心脏的大体解剖

心脏是整个血液循环中推动血液流动的泵，斜卧于胸腔中纵隔内，其2/3部分位于左侧胸腔，另1/3部分居右侧，两侧与胸膜腔和肺组织相邻，上连出入心脏的大血管，下方邻膈。前方对向胸骨体和第2～6肋软骨，心脏前方的空间称为前纵隔，其间除胸腺外没有其他重要组织，后方平对第5～8胸椎，心脏后方与脊柱之间为后纵隔，该区包含多个重要器官，如降主动脉、气管、食管等，食管上段走行于降主动脉右侧，下段与心脏后壁的心包贴近，食管内放置经食管超声探头可以精确诊断心脏的结构和功能，是目前心脏手术中最常用的监测手段。心脏有坚固的胸廓骨架保护，其后方为胸椎，不能作为心脏手术的径路，心脏前方仅有薄片状胸骨遮挡，是心脏手术最常用的剖胸入路（图1-1）。

图1-1 正常心脏位置及毗邻结构

心脏由心肌细胞构成，有四组瓣膜及四个腔，心尖部主要由左心室构成，心底部由大动脉、静脉组成。心脏的四个腔包括：右心房、右心室、左心房、左心室。右心房、室之间的瓣膜称三尖瓣，左心房、室之间的瓣膜是二尖瓣。右心室与肺动脉之间的瓣膜称肺动脉瓣，左心室与主动脉之间的瓣膜称主动脉瓣。这些瓣膜像阀门一样使血液往一个方向行进，能防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液反流，如果瓣膜出现病变，血流就会出现梗阻或反流。左、右心房及心室间有房间隔和室间隔，使左右心之间血流互不相通。

右心房壁薄而腔大，根据胚胎发生学可分为心房体部和静脉窦部，心房体部又称固有心房，位于右心房前部，内壁为梳状肌小梁，形成右心耳和心房外侧壁，右房外侧壁在游离心包腔内，该处是最常用的手术或插管部位。静脉窦部由原始静脉窦发育而成，构成右心房的主要部分，位于右心房后部，内壁光滑，上、下方分别有上腔静脉入口和下腔静脉入口，下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口。

右心室前壁较薄，仅及左心室壁厚度的1/3，供应血管相对较少，通常是右心室手术的切口部位。

左心房分为前、后两部，前部即左心耳，突向左前方，覆盖于肺动脉干根部左侧及冠状沟前部，左心耳较右心耳狭长、壁厚，其腔面有梳状肌交织成网，左心耳游离于心包腔内，经左侧开胸可以充分显露左心耳，是探查左心房的理想入路。左心房后部较大，腔面光滑，有五个开口，即四支肺静脉和二尖瓣口。左心房与冠状动脉左主干和回旋支紧邻。左心房顶部位于主动脉弓下方，并有右肺动脉走行其上，左心房后方为主支气管分叉。

左心室壁由螺旋形心肌带包绕而成，壁厚而有力，壁厚9～12mm，约为右心室壁厚度的3倍，左心室形状呈捣米臼状。左心室腔可分为窦部、小梁化部与左室流出道三部分,左右心室的结构差异决定了它们的生理功能，左心室可以承受体循环压力。

心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要营养和能源，供给心脏营养的血管系统，就是冠状动脉和静脉，也称冠脉循环。冠状动脉起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。冠状动脉的分布分为三型：右优势型、均衡型、左优势型。左、右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自主动脉左冠窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行2～40mm后，立即分为前降支和回旋支。右冠状动脉发自右冠窦。冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血，汇入冠状静脉窦，回到右心房（图1-2）。

图1-2 心脏的冠状动脉示意图

心包分两层，其外层称心包壁层，内层为心包脏层、紧贴心脏，也称为心脏的心外膜层，由纤维层和浆膜层组成，壁层和脏层之间为封闭的囊腔称心包腔，如同一个双层保温杯，心脏即被包裹于其中。正常人心包腔内可容纳10～30ml的心包液，这些液体可起到润滑及减轻心脏收缩时产生的摩擦力的作用。