在临床肛门直肠手术中，常用的麻醉方法有:针刺麻醉、局部麻醉、肛管麻醉、骶管麻醉、硬脊膜外麻醉，鞍状麻醉、静脉麻醉等7种方法。本节详细叙述如下。

针刺麻醉是继承发扬祖国医学遗产，走中西医结合道路的一个新的途径。其特点是安全有效、操作简便、经济易用、副作用和后遗症较少。具体分为耳针和体针两种。

直肠上端穴、直肠下端穴、神门穴、肌松穴(图8-1)。

腰俞穴、肛门局部穴、承山穴(图8-2)。

操作方法:用体针刺入耳针穴位或体针穴位，通过电针麻醉机，使肛门直肠麻醉。或经腰俞穴先向骶管内注入生理盐水30ml，再由注射针内放入体针，连于电针麻醉机，一般通电15～30分钟即可麻醉。

术前准备与用药:术前应先向患者讲解针麻特点，解除思想顾虑，取得配合。术前半小时注射哌替啶50mg，异丙嗪25mg。由于肛门直肠手术麻醉要求条件高，有些出现肛门松弛不够理想，痛觉不易完全消失，有待今后进一步完善探索。

局部麻醉是用药物暂时阻断身体某一区域神经传导的麻醉方法，简称局麻。具体方法是将麻药注射于肛门周围皮下组织及两侧坐骨肛门窝内，用以阻滞肛门神经，使其传导消失，达到肛周麻醉的目的。

适用于痔疮、肛裂、单纯肛瘘、脱肛、肛乳头肥大、浅部肛周脓肿等手术。要严格注意无菌操作。对较大脓肿、复杂性肛瘘和直肠深部手术等均不宜使用局部麻醉。

局部麻醉常用药物有利多卡因，常用浓度为0.25%～0.5%，一次用量最多不超过0.4g。布比卡因0.25%，15ml，一次用量不得超过0.1g。普鲁卡因，常用浓度0.5%～1%，一次用量10～30ml。每小时用量最多不超过1g。

在肛周常规消毒后，做肛周局部浸润麻醉。常用梭形麻醉法，即在肛周6-3-9点处、距离肛缘0.5～1cm用一般注射针头接5ml注射器，内装0.5%～1%利多卡因5ml，左手扶住注射针头和注射器，将针头斜面紧贴皮肤，针身倾斜几乎与皮肤平行。在针头逐渐向皮肤推压的同时，右手推注麻药。此时皮肤上出现色白、上带橘皮样小凹点的皮肤小泡，这就是皮内小泡(亦叫做皮丘)。每个皮丘以直径0.5～1cm大小最合适(图8-3)。下一步局麻药注射针就从皮丘处徐徐刺入，这样可以减轻患者的疼痛。如果较深的脓肿和肛瘘做深部浸润麻醉时，可用左手示指放入肛门内作引导进针，勿使针刺穿肛管，另一手持有麻药的注射器进针注药。每处注射药量为3～5ml，每侧总量不宜超过10ml。为使麻醉时间延长，减少出血，可于每10ml麻药中加入0.1%肾上腺素1滴。对高血压、心脏病患者慎用。

