第14章　中性粒细胞增多的诊断思路

成人外周血中中性粒细胞绝对值超过7.5×10 ⁹/L即为增高,中性粒细胞增高是白细胞总数升高最常见的原因。

中性粒细胞按其不同发育阶段、增生能力及相应的存在部位,分为增生池、储存池、循环池、边缘池及血管外池。具有增生能力的原始、早幼及中幼粒细胞构成骨髓中性粒细胞的增生池,在正常情况下,这些细胞不能进入外周血液循环。晚幼粒、杆状核、分叶核细胞不能增生,构成粒细胞的储存池,其中杆状核、分叶核粒细胞可释放入外周血液循环,大部分是分叶核细胞。分叶核中性粒细胞从骨髓进入血液循环后,半数随血液循环游走,称粒细胞循环池,是可以检测到的粒细胞;其余半数存在于血管壁边缘或依附于毛细血管内皮上,称为粒细胞边缘池,两类细胞的总和为中性粒细胞总池。中性粒细胞在外周血中的半衰期为6～7小时,然后进入组织,进入组织的粒细胞构成血管外池,且不再返回血液循环,4～5天在单核巨噬细胞中破坏。

外周血中性粒细胞增多的主要机制:①边缘粒细胞动员到血液循环中,中性粒细胞可成倍增高,但粒细胞数总池不变,称为假性中性粒细胞增多症,可见于运动、情绪激动、心动过速或剧痛等生理或病理情况;②中性粒细胞进入组织的速度减慢,一些药物如糖皮质激素、乙醇、保泰松等可阻止粒细胞从循环池进入组织,使血中性粒细胞增多;③骨髓生成粒细胞及释放入血流的速度增快,此种情况多见于炎症或肿瘤。

中性粒细胞增高广泛见于各种生理及病理状态,中性粒细胞增高按病程可分为急性和慢性增高,按疾病性质可分为良性增高和克隆性增高,导致中性粒细胞增高的疾病种类繁多,各种主要病因见表14-1。

炎症、肿瘤、自身免疫病等疾病可导致中性粒细胞显著增高,白细胞计数甚至>50×10 ⁹/L和(或)存在异常未成熟粒细胞,与某些类型的白血病类似,称中性类白血病反应。其临床特征:①有明确病因,如感染、外伤、出血、溶血、恶性肿瘤等;②有原发病的相关临床表现;③原发病因去除后,血常规恢复正常。

中性粒细胞类白血病反应的血常规特点为中性粒细胞增高为主,外周血可出现原始、幼稚粒细胞,中性粒细胞胞质可见中毒颗粒和空泡,碱性磷酸酶积分增高,血红蛋白及血小板一般正常,但也可能因为原发病影响而合并贫血或血小板减少。骨髓象除了粒细胞增生和核左移外,一般没有白血病细胞的形态异常。根据血常规特点,粒细胞类白血病反应可分为以下几种情况:①单纯白细胞增高,幼稚细胞较少,原发病多为各种实体肿瘤;②血常规类似慢性粒细胞白血病,白细胞计数增高,伴有不同程度核左移,分类计数可见晚幼粒细胞、早幼粒细胞核少量原始粒细胞,需和慢性粒细胞白血病进行鉴别(表14-2),病因多为恶性肿瘤、严重感染;③血常规类似急性髓系白血病,罕见,病因主要见于播散型肺结核,原始粒细胞内可出现Auer小体,因而两者极难鉴别,对于一时难以分辨的患者,需密切观察临床症状,并行结核相关检查,必要时反复穿刺、流式细胞术了解细胞免疫表型,活检或细胞遗传学检查。

主要见于各种血液病。

慢性特发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症及真性红细胞增多症均可出现不同程度的三系血细胞增多,均可出现 JAK2基因阳性。

诊断时有10%～20%的患者白细胞增多,部分患者伴贫血,晚期可出现全血细胞减少,多有脾大,甚至巨脾,骨髓常“干抽”,外周血涂片易见“幼红-幼粒细胞”,骨髓活检常见纤维化组织。

