颈椎小关节又称颈椎间关节，由上下相邻关节突的关节面构成。颈椎小关节的关节面向上约呈45°，颈椎之间的倾斜度常有变化，关节囊较为松弛，外伤时容易引起半脱位。颈椎小关节构成椎间孔的后壁，前邻颈神经与椎动脉，因此外伤脱位或退变、增生常可挤压神经引起临床症状。

应在X线透视下穿刺操作。患者侧卧于透视台上，垫枕使颈椎保持在水平位置上，上位颈椎小关节穿刺时，X线球管稍向尾侧偏移；下位穿刺时，X线透射方向应与颈椎垂直。以压痛最明显处为穿刺点，常规消毒皮肤，局部做浸润麻醉后缓慢进针，针尖指向上关节突中央后方，以避免损伤位于关节突前方的椎动脉。触及关节后，针尖稍向头侧偏移，刺入关节腔内2～3mm后，注入局麻药0.5～1ml。由于枢椎横突孔相对靠后，且寰枕关节中央后方有椎动脉走行，因此进行寰枢椎间小关节阻滞时，应从前方穿刺。

主要适应于颈椎管狭窄，颈椎间盘突出，关节源性疼痛，外伤性颈部综合征，颈肩腕综合征，颈性头痛等。

局部皮肤感染，出血性疾病等。

由于穿刺位置高，一旦发生，后果严重。必要时行气管插管人工呼吸，进行呼吸支持。

为穿刺过深所致，可采用压迫止血等治疗措施。

穿刺过深所致，应该进针缓慢轻柔，在X线透视下操作。

C ₁脊神经根穿过寰椎后弓上缘时发出，内侧支行于寰椎与椎动脉间，呈弓状向上进入枕下三角，其终末支支配枕下肌群并发出交通支与C ₂脊神经上交通支成襻，无皮支。C ₂脊神经起于C ₂脊神经根寰枢关节处。内侧支即枕大神经，接受C ₃脊神经的交通支，行于斜方肌的深面，穿过其筋膜后成终末支支配枕部皮肤。外侧支：背侧分支支配头最长肌，内侧分支于此肌深面支配颈夹肌及头半棘肌。关节支：外侧支一支与C ₃脊神经分支成襻。上交通支可来自背支、内侧支或外侧支，与C ₁脊神经分支交通成襻，支配下斜肌。下交通支来自背支，向头、背侧支配C _2～3关节突关节，并与C ₃脊神经分支交通。C ₃脊神经自C _2～3椎间孔发出。内侧支是主要分支，横行穿过下斜肌下纤维脂肪组织至C ₂椎板背面，发出交通支至枕大神经。外侧支于背侧跨过C ₃横突，绕过头半棘肌的背侧面，支配头最长肌、颈夹肌、头半棘肌。交通支分支可与C ₂或C ₄脊神经成襻。关节支来自主干或交通支，支配C _2～3关节突关节。C _4～8于椎间孔发出各自脊神经，跨过横突时分为内、外侧支。内侧支：C _4～5脊神经分为浅支和深支，C _6～8脊神经仅有深支。在C ₄水平，浅支穿出颈半棘肌内侧，再穿过颈夹肌及斜方肌腱性起点成皮支。外侧支：向后向下走行，C _4～7脊神经支配颈最长肌和颈夹肌，C ₈脊神经支配颈髂肋肌。关节支来源于内侧支或深内侧支，各有上、下两分支分别支配上、下两个关节突，均穿过关节囊背面，行于头半棘肌深面的关节囊周围纤维组织。

患者取俯卧位，在X射线透视下将药物注入关节突腰部，此处为内侧支支配关节突关节经过处。

现认为颈脊神经后支疾患主要影响关节突关节而致颈肩痛。在X射线透视下将药物注入关节突关节间隙。

适用于无明显神经体征的枕部及项背部疼痛患者。

局部皮肤感染者。

1.误入椎动脉可造成局麻药中毒。

2.进针过深可误入蛛网膜下腔引起全脊髓麻醉。

脊神经共31对，其中颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。脊神经前、后根合成一干后，第1颈神经穿行于枕骨与寰椎后弓之间，经椎动脉沟，在椎动脉的下侧穿出。第2～7颈神经，经相应椎骨上侧的椎间孔穿出，第8颈神经经第7颈椎间的椎间孔穿出。

其中C _1～4脊神经前支在胸锁乳突肌后连续成一系列的环状神经，组成颈神经丛，主要支配颈部的皮肤感觉和肌肉。C _5～8和T ₁脊神经的前支及部分C ₄和T ₂脊神经前支的小分支组成臂神经丛，走行于颈外侧及腋窝内，分布于整个上肢，支配整个手、臂运动和绝大部分手、臂感觉。

患者取仰卧位或坐位，头转向健侧。通常于胸锁乳突肌后缘处，选相应的横突平面，但宜稍偏向头侧部位为穿刺点。紧靠锁骨上方的横突为C ₆横突，通常较清楚。介于C ₄和C ₆之间，在颈外静脉和胸锁乳突肌后缘交叉点稍下方为C ₅横突。以4～6cm长针自穿刺点垂直刺入皮肤，然后将针尖稍向尾侧倾斜，对准横突缓慢进针，一般进针约3cm即达横突并受阻。若刺中神经根，当出现向上臂外侧的放射痛，提示刺中的为C ₅脊神经根；出现向拇指示指放射痛则为C ₆脊神经根。固定针头，回抽无血、脑脊液后，则可注入局麻药5～10ml。如需同时阻滞一个以上的神经根，则将针头退至皮下，以同样的方法阻滞另外的脊神经根。

主要适用于治疗神经根型颈椎病及颈胸神经根炎等所致的根性臂神经痛，还可用于手术麻醉，病因诊断，病变范围的确定。

1.局部皮肤感染。

2.颈部巨大肿瘤。

3.椎管内及椎管旁肿瘤。

最严重的并发症是误将药物注入蛛网膜下腔，造成全脊麻。此外，还能导致霍纳综合征及膈神经麻痹，刺破血管引起出血和血肿。

穿刺时应避开颈部血管；注药前反复回抽，无血液和脑脊液后方可注入药物。

肩胛上神经属臂丛神经的一个分支，起自C _5～6脊神经所组成的臂丛上干，在斜方肌下面向后外方下行至肩胛骨上缘，并于肩胛横韧带下方通过肩胛切迹至肩胛冈上窝。在上窝发出2支至冈上肌，且分支到肩关节及肩锁关节。在冈下窝发出2支到冈下肌，并分支到肩关节和肩胛骨。肩胛上神经主要支配冈上、下肌，肩关节周围的滑液囊和肩锁关节。

