第三节 国际社会近现代的努力成果

由于罹病后大多缺乏自知力和自制力，精神障碍者比其他医学专业领域的疾病患者具有更多的特殊性，精神科医师也同样承担着一种更高度专业的受托义务，从而就造成了比其他医学专业更大的权力不对称的人际关系和更广泛的伦理问题。而作为一类表现特殊的社会现象，精神活动——无论是“正常”的，还是“异常”的，抑或是“病态”的——一直被认为属于一类社会文化现象，精神障碍也一直被当做社会文明的产物，文化的差异和政治的力量对精神障碍者的“病理性”体验以及对治疗的影响都是非常大的。因此，精神卫生问题肯定会遭遇到更多的社会学方面的问题和伦理学方面的问题，使用精神医学的理论、概念、知识和技术，也就更有可能会作出违反人道主义和侵犯人权的事情。

在这方面众所周知的一些基本事实包括：发生在20世纪上半叶的两次世界大战，特别是第二次世界大战，给世界各国人民都造成了极大的苦难，可以说是人类历史上空前的浩劫。其中尤其是纳粹德国滥用精神医学知识和技术，对精神障碍者施以医疗暴行（见图1—11）。据统计，从1939年到1945年间，有近18万“被纳粹认为是没有生存价值”的精神障碍者被以“安乐死”的名义杀害。20世纪70年代初期，原苏联、罗马尼亚、南非等国家也曾滥用精神医学。据说在原苏联，当时是由克格勃主持召开精神病学委员会会议，“由2～4名克格勃官员和1～2名未必是医生的‘医生’组成一个小组”，将反对现行制度的人和持不同政见者诊断为“潜隐型精神分裂症”，然后再将其无限期监禁于专门对付“政治患者”的特种病院中进行“治疗”。这些远离人烟的特种病院大都隶属于克格勃，并由武装哨兵进行“保护”。

法国哲学家Michel Foucault甚至认为，精神病学从一开始就具有维护社会秩序的镇压功能，并对精神病院以及精神病学的政治应用（他称之为“精神病学政治”或“政治精神病学”）提出了严厉的批评和指责。他认为，精神病院实际上是具有医学外表的软禁之所，“禁止发疯如同禁止发言”。

由此不难看出，这类对精神病学的误用（misuse）和滥用（abuse）同样一直是国际上严重关注的一个重要课题。

所有这些血的教训，促使世界各国人民和政府都深刻地认识到了维护基本人权的极端重要性，并对此给予了极大的关注。直到目前，在国际法学领域和精神医学领域，对精神障碍者的“拒绝治疗权”（right to refuse treatment）也一直在进行着广泛的争论，且至今仍然是司法精神病学中需要继续研究和解决的重要课题。

一、《世界人权宣言》的诞生

虽然第二次世界大战之后成立了联合国，虽然在联合国宣言和宪章中都已重申了人权的重要性，并把“对全体人类之人权及基本自由之尊重”列为了联合国的宗旨，但从维护基本人权的角度看，仅有这些显然是很不够的。所以在1948年12月10日，联合国大会讨论并通过了《世界人权宣言》（The Universal Declaration of Human Right），在人权发展方面走出了决定性的一步。这是专门以人权为主题，以参加联合国所有国家共同宣言的形式，宣布有关人权的基本原则和具体内容。

《世界人权宣言》虽然不是一份具有约束性的法律文件，但时至今日，它仍然是世界各国在人权保护领域中具有重要意义的国际人权公约的基础。

《世界人权宣言》的第1条就明确确认：“人人生而自由，在尊严和权利上一律平等。”第2条宣称：“人人有资格享受本宣言所载的一切权利和自由，不分种族、肤色、性别、语言、宗教、政治或其他见解、国籍或社会出身、财产、出生或其他身份等任何区别。”第3条规定：“人人有权享有生命、自由和人身安全。”

二、《世界人权宣言》精神的拓展

随着世界人权运动浪潮的不断扩大和发展，社会态度也在不断发生着改变，国际上对保护精神障碍者的权利越来越关注和重视。根据《世界人权宣言》的基本精神，国际上一些组织和学术团体先后发布了一系列保护精神障碍者权利的宣言和文件，并开展了很多相应的活动。

