二 存在的问题

（一）普遍实施范围较窄，医疗机构在统筹地区内有成本转移的空间

从各地实践看，除少数地市外，大部分地区仅在一个险种（职工医保或居民医保）或有限的地理区域范围（市直为主）内实行按病种（组）分值结算。这使得医疗机构具有在不同医疗保险险种、不同地域参保者之间进行成本转移的空间。

在这种情况下，评估按病种（组）分值结算的效果可能存在一定的片面性。同时，由于难以取得医疗机构的真实报表，存在医疗机构通过成本转移行为的可能性。这一现象在部分地市的调研中有部分反映，如医疗机构和医务人员区分不同险种参保人分别制定治疗方案，向门诊和自费转移检查费用，诱导患者外购药品等。

（二）不同险种、地区参保人同病不同价的问题

在部分地区，或是因为医疗保险分属不同统筹地区管理、独立运行，或是职工医保和居民医保分别运行总额控制下的按病种（组）分值结算。这导致不同地区之间、不同险种之间参保人的分值单价存在差异，也即同一病种在不同参保计划和地区间的偿付存在差异，出现了同病不同价的问题。而且普遍表现为居民医保单价低于城镇医保、区县医保单价低于市区医保的情况，这源自不同险种和地区筹资能力的差异。亟须探索解决的方式。

（三）三级医院收益较多，基层医疗机构自诉受损

从调研看，三级医疗机构管理人员和医务人员普遍认同按病种（组）分值结算方式，但是基层医疗机构管理人员和医务人员则认为制度虽好，但对基层医疗机构发展不利。其反映的问题包括：第一，按照一、二、三级医院设置医疗机构等级系数，三级医院最高，但并不意味着它成本最高，而仅仅是旧有定价体系差异的表现；第二，在部分病种分值仅表现统筹基金支出的地区，三级医疗机构报销比例低、参保人自付比例高，而基层医疗机构报销比例高，患者自付低，在等级系数、职工和居民医保分值单价不同的情况下，出现了收诊同病种病人，越高等级的医院收益越高的情况；第三，还会出现三级医院收治居民医保病人收益高于职工医保患者的奇特情况（见表3-1的模拟测算）。

表3-1 依据银川数据进行的案例模拟

表3-1 依据银川数据进行的案例模拟-续表

此外，按病种（组）分值结算建立之初主要依托旧有若干年的数据，意味着继承了之前的价格和次均费用结构，由于三级医院旧有价格较高，使其分配到的资源也相对较多。如果不经过人为干预，多导致基层和二级医疗机构的分配基金不足以扩大服务规模，三级医疗机构患者和基金流向增加。特别是在南昌等地区学习上海和杭州将预算分为一、二、三级各自运行的情况下，实际又承认了旧有扭曲的资源配置结构，导致三级医院分配的资源较多。如南昌92%的医保住院统筹基金支付到三级医院的同时，一、二级医疗机构普遍亏损；银川职工医保中三级医院住院人次占总住院人次的77.53%，但占基金支出规模的84.14%，并且相较于实际发生额，按病种分值结算金额更多，一、二级医疗机构发展愈加困难。

（四）医疗机构和医务人员对关键环节的参数诟病较多

1.病种分类及确定标准有所欠缺

尽管大多数地区的病种分值表一年一调整，但仍是调研时反映问题的集中点。一般反映病种分值的确定存在如下问题。

一是纳入病种分值表的病种偏少，大量病例为无对照病种。这导致在无对照病种按照实际费用比照基准病种费用结算的地区，费用活动余地较大，医生倾向于将患者不纳入病种，无对照病种比例高，如南昌医生反映638种病种难以满足临床需要，医院总额中大约30%的费用是无病种对照的病例。而在无对照病种折价核算分值的地区，医生则认为无法对照的原因在于病种偏少，不应由医疗机构承担这笔费用折价支付导致的损失。

二是临床医生反映部分病种分值标准不合理，影响医生的诊疗活动。特别是大内科、老年病等涉及多病种综合治疗的科室。由于分组并未考虑到并发症、年龄等变量，导致这类科室收入受损，甚至成为亏损点。

三是完全按第一诊断确定病种不科学，不考虑处置手段（手术方式等），难以体现诊疗过程的难易程度和资源消耗。同时，无法体现危重病人和并发症较多病人的特殊情况，导致二级或者三乙医疗机构出现推诿重病人的现象，只能由三甲医疗机构接受。

四是许多地区设定异常病例的上限费用标准，超过上限标准的费用据实折算分值，但是部分医疗机构质疑部分接近上限的病例得不到补偿是否合理。

五是医疗机构之间使用的ICD-10版本存在差异，导致医疗机构的疾病诊断和医保系统疾病诊断名称存在偏差，从而使有些诊断不能准确上传。

六是部分地区对病种分值表中的病种只增不减，相较于动态清零、重新建立方式的地区，减少了部分病种分值不合理病种的调整机会，导致部分病种诊疗行为的进一步变异，且没有恢复的可能；同时，容易导致病种分值总数的上涨和分值单价的下降。