患者取端坐位或健侧卧位。有两种定位方法：①摸清肩胛冈及肩胛骨下角，沿肩胛冈作一平线，将肩胛骨下角平分而连一条二等分线，再将上述两线交叉形成的外上角平分，在此二等分线上并距前两线交叉点1.5cm处即为穿刺点。②摸清整个肩胛冈，从肩胛骨内缘到肩峰的顶端，在冈上缘作一平线，通过该线中点作脊柱的平行线，经其外上方角的平分线上约1.5～3cm处为穿刺点。定位后，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套用长穿刺针，经穿刺点与皮肤垂直刺入，使针尖向下向内呈45°角缓慢推进，直至喙突的基底部受阻，然后再探肩胛切迹，由此滑进，深度约4～5cm。针尖达肩胛切迹时，部分患者可出现放射至肩部的异感。抽吸无血后，即可注药5～10ml。

1.肩关节或肩锁关节的关节炎。

2.急慢性肩关节滑囊炎。

3.肌纤维质炎。

4.肩关节周围炎。

5.肩关节囊或喙锁关节撕裂伤、关节脱臼。

6.颈肩综合征。

阻滞肩胛上神经不能缓解皮肤疼痛。

进针位置不正确易导致胸膜及肺组织刺破。

体表标志不清，定点困难。

多因穿刺位置选择不当，针尖滑过肩胛上切迹后进针过深，回抽注射器可见气体。

反复多次穿刺寻找异感，易损伤周围血管及肌肉，引起血肿。

直接穿刺损伤的结果，因此临床上不主张肩胛上神经阻滞时一定要寻找异感。

1.针头滑进肩胛骨切迹时不宜过深，否则可伤及胸膜或肺。

2.注意勿将药物注入血管或胸腔内，注药前要反复回抽无血无气回流。

3.有损伤肩胛上神经的可能。

4.阻滞成功后不会出现皮肤感觉麻木现象，但肩背部疼痛觉消失或缓解。

腋神经（C ₅、C ₆）又称旋肱神经发自臂丛后束，纤维来自第5、第6颈神经前支。经桡神经外侧、腋动脉后方、肩胛下肌前面，在肩胛下肌下缘处弯向后方，在肩关节囊下方与旋肱后血管伴行向后外，穿过腋窝后壁的四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发分支分布于三角肌，小圆肌，余部纤维称为臂外侧上皮神经自三角肌后缘穿出，分布于肩部，臂外侧区上部的皮肤。

患者端坐位，患肩外展45°角。以肩峰背侧下方约4cm处为穿刺点，此处为肱三头肌、大圆肌、小圆肌及肱骨外科颈所构成的四边孔处，深压此处，患者多有胀痛感。皮肤常规消毒，取长穿刺针先作一皮丘，然后对着喙突方向刺入，深至4～5cm左右即达四边孔附近，肥胖者深度增加。如果针尖触及肱骨外科颈后内侧而受阻，则应退针少许。回抽无血液，可注入局麻药5～10ml。

1.肩关节周围炎。

2.某些原因不明的肩痛，可用于鉴别诊断。

3.肩关节后下部有局限性压痛者。

1.局部皮肤感染或肿胀变形。

2.肩臂外展受限。

3.非肩关节及其周围组织病变所致的疼痛。

穿刺误伤旋肱后动脉引起，如发生血肿可压迫5～10分钟，数日后可自行消退。

多因消毒不严引起。

多为药液误入血管所致。

穿刺点及进针方向严重偏离正确位置，回抽注射器可见气泡。

1.注药前应反复回抽，证实无血无气后方可给药。

2.进针方向不可偏向内侧，以免损伤胸壁，刺破胸膜和肺。

桡神经是臂丛的最大的分支，起于臂丛后束。在腋窝内位于腋动脉第三段的后方，并伴肱深动脉向下外行。先经肱三头肌长头与内侧之间，继而沿桡神经沟桡肱骨中段后面，旋向下外行。在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间，继续下行于肱肌与桡侧腕长伸肌之间。桡神经在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支。桡神经在臂部发出的分支有：①皮支：有三支，在腋窝处发出臂后皮神经，较小，分布于臂后区皮肤；臂外侧下皮神经，在三角肌止点远侧浅出，分布于臂下外侧部皮肤；前臂后皮神经，也自臂中分外侧浅出下行，继而在前臂后面下行至腕部，沿途分支分布于前臂后面的皮肤；②肌支：分布于肱三头肌，肘肌，肱桡肌和桡侧腕长伸肌；③肘关节支：分布于肘关节。终支之一桡神经浅支为皮支，自肱骨外上髁前外侧向下沿桡动脉外侧下行，在前臂中，下1/3交界处转向背侧并下行至手背区，分成4～5支指背神经分布于手背桡侧半和桡侧三个半手指近节背面的皮肤及关节。另一终支桡神经深支较粗大，主要为肌支经桡骨颈外侧穿过旋后肌至前臂后面，在前臂浅、伸肌之间下行，在拇短伸肌远侧逐渐变细，并沿前臂骨间膜后面下行达腕关节背面，也称骨间后神经，沿途分支布于前臂伸肌、尺桡远侧关节、腕关节和掌骨间关节。

患者取仰卧位或坐位，上肢自然平放。于肱骨外上髁上方约10cm的轴线上作皮肤皮丘，此点相当于桡神经绕过肱骨部位。以长穿刺针垂直刺入，直达肱骨，并在其上寻找异感，有异感时回抽无血即可注药10～20ml。如果异感不易寻获，可将药物于肱骨表面作扇形浸润，仍可达到治疗目的。

患者体位同上，手臂伸直，掌心向上。在肱骨内、外髁间画一横线，横线与肱二头肌腱外缘交点外侧约1.0cm处为穿刺点。先作一皮丘，再以长针直接刺向肱骨寻找异感，必要时可作扇形穿刺寻找。出现异感即可注入局麻药5～10ml。若异感不易寻获，则可将药物注射于肱骨外髁前方，也可达到治疗目的（图3-2-9）。

腕部桡神经分支多且较细，临床上常于腕部桡侧作环形皮下浸润即可达到阻滞目的。由于腕背桡凹是大多数桡神经纤维经过之处，故应重点阻滞，方法为：手处于旋转中间位，拇指外展，在其基底部可见一凹窝，即为腕背桡凹，由此注入局麻药5～10ml（图3-2-10）。

1.肘以下骨及软组织疼痛治疗。

2.桡神经麻痹　主要表现为手运动障碍，手背第1、2掌骨间皮肤感觉障碍。若桡神经病损部位较高，则伴有肘关节伸展障碍，前臂屈曲与旋后无力，上臂前后侧与外侧皮肤感觉障碍。虽然桡神经麻痹以运动障碍为主，但偶有灼性疼痛。

3.颈椎病　由于颈椎骨质增生多发生于C ₅～C ₇颈椎，压迫相应脊神经，以致有时向上肢桡神经和正中神经支配区呈放射样疼痛或酸痛，患者十分痛苦，此时采用桡神经和（或）正中神经阻滞辅助疗法，可使疼痛缓解。

