇作用。它不仅是简单的一种支付方式，更是激励医院绩效改进、调整和优化资源配置的核心杠杆工具。特别是美国以低于平均成本水平的DRGs定价机制，结合种种设置引导医院主动降低成本、减少不必要的住院服务、积极收治危重病人和提供慈善服务。这种完全基于市场的精巧设计让人耳目一新，真正让人感受到除了所谓政府全额财政保障才能换来的公益性思路外，其实精细设计的市场化机制也能取得公益性结果。

留学回国后，有机会负责导师的一项国际支付方式改革的课题，这给了我真正体系化了解整个支付方式体系框架、国内外实践和发展趋势的机会。这时，我发现，随着信息技术的进步，DRGs已经成为一种精细的管理工具，可以有效缓解购买方和服务方之间的矛盾，DRGs虽然仅在住院服务中大规模应用，但已在向日间手术、康复、长期照护等方面延伸。

2013年，在人力资源和社会保障部（简称“人社部”）社会保障研究所从事研究工作后，接触的主要是政策类研究课题，经办类的课题较少。但在当时的部分综合类课题中也有幸接触到了淮安和中山的病种分值法，当时的我就懵懂地感觉这种方式可能是中国版、自发生成的DRGs支付系统。之后，在与很多业内专家、前辈的讨论中，大家普遍有类似的观点。但是，当时并未做进一步深入研究。

直到2017年，我负责“按病种分值结算关键技术和运行评价”的课题研究，才算对按病种分值结算有了体系化、相对全面的初步了解。也是在同一年，中国引入DRGs的呼声日益高涨，试点地区采取的方式也从原来点状的部分医院的绩效管理，变成越来越多统筹地区的医保支付。我也有幸参加了BJ-DRGs版本调整的专家组，经历了一次DRGs分组器的调整。2018年，针对日益高涨的DRGs试点，我又主持了“DRGs的国际经验和国内实践研究”课题。借助这样几个课题，我们课题组对国内大多数实行病种分值结算和病组分值结算的地区进行了实地调研和访谈。同时，社会上关于DRGs的火热讨论也使课题组成员有机会参加诸多关于DRGs的研讨活动。

就目前的认识来看，严格说，按病种分值结算是与DRGs相同的一个住院病人的分组系统（PCS），但是并非严格意义上的DRGs支付系统。因为它不符合欧美经典DRGs系统所需满足的一系列统计学指标（组内和组间差异的指标），只能说是一个类似DRGs的住院病人分类系统。优点非常突出，简单易操作，对基础条件的要求远低于DRGs（病案、信息系统、经办管理能力、医院的配合程度等），医保机构能够主导，医保信息系统健全就可实施。问题也同样突出，病种组内费用差异大，DRGs下的轻病收治、高靠分组等问题在这一方式下进一步放大，管理要求高。

按病种（组）分值结算，实际通过病种分值表中各病种（组）的分值（权重）表示不同病种治疗时的资源消耗情况，各医疗机构通过提供服务、按所接诊病人的病种情况积累分值。地区住院医保预算总额作为硬性预算约束，年末依据区域内各个医疗机构提供服务的分值总额确定分值单价，最终确定各个医疗机构的结算额，非常类似于计划经济时期农村的“工分制”。实践中，效果显著，备受关注。但目前的相关研究较少，主要为医保部门人员的定性自评研究。对病种（组）分值结算的理论探讨、关键机制设置和评估研究尚处空白。

病种（组）分值结算是我国地方医保部门根据本地特殊情况创造的新的支付制度。2003年，淮安市直职工医保支出增速过快，费用失真，在未接触DRGs的情况下，创造了病种分值概念，以不同病种治疗资源消耗的相对情况代替实际费用，结合区域总额预算来确定分值单价和各机构结算金额。2010年，中山市为应对医保支出增长过快、基金赤字也引入并发展了这一方式。2013年南昌为应对次均定额方式的不足，在市直职工医保中结合了淮安的病种分值和上海的分等级医疗机构预算管理的做法，形成了南昌模式。后续引入的地区，多是淮安和南昌政策的结合体并有所改进。同年，宿迁也引入这一方式。2014年、2015年，扩展到芜湖、清远、东营、新余、银川等地。2016年，扩展到石嘴山和长沙。同年，金华在市区7家医疗机构中试行按病组（DRGs）分值结算，形成金华模式。柳州与金华类似。2017年，进一步扩展到淄博、安庆、邢台、汕头和珠海等地。这些地区多为控费或应对旧有支付方式的不足，而城乡居民医保制度整合后出现的赤字是重要诱因。各地区在构建本地病种分值结算制度时，普遍学习并总结各地经验，并融入部分本地特色设置。

