肛门直肠部周围环绕着许多肌肉组织，参与构成盆底，起到承载腹盆内的器官，控制排便等作用，具有十分重要的生理功能。主要包括肛门外括约肌、肛门内括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌、联合纵肌、肛管直肠环(图2-16，图2-17)。

肛门内括约肌起于肛门直肠环平面，向下到括约肌间沟，包绕肛管的上三分之二，属于平滑肌，由自主神经支配，是不随意肌，由直肠环肌延伸到肛管部分增厚变宽而形成的，高度约1.8cm，厚度约0.5cm。肛门内括约肌的肌束呈椭圆形，连续重叠排列如覆瓦状，上部肌纤维斜向内下，中部肌纤维呈水平，下部肌纤维稍斜向上，下端形成一条环状游离缘，构成括约肌间沟的上缘，指诊可触及(图2-18)。

肛门内括约肌的主要功能是参与排便反射。未排便时，内括约肌呈持续性不自主的收缩状态，闭合肛管，保持一定张力，蓄积粪便。当直肠内粪便达到一定量时，通过直肠内的压力感受器和齿线区的排便感受器，可反射性引起内括约肌舒张，排出粪便。排便终止时，内括约肌恢复收缩状态，使肛管迅速排空。内括约肌是消化道环肌层，属不随意肌，在受到有害刺激时容易痉挛。肛裂、肛门狭窄等都可以导致内括约肌持续痉挛，造成排便困难和剧烈疼痛，此时切断部分内括约肌可解除痉挛，且不会引起排便失禁。

起自尾骨尖背侧及肛门尾骨韧带，向前向下，到肛门后方分为二部，围绕肛管两侧到肛门前方又合二为一，再向前止于会阴。被直肠纵肌和肛提肌纤维直穿过，分为皮下部、浅部和深部三部分(图2-18)。

皮下部位于内括约肌的下方，肛管下端皮下层内，肌束呈椭圆形环状围绕肛管下部，向前在会阴部与外括约肌浅部、球海绵体肌或者阴道括约肌相连，向后与外括约肌浅部肌纤维相连，未附着于尾骨，向上与肛门内括约肌下缘相连构成括约肌间沟。仅切断皮下部，不会引起肛门失禁。

外括约肌浅部位于皮下部和深部之间，呈椭圆形环绕内括约肌，向后附着于尾骨，向前附着于球海绵体肌和会阴浅横肌的中央腱缝或阴道括约肌。外括约肌浅部与尾骨相连部分形成强力的韧带，称为肛尾韧带。外括约肌浅部是外括约肌中最大最长和收缩力量最强的部分。

外括约肌深部位于浅部的外上方，环绕肛门内括约肌和直肠纵肌层，后部与耻骨直肠肌相连，界限不明显，前侧大部分肌束与耻骨尾骨肌沿直肠前壁延伸的纤维连合，构成肛管直肠肌环的前部，另有部分肌纤维交叉延伸至对侧坐骨结节。

外括约肌是随意肌，受脊神经支配，当直肠内蓄存一定量粪便、产生便意后，若无排便条件，外括约肌在大脑皮层控制下可随意地抑制排便，加强收缩，阻止粪便排出，并使直肠产生逆蠕动，将粪便推回乙状结肠，便意消失。若外括约肌受损或松弛时，这种随意自控作用就会减弱。

1980年，Shafik根据肌束方向、附着点和神经支配的不同，将外括约肌分为三个U形肌袢，即尖顶袢、中间袢和基底袢。尖顶袢是深部外括约肌与耻骨直肠肌，中间袢是外括约肌浅部，基底袢是外括约肌皮下部，当外括约肌收缩时，尖顶袢及基底袢向前牵拉肛管后壁，中间袢向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭。3个环可反复蠕动收缩，排出肛管内存留的粪便。

起自两侧耻骨，向后包绕阴道或前列腺的外侧，环绕肛管，呈U形相接于肛管直肠连接处的后方，将直肠肛管结合部向前、向上牵引，形成肛直角。耻骨直肠肌下缘与外括约肌深面紧密融合，其上缘与耻骨尾骨肌内侧部的下面相接，其内侧为联合纵肌的外侧。属随意肌，由会阴神经及肛门神经支配。耻骨直肠肌具有重要的生理意义，有助于维持肛门的位置及括约功能。耻骨直肠肌形成肛直角，对直肠、尿道、阴道均起到向上、向前的提拉作用，能够维持这些组织的位置，协助括约功能的实现。若耻骨直肠肌受损或被切断，肛直角无法维持，可导致稀便、排气无法控制，严重者大便完全失禁，肛管后移，或者直肠脱垂。以往曾认为耻骨直肠肌是肛提肌的一部分，但是根据临床研究，肛提肌和耻骨直肠肌来源、神经支配、功能、形态均有明显不同，故应予以区分。

肛提肌是构成盆底的重要肌肉，左右各一，起自骨盆两侧壁，斜行向下至两侧直肠壁下部，呈漏斗形，由第3、4骶神经支配。肛提肌的肌纤维方向朝向内下方，两侧肛提肌肌纤维在中线处与对侧交叉，交叉处为腱性纤维，交叉线称为肛尾缝。肛提肌由耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌两部分组成(图2-19)。

髂骨尾骨肌起于坐骨棘的内面和白线的后部，止于尾骨，向下向后在肛尾缝处与对侧结合，附着于肛门和尾骨之间。耻骨尾骨肌起于耻骨的背面和肛提肌腱弓的前部，肌束向后下延伸，围成盆膈裂孔，绕到直肠后部中线与对侧肌束相交叉形成肛尾缝，向后止于尾骨尖。