1.骨关节肿瘤、畸形。

2.穿刺点解剖位置不清，局部感染、骨折、血肿。

1.桡神经损伤。

2.刺破血管，尤其是桡动脉，引起出血或血肿。

3.损伤肌腱。

1.穿刺时动作轻柔，尽可能避免损伤神经。

2.腕部桡神经阻滞作环状浸润时，应避开桡动脉搏动点。

尺神经发自臂丛内侧束，自胸小肌下缘发出，在腋动脉、静脉之间出腋窝后，沿肱动脉内侧，肱二头肌内侧沟下行至臂中份，穿内侧肌间隔至臂后区内侧，下行至肱骨内上髁后方的尺神经沟，继而向下穿过尺侧腕屈肌起端又至前臂内侧，继续在尺侧腕屈肌和指深屈肌间、尺动脉内侧下行，至桡腕关节上方发出手背支后，本干在豌豆骨桡侧，经屈肌支持带浅面分浅、深两支，经掌腱膜深面腕管浅面进入手掌。

尺神经在臂部未发分支，在前臂上部发支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。桡腕关节上方发出的手背支转向手背侧，分布手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面皮肤，浅支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面皮肤。深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌。

患者前臂屈曲至90°，在尺神经沟下缘相当于尺神经部位作皮丘。以拇指及示指固定尺神经，取3～5cm长针刺入皮肤，针与神经平行沿神经沟向近心端推进。当针深达0.7～2.5cm时，常可出现放射到小指的异感，即可注入局麻药混合液5～10ml。若无异感，可反复穿刺寻找（图3-2-11）。

腕部尺神经表浅，嘱患者手掌向上握拳，在尺骨茎突平面可显示尺侧腕屈肌肌腱。通过尺骨茎突画一横线与该肌腱桡侧相交，即为穿刺点。作皮丘，取长3.5cm长针从皮丘垂直刺入，出现异感即可注入局麻药5ml。若无异感，可在肌腱尺侧穿刺，或将针刺入尺侧腕屈肌下面，进针0.5cm即可注药5ml。

1.肘管综合征　病因为肘部外伤、肘关节病变、尺神经脱位、尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间腱膜组织压迫、内髁肿瘤和腱鞘囊肿压迫等。主要症状为尺神经所支配区域感觉障碍，手指麻木不适或刺痛感、蚁行感，手的精细动作不灵活，肌萎缩无力。在肘部，前臂近端尺侧呈刀割样疼痛或酸痛，并向上肢近远端放射。

2.腕部损伤　是一系列骨与韧带损伤的总称，如外伤后引起的骨折、韧带撕裂、骨周不稳定均可引起腕部疼痛。因腕部损伤的复杂性，损伤涉及多种组织结构，痛感波及整个腕部，难以确定损伤的具体部位。神经阻滞一方面可使局部检查得以进行，另一方面可消除或缓解腕部疼痛。

3.尺神经麻痹　多见于肘关节的尺神经沟处骨质增生压迫、外伤、肱骨骨折、肘关节脱位、神经炎、前斜角肌压迫和尺神经滑出尺神经沟等。主要症状为：手腕偏向桡侧，屈腕与手内收无力，尺侧二指的掌指关节略伸，向指间关节略屈。小指与环指不能合拢。拇指内收不能，小指动作丧失，感觉障碍，骨间肌与小鱼际肌萎缩，手掌平坦呈“爪形”手。

4.小指、环指创伤性疼痛。

1.骨关节肿瘤、畸形。

2.穿刺点解剖位置不清，局部感染、骨折、血肿。

3.非尺神经支配范围的皮肤及深部组织疼痛。

多与穿刺针直接损伤尺神经有关。穿刺时要求动作轻柔，穿刺针要细。

多见于尺动脉刺破引起局部血肿。如将局麻药误入血管则可造成局麻药中毒。

1.尺神经阻滞适用于肘管综合征，腕部软组织损伤不需要手术治疗者。

2.同时积极进行病因治疗。

3.穿刺时不必强求寻找异感，以免损伤尺神经。由于尺神经较表浅，即使在无异感的情况下，局部注射局麻药也可达到良好的治疗效果。

正中神经由分别发自臂丛内、外侧束的内、外侧两根合成，两根夹持腋动脉第三段向下呈锐角汇合成正中神经干，在臂部，正中神经沿肱二头肌内侧沟下行，并由外侧内向侧跨过肱动脉与血管一其行至肘部。从肘窝向下穿旋前圆肌及指浅屈肌腱弓，继续在前臂正中下行，于指浅，深屈肌间达腕部继而在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间进入屈肌支持带深面的腕管，在掌腱膜深面到达手掌。正中神经在臂部一般无分支，在肘部及前臂发许多肌支和沿前臂骨前面下行的骨间前神经，分布于除肱桡肌，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺半以外的所有前臂屈肌和旋前肌以及附近关节。在手区屈肌支持带下方由正中神经外侧缘发出一粗短的返支，行于桡动脉掌浅支外侧，并向外侧进入鱼际，分布于拇收肌以外的鱼际肌。在手掌区，正中神经发出数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经下行至掌骨头附近又分成两支指掌侧固有神经沿手指的相对缘行至指尖。手区正中神经分布第1，2蚓肌及鱼际肌（拇收肌除外），掌心、桡侧三个半手指掌面及其中节和远节指背的皮肤。

患者平卧，手臂平伸，头转向健侧。于肱骨内、外髁之间画一横线，以该线与肱动脉交叉点内侧的0.7cm处为穿刺点，即为正中神经所处位置。先作一皮丘，然后用22G3～5cm长针经皮丘直刺入皮下，直至出现异感。若无异感出现，将针退至皮下，略偏向桡侧再刺入可寻到异感。若仍无异感出现，可反复小范围作扇形穿刺即可找到异感。固定针头，回抽无血液，即可注入局麻药5～10ml（图3-2-12）。

体位同肘部正中神经阻滞，手掌向上平放。经桡骨茎突水平，画一与臂长轴正交的横线，以横线与桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的交点为穿刺点。先作一皮丘，再以22G3～5cm长针垂直刺入皮下，穿过臂深筋膜，再进针少许即可出现异感，并向手掌桡侧放射。若无异感出现，可将针退至皮下略改变方向后再刺入。异感出现后固定针头位置，注入局麻药5～10ml。

1.桡侧手掌部创伤性疼痛。

2.腕部软组织损伤或病变的疼痛。

3.腕管综合征　也称“指端感觉异常征”，是由于正中神经在腕部受压而引起其支配区域疼痛和麻木的综合征。最常见病因为慢性损伤，手与腕部严重烧伤或挫伤、骨折、腕关节病变等可使腕管相对狭窄而压迫正中神经。发病初期，常出现正中神经支配区域疼痛、麻木、异感，以中指最显著。疼痛在夜间加剧，甚至影响睡眠。有时疼痛可向前臂放散。

