第一部分 总论

第一章 外科与外科疾病的特点

外科一词，是由希腊文Cheir（手）和Ergon（工作）构成的合成语。可见，传统外科学强调动手，是一门通过手术来治疗疾病的科学。然而，手术绝非外科的全部。外科在本质上是以多学科、多职种和现代医学知识、技术体系为支撑，研究外科疾病的发生、发展规律及其临床表现、诊断、治疗和预防的一门科学，是艺术和技术的有机结合。在20世纪以后，现代外科快速发展，其本身早已远远超出了手术的范畴，而随着显微技术的应用，外科得到了快速发展，已经由“巨创”逐步转变为“微创”。各医院外科的专科设置原则与内科类同，通常与内科相对应。与之相对应的外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学的历史发展中形成，且不断更新变化着——在古代，外科学的范畴仅仅限于一些体表的疾病和外伤；但随着医学科学的发展，对人体各系统、各器官的疾病在病因和病理方面获得了比较明确的认识，加之诊断方法和手术技术不断地改进，现代外科学的范畴已经包括许多“内部”的疾病。

第一节 现代外科的特点

一、外科的发展

不管外界的看法如何，外科医生直至19世纪末才真正以医学专家的身份跻身于医学大家庭，成为其中的一员。同样，直到20世纪最初的一二十年，外科医生的职业地位才真正获得认可。在这之前，外科学的范畴极其有限，当时所谓的“外科医生”，有些受过大学教育，有些则是师傅带徒弟培养出来的。这些外科医生顶多能处理一些简单的骨折、脱位和脓肿，少数能完成截肢术的外科医生已经是外科高手了，况且截肢术的死亡率极高。尽管有少数富有进取精神的外科医生想方设法希望剖开腹部来切断引起肠梗阻的索带和粘连，但腹内及其他体内外科仍然是一片未开垦的处女地。在现代外科形成之前，提到外科手术就会令人毛骨悚然，外科疾病谱也窄，手术效果也使人望而却步。直到19世纪80年代至90年代，在将一些令人惊叹的新型技术进展迅速引入外科学后，外科学缓慢发展的步伐才宣告结束，出现了快速发展时期。这些令人震惊的新型技术可以简单地用一句话高度概括之——在把外科手术看成是一项真正具有生命力的治疗措施之前，人们必须认识和掌握下列四大必备前提条件：①人体解剖知识；②控制出血的方法；③用麻醉来保证实施无痛手术；④在了解感染本质的前提下，想方设法营造一个无菌的手术环境。在这个时期内，无菌手术操作复杂性和有效性的完善，影像检查和临床实验室检查等辅助诊断条件的具备，24小时护理机制的设立，以及医院为培养外科住院医师提供的居住条件，顺理成章地使得医院的手术室成为完成外科手术最理想的场所。

现代外科奠基于19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血输血等问题。乙醚、可卡因以及普鲁卡因等局部麻醉药的相继使用解决了手术疼痛这一妨碍外科发展的重要问题；从初始的漂白粉水洗手，到石炭酸溶液冲洗手术器械并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口等抗菌技术的应用，很大程度上控制了“化脓”这一外科医生面临的最大难题，大大降低了当时的截肢后死亡率，奠定了抗菌术的基本原则；在此基础上采用蒸汽灭菌法，对布单、敷料、手术器械等进行了灭菌处理，在现代外科学中建立了无菌术；止血钳和止血带的使用、1901年血型的发现及输血方式的不断完善，加之血库系统的建立也从很大程度上解决了手术出血的问题。1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk使用磺胺类药物，以及此后各国研制出的一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。此外，如麻醉技术的不断改进，进一步扩大了外科手术的范围，并提高了手术的安全性。20世纪50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。20世纪60年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植外科的技术进步。20世纪70年代以来，各种纤维光束内镜的出现，加之影像医学的迅速发展，大大提高了外科疾病的诊治水平。此外，生物工程技术对医学正在起着重要的影响，而医学分子生物学的进展，特别对癌基因的研究，已深入到外科领域中。毫无疑问，外科学终将出现多方面的巨大变化，新兴高端技术的不断面世也极大地促进了外科临床实践的实施。

二、现代外科的范畴

现代外科涉及的范围逐渐扩大。现今，外科医师不但要会做手术，还要研究与外科相关的基础理论，包括病因、病理、发病机制、诊断、预防等。现代外科学的范畴可以从以下两个方面来理解：①现代外科学涉及的疾病面越来越广，交叉领域越来越多。单纯只能用内科手段处理的疾病已经越来越少。在几乎所有类型的疾病中，都已可见外科学在发挥影响，两者有逐渐融合的趋势。②外科学发展的同时也会出现新的问题，每解决一个问题，外科学的研究范围就随之扩大，深度也随之增加。这样的结果导致外科医师越来越专业化，分科越来越细。