若较单纯的疾病如血栓性外痔，炎性外痔，肛乳头肥大或乳头状纤维瘤等，可在病变基底周围注射少量局麻药，即可达麻醉目的，进行手术。

对于麻醉效果不充分，或重点手术区域可适当多注射麻药。

笔者经过多年的临床经验，认为大的、深部肛门周围间隙的脓肿，采用骶管麻醉比较好。患者痛苦小，化脓病灶不易扩散，手术时肛门松弛、视野清楚，利于探查病灶。

局麻注意事项:①速度宜慢不宜快;②年老体弱或心脏功能较差者麻药浓度需低;③天气较冷时，浓度稍高，天气热时浓度稍低。

肛管麻醉就是从齿线处注入麻醉药物，使麻醉药物在齿线上下的内括约肌及皮肤黏膜下浸润，造成肛管区域内良好的手术环境。

肛门周围神经密布、敏感异常，即使局麻针刺肛周也疼痛难忍，因此减轻患者痛苦，解除患者精神紧张，多年来一直是术者的追求。

在解剖学上肛管对肛门有着重要的作用。齿线与肛门之间2.5～3cm左右的范围即为肛管。齿线2cm以上直肠和结肠无痛觉神经，所以在乙状镜检查，黏膜缝合结扎、灼烙或有肿瘤溃疡时均不感到疼痛。齿线下缘约8mm长是肛管移行上皮，也是一个痛觉迟钝区。齿线向上1cm左右黏膜区仍有周围神经分布，所以对胀满(如内痔注射时药液充痔核)或指诊压捻均有感觉。这是内脏感觉神经引起的、由副交感神经和腹下神经的内脏感觉纤维支配。肛管的副交感神经是由直肠壁内肠肌丛连接而来，形成联合纵肌神经丛，分布在肛周皮肤和内外括约肌束。同时黏膜下神经丛与肛周皮肤的神经丛相连，这就形成了肛管的诸多神经来源和肛周皮肤的丰富神经末梢。不仅支配内外括约肌和肛提肌，还对痛、温、触等敏感，其表现就是刺激肛门出现疼胀、牵拉及肛门紧缩感。

综上，笔者经过近十多年的临床摸索，根据肛管的解剖神经分布特点，选择对疼痛不敏感部位进针，并把麻药直接注到手术的敏感部位，乃是一个大胆的、全新的尝试，也是“肛管麻醉”之精要。采用肛管麻醉法进行内痔注射和结扎手术，取得了满意的效果。

各期内痔、静脉曲张型混合痔注射术、肛乳头结扎术。

患者一般采用侧卧位，常规消毒，由外向内沿肛门皮肤纹理呈放射状消毒，铺孔巾。消毒完毕后嘱患者放松。用沾有液体石蜡的喇叭型肛门镜轻轻按压肛门后，再将肛门镜轻柔推入肛内。看到肠腔后用1%的碘伏棉球消毒肛内反复3次。肛门镜缓慢退到齿线处再用碘伏棉球消毒后用干棉球沾干。此时用5ml注射器将配好的0.5%利多卡因药液依照肛门截石位3-6-9-12点顺序注药。进针位置在齿线下肛管处向上40°角斜行进针，有肌性感后开始注药(图8-4)。如黏膜区肿胀膨大时表明进针浅或进针角度不对，没有注射到肛管肌环位置上。麻醉涉及的主要是内括约肌和外括约肌浅层的肌束(图8-4)。一般四个部位注射的药量在15ml左右。麻醉显效，以肛门镜进入自如，痛觉消失、痔核暴露清楚，操作得心应手为标准。

诊断明确，解剖部位清楚，患者合作。切忌操作者动作粗暴。截石位12点进针不可过深。

(1)避免了局部麻醉在肛周多次进针时肛门疼痛所致的患者紧张和恐惧感。同时也减轻了因为肛周皮肤皱纹多消毒不严导致皮下感染的并发症(有文献报道及我们在临床上的观察局部麻醉法引起肛周皮下感染化脓的发生率占1%左右)。

(2)肛管麻醉法与局部麻醉法对比:做内痔注射或结扎时，肛管麻醉法使胀、痛、牵拉、便意感全部消失。而局部麻醉法有程度不同的上述症状约占80%。

(3)肛管麻醉法由于针刺感轻微，患者不紧张，注射麻药位置针对性强，麻药一般不会过量。只要注射部位正确、肛门松弛的手感很明显。由于肛门敏感的特殊性，麻醉效果第一不仅要痛觉消失，第二肛门还要松弛。肛管麻醉法均具备上述二点。

(4)肛管麻醉法与局部麻醉法注射部位和药量差异很大，肛管麻醉法视病情轻重在10～20ml内即可达到麻醉效果。而局部麻醉法若对肛门麻醉方法不太熟悉，即使用药50ml，患者肛门仍不松弛，痛觉也不消失，肛管麻醉此种现象不会发生。

(5)肛管麻醉法与局部麻醉法比较(不包括麻药过敏者)由于药量少，注射部位针对性强，基本上消除了麻药中毒反应，如头晕、恶心、呕吐、躁动不安，脉搏加快、血压升高或下降、面部皮肤苍白等。

(6)肛管麻醉与局部麻醉比较:内痔注射后如出现肛门疼痛、肛门下坠、痔核脱出、便意感频、小便不利及腹胀等反应均很少发生。我们详细观察近千例患者，有以上症状者占0.5%左右，且症状轻微，术后要求止痛占0.3%。究其原因有二，一是肛管麻醉进针部位合理，二是麻醉药物针对性强。

在骶管内注药能引起部分身体的麻醉作用即为骶管麻醉(简称骶麻)。属于硬脊膜外腔阻滞的一种。现此法肛肠外科医师使用较为普遍。

1.适应证　肛门、肛管、直肠下段及会阴部的各种手术，如内外痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、直肠脱垂和肛门畸形、直肠阴道瘘、直肠前突等。