2.医疗机构等级系数存在争议，同级别较强医院、专科医院、优势学科受到冲击

各地医疗机构普遍诟病的是医疗机构等级系数，特别是区分相对较粗，仅设置一、二、三级医疗机构等级系数的城市反应较大，一、二级医疗机构普遍反映自己等级系数偏低。同时，同级别医疗机构的功能、性质、服务水平、次均费用也存在较大差异，无法得到体现。特别是对于一些专科特色、技术水平较高的医疗机构而言，由于未考虑这些医疗机构的医疗服务技术能力，仅简单依托级别，导致很多优势学科和强势专科的医疗服务治疗成本得不到补偿，打击了传统优势学科的发展。如山东东营市广饶县人民医院（二级医院），开展心脏介入手术、关节置换术等大型复杂手术的数量较多，次均住院费用高，0.6的等级系数导致部分治疗成本得不到补偿，制约了业务的发展；此外，一级医疗机构能够开展手术的本来就不多，将一级医疗机构等级系数定为0.3，使部分开展手术的镇街卫生院结付率偏低，降低了基层医疗机构诊疗积极性，抑制了业务能力的提升。

同时，医疗机构等级系数与医保报销比例相结合，导致大多数地区在当前等级系数下，高级别医疗机构诊治同样病人的获利更多，反而激励了高级别医疗机构扩大收治规模，不利于分级诊疗机制的建立。此外，各个医疗机构特色不同，病源不同，同一级别医疗机构设置相同系数也不甚合理。

3.有限指标组成的考核系数效果有限

许多地区为简化管理，选择三个指标作为考核系数。但是，部分医疗机构认为其效果有限。一是次均费用指标在分解住院、轻病住院的情况下，次均费用指标的价值不大；二是各级医疗机构的重复住院率相差不大，没有参考标准，考核意义不明显；三是实际报销比例也差别不大。此外，过于简单的考核指标体系也容易导致医疗机构的简单应对。

4.部分地区重症和疑难病例解决渠道不畅，出现了推诿重病人的现象

尽管经办机构允许医疗机构对特殊案例进行申诉，但由于在部分地区大部分危重的罕见疾病往往按照无病种分值方式（折价，按90%支付）或者挂靠某个病种（不足以偿付成本）下的方式进行解决，补偿的费用与实际消耗相距甚远，导致各个医院中对于危重病人或罕见病患者的收治积极性下降。

5.医保机构与医疗机构之间的沟通机制尚有待完善

长期以来，我国医保经办机构一直使用行政管理方式，缺乏与医疗机构协商的传统。这导致我国部分地市虽应用了按病种分值结算，引入了协商谈判机制，但这些沟通机制尚有待进一步完善。比如，部分地市应用的特例单议制度下，医疗机构申报特殊病例后，医保机构对分值进行核定并调整，但未将调整后的结算明细及时反馈给医疗机构，医疗机构无法及时指导临床科室准确执行按病种分值结算工作。同时，对于未能通过专家审核的病例，医保机构也多未反馈原因分析，医疗机构难以及时改进医疗行为。

6.管理指标科学化不足

特别是缺乏CMI指数等各类评价医院诊疗能力和难度的相关指标，不利于医疗机构自主提高诊疗能力，也无法有效评估医疗机构收治患者的行为。

7.中医项目难以有效运行

中医项目仍然难以在这一框架中有效运行，中医院的诊疗也按照西医的编码进行诊断，中医适宜技术难以开展，传统优势项目逐步衰落。

8.医生的其他诟病

一是有医生认为新的支付方式增加了医生的负担，医生除了诊疗患者外，还额外承担了财务和出纳的角色，工作满意度下降，同时也使得医生出于经济利益制订的诊疗计划与临床路径存在冲突。

二是有医生反映患者对于门诊检查费用较高的项目（如CT、核磁等）会要求住院治疗，不允许住院导致医患矛盾加剧。

（五）数据质量仍是重大隐忧

从调研情况看，各地普遍存在病案室能力弱、不受重视，病案人才奇缺，很多医院病案室人员多为非专业人员或医院中不受重视的人员，甚至部分医院病案首页并不由病案室上传而是由医保办负责上传。从病案质量看，医生多数情况下（特别是制度实行的早期）不重视诊断的填写，存在住院诊断选择错误、不规范诊断、诊断漏填漏编等问题。在编码环节也存在因病例简称、音译等原因导致的编码错误。加之部分医院存在可以高编码的动机等。这些都使医院病案资料的准确性和可靠性仍然存在不足，病种编码上传不准确的情况较多，存在低分高挂现象。同时，经办机构受能力限制，对病案资料可信性的监管也存在问题。特别是在准备和已经引入DRGs分组的地区尤为重要。病案信息质量较差可能导致整个系统的异化。一个基于不良病案信息的病种付费方式能否有效运行尚未可知。当前看来，各地普遍缺乏类似北京的病案审核和监督考核机制。