红细胞及血红蛋白增高为主,可伴不同程度白细胞及血小板增高,白细胞增高常<30×10 ⁹/L。

以血小板增多为主,白细胞增高一般<30×10 ⁹/L。

CML是最常见的引起外周血粒细胞明显增高的造血干细胞克隆性疾病。临床表现、血常规特点取决于疾病分期,慢性期患者无症状或以乏力、消瘦等非特异性症状为主要表现,部分患者因体检发现白细胞明显增高而确诊该病,加速期及急变期临床表现与急性白血病类似,大部分患者伴脾明显大,骨髓及外周血原始细胞增多。慢性期患者血常规主要特征为白细胞明显增高,就诊时多>30×10 ⁹/L,甚至>100×10 ⁹/L,分类以成熟粒细胞为主,可见到各阶段原始及幼稚粒细胞,以中性中幼粒细胞及中性晚幼粒细胞为主,原始+早幼粒细胞<10%,嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞比例增高,血小板计数正常或者增高可伴贫血。骨髓涂片呈明显增生或极度增生,以粒系增生为主,分类以中晚粒细胞为主,原始细胞比例≤10%,碱性磷酸酶积分减低。细胞遗传学特征为t(9;22)(q34;q11),染色体异位形成的Ph染色体,该染色体可在分子水平产生 BCR-ABL融合基因,Ph染色体和(或) BCR-ABL融合基因阳性是诊断该病的必要条件,也是CML与中性粒细胞类白血病反应、其他表现为慢性粒细胞增多的恶性血液病鉴别的重要证据。

该疾病的共同特点是此类患者不符合MDS或MPN的任何一种疾病的诊断标准,患者的临床及血液学表现兼具MDS和MPN的特点,如骨髓髓系细胞中一系或两系过度增殖且伴无效造血,导致外周血中该系细胞增多伴或不伴发育异常;而髓系细胞中另外一系或两系明显发育异常且为无效造血,导致外周血中该系细胞增多伴或不伴发育异常。可引起中性粒细胞增高。MDS/MPN相关疾病有以下几种。

CMML是一种骨髓造血干细胞的克隆性疾病,约50%的患者可出现白细胞增多,伴中性粒细胞增多,但无论白细胞增高、正常或减少,均有单核细胞增高>1×10 ⁹/L。骨髓增生活跃,粒系及单核系增生活跃,可有粒系及巨核系发育异常;流式细胞术可发现外周血或骨髓抗原常表达粒细胞、单核细胞抗原,如粒系的CD33、CD13,单核的CD14、CD68;骨髓无Ph染色体或 BCR-ABL融合基因阴性,无 PDGFRα、 PDGFRβ及 FGFR1基因重排,外周血及骨髓中原始细胞<20%,一系或多系髓系细胞存在发育异常, JAK2 V617F突变不常见。

aCML是一种少见的主要累及中性粒细胞系的白血病性疾病。临床表现可以贫血、血小板减少或肝脾大的相关表现,外周血白细胞总数多>13×10 ⁹/L,甚至高达>300×10 ⁹/L,可见粒系各阶段,中性粒细胞为主,不成熟粒细胞(早幼粒、中幼粒、晚幼粒)≥10%,嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞一般无明显增多,单核细胞计数正常或稍增多,但比例<10%白细胞,可伴贫血及血小板减少。骨髓见粒细胞增多且伴发育异常,可伴其他两系发育异常,骨髓染色体核型异常高达80%,但无特征性的细胞遗传学异常,无 Ph染色体或 BCR-ABL融合基因阴性,无 PDGFRα、 PDGFRβ及 FGFR1基因重排。

是指临床、血液学和形态学特点符合MDS/MPN,却不能满足CMML、aCML及幼年型粒-单核细胞白血病的诊断标准。有一系或多系增殖的证据,血常规可表现为白细胞或血小板增多,多伴贫血,骨髓可见一系或多系病态造血,外周血和骨髓中有核细胞中原始细胞<20%。无Ph染色体或 BCR-ABL融合基因阴性,无 PDGFRα、 PDGFRβ及 FGFR1基因重排证据。

一种罕见的 BCR-ABL融合基因阴性的骨髓增殖性疾病,多发生于老年人,以外周血成熟中性粒细胞持续性增多,伴贫血、血小板减少,肝脾大为特点。外周血白细胞增高一般超过25×10 ⁹/L,中性杆状及分叶核细胞占白细胞的80%以上,不成熟粒细胞比例<10%。骨髓涂片见中性粒细胞增殖,但无原始细胞增多,无各系细胞发育异常。无Ph染色体或 BCR-ABL融合基因阴性,无 PDGFRα、 PDGFRβ及 FGFR1基因重排,90%患者染色体核型正常,少数患者可有克隆性核型异常。需排除各种MDS/MPN疾病,特别是aCML,有无病态造血及原始细胞比例是鉴别重点。