病种（组）分值结算的运行和管理分为政策执行前的准备、政策执行、监督管理和辅助制度三个部分。准备阶段，主要依据历史数据和专家意见等筛选病种、确定分值、设定机构折算系数及不同险种间调整系数等规则。执行阶段，主要确立预算、累计分值并结算费用。管理措施上，普遍建立了依托专家的评议机制，监管与考核机制，以实际报销比例为核心保护参保者权益的机制，除外支付政策，针对分值表和系数的动态调整机制，分值提醒机制等。

病种（组）分值结算引导医保治理和管理模式发生机制性改变，依托专业人士克服所谓专业化不足问题的医保和医学专家合作的机制基本形成，经办机构和医学专家各司其职，经办管理重点转向宏观监管和规则制定。医疗机构内部运行机制改变，有序竞争的体系逐步形成。“医、患、保”三方关系趋于和谐，诊疗自主权归还医务人员，推诿病人的情况大幅减少，民众保障水平得以提升。控费效果明显，医保基金运行平稳。

当然，也存在很多的问题，最重要的是对于管理要求较高，如果管理不到位的话，容易陷入支付方式的死亡螺旋中。这一问题需要着重强调。

所谓死亡螺旋，即为引入新支付方式的初期（混乱期），由于医疗机构不了解规则，应对策略就是大规模抢夺病人，抢占市场，出现预结算分值单价的下降，强烈抵制改革的情况。在经过最初的适应期后，大部分医院在了解规则后，开始调整策略，高等级医院选择危重病人（被动或主动），次级医院开始收治更多的轻病人，显示出分级诊疗的效果，大家都获益的情况。但是，如果这一时期不做好管理，没有有效控制各个医疗机构的轻病住院等冲点行为，则会导致分值单价逐步下滑，导致各病种（组）实际支付价格的下降。最后，随着各个病种实际支付价格的不断下降，所有医院不得不进入冲点状态，大量收治轻病人、通过各种方式进行诊断升级、规避监管等方式，最终导致各病组实际支付价格的进一步下降，最终引发这一支付方式的崩溃和解体。这一问题尤其需要关注，制度虽好，如无法有效管理，反而是一种毒药。

总体来看，病种（组）分值结算成效显著，且多是机制层面的创新，是发挥医保基础性作用的重要工具，有利于我国医保制度的发展和完善。当前的问题多是技术细节问题，主要源自对部分关键技术欠缺（如分组器的不精确）认识和管理不到位，并不足以否定这个新付费方式。现实中，宏观总额预算限定的预算边界能有限缓解冲点行为，但无法根除医疗机构的不当应对，需要相应的监督和管理政策的跟进。经办管理的重点包括保障结算时各病种（组）内各病例费用的相似性；遵循可管理原则，分组数目不宜过多，并建立依托医学专家的管理机制；保障数据的真实性；保障参保者个人权益，控制自付费用，提高服务可及性；保障基金运行安全；帮助实现医改政策目标；关注数据收集和分析、医保协调管理的经办机构和专家机构协作、协商谈判、监督考核等关键机制设计的建设和完善等。

短期内，应构建病组分值结算所需的管理组织架构，兼顾病种分值结算。基础条件好的地区可实施病组分值结算，基础条件不好的地区可先实施病种分值结算作为过渡，并探索完善相应的管理政策和机制。但需遵循统一的、适应按病组分值结算标准的数据上传格式，积累数据。测试依托病种（组）分值结算系统中相关数据建立的各项管理指标，建立适合我国的考核体系。长期来看，在国家DRGs试点结束后，按照国家部署建立总额控制下的按病组分值结算模式。改革应强调三方共赢，不损害医、保、患三方利益；强调规则透明，协商谈判和医疗机构的参与；数据优先，管理客观公正；承认历史，逐步调整，稳步推进；强调宏观总额控制下的点数法，择机阶段性地同时应用微观总控。