（六）推诿病人、轻病住院、高靠分值等违规问题有所缓解，但仍然存在

在按病种结算的情况下，尽管有着总额控制约束，也有相应不断强化的监管机制，但是医疗机构增大服务量或增加资金的冲动难以抑制。

一是在低级别医疗机构，轻病住院、推诿重病人的情况普遍，医务人员自诉存在争夺病源的情况；部分城市高级别医疗机构的医务人员反映由于其他医疗机构存在推诿病人的情况，高级别医疗机构收治了大量的危重病人，导致利益受损。

二是二、三级医疗机构中城乡居民医保参保人就医次数仍然快速增加。这在部分地区都表现为结算时大量病例为低费用的异常病例。

三是产生了新形态的推诿病人情况，如患者在一家医院治疗费用接近额度时，医疗机构会建议患者到另外一家机构就医；或是建议患者办理出院手续，以自费病人方式再次入院。

四是向门诊和自费渠道转移费用的情况存在。如有医生表示如果分值不合理，会想其他的办法解决，如各项检查在门诊完成，让病人到药房自费购药等。

五是部分医院仍存在疾病预估结算费用使用完后，不顾患者病情要求患者出院的情况。

（七）可能抑制医疗技术的发展，并引发医患矛盾

与DRGs一样，按病种（组）分值结算下医疗机构出于成本控制会引导医生使用成熟价廉的医疗技术。而昂贵的、先进的诊疗技术，对医疗机构而言是“亏本买卖”（特别是提高诊疗成本的基数），医疗机构会制定相应的监管考核办法来限制医生对诊疗手段的选用，医疗机构丧失了追求技术进步的动力。这可能导致本地区诊疗水平的下降，导致大量异地就医人群的出现；同时，也可能加剧医患矛盾。

（八）医改外部环境对按病种（组）分值结算改革效果的影响

第一，医疗保险待遇水平提高（特别是城乡居民医保制度整合等制度性变化）带来的需求释放，对支付方式改革效果的冲击。尽管按病种（组）分值结算能够引导医疗机构自发控制费用，但随着报销比例的提高和人均收入的增加，参保人需求不断释放，住院业务量急速上涨，特别是城乡居民医保制度整合中农村居民待遇的提高往往使支出增长速度超过收入增长速度，在按病种（组）分值结算下容易造成分值单价的快速下滑，造成部分医疗机构补偿不足。

第二，扩张式公立医院改革对支付方式改革效果的冲击。按病种（组）分值结算建立在基本稳定的医疗服务市场上，才能显现效果。在床位增加等扩展式发展的情况下，医疗机构为维持运转会选择将床位填满，导致内生的多收治病人激励的强化。这一现象在淮安表现得尤为典型，淮安开始公立医院改革后，无论次均费用增长率抑或是住院率等指标都出现了快速的恶化。

第三，顺畅异地就医服务机制的冲击。特别是在当前全国刷卡结算日益便捷，省内异地就医更加便捷的情况下，参保人异地就医的人次和费用逐年增加。由于缺乏不同统筹地区的异地就医管理协作机制，就医地监管往往沦为空谈，异地就医人群规模虽小但基金占比极高。特别是部分地区并未将异地就医纳入总额控制预算之中，导致情况更为糟糕。

第四，公立医院和非公立医院政策环境不公平导致的诟病。调研发现，部分地区公立医院药品零差价改革可以获得财政补贴，而同样为非营利性质的非公立医院却无法享受财政补贴。非公立医院普遍反映按照同样价格或病种分值难以提供服务，处于不公平竞争的地位上，可能导致非公立医院行为的异化。

第五，医保监管的合法性问题。由于医政部门的监管缺位，在按病种（组）分值付费的情况下，医保部门对于医疗行为和病案行为的干预程度超过了医政部门，监管程度也超过医政部门。一方面，有医务人员和医院表示可能有越权的倾向。另一方面，医保管理人员普遍认为医疗机构缺乏自我监督、自我约束的同时，医疗质量监督机制不健全，医保监管力量、手段、力度都需要强化。

（九）在基金赤字和基础信息不足的情况下，难以应用

调研发现，部分地区是在医保基金赤字和基础信息补缺的情况下引入按病种分值结算，难度较高。一是病种分值表移植自外地，加之本地医疗机构病案编码不规范、病种分值与病种实际发生费用的偏离过大，无法修改，导致年末按病种分值结算金额与实际金额之间的差距较大，年末协调和调整的工作量非常大。二是在基金赤字情况下，在不追加财政投入的情况下，难以有限推进按病种分值结算工作。

（十）一些特殊问题

第一，按病组分值结算（DRGs）存在的特有问题。一是管理成本问题，委托专业公司的管理成本过高的问题；二是分组器由各统筹地区维护管理成本高、难度大。

第二，调剂金模式的市级统筹下，全市实施的运行模式尚有待探索，特别是如何处理预算编制和决算的赤字等问题。