（一）国际专业学术组织的建立

1950年，各国的精神医学专业人员在巴黎成立了一个全球性的精神病学专业组织——世界精神病学协会（World Psychiatric Association, WPA）。截至2011年9月，协会共拥有来自117个国家和地区的135个团体成员，代表着20万人以上的精神病学家或精神科医师。中华医学会精神科分会是于1997年成为世界精神病学协会的正式团体会员的。

世界精神病学协会是一个旨在面向精神卫生和精神疾病保健护理领域的工作者，传播必需的知识和技能的国际精神病学专业学术组织，每3年举办一次世界精神医学大会，另外还举办其他国际性的大会或区域性的会议以及专题会议。世界精神病学协会下设有65个科学部，各自的基本任务都是传播精神病学各专业领域的信息，促进合作。迄今为止，世界精神病学协会已经组织了一系列专业的教育项目，出版了大量相关书籍，并制定了精神病学实践中的伦理学指南，如马德里宣言（1996）等。

（二）精神卫生的立法

20世纪60年代之后，随着世界人权运动的兴起和迅速发展，精神障碍者的权益保障问题得到了世界各国更为广泛的重视，精神卫生立法运动在世界上掀起了第二次高潮，越来越多的国家认识到精神卫生立法，对精神卫生事业和整个社会、经济、文化等各个方面的积极促进作用。

为了敦促和规范各国的精神卫生立法工作，20世纪70年代以来，联合国和许多国际性的精神卫生专业组织，分别发布了一系列文件和指南等，对指导各国的精神卫生立法产生了巨大的影响。其中比较具有代表性的包括：《精神发育迟滞者权利宣言》（联合国，1971）、《残疾人权利宣言》（联合国，1975）、《夏威夷宣言》（世界精神病学协会，1983）、《精神病患者人权宣言》（世界精神卫生联盟，1989）、《关于保护精神疾病患者和改善精神卫生保健的原则》（又称MI原则，世界卫生组织，1991）、《马德里宣言》（世界精神病学协会，1996）、《精神卫生保健法：十项基本原则》（世界卫生组织，1996）、《国际人权在国家精神卫生立法方面的作用》（世界卫生组织，2004）、《精神卫生、人权与立法资源手册：停止排斥·勇于关爱》（世界卫生组织，2006年）等等。

20世纪70年代，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）调查到的43个成员国中，已有72%的国家颁布实施了精神卫生法律法规。20世纪90年代以后，精神卫生立法在全球形成了第三次高潮。至2001年接受世界卫生组织调查的160个成员国中，已有3/4的国家和地区有了精神卫生法，其中近一半是在20世纪90年代里制定和颁布的。其具体的分布情况是：非洲国家中59%有精神卫生法，美洲国家有73%，中东国家有59%、欧洲国家有96%，东南亚国家有67%，西太平洋地区国家（中国即被划归于该区）有72%。在西太平洋国家和地区中，中国是最后一个颁布国家精神卫生法的国家。

如前所述，在西太平洋地区的主要国家和地区中，日本早在20世纪50年代就有了《精神卫生法》；我国香港地区也于20世纪50年代制定了精神卫生法规，现行的《精神健康条例》也是在20世纪90年代修订的；韩国在世界卫生组织的指导下，于1992年颁布了《精神卫生法》。

我国台湾地区于1990年12月7日颁布了“精神卫生法”，并于1991年10月23日公布实施了相关细则。台湾地区的“精神卫生法”涵括的范围主要有八个方面：（1）建立精神卫生行政体系；（2）奖励精神医疗机构、精神复健机构及心理卫生辅导机构的设立；（3）强化精神障碍者的保护及其犯罪受害者的救助；（4）制订医疗行为规范；（5）增加精神障碍者医疗费用的辅助与给付；（6）重视精神障碍者之权利与福利；（7）创立精神障碍者申诉制度；（8）加强居住于精神医疗机构以外之机构或场所之精神障碍者的照护。