2.常用药物　药物一般在临床上选用利多卡因，取其潜伏期短，药液在注射时弥散广、通透性较强等优点。大多采用1%～1.5%利多卡因溶液，一次最大剂量不超过400～500mg为宜。注药时先注入3～5ml，相隔5分钟后，若无脊髓麻醉征象出现即可注入药液。大约5～15分钟开始麻醉，药效持续60分钟左右。也可用1.5%～2%普鲁卡因溶液行骶管麻醉，最大剂量为800～1000mg，方法同前。

3.操作方法　患者取俯卧位或侧卧位，两块臀肌之间塞入纱布，以免消毒液流入肛门会阴。在麻醉区域做常规消毒，铺巾。麻醉时术者站在患者一侧，面向臀部。骶裂孔的两旁。由第5骶骨的关节突形成两个突起，能隔着皮肤触到即是骶角。骶角位置在骶裂孔两旁，是骶管麻醉时进针的最好界标。摸出两侧骶角、各画“×”记号或用拇指尖压一个痕迹，骶裂孔即在骶角之间的地方。摸不清骶角时可先摸清尾骨尖，顺尾骨尖的中线向上约5～6.5cm即是骶裂孔位置(图8-5)。

穿刺时，在骶裂孔两旁作的两个“×”号的正中间作一皮丘，而后浸润骶尾韧带等深部组织，直达骨膜外表。皮下浸润的剂量宜小，否则易使骶角骨性标记摸不清，使穿刺定位有困难。穿刺时，右手持注射器，左手固定针体，由皮丘内刺入，针体先与皮肤呈垂直刺至骨膜后，将针体向尾椎方向倾倒，与皮肤呈45°角(图8-6)。

当针尖通过骶尾韧带后，则有阻力骤然消失的感觉(即落空感)，表明针尖已进入骶管腔。此时，用盛生理盐水的注射器测试有无阻力，或注入少许气体观察是否有负压，此后穿刺再推进时一定要顺着骶管的弧度，针体进入骶管不宜过深，一般以3～4.5cm为宜。身体的胖瘦、皮下脂肪的厚薄均应在穿刺时加以考虑。小儿更应浅些，以免误入蛛网膜下腔，针蒂接上盛有药物的注射器后，一定要回吸有无血液和脑脊液，才可以开始注药。如果穿刺正确，针尖在骶管腔内，注射药物时阻力极小。骶管麻醉给药方式与硬脊膜外阻滞相同，先注试验量，然后分次注入其余药量。

4.注意事项

(1)在遇有穿刺不顺利时，在注入药液前，先应注入生理盐水作试探，如无阻力，才可推药;

(2)用左手示指并列、置于骶椎区皮肤表面，不可太用力。在注入空气后，应无深部组织肿胀感觉，手下亦无捻发感才可注药;

(3)若有回血，立即出针改变针刺位置;

(4)针尖斜面朝肛门方向;

(5)刺入骶管深度切勿超过第二对骶后孔平面高度，防止误入蛛网膜下腔;

(6)注射药液速度不宜过快。

5.临床上骶管麻醉的失效除与穿刺技术有关外，还有解剖上的原因。

(1)骶裂孔长约19.8mm，宽约15.9mm，但有少数人(5%)骶裂孔的开口只有2mm宽，针尖不容易寻找，穿刺就有困难。

(2)骶裂孔外形不一，多数是呈钝三角形，少数却有畸形。这就使穿刺针从骶裂孔进入后，又从它孔出来。或麻药从一孔注入、它孔流出，影响麻醉效果(图8-7)。

(3)骶裂孔的位置也有差异，有的裂口在第4骶椎，有的更上或更下。骶角是否明显，因人而异。给初学者增加了困难。

(4)椎管的前后壁之间带有纤维组织带，在骶腰部这种组织较为显著，骶管麻醉的效果不佳，很可能与这种结构有关。所以在临床操作时，回吸时见脑脊液、回血及上述个别情况时，可改用别种麻醉法。