4.正中神经麻痹　常见病因有外伤、肩、肘关节脱位、肱骨骨折、腋或肱部受压、颈肋、前臂内侧近腕关节处利器伤、神经炎等。典型症状为手屈曲功能减退，正中神经分布区疼痛或不适，且夜间较重。拇指、示指、中指及环指1/2和手掌桡侧感觉障碍。

5.灼性神经痛　多发生于肢体严重外伤后。一般于受伤后5～10天，个别病例可早至几小时或晚至1～2个月出现。其特点是自发的持续性烧灼样痛，较弥散，往往超过正中神经支配区，疼痛呈阵发性加剧，夜间疼痛感减轻或消失。

6.幻肢痛　多见于截肢后，通常在切断后就出现疼痛，也有迟发者。疼痛多为阵发性出现或加重，常于夜间、寂静时发作。情绪兴奋、疲劳、疾病、气候变化都是加剧疼痛的诱因。检查时常发现断端有神经瘤或瘢痕硬结，局部皮肤极为敏感，轻触即可引起放射性幻肢痛。

7.损伤性神经炎多发在四肢较大的混合神经，如上肢的正中神经、尺神经等较高部位不完全性断裂伤之后，且大多数与伤后早期伤口感染有关。疼痛常于受伤数日后出现，并逐渐加重，可持续数月。疼痛性质为刺痛或撕裂样痛，并沿神经干向近、远端放射。同时患肢可出现血管运动营养障碍，肢端皮肤肿胀、发绀、多汗和干燥，关节僵直，甚至发生营养性溃疡。

局部解剖位置异常，如血肿、肿瘤、感染等，均禁忌采用正中神经阻滞。

1.正中神经损伤。

2.正中神经邻近肌腱损伤。

3.局部血肿或出血。

1.单一正中神经阻滞往往难以彻底消除痛觉，配合其他上肢皮神经阻滞效果会更佳。

2.注射药物前都应回抽，以防药物误入血管内。

正中神经、尺神经在腕部屈肌支持带远端处各分出一条指掌侧总神经，指掌侧总神经在手指侧缘又分别分出指掌侧固有神经，支配桡侧3个半指掌面和1个半指掌面感觉。

将患者手掌向上平放于治疗台上，术者左手从患肢桡侧向尺侧依次可触到桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌的肌腱、尺骨茎突、第二腕横纹处，常规消毒皮肤，在上述三条肌腱之间垂直皮肤进针，出现异感后，回抽无血，注射局麻药3～5ml，在手指掌侧缘可分别行指掌侧固有神经阻滞。

主要用于手指创伤性疼痛治疗，也可用于指神经炎、截指后残端痛、类风湿关节炎、痛风等疼痛治疗，缓解临床症状，改善手指血液循环。

缺血性病变。

1.血管刺破引起血肿。

2.药物误入血管，可致局麻药中毒反应。

3.指端缺血、坏疽。

1.局部注射药物剂量不宜过大，以免指根部组织张力过高，妨碍血液供应。

2.局麻药不宜加用肾上腺素，防止指根部血管收缩，加重手指缺血。

膈神经起自C _3～5脊神经的前支，先在前斜角肌上端外侧缘椎前筋膜深面，继沿该肌表面下降至该肌内侧。上述走行过程中为颈内静脉与胸锁乳突肌所遮盖，并与肩胛舌骨肌下腹和颈横动脉及肩胛上血管交叉。膈神经降至颈根时，从锁骨下动脉第一段前面，锁骨下静脉后方入胸腔，再经上、中纵隔垂直下行，最后达横膈。膈神经为混合神经，运动纤维支配膈肌，交感及感觉纤维除至横膈外，也分布于心包、部分胸膜及膈肌下面的腹膜；此外，右膈神经的感觉纤维还分布于肝和胆囊。除膈神经外，有时可见有副膈神经出现，以左侧为多见，常仅1根，偶可多至4根。副膈神经在膈神经外侧（或内侧、或交叉）下行，经前斜角肌表面，越过锁骨下静脉前或后方入胸腔。大多数副膈神经在该静脉下方与膈神经汇合。

患者仰卧去枕，头转向对侧，皮肤常规消毒。用左手的示指和拇指提起胸锁乳突肌，沿胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与前斜角肌之肌间沟内，用3～6cm长针缓慢进针。在胸锁乳突肌的下面，向后、内方向刺入2.5～3.0cm，有穿过浅筋膜的突破感或感到前斜角肌筋膜的阻力，及针头碰到C ₆颈椎横突前结节上时，如果回抽无血、气体时，即可注射局麻药液，每侧可注入5～10ml（图3-2-13）。

是最主要适应证。此类疼痛系指由膈神经径路上的各种刺激性病变所引起的一种疼痛综合征。主要表现为膈区、颈深部及肩部疼痛，且以肩部痛感出现最早和较重，甚至可向上肢乃至小指放射。疼痛可呈发作性出现，或为持续性质，呼吸、咳嗽、吞咽或其他膈肌活动时均可诱发或加剧疼痛。

常指膈神经受损后表现出的膈肌运动障碍。

阻滞膈神经使膈肌松弛，疝内容物回纳腹腔，或缓解膈疝症状。

又称顽固性呃逆，常给患者带来极大痛苦。

1.呼吸功能不全或有严重肺部疾病患者，膈肌麻痹后可使症状加重。

2.局部解剖不清或气管明显移位。

1.损伤气管或食管，严重时可引起穿孔。

2.气胸或血气胸。

3.局部血肿，严重时可压迫气管和食管。

4.喉返神经麻痹。

5.颈交感神经节阻滞（Horner综合征）。

1.穿刺时进针不宜太深，以免刺伤食管或气管。

2.穿刺部位偏下，进针太深，可损伤肺尖，引起气胸或血气胸。

3.注药前应反复回抽，以免药液注入血管内。

胸神经的前支有12对，外上11对都走行于肋间，称肋间神经。第12对走行于第12肋的下侧，称为肋下神经。在肋间隙后部（即肋角内侧）肋间神经位于壁层胸膜和肋间内韧带之间，由于肋沟消失，肋间血管和神经位于肋间隙中间，其排列次序不定。在肋角处，肋间神经和血管穿过肋间内肌，在肋间内肌和肋间外肌之间紧贴肋沟下缘前行，其排列次序自上而下依次为静脉、动脉、神经。在肋角至腋前线之间，血管被肋沟保护，但神经一直沿肋沟下缘前行，在腋前线之前又重新位于肋间隙中间。肋间神经在腋中线处发出外侧皮神经，该神经分为前支和后支，支配胸腹外侧及背外侧部皮肤的感觉。上5对肋间神经的终支在穿出肋间外肌和胸大肌后成为前皮支，分布于乳腺和胸前内侧部的皮肤，下6对肋间神经和肋下神经在到达肋缘后进入腹内斜肌和腹横肌之间，前行到腹直肌后部，然后穿过腹直肌鞘，在腹白线附近浅出，分布于腹正中部皮肤。肋间神经除支配胸腹部皮肤的感觉外，还支配胸腹部肌肉的运动。