这些文件以及世界各国精神卫生法的立法宗旨，始终是以“保护精神障碍者权益，促进精神卫生事业发展，规范精神卫生服务”为重点的。

各国精神卫生立法中的规定主要体现在如下两个方面：

一是保护精神障碍者的权益，即：保证精神障碍者能够获得基本的精神卫生服务，最少限制的医疗服务，对治疗的知情同意，自愿与非自愿入院和治疗的规定，自主决定权问题，定期审核的机制，隐私保护，患者的居住问题，教育问题和就业问题，社会安全问题，司法鉴定问题，普通人权问题等。

二是精神健康促进与预防精神障碍，即：父母与子女的亲子关系促进，基层保健体系中的精神卫生服务，防范虐待儿童，限制酒精和药物滥用，保护妇女、儿童和老人，保护其他重点人群（如农民和少数民族等）。

随着国际人权运动和国际上一系列宣言和文件的出现，目前世界各国已相继开始对精神卫生立法进行大规模的修订工作，这次修订的最大变化就是，立法模式由原来的社会防卫立法模式，逐步改变为保护人权的立法模式。

（三）《夏威夷宣言》的基本精神

为了防止有人可能利用精神病学的知识和技术，作出违反人道主义原则的事情，深入探讨精神病学的特殊道德含义，并为精神病科医生制定出一套高尚的道德标准，世界精神病学协会于1977年在美国夏威夷召开的第六届世界精神病学大会上，一致通过了《关于精神病医学伦理的原则》，即《夏威夷宣言》，1953年在维也纳又对该宣言进行了修订。

在《夏威夷宣言》制定后十余年中，许多国家的精神病学家和卫生部门的行政官员，为改善本国的精神卫生工作现状作出了很多努力，这些努力促使世界卫生组织于1991年制定了《关于保护精神疾病患者和改善精神卫生保健的原则》，该原则虽然没有法律约束力，但代表了一种国际共识，规定了精神卫生领域实践中最低限度的人权标准。

基于此背景，为了反映不断变化的社会态度，反映新的医学进展对精神医学专业领域的影响，世界精神病学协会于1993年授权其伦理委员会更新了《夏威夷宣言》，并制定了特殊情况下的伦理指南，该项成果即为1996年8月25日世界精神病学协会西班牙马德里大会批准的《马德里宣言》。后又历经德国汉堡大会（1999年）、日本横滨大会（2002年）和埃及开罗大会（2005年）的修订，从而进一步完善了精神病学实践中的伦理学指南。

针对“由于精神病学概念、知识和技术可能被滥用，而违反人道主义原则”的情况，《夏威夷宣言》提出了精神科医师应遵循的10条道德标准。除了规定应具备一般医师遵循的医学伦理道德准则外，还提出了一些特殊要求。

《夏威夷宣言》提出：精神科医师要尊重患者的人格，要与患者之间互相信任，开诚布公、合作及彼此负责。病重者若不能建立这种关系，也应像给儿童进行治疗那样，与患者的亲属或患者所能接受的人联系。

在对精神障碍者施以强迫治疗和执行隔离治疗方面，《夏威夷宣言》也提出了一定的道德要求。不能对患者进行违反其本人意愿的治疗，除非患者因病重不能表达自己的意愿，或对旁人构成严重威胁。在此情况下，可以也应该施以强迫治疗，但必须考虑患者的切身利益。且在一段适当的时间后，再取得其同意，只要可能，就应取得患者或亲属的同意。当上述必须施行强迫治疗的条件不再存在时，就应释放患者，除非患者自愿继续治疗。在执行强治治疗和隔离期间，应由独立或中立的法律团体对患者经常过问，应将实行强迫和隔离的患者情况告知上述团体，并允许患者通过代理人向该团体提出申诉，不应受医院工作人员或其他任何人的阻扰。精神科医师绝不能利用职权对任何个人或集体滥施治疗，也绝不允许以不适当的私人欲望、感情或偏见来影响治疗。