肛提肌对于维持盆腔的功能承托盆腔内脏、帮助排便，括约肛管有重要作用。肛提肌是构成盆底的重要肌肉，起到维持盆腔形状，承载盆腔脏器的作用。两侧同时收缩可提高盆底，并能保持肛管直肠角度，使直肠下端及肛管上端提高，随意闭合肛门。围绕直肠的肌纤维可压迫直肠，帮助排便。通过括约肌之间的肌纤维，可使肛门松弛，开始排便，排便时肛提肌收缩，压迫膀胱颈，闭合尿道，令粪便排出。同时肛提肌与直肠纵肌纤维联合，可使直肠固定，防止脱垂。

联合纵肌起于肛管直肠连接处，止于肛门外括约肌上方，由直肠纵肌与肛提肌的肌束在肛管上端平面汇合形成的，是集平滑肌纤维、少量横纹肌纤维以及大量弹力纤维于一体的肌束。联合纵肌根据起源不同可分内侧、中间和外侧三层，内侧纵肌是直肠纵肌的延长，属平滑肌;中间纵肌是肛提肌悬带，属横纹肌;外侧纵肌是耻骨直肠肌与外括约肌深部向下的延伸，属横纹肌。三层在内括约肌下方形成中心腱，由腱分出很多纤维隔，这些纤维隔成为肛管结缔组织，将肛管的各种组织缚在一起，保持肛管位置，维持肛门功能，对排粪起重要作用。联合纵肌的肌束下降后分为三束:一束向外，行于外括约肌皮下部与浅部之间，形成间隔将坐骨肛门窝分成了深浅两部;一束向内，行于外括约肌皮下部与内括约肌下缘之间，形成肛门肌间隔，止于括约肌间沟处的皮肤，在内括约肌的内侧皮下形成了肛门黏膜下肌;再一束向下，穿外括约肌皮下部，止于肛周皮肤，形成了肛门皱皮肌。

联合纵肌在临床上有重要意义:

(1)固定肛管:由于联合纵肌分布在内、外括约肌之间，属肛管各部分的中轴，似肛管的骨架一般，借助放射状纤维把内、外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌联合等箍紧在一起，形成一个功能整体，并将其向上外方牵拉，所以就成了肛管固定的重要肌束。这些纵肌纤维，不仅能固定括约肌，而且通过肛周脂肪等附着于骨盆壁和皮肤，对防止直肠黏膜脱垂和内痔脱出有很大作用，如联合纵肌松弛或断裂，就会引起肛管外翻和黏膜脱垂。

(2)协调排便:联合纵肌在括约肌内部呈网状，与肌纤维相粘连，把内、外括约肌和肛提肌连结在一起，形成控制排便的肌群。这里联合纵肌有着协调排便的重要作用。虽然它本身对排便自控作用较小，但内、外括约肌的排便反射动作是依赖联合纵肌形成的弹性网与括约肌一起活动的结果。当括约肌放松时，依靠弹性网的弹力作用，使得肛门张开，粪便下降，完成排便动作。所以联合纵肌在排便过程中起着统一动作、协调各部的作用(图2-20)。可以说是肛门肌群的枢纽。

(3)肛周感染的蔓延:联合纵肌在分隔各肌间的同时，也在肌间形成了间隙和隔膜(图2-21)，这就有利于肌群的收缩和舒张运动，但也给肛周感染提供了蔓延的途径。联合纵肌之间共有四个括约肌间间隙，最内侧间隙借穿内括约肌的肌纤维与黏膜下间隙交通，最外侧间隙借外括约肌中间袢内经过的纤维与坐骨直肠间隙交通。内层与中间层之间的间隙向上与骨盆直肠间隙直接交通，外层与中间层之间的间隙向外上方与坐骨直肠间隙的上部交通。所有括约肌间间隙向下均汇总于中央间隙。括约肌间间隙是感染沿直肠和固有肛管蔓延的主要途径。

联合纵肌下端与外括约肌基底袢之间为中央间隙，内含中央腱。由此间隙向外通坐骨直肠间隙，向内通黏膜下间隙，向下通皮下间隙，向上通括约肌间间隙，由此进而可达骨盆直肠间隙。中央间隙与肛周感染关系极为密切。所有肛周脓肿和肛瘘，最初均起源于中央间隙的感染:先在间隙内形成中央脓肿，脓液继沿中央腱各纤维隔蔓延各处，形成不同部位的脓肿和肛瘘。中央间隙感染多数由于大便过硬擦伤肛管黏膜所致。由于此处黏膜与中央腱相连，较坚硬缺乏弹性，黏膜深面是内括约肌下缘与外括约肌基底袢之间的间隙，缺乏肌肉支持，故最易致外伤感染而累及中央间隙、感染可短期局限于该间隙内，如不及时处理，即会向四周扩散。

肛管直肠环是由外括约肌浅层、深层及耻骨直肠肌和内括约肌的一部分组成的直径约2.5cm的肌环，其中主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部。对肛门有括约作用，在直肠下端后方及两侧。指诊时，在直肠后方及两侧可触及此环，形如绳索，后部比前部发达，前方比后方稍低。如嘱患者吸气并收缩肛门时，则更为明显。以示指伸入肛管内反复检查，可以确定其位置，并可以发现此环呈U形，在肛门后方明显，两侧稍差，前侧则不明显(图2-22)。

肛管直肠环有括约肛门、维持肛门功能的作用。在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不会造成肛门失禁。而在肛管直肠环的其他部位完全切断，则必将导致断端回缩，引起肛门失禁。