将麻药注入硬脊膜外腔，使其部分脊神经暂时麻醉，使得躯干某一节段的痛觉消失，称为硬脊膜外麻醉。此种麻醉方法适用于手术时间长的患者。

直肠癌、骶前囊肿性肛瘘和括约肌成形术等。

麻醉前1～2小时，给患者苯巴比妥或戊巴比妥0.1g，口服，必要时酌情给安定5～10mg，口服。常用麻醉药物有1%～1.5%利多卡因，用量达400mg。目前，临床上最常用的是短效和长效的局麻混合液，如1.66%利多卡因和0.166%丁卡因混合液或1%利多卡因和0.15%丁卡因混合液。

患者取侧卧位，下腹部手术在胸12～腰2椎体间穿刺。会阴部手术在腰3～5椎体间穿刺。此时麻醉者最好取侧卧位，患者俯首抱膝，使腰部屈曲(图8-8)。

穿刺针入硬脊膜外腔后，有负压和回吸现象，再放入导管注入1%～1.5%利多卡因5ml。待5分钟后，如无腰麻现象，再注药10ml。10分钟后出现麻醉现象，以后可间隔4、5分钟再注射一次药量。

硬膜外穿刺技术的要求同腰椎穿刺。但不要误穿入脊髓腔而注入大量麻药，以免造成医疗事故。其次，如果针刺错入硬脊膜外腔以外的地方，就没有麻醉作用。所以，从安全和效果两方面着想，必须保证针体确实在硬脊膜外腔内。要做到这一点，应该按下列各个步骤进行。

针尖一遇到黄韧带的阻力即停止进针，拔出针心，用注射器将生理盐水从腰椎穿刺针的针栓滴入，使针栓悬挂1滴水滴。

两手扶住针栓，一手稍稍用力推针，另一手用同等力量相抵，针很快就穿透黄韧带，这时会有韧带“突破”的感觉(阻力忽然减低)，穿透黄韧带不能过分用力，也不可猛刺，以免穿入脊髓腔，穿过黄韧带后立刻停针。在穿透黄韧带的同时，两眼紧盯着针栓，看上面的水滴是否被吸入。水滴的吸入表示针尖已进入硬脊膜外腔，这是一个重要的试验。也可用小玻璃接管，内装生理盐水接于注射器针栓，观察玻璃管内盐水是否被吸入。

用注射器内装5ml的空气，轻轻按在腰椎穿刺针的针栓上，左手扶住针栓，并用手背靠在患者的背部，不使针尖进退。注入空气时，如毫无阻力就进一步证实针尖确在硬脊膜腔内。如注入空气和生理盐水时，患者感觉发紧发冷，或觉下肢热胀轻痛，就是穿刺正确的表示。

用注射器回吸，如未吸出脑脊液，再注入生理盐水或空气5ml，仍未遇到阻力，即可注入麻药。注入麻药时，一手必须扶住针栓，不使穿刺针移动，推注射器在不知不觉间穿透硬脊膜而入脊髓腔。注入麻药过程中，经常轻轻回吸，如无脑脊液流出，才可推送药液(图8-9、8-10)。

为蛛网膜下腔麻醉的一种方法。将麻药注入蛛网膜下腔内，使麻药分布在最低部位，产生会阴部鞍状麻醉。此法比较安全，下肢可以活动，对血压无明显影响。

用于肛门会阴部要求括约肌极度松弛的痔、肛瘘、脓肿，肛门成形术等。

普鲁卡因150mg、加生理盐水3ml或脑脊液3ml，混匀后注入0.7～2ml到蛛网膜下腔。或丁卡因溶液(1∶1∶1):将1%丁卡因1ml、1%葡萄糖1ml、3%麻黄碱1ml混匀后注入1.5ml。

患者取坐位(如图8-11)，在腰椎3～4或腰椎4～5棘突间刺入蛛网膜下腔后，针头开口向下，1分钟内将麻药注完，维持坐位1分钟后，阻滞平面基本上固定不变，再改变为手术体位。若用普鲁卡因在5～6分钟后，麻醉平面基本固定不变。

对妇女妊娠期、10岁以下小儿、肾功能不全者应该慎用。对中枢神经性病变感染(败血症、菌血症等)、心血管系统病变(如高血压)、脊柱畸形、损伤等，均不宜采用此种麻醉。同时麻醉前应尽可能避免使用能降低血管系统代偿功能的药物，如氯丙嗪、利血平等。

静脉麻醉是药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。

10分钟内完成的手术。如急性肛门周围脓肿切开排脓术。

硫喷妥钠，氯胺酮，依托咪酯，羟丁酸钠，丙泊酚等。

此种方法，易于操作。术前取掉患者口内义齿，需要有氧气设备，术中注意呼吸、血压，掌握推药速度，注意有无呼吸抑制。