《夏威夷宣言》中还明确指出，精神科医师不应对没有精神病的人采用强迫的精神治疗。如患者或第三者的要求违反科学或道德原则，精神科医师应拒绝合作。

《夏威夷宣言》的基本伦理原则，与后来影响极大的生命伦理学“四大原则”相类似，即：尊重自主原则、不伤害原则、有利原则和公正原则。

（四）《夏威夷宣言》精神的延伸

1996年8月25日通过的《马德里宣言》，再次强调了《夏威夷宣言》中对非自愿入院问题的规定，要求：“当患者由于患精神病不能作出适当判断时，精神科医师应当与家属商量，如需要，还应寻求法律咨询以维护患者的人格尊严和法律权利。不应施行任何违背患者意愿的治疗，除非不采取这种治疗会威胁到患者和（或）周围人的生命。治疗必须始终符合患者的最佳利益”。该宣言还就安乐死、审讯、死刑、性别选择和器官移植等5个方面的问题提出了详细的伦理学要求。

1999年8月8日在德国汉堡市举行的世界精神病学大会上，对《马德里宣言》又增加了3项条款：精神科医师与媒体进行任何形式的接触时要对患者尊重，维护其形象，避免歧视；精神科医师不应对患者有种族或文化背景歧视，不应该卷入任何与种族清洗有关的活动中；以及对精神科医师在遗传研究和患者在接受遗传咨询过程中提出的相关要求。2002年8月26日的横滨大会又增加了4项条款，包括医学心理治疗的道德规范、与企业关系上的利益冲突问题、与第三方付款人的冲突以及精神科医师和患者关系问题。2005年9月12日开罗大会增加了3项条款，包括保护精神科医师的权利、在透露阿尔兹海默症和其他痴呆诊断时的要求，以及如何处理医师的双重责任问题。

2010年9月，世界精神病学协会在北京召开国际大会，这是世界精神病学协会国际大会首次在亚洲国家举办。此次大会的宗旨是：加强精神病学同行的交流与合作，推动我国及世界精神病学研究与实践的全面发展。大会主题为：“前沿交流，共享未来”。大会的内容涵盖了精神疾病、社会心理、公共卫生、流行病学调查、社区服务等诸多领域。大会是对世界各地精神卫生从业者既往工作的总结，对现今工作的思考，以及对今后远景的展望。此次大会的其他主题包括：精神分裂症的诊断与治疗、抑郁症和双向情感障碍、社区精神卫生服务、精神和躯体疾病的关系、精神卫生政策、心理评估及心理治疗、综合医院与精神病专科医院的联络会诊机制、老年人的精神卫生问题、妇女和儿童精神卫生、生物精神病学和精神药理学、自杀及危机干预等内容。

另外早在1990年11月14日，由泛美卫生组织和世界卫生组织美洲地区办事处组织，在委内瑞拉的加拉加斯召开了“关于拉丁美洲重建精神病保健的地区会议”上，通过了加拉斯加宣言，宣言呼吁各国政府以及各个民间组织机构支持精神卫生运动，要求紧密联系初级卫生保健，在当地卫生保健系统的框架内开展精神障碍保健。

（五）国际社会的其他努力与合作

针对精神障碍者的人权提供保护过程中，最有意义而又严肃的国际努力，是1991年12月17日联合国大会第75次全体会议通过的46/119号决议，即《保护精神病患者和改善精神保健的原则》（Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and for the Improvement of Mental Health Care）。该原则吁请各国政府对精神卫生工作予以重视，并将其作为本国精神卫生立法的依据。详见本书“附录一”的内容。

该决议以附件的形式对精神卫生立法提出了25项原则，分列在“民权及诉讼”以及“平等获得保健”两大项下，这些原则阐述了精神障碍者基本的自由和权利，确定精神障碍的标准，保守个人隐私，自愿和非自愿接受保健和治疗的标准，精神障碍者享有精神卫生设施的权利，为精神卫生设施提供资源，建立审议机制，对具有攻击性精神障碍者予以保护的权力，以及从立法程序上保护精神障碍者的权利。

原则中特别强调，一定要按照国际通行的医学标准诊断精神障碍，以防止精神病学滥用；要保障精神障碍者获得适当治疗的权利和自主选择的权利，包括知情同意、自愿住院和自愿治疗的权利。