胸神经的特点是不形成神经丛，但有如下变异。第1胸神经前支部分纤维与C ₈神经纤维组成臂丛下干，其余部分纤维沿肋间行走，不发出皮支，除第1肋骨手术外全无阻滞的必要。第2、3胸神经部分纤维组成肋间臂神经，达腋部和上臂内侧皮肤，腋部和上臂内侧疼痛，除行臂丛阻滞外，还需作第2、3胸椎旁神经根阻滞或肋间神经阻滞。肋下神经的一些纤维与第1腰神经部分纤维组成髂腹下神经和髂腹股沟神经，分布于阴囊和大腿上部皮肤。

相邻肋间神经的分布是相互重叠的，在行肋间神经阻滞时，除相应肋间外，还应同时阻滞相邻的上下两根肋间神经。在正中线左右各2～3cm区域内，左右肋间神经的前皮支末梢相互重叠，此区疼痛需要双侧阻滞。

患者取侧卧位，患侧向上，患侧上肢上举。穿刺点选在肋骨角处。常规消毒皮肤，左手拇指固定拟阻滞神经所对应的肋骨上皮肤，右手持针垂直皮肤刺入，触及肋骨后穿刺针向肋骨下缘滑动，穿刺针头在滑动过程中始终回抽无血或空气后即可注射镇痛药液3～5ml（图3-2-14）。

1.术后镇痛。

2.肋骨、胸骨骨折等疾病引起的疼痛。

3.胸椎、肋骨转移癌。

4.带状疱疹、胸膜炎等感染性疾病引起的疼痛。

5.交感神经性疼痛与外周性疼痛的鉴别诊断。

局部解剖位置异常，如血肿、肿瘤、感染等。

是肋间神经阻滞最常见的并发症，为穿刺针进针过深所致。主要临床表现为呼吸困难，胸部听诊、叩诊及X线检查可确诊。轻者不需特殊处理，但应密切随访观察，严重者需胸穿抽气，必要时行胸腔闭式引流。

多为大范围阻滞，用药过量或局麻药注入血管所致。

多为神经破坏药所引起。早期可用局麻药及类固醇、维生素治疗。

极少见，原因是药物直接注入了蛛网膜下腔，也可因为药物弥散或直接注入神经根处的脊膜鞘，然后进入蛛网膜下腔。

胸椎小关节由上下相邻关节突的关节面构成。胸椎椎间关节向后倾斜角度较大，与额状面约成60°角，其主要功能为躯体回旋运动。

在X线透视下穿刺操作，患者侧卧或俯卧腹下垫枕使背部隆起，X线球管从尾侧透射，即可看到胸部椎间关节面。标记压痛部位后于压痛点稍下方棘突旁1～2cm处穿刺。针尖抵住上关节突的基底部或下关节突的下端后，调整针尖方向，刺入小关节腔内，注射局麻药。如透视下未能见到小关节面时，可以椎弓根的中央部上缘为穿刺方向。由于胸椎椎间关节的关节面近乎额面，穿刺应由下向上方刺入，注药方法与颈部小关节阻滞相同。

主要适应于椎间盘突出，关节源性疼痛，肿瘤、术后、骨折后引起的背痛，椎间盘变性，椎间关节变形性关节炎等。

可损伤脊髓、脊神经根，气胸，必要时行胸腔闭式引流。

上段腰椎间的关节面近矢状位，腰骶部则近冠状位，上关节从左右观呈凹面，从上下观则呈平面，下关节突从左右观呈凸面，上下观呈平面。其关节囊松弛，由纤维组织及滑膜层组成，关节囊前面有黄韧带与其融合，借以加强结构。上腰部关节囊附着线在关节突边缘的内侧1～2mm处，越向下越靠内。在腰骶部附着于关节突边缘内侧13mm。在下腰部，关节囊下部有坚强纤维性结构至椎弓板，并部分为棘间韧带所代替。前部几乎全为黄韧带构成，在椎间孔上，可以出现上关节韧带。

患者俯卧位，患侧腹下垫枕抬高30°，斜位透视，寻找并标记压痛点后于压痛点高点棘突旁开4cm处为穿刺点。常规消毒局部浸润麻醉后透视下对准关节裂隙，穿刺针尖指向下关节突前端与上关节突基底之间，刺入关节囊时，有轻微的阻力增加和突破感，继而针尖抵住关节突活动受限，即可注入局麻药（图3-2-15）。

主要用于腰椎管狭窄，腰椎间盘突出，腰椎滑脱，椎间关节变形性关节炎，还可用于鉴别诊断一侧或两侧性腰痛。

可引起蛛网膜下腔阻滞或硬膜外腔阻滞，神经根损伤，脊髓损伤等。

腰部脊神经（5对）在同节横突前下方的椎间孔穿出，立即分为脊膜支、后支、前支和交通支。后支向后行，穿过横突间隙，分为内侧支和外侧支，分布于腰部椎骨小关节、肌肉和皮肤。其中第1～3腰神经后支的外侧支发出的皮支，称为臀上皮神经，支配臀上区的皮肤。

患者取俯卧位，腹下垫枕。在患者近期腰椎正位X射线平片上找到构成病变椎间隙下位腰椎上关节突的外缘与横突基底部上缘的交点，定为A点，自该点画一条水平线与棘突连线相交，该交点定为B点，测量AB长度。若所用X射线片不是等比例片，则按比例换算成等比例的AB长度。在患者腰部准确标定出B点位置，自B点向患侧画棘突连线的垂直线，根据AB长度在该垂直线上标出A点，即为进针点。常规皮肤消毒，经A点用7号长针垂直穿刺，遇骨质即为横突基底部。稍退针，再稍向头端倾斜进针，达原深度遇不到骨质，或有自骨面滑下的感觉，则证明针恰在横突上缘。稍退针，再压低针尾斜向内侧进针，遇到骨质，即为上关节突外缘。提插穿刺针并将针尖刺向上关节突外缘与横突上缘交界点，患者主诉该区有麻木感，证明针尖已准确触到脊神经后支出骨纤维孔处，回抽无血无液，注射局麻药液3～5ml。