三、以腔镜技术为突出特点的现代微创外科

1987年3月，法国里昂的Philip Mouret医生完成了世界外科史上首例腹腔镜胆囊切除术，这也是世界上最早的腹腔镜微创外科手术。如今，微创技术理念已深入至外科的各个角落，全面服务于人类社会。绝大部分外科医生在面对患者时，会首先考虑如何在治愈疾病的同时，给患者带来更小的伤害。微创外科学已发展成一个庞大的体系，以单孔腹腔镜技术、迷你腹腔镜技术、经自然孔道内镜技术、多镜联合技术等为代表的新兴微创技术层出不穷。因此，有人认为微创外科是现代外科学中最杰出的成就之一。

四、快速发展的机器人与远程微创外科学

对医用机器人技术的研究始于20世纪80年代，美国斯坦福大学研究中心（Stanford Research Institute，SRI）在军方的支持下率先开始了对机器手臂、远程控制系统的研究。2001年9月，美国纽约的外科医生通过宙斯机器人远程系统，为7000千米以外的法国患者成功施行了腹腔镜胆囊切除术。这次手术被命名为“林德伯格手术”（1927年查尔斯·林德伯格只身飞越了大西洋）。它的成功标志着机器人技术和远程技术进入了一个崭新的时代。目前，临床应用最广泛的手术机器人系统是达芬奇手术机器人，现已发展至第四代，即Da Vinci Xi，主要由三部分组成：医师操作台（surgeon console）、患者手术车（patient cart）和影像车（vision cart）。相对于传统腹腔镜，其优点包括：图像与手柄方向一致，恢复了自然的手眼协调；主刀医生可随意调整镜头，直接看到想看的；真实的直视三维立体影像；放大10～15倍的高清晰影像；仿真手腕具有7个自由度，接近人手的灵活度；可滤除颤抖，比人手稳定等。其缺点主要是触觉感知差，无法判断组织性质；价格昂贵，维护复杂。迄今为止，全球至少有800多家医院开展了达芬奇机器人手术。为打破垄断和技术壁垒，我国已有部分单位正在加紧研发国产手术机器人，例如北京航空航天大学与中国人民解放军海军总医院联合研发的脑立体定向手术机器人系统、中国人民解放军第三军医大学新桥医院与中国科学院沈阳自动化研究所联合研发的脊柱微创手术机器人等。

第二节 外科疾病的特点

外科经常处理的问题包含了创伤、各种胸腹部急症、先天/后天性畸形、恶性肿瘤、器官移植等，在临床应用上和麻醉学、特级护理学、病理学、放射学、肿瘤学等其他医学专科工作关系极其密切。随着药物、早期诊断技术与其他医疗科技（比如介入放射学）的发展，许多疾病的治疗都转变为非外科治疗为主，然而外科手术仍然是这些治疗无效或产生并发症时不可或缺的后线支持，而外科微创手术（内镜手术）的领域也在蓬勃发展。

根据疾病的病因，外科疾病可大致分为以下七类：

（1）损伤：

由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。

（2）感染：

致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致器官、组织的损害、破坏、发生坏死和脓肿，这类局限的感染病灶适宜于手术治疗，例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。

（3）肿瘤：

绝大多数的肿瘤需要手术处理。良性肿瘤切除有良好的疗效；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。

（4）畸形：

先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。

（5）内分泌功能障碍：

如甲状腺或甲状旁腺功能亢进而导致的一系列临床表现，又如肥胖、1型糖尿病、2型糖尿病等代谢性疾病的手术治疗等。

（6）寄生虫疾病：

如胆道蛔虫病、血吸虫病、棘球蚴病等。

（7）其他性质的疾病：

常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等，常需手术治疗予以纠正。

外科学与内科学的范畴是相对的。如上所述，外科一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象，而内科一般以应用药物为主要疗法的疾病为对象。然而，外科疾病也不是都需要手术的，而常是在一定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，在前期一般先用药物治疗，形成脓肿时才需要切开引流。而一部分内科疾病在它发展到某一阶段也需要手术治疗，例如胃十二指肠溃疡引起穿孔或大出血时，常需要手术治疗。不仅如此，由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，已经可以改用非手术疗法治疗，例如大部分的尿路结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出。有的原来不能施行手术的疾病，创造了有效的手术疗法，例如大多数的先天性心脏病，应用了低温麻醉或体外循环，可以用手术方法来纠正。特别由于介入放射学的迅速发展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉。所以，随着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴将会不断地更新变化。

当今的外科学是一门整合了电子技术、材料技术、机器人与人工智能、远程技术、组织工程、基因工程等的宏伟学科。科学发展如此迅速，以至于任何人都无法确切了解未来的外科学是一个怎样的情形。但我们可以充分发挥大脑的潜力，想象一下未来的美好情景。例如，未来的手术室可能将手术床、麻醉机、无影灯、监视器等设备、设施整合为一个整体，形成一个高度集成化、信息化和智能化的场所；医护人员的数量也会大大减少，他们的工作将部分地被人工智能所代替。但是，无论有多少新技术、新设备、新材料的出现，背后归根到底还是人作为主体在发挥作用。离开了人的发展，外科学也将停滞不前。因此，应该对自己提出更高的要求，继续探索符合国情的新型医学教育模式，以适应现代外科学的快速发展，为人民的健康事业作出更大的贡献！

（王国斌）