因该病少见,诊断时需排除肿瘤、炎症等原因引起的粒细胞反应性增高,特别需与中性粒细胞类白血病反应鉴别,鉴别要点主要为中性粒细胞类白血病反应能找到原发病因,有原发病症状、体征,一般无肝脾大,血常规除粒细胞增高外,无血小板减少;而CNL为慢性病程,乏力、消瘦等非特异性症状为主,常有脾大,除粒细胞增高外,常有贫血、血小板减少。

朱某,女,49岁,个体户,因“头晕、乏力半年余,加重伴月经增多半个月余”于2014年9月16日入院。患者于半年前无诱因出现头晕,为头部晕沉感,间伴眼花、耳鸣,伴乏力,劳累后症状加重,平素四肢碰撞后易出现皮下瘀斑,无鼻衄、牙龈出血,近3个月,家人觉其面色苍白,患者未予注意。半个月前患者月经来潮后持续不能停止,量多,伴血块,头晕、乏力加重,且出现活动后心悸、气短,至外院就诊,胸片示“支气管炎”,血常规示WBC 132.37×10 ⁹/L,RBC 1.54×10 ¹²/L,Hb 53g/L,PLT 35×10 ⁹/L;骨髓穿刺结果报告为考虑骨髓异常增生,建议做相关基因检测并定期复查。予“头孢地嗪”抗感染并输注红细胞、血小板后患者头晕、乏力减轻,阴道流血仍持续。患者为求进一步诊治而至我院急诊就诊,急诊拟“急性白血病?”收入我科。患者起病以来,无畏寒、发热,无黑便、血便,无脱发、关节痛,无咳嗽、咳痰,无胸痛、咯血,无腹胀、腹痛,无消瘦、盗汗。睡眠差,大便秘结,小便正常,体重无明显变化。

有高血压病史多年,平素服用“酒石酸美托洛尔(倍他乐克)25mg bid”治疗,血压控制可。否认有肝炎、结核等传染病史。从事餐饮行业,无化学毒物、药物及放射线接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。既往月经正常,家族中无遗传病、传染病、精神病等类似疾病史。

体格检查:T 37℃,P 96次/分,R 20 次/分,BP 128/74mmHg。发育正常,中度贫血貌,神清,自主体位,查体合作。全身皮肤、黏膜苍白,无发绀、黄染,双下肢可见少量散在陈旧瘀斑,无出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,睑结膜苍白,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。胸骨中下段无压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率96次/分,各心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,未触及腹部肿块。肝肋下未触及,Murphy征(-),脾肋下1cm可触及,质软,无叩击痛,移动性浊音阴性;肠鸣音正常,4次/分,双下肢有轻度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射正常,病理反射未引出。

血常规结果见表14-3。

大便常规、尿常规均未见异常。

出凝血常规:PT 13s,APTT 19.7s,Fbg 1.99g/L。

血生化:ALT 13U/L,LDH 3601U/L,TP 67g/L,ALB 30g/L,GLB 27g/L,TBIL 7.68μmol/L,GLU 5.8mmol/L,K ⁺3.1mmol/L,Ca ²⁺2.02mmol/L,sCr 78μmol/L,UA 78μmol/L。

血清降钙素原(PCT)0.36ng/ml,1,3-β-D葡聚糖(G试验)检测<10pg/ml,新型隐球菌抗原(乳胶法)阴性,白色假丝酵母菌抗原(ELISA法)128.90pg/ml,曲霉菌抗原(ELISA法)0.4,PPD皮试(-)。

乙肝两对半:HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+);肝炎系列、HIV抗体、梅毒组合均阴性。