1.腰神经后支综合征。

2.腰部肌筋膜疼痛综合征。

局部穿刺部位感染等。

很少发生，但如果针尖过于向内侧倾斜，仍可将局麻药注入椎间隙，产生类似旁正中入路的椎管内麻醉。

由于穿刺过深直接阻滞交感神经节，引起下肢血管扩张，血压下降。

针尖误入血管，尤其进入腰椎前面的大血管，可发生局麻药中毒反应。

腰部脊神经共5对，通常于L _1～2水平脊髓圆锥处形成马尾走行于硬膜内，并在各自的水平出硬膜，经椎间孔的上1/3向外下走出椎管。

患者取俯卧位，用针头垫高腹部。在X射线透视下确定目标椎体，以上位椎弓根下缘距正中线外侧旁开4～5cm处为进针点。常规消毒铺巾，局麻成功后将穿刺针经同一水平横突起始部下缘，在椎弓根下向内下方进针使针到达神经根。当针尖在神经鞘内，可显示清晰的神经根造影像。若针尖未在神经鞘内，可以重新刺入。当注入造影剂出现放射痛增强时，立即注入1～2%利多卡因1ml。

适用于确定引起疼痛的某一具体神经根。

同腰神经后支阻滞。

偶尔发生局麻药注入血管内、椎管内或腰神经阻滞，一般无严重不良后果。

腰丛由第12胸神经前支的一部分及第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。腰丛位于腰大肌深面，腰椎横突前面腰方肌内侧缘。腰丛的第1、2条分支即髂腹下神经和髂腹股沟神经，与第12肋平行在腹内斜肌和腹横肌之间并行至髂前上棘。生殖股神经在腰大肌上部穿出，沿其前面下降。腰丛另外3条分支即股外侧皮神经、股神经和闭孔神经，均夹在腰大肌和腰方肌之间的筋膜间隙中，称为腰大肌间隙。该间隙上界平12肋，向下沿腰骶干至盆腔骶前间隙，其中除神经外尚有血管。相当于L ₄和L ₅腰椎横突之间平面，腰丛和骶丛密切接近。在此平面，将局麻药注入腰大肌间隙，可使股外侧皮神经、股神经、生殖股神经、闭孔神经和腰骶干都阻滞。包绕腰丛和髂血管的筋膜鞘，随股神经延伸至腹股沟韧带下方的股三角腔隙，由髂筋膜将其与血管腔隙分隔开。如果将一定量的局麻药注入包绕股神经的筋膜鞘内，可以同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经。

患者侧卧，术侧在上，双膝尽量向腹部屈曲。髂嵴连线与背正中线交点下3cm、外4cm为穿刺点。用10cm长穿刺针，经皮丘垂直刺入，直抵L ₅横突，然后稍退针，将针干向尾侧倾斜，使针尖滑过横突上缘0.5～1.0cm，当有明显落空感时，表示针尖已进入腰大肌间隙。回抽无血、无脑脊液，缓慢注入局麻药30ml，保持体位5分钟，使药液向同侧上、下扩散，以阻滞腰丛、腰骶干及交感神经。

患者平卧位，术者站在阻滞侧旁。在腹股沟韧带下方股动脉外侧1cm处作皮丘。用18G静脉套管针，经皮丘向头侧倾斜并与股动脉平行进针，针干与皮肤呈30°角，当针通过坚韧的筋膜鞘时有明显突破感，然后将套管继续送入3cm，拔出穿刺针，固定好套管。回抽无血后，左手示指按压穿刺点远端，用一定压力推注局麻药30ml，使药液充分进入筋膜鞘上段，以同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经。

1.疼痛治疗　腹股沟区，下肢外伤或手术后疼痛；股神经痛、股外侧皮神经痛；联合坐骨神经阻滞，提供整个下肢镇痛。

2.用于下肢痛伴运动功能障碍的鉴别诊断。

腹股沟血管旁腰丛阻滞，如果局麻药误入血管，可发生全身性中毒反应；穿刺时不小心刺伤股神经，可出现短暂感觉迟钝。

注药前反复回抽，避免注入血管内。同时严格控制局麻药浓度与剂量。

施行腰大肌间隙腰丛阻滞时，应注意针尖不宜过于偏向内侧，以防刺入椎间隙、硬膜外腔和蛛网膜下腔。

避免使用针尖过于锐利的穿刺针，不要反复穿刺以寻找异感。

坐骨神经是全身最粗大的神经，是骶丛的主要终末支，经梨状肌下缘出骨盆，在臀大肌深面，股方肌浅面，经坐骨结节与股骨大粗隆之间至大腿后面，在股二头肌深面下降达腘窝。一般在腘窝的上角处分为胫神经和腓总神经。坐骨神经在股后侧发出肌支支配股后肌群，它的皮支支配大腿后部、膝以下小腿和足部的感觉。坐骨神经的纤维起自L _3～4和S _1～3节段。

患者取侧卧位，健侧腿在下并伸直，患腿向前屈曲，脚跟部置于健侧腿膝关节上。在髂后上棘与股骨大转子之间做一连线，经此线中点做一垂直线，线下3cm即为穿刺点。用10～12cm长穿刺针，经皮丘垂直进针，出现放射性异感时，回抽无血，即可注入15～20ml局麻药与激素的混合液。如无异感或第1次进针就穿过坐骨切迹时，应退针至皮下，略向内侧再穿刺，直到滑过骨质抵达坐骨切迹且出现明显异感，后退针数毫米，回抽无血后注药（图3-2-16）。

患者取仰卧位，两腿伸直并拢。自髂前上棘与耻骨结节连线中内1/3做一垂直线，从大转子尖向内侧画一条与髂前上棘至耻骨结节连线的平行线，此线与垂直线交点即为穿刺点。用10～12cm长穿刺针，经皮丘垂直刺入，使针尖触及股骨内侧缘并记下深度，再进针约4～6cm可达股骨后方的坐骨神经间隙，寻找向足部放射的异感。回抽无血，注入局麻药20～30ml。

患者仰卧位，患肢髋关节尽可能屈曲，由助手或器械支撑体位，使臀大肌展平，坐骨神经浅露。在股骨大转子与坐骨结节之间画一连线，连线中点下方即为穿刺点。用10cm长穿刺针做皮丘，与皮肤垂直方向进针，直至出现下肢异感，回抽无血，注入局麻药15～20ml。

如梨状肌综合征、坐骨神经炎或其他原因所致的坐骨神经损害等。

由于坐骨神经含有感觉和交感神经纤维，因此可用于治疗足、小腿及大腿后侧的交感神经功能紊乱。

因外伤或手术后引起的剧烈疼痛。

1.局麻药毒性反应。

2.短暂感觉障碍　采用短斜面穿刺针，以避免神经损伤。

1.注意回抽无血再注入局麻药。

2.采用短斜面穿刺针，不要直接刺入神经内注药，以免损伤神经。

股神经是腰丛最大的分支，自腰大肌外缘穿出，继而在腰大肌与髂肌之间下行，在腰大肌韧带中点稍外侧经腰大肌深面，股动脉外侧进入股三角区，随即分支为数支。①肌支：分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌；②皮支：有数条较短的皮支即股中间、股内侧皮神经。分布于大腿及膝关节前面的皮肤。最长的皮支为隐神经，伴随股动脉入内收肌管下行，穿出此管后至膝关节的内侧下行，于缝匠肌下段后渐出至皮下后，伴随大隐静脉沿小腿内侧面下行至足内侧缘，沿途分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘皮肤。另外，股神经也分布于膝关节和股动脉及其分支。