世界卫生组织据此于1996年将其归纳为10项基本原则，即《精神卫生保健法：十项基本原则》，内容包括：（1）应保证精神障碍者能享受到精神保健；（2）应使用与国际通用的原则相一致的精神保健；（3）应保证所提供的精神保健具有恰当的质量；（4）应在最少限制的环境中为患者提供精神保健；（5）对患者采取的任何干预措施必须征得其本人或代理人同意；（6）在患者自行决策时有权得到他人帮助；（7）对采取的任何措施应有复查或复核的程序；（8）作出决策的法官或法定代理人应该是合格的、能真正维护患者权益的；（9）对作出的决策应有自动的定期复查程序；（10）所作出的决定应符合现行的法律法规。

在此基础上，世界卫生组织又先后出版了《2001年世界卫生报告·精神卫生：新的了解，新的希望》（2001年）、《国际人权在国家精神卫生立法方面的作用》（2004年）、《精神卫生、人权与立法资源手册：停止排斥·勇于关爱》（2006年）等一系列指导性文件，以规范各国的精神卫生及其立法工作。

《2001年世界卫生报告·精神卫生：新的了解，新的希望》为人们提供了一种新的了解，为精神障碍者带来了新的希望；促使人们了解精神健康和躯体健康事实上是不可分离的。该报告向各国政府，并超越政府向公共和私人领域所有那些能够发挥积极影响的人们传递了一种信息：他们对居民的精神健康正如对他们的躯体健康一样负有同样的责任。世界卫生组织在报告中明确提出：“将患有精神或行为障碍的人关闭在残忍的监牢般的精神病医院里的日子必须结束”，因为“绝大多数患有精神性疾病的人都不是狂暴型的”。

从这些规定中不难看出，人权保护、患者的福利和权益等都受到了国际社会普遍的高度关注，并且对世界各国的精神卫生立法工作产生了巨大的影响，而“保护”已经成为这些法律法规中的主要内容。世界卫生组织在1999年的一个调查中已经发现，当时多数国家的精神卫生法律法规，基本上都遵循了前述的一系列国际准则，各国普遍希望通过精神卫生立法能够解决这样一些问题：缺乏精神卫生服务或者服务的区域不平衡问题；精神疾病的医疗保障问题；精神卫生医疗机构服务质量低、硬件条件差导致侵害患者权益，如滥用限制人身自由和强制措施的问题；社会对患者的偏见和歧视问题；患者基本公民权益，如参与社会生活、就业、受教育等被忽视甚至被剥夺的问题；因精神障碍影响而导致患者维护自身权益和需要的能力受损时，如何协助其维护的问题；在学校和工作单位里缺乏精神卫生服务资源的问题。

在保护精神障碍者的同时，许多国家还对其家人和照料者的权利也给予了充分关注，将家庭成员及亲友组织作为精神卫生体系中重要的利益相关方，规定他们在制定精神卫生服务的战略性决策时，有权在所有相关的论坛和机构中拥有代表。

为了提高政府部门和社会各界广大群众对精神卫生重要性和迫切性的认识，普及精神卫生知识，改善对精神障碍的认识，1992年，由世界精神病学协会发起了“世界精神卫生日”活动，时间定在每年的10月10日。届时，世界各国都将根据当年所设定的活动主题，为“世界精神卫生日”准备丰富而周密的活动，包括宣传、拍摄促进精神健康的录像、开设24小时服务的心理支持热线、播放专题片等等。世界卫生组织还将2001年定为“精神卫生年”，将2001年4月7日“世界卫生日”的主题定为“精神卫生”，以促进各国公众对精神卫生工作的关注。我国是于2000年首次开始组织世界精神卫生日活动。

总之，全球精神卫生立法几乎无一例外地受到了当地经济社会发展水平、传统文化习惯、精神卫生技术条件和服务资源等因素的高度影响，总体上呈保护社会—保护患者—同时保护患者与社会这样一种变化轨迹发展。这种变化并非单纯体现在法律文字上的增减或修改，而是需要配套一系列的复杂的制度设计和操作安排，如保障和鼓励政策的出台，医疗机构职能的转变，小型化的社区服务设施的建立，针对老人、儿童、妇女、少数民族、务农人群等特殊需求的安排等。