关于本书，还须特别强调以下几点。

第一，因为时间仓促，所以相当粗糙，本不想那么早发表（实际最初也并未准备发表）。但是，由于在做文献梳理时发现我国对于病种（组）分值结算的研究极度缺乏，工具书则基本没有，而又正值支付方式改革的重要时间窗口，有本粗糙的、说明书式的图书作为参考，也算有了一些前期铺垫和背景材料，有可能帮地方的同志节省一些宝贵时间，也算是对当前日益紧张、繁忙的医保经办业务的一点减压。

第二，由于种种原因，出版物相较于原有报告在数据、观点等方面有大规模的删减，但是基本结论犹在。还请读者相信这些结论并非臆断，而是基于定量数据分析和定性访谈结果综合的结论。可能存在偏差，但是应不甚离谱。

第三，这篇拙作，并非个人的产出或成果，更多是我在调研、访谈和参加会议时学习的地方的做法和经验，是对各地做法，各个制度的设计者、实施者以及相关专家观点和认识的归纳总结，同时结合了自己的一些粗浅认识。当前，颇有些贪天之功为己有的惶恐。在此致以最诚挚的道歉和感谢。

第四，此书的定位就是一本工具书和研究素材书，希望能够给实践工作的领导以及后来的研究者以启发，能够在此基础上进行深入的研究和探讨。当然，也希望此书能够对中国的支付方式改革贡献绵薄的力量。当然，更多的是希望改革不要走歪，不要变形，不要冒进。

本书的完成得益于一群老师、专家、领导和地方同人的鼎力支持。

第一，必须感谢国家医保相关部门领导和朋友们的指导和坦诚交流。感谢国家医保局、原人社部医疗保险司和社会保险中心、信息中心、医疗保险研究会、国家发展改革委就业和收入分配司、国家卫生健康委员会体制改革司相关领导和同志对此课题的指导和支持，也感谢诸位医保领导和同人牺牲闲暇时间与课题组坦诚探讨和交流。

第二，必须感谢地方医保部门领导和同人的坦诚，没有你们诚挚的分享，这本书将是无源之水、无本之木，远不可能完成；同时，也需要感谢受访的诸位临床专家和医务人员的坦诚相待和支持。在此对北京、广东、浙江、宁夏、云南、淮安、南昌、中山、清远、银川、石嘴山、广州、沈阳、深圳、三明、东营、安庆、金华、玉溪、楚雄、禄丰等调研地区支持过此研究的相关领导、同人、医学专家和医务人员表示真挚的感谢。

第三，必须感谢支付方式相关领域专家的支持、帮助和纠偏，让课题组能够以最快的速度和正确的方式吸收和消化相应知识和信息。特别感谢胡牧教授对我所提问题的谆谆教导和坦诚相告，感谢张振忠会长、江芹主任、杨燕绥教授等专家对课题组思考的启迪和引导。

第四，必须感谢我所在单位领导和同事的支持和帮助。感谢金院长对本课题的指导和支持，感谢王宗凡主任和董朝晖主任的倾力支持和亲自带队调研，感谢其他研究室领导对于我工作的谅解，也感谢支持处室领导和同事对课题研究的大力支持。

第五，必须感谢非本单位的课题组成员的大力付出，感谢陈曼莉副教授、廖藏宜博士、顾雪非博士、王超群博士、刘小青博士、刘芳博士、文裕慧博士等的辛苦付出。也要感谢中国人民大学李珍教授搭建的中国医促会健康保障分会的平台，在分会的会员群、青年委员群里，很多专家和同人从自身角度出发，多学科、多视角地对支付方式改革提出了宝贵的意见，在此一并表示感谢。

第六，必须感谢我的家人，感谢我的爸爸、妈妈、岳父、岳母不远千里来到异乡帮助我照顾子女，感谢你们为我的研究提供了充裕的时间。感谢我的夫人对我经常加班、出差的理解和支持，以及对我大量书籍资料干扰家庭整洁程度的忍让。感谢我家的小小男子汉，帮助爸爸在家里照顾妈妈、姥姥姥爷、爷爷奶奶，万分感动。

最后，借用先贤屈原的“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”作为结束，既是对个人长久以来从事医保研究心境的一个总结，也是对未来研究和工作的一点执念。当然，也希望以此与诸君共勉。

2018年9月20日

北京 来春园