患者平卧，在髂前上棘与耻骨结节连线中点下1cm股动脉外侧作皮丘。左手示指触及股动脉，右手持5cm长针头连接装好局麻药的注射器，经皮丘沿左手示指外侧边缘垂直刺入，直至出现沿股神经分布的异感，回抽无血，即可注入局麻药10～15ml。如果没有异感出现，用22G短斜面针头，凭针尖通过阔筋膜和髂腰筋膜时有两次的落空感，回抽无血后注入局麻药15～20ml（图3-2-17）。

适用于股神经支配区域的外伤或手术后疼痛的治疗，有时也用于控制股骨颈骨折引起的疼痛。

针尖过于偏向内侧，可将局麻药注入血管内；反复穿刺也可损伤神经出现短暂感觉障碍。

注药前一定要回抽，避免局麻药进入血管。少数人股神经在腹股沟韧带以上就分为数支，以致穿刺时不容易出现异感，因此当无异感时，可反复行两三次穿刺及分别注药。

臀上皮神经是感觉神经，是由L _1～3脊神经后支的外侧支所发出的一组皮神经。它们分别穿过很厚的腰部肌层和坚韧的腰背筋膜而达皮下，然后在皮下继续下行并跨过髂骨嵴，穿出臀筋膜到表层，分布于臀上外侧以及股骨大粗隆区的皮肤。

患者取侧卧位，健侧在下，下肢自然伸直，患侧髋膝关节屈曲。由于臀上皮神经的分支变异较大且多不集中，故首先应找到臀上部明显压痛点，此点多位于髂骨嵴中点下方3～4cm处，有时压痛点可能在髂骨嵴中点的上方。如果压痛点在髂骨嵴下方，经皮丘垂直刺入，然后针尖朝上逐渐向髂骨嵴下缘斜刺，由浅入深向皮下及筋膜下肌肉浅层作扇形浸润注射。若压痛点在髂骨嵴上方，经皮丘垂直刺入皮肤，然后逐渐向上内方斜刺，向皮下及腰筋膜下浅肌层作扇形浸润。药液为1%利多卡因20ml。

主要适应于臀上皮神经痛的诊断和治疗。可先用局麻药行臀上皮神经阻滞，若疼痛缓解，则可确诊，进一步用局麻药混合激素做阻滞治疗。

臀上皮神经有血管伴行，如局麻药误入血管可发生局麻药中毒反应。

注药前做回抽，避免局麻药注入血管内。由于臀上皮神经分布较散且多变，注射时需作扇形充分浸润。

髂腹下神经是腰丛的分支，起于L ₁神经，T ₁₂神经前支的部分纤维也加入其中。出腰大肌外缘，经肾后面和腰方肌前面向外下，在髂嵴上方进入腹内斜肌和腹横肌之间，继而在腹内、外斜肌间前行，终支在腹股沟管浅环上方穿腹外斜肌腱膜至皮下。此神经的皮支分布于臀外侧、腹股沟区及下腹部皮肤，肌支支配腹壁肌。

患者仰卧位，穿刺点位于髂前上棘内侧0.5cm处，作皮丘，用5cm长针头垂直进针，穿过腹外、内斜肌筋膜有落空感，在腹内斜肌和腹横肌之间注射局麻药5ml，然后退针至皮下，使针尖略向外下方倾斜重新刺入，在针头反复进退过程中注药，最后使针尖刺到髂骨内壁后稍退针2～3mm作扇形注射，局麻药总量约需15～20ml。

髂腹股沟区手术及该区域疼痛综合征。

除局麻药本身不良反应外，无严重并发症。

注意进针方向，不要进入腹腔。

髂腹股沟神经与髂腹下神经起源相同，在髂腹下神经的下方，走行方向与该神经略同，在腹壁肌之间前行，终支自皮下环浅出，分布于腹股沟部和阴囊前部（或大阴唇前部）皮肤，肌支支配腹壁肌。

患者取平卧位，穿刺点在髂前上棘内、上各2cm处。其余同髂腹下神经阻滞。

与髂腹下神经阻滞相同。

无严重并发症。

生殖股神经的神经纤维大部分来自L ₂神经，小部分来自L ₁神经。从腰大肌上部穿出后，沿其前面下降，在髂总动脉外侧分为股支和生殖支。股支即腰腹股沟神经，沿髂外动脉下降，经腹股沟韧带下方到达股部，分布于三角部的皮肤；生殖支即精索外神经，于髂外动脉的外侧下降，发分支至腰大肌，主干下降经腹股沟管腹环，绕腹壁下动脉外侧入腹股管，支配提睾肌，并分支至阴囊（或大阴唇）皮肤。

可以在椎旁阻滞L _1、2神经（见前面腰椎小关节阻滞部分）。亦可于腹环处阻滞其生殖支。用长针头，在腹壁下动脉的体表投影标志相当于腹股沟韧带中、内1/3与脐的连线的交点处作皮丘，针入腹环附近，取局麻药10ml进行浸润，即可阻滞生殖股神经的生殖支。

主要用于阴囊或阴唇前侧皮肤镇痛。由于会阴神经和髂腹股沟神经也有分支至阴囊（或大阴唇）皮肤，必要时可用作鉴别诊断。

避免刺入腹壁下动脉，注药前要常规回抽。针刺深度保持在腹内斜肌内外即可。

骶丛由腰骶干（L _4，5）及S _1～3神经组成，并有S ₄神经的升支加入。位于骶骨前面，其后面紧贴梨状肌，前方有髂血管、盆结肠、直肠和输尿管。骶骨呈楔形，后面两侧各有4个骶后孔，微向内、向下倾斜。骶后孔大致呈卵圆形，横径大约1cm，骶神经后支由此穿出，分布于骶部软组织。骶骨前面较平滑，有与骶后孔相对的骶前孔，骶神经前支由此穿出。将局麻药从骶后孔注入骶骨孔管以阻滞骶神经，称为骶孔阻滞。也可将局麻药于骶骨前面在骶前孔阻滞，称为骶前阻滞。

第二骶后孔位于髂后上棘内、下各1cm处；骶角的上外侧为第四骶后孔；上述两孔连线中点为第三骶后孔，第一骶后孔在此连线上方1～2cm处。患者俯卧，髋关节下垫枕。依上述标志，先行第二骶孔神经阻滞，用8～10cm长穿刺针，经皮丘向骶骨后面并稍向内侧倾斜进针，直至骨膜后稍退针，调整方向使针尖进入骶骨孔管2cm，回抽无血、无脑脊液，注入局麻药5ml。按相同方法阻滞其他骶神经。