风湿免疫相关检查:体液免疫5项、风湿组合Ⅰ+Ⅱ、SLE 5项、ANCA组合、抗磷脂综合征组合未见异常。

消化系统肿瘤:CA125 142U/ml,AFP、CEA、SCC、CA19-9均未见异常。

心电图:QT间期稍延长。

胸部正侧位:①心、肺、膈未见异常;②主动脉硬化。

腹部彩超:①脾大(长轴约12.9cm);②肝、胆管、胰腺超声检查未见异常;③双肾、膀胱、输尿管超声检查未见异常,腹膜后未见明显异常肿大淋巴结。

心脏彩超:主动脉增宽,左心房、左心室增大,左心室收缩功能正常。

妇科彩超:子宫腺肌症,子宫肌瘤。

骨髓涂片(右侧髂后上棘):骨髓增生明显活跃,粒系比例明显增高,各阶段可见,共占94%,见6.5%原始粒细胞,胞体大,外形类圆形,胞质量中等,淡蓝色,见少量颗粒,胞核类圆,染色质细致疏松,核仁1～4个,粒系各阶段比例增高、部分细胞可见发育异常,可见Pelger-Huet现象(图14-1),胞质颗粒减少;嗜酸比例0.5%。红系比例减少,占2%,形态大致正常;淋巴细胞比例减低、形态大致正常。单核细胞比例和形态大致正常;全片见颗粒巨核细胞2个,血小板少;未见寄生虫。外周血涂片:白细胞数增高,见5%原始粒细胞,形态同骨髓片,成熟红细胞大小不等,偶见有核红细胞。细胞化学染色:中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)(-);过氧化物酶染色(POX)(-)。

骨髓FISH检测:未检测到 BCR-ABL融合基因

MDS 相关基因检测:+8、20q-、7q-、5q-均阴性

JAK2基因检测:阴性

白细胞增高查因:不典型慢性髓系白血病?慢性粒-单核细胞白血病?

该患者为中年女性,慢性病程,临床表现为贫血、出血相关症状,外周血见白细胞明显增高,以中性粒细胞增高为主,可见粒系各阶段细胞增生,嗜酸、嗜碱性粒细胞减少,单核细胞计数>1×10 ⁹/L、比例<10%,伴重度贫血及血小板减少。骨髓涂片见粒系增生明显活跃,比例极度增高,各阶段粒细胞均增高,原始细胞增多但<20%,以早幼粒以下各阶段增高为主,部分粒系可见核质发育不平衡,颗粒减少及核分叶减少现象。

患者的主要临床特点是白细胞明显增高,以中性粒细胞增高为主,本病例主要针对此特点进行诊断分析。如前所述,中性粒细胞增高按疾病性质,可分为良性增高及克隆性增高两大类。良性增高方面,患者白细胞计数高达100×10 ⁹/L以上,中性粒细胞为主,需考虑中性粒细胞类白血病反应,但据目前临床症状、体征及辅助检查,未能找到可导致类白血病反应的病因,且血常规、骨髓象不支持类白血病反应。

患者发病隐袭,结合患者临床表现、目前血常规表现及骨髓细胞学特点,应考虑下列克隆性增高性相关病因:①原发性骨髓纤维化,患者脾仅轻度大,且原发性骨髓纤维化白细胞高达100×10 ⁹/L以上者罕见,外周血幼红细胞,成熟红细胞无泪滴、靶形等异常, JAK2检测阴性,以上特点均不支持骨髓纤维化;②CML,白细胞计数明显增高,除中性粒细胞增高外,外周血及骨髓涂片均可见粒系各阶段细胞增多,原始粒细胞<5%,NAP积分阴性,需排除慢性期CML可能,但血常规伴血小板减少,骨髓嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞减低,骨髓FISH未检测到 BCR-ABL融合基因,不考虑CML;③CMML,多次查白细胞增高虽以中性粒细胞为主,单核细胞计数>1×10 ⁹/L以上,伴粒系发育异常, BCR-ABL融合基因阴性,原始细胞<20%,需排除CMML可能,但骨髓涂片单核系增生不明显,单核细胞计数绝对值虽>1×10 ⁹/L,但比例低于白细胞总数的10%,因此可行流式细胞术了解白细胞抗原表达,以进一步鉴别CMML与aCML;④aCML,血常规白细胞明显增高,中性粒细胞为主,不成熟中性粒细胞比例>10%,单核细胞比例<10%,骨髓粒系存在发育异常,原始细胞增多,但比例<20%,且 BCR-ABL基因阴性,上述临床特征均符合aCML诊断;⑤CNL患者外周血涂片示中性+杆状核粒细胞<80%,骨髓细胞涂片原始细胞>5%,且存在粒系发育异常,可排除此病。

染色体核型分析:46,XX,11p+。

骨髓细胞免疫表型:可见幼稚髓系细胞,比例约6.8%,其抗原表达CD34 36.8%、CD15 40.4%、CD117 83%、CD13 96%、CD33 86%。

不典型慢性髓系白血病

确诊后患者及家属因家庭原因放弃治疗,要求予姑息治疗,予羟基脲控制白细胞总数,并按血常规及病情予输注成分血支持治疗,后患者自动出院。

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