患者取截石位或肘膝位。距尾骨尖旁约1.5～2cm处做皮丘，用12～15cm长穿刺针经皮丘刺入。术者左手示指宜伸入肛门内作指引，以免刺破直肠壁。针尖沿骶骨盆面并与正中矢状面平行徐徐进入，深入6～7cm即可抵达第二骶前孔附近而受阻。然后，边退针边注射低浓度局麻药30～40ml，以阻滞第2～5骶神经。

主要适用于骶神经病的治疗，如坐骨神经痛、股神经痛、股外侧皮神经痛及下肢血管性疾病等。还可用于诊断性阻滞，联合腰丛阻滞可提供下肢的镇痛。

副交感神经阻滞，可引起肠、膀胱和肛门括约肌功能丧失。交感神经阻滞，可能引起血压的轻度下降。

防止穿刺针刺入盆腔，引起骶管内感染；注药前要做回吸试验，避免注入蛛网膜下腔。

闭孔神经起自L _2～4，从腰丛发出后自腰大肌内侧缘穿出，贴小骨盆内侧壁前行，于闭孔血管伴行穿闭膜管出小骨盆，分前、后两支，分别经短收肌前、后面进入大腿区，分布于内收肌群。闭孔神经发肌支支配闭孔外肌，长、短，大收肌和股薄肌，也常发支分布耻骨肌，皮支分布大腿内侧面皮肤。闭孔神经也发细支分布髋、膝关节。也可出现副闭孔神经：沿腰大肌内侧缘下行，在耻骨肌后面跨过耻骨上支后分布于耻骨肌、髋关节，并与闭孔神经间有交通。

患者取平卧位，阻滞侧大腿稍外展。耻骨结节下方及外侧各1～2cm处为穿刺点，用22G长穿刺针做皮丘，向内侧方向进针，直至触及耻骨水平支，记录好深度后稍退针，改为向头侧约45°方向再刺入以探测闭孔管的上部骨性边缘，然后向外、后及下缓缓刺入闭孔管2～3cm，仔细回抽，确定针尖不在闭孔动静脉后，方可注入局麻药10～15ml。

由于神经损伤引起的内收肌痉挛和疼痛，可用闭孔神经阻滞明确诊断和进行治疗。

各种原因引起的髋关节疼痛，可用闭孔神经阻滞治疗。对于骨关节炎引起的难治性髋关节疼痛，在进行神经切除以前，用闭孔神经阻滞术做进一步诊断和治疗。

局麻药误入血管内，可出现局麻药毒性反应。

由于穿刺缺乏确切指征，有时会阻滞效果不佳。另外，不要盲目进针过深，以免损伤膀胱或阴道等器官。注药前常规回抽，避免注入血管内。

股外侧皮神经起自L _2～3脊神经前支的后股。自腰大肌外缘伸出后，向下、向外斜行，穿过髂肌至髂前上棘，并在其内侧穿过腹股沟韧带下方而达股部。然后沿缝匠肌外侧下行，在阔筋膜之下，距髂前上棘7～10cm处穿出阔筋膜，并分出前后支。前支支配大腿至膝关节外侧皮肤，后支支配大转子至大腿中部以上的外侧皮肤。

患者仰卧位，以患侧髂前上棘内侧及下方各2cm处作为穿刺点。作皮丘，用22G短斜面针头经皮丘向头侧与皮肤呈60°角的方向刺入，穿过皮肤即可碰到阔筋膜，通过筋膜时会有落空感，如患者出现异感，注入局麻药5～8ml。当无异感出现时，将针推出，向外、向上移动0.5cm处另作皮丘，沿与腹股沟韧带平行方向反复穿刺寻找异感，若仍无异感，可由此平面作扇形注射。另一种改良方法是在髂前上棘内侧、腹股沟韧带上缘垂直刺入，直至髂骨后稍退针，向内侧作扇形注射局麻药5～8ml，也能达到满意的阻滞效果。

主要用于股外侧皮神经痛的诊断和治疗。股外侧皮神经痛是一种由多种原因引起的股外侧皮神经损害所产生的大腿前外侧皮肤感觉异常与疼痛综合征，采用局麻药与激素混合液阻滞治疗，常可收效。另外，股外侧皮神经阻滞可用于大腿外侧小块取皮的麻醉。

少数患者可出现短暂感觉迟钝。

采用短斜面的穿刺针，操作要轻巧，避免反复穿刺损伤神经。

阴部神经丛由S _2～4神经的前支组成，位于梨状肌下方，尾骨肌前侧，其前面有骶外侧血管纵向通过。该神经丛与骶丛、尾丛及腹下自主神经丛之间有广泛的吻合支，它所分出的神经主要分布于盆腔器官、外生殖器以及会阴部的肌肉和皮肤，其中有肌支至肛提肌和尾骨肌，直肠中神经至直肠和肛提肌，膀胱下神经至膀胱底，阴道神经至阴道上部，以及阴部神经等分支。阴部神经是阴部神经丛的最大分支，内含许多副交感神经纤维。由骶丛的下方主干发出，在梨状肌下方经过坐骨大孔离开骨盆，然后越过坐骨棘，横过骶棘韧带，在坐骨小孔与阴部内动脉并行进入骨盆，在坐骨结节内侧下方分成三支：①会阴神经，又分为深浅两支，深支分布于尿道括约肌和会阴前区的其他肌肉，浅支分布于阴囊后部的皮肤。②阴蒂（阴茎）背神经，分布于阴蒂周围或阴茎背面。③肛门神经，又称痔下神经或直肠下神经，分布于肛门周围。

阴部神经阻滞根据进针部位可分为经会阴阻滞和经阴道阻滞法，下面介绍经会阴阻滞法。

患者取截石位，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。用5ml注射器在坐骨结节与肛门连线中点处，做皮内皮下阻滞，换用20ml注射器接9号长针头，从原针眼刺入皮下。以左手示指或示、中指插入直肠内作引导，触及坐骨结节及坐骨棘部位，以便引导长针头的进路。右手持注射器，针头向着坐骨结节，在左手指引导下，于坐骨棘的前外侧和结节的下方注入5～10ml局麻药液，以阻滞阴部下神经。将针头推进至坐骨棘的中间部分，注入局麻药液5～10ml，阻滞阴部神经各分支。然后利用在阴道或直肠内的示指引导，将穿刺针推进到坐骨棘下方，指尖可触到骶棘韧带，且手指引导针头刺穿骶棘韧带，回抽无血液，即可注入5～10ml局麻药液，以阻滞阴部神经在分支以前的部分。再退出针头至皮下，做大阴唇扇形浸润阻滞，从阴唇中间到阴阜，以便阻滞髂腹股沟神经、生殖股神经。用同样方法阻滞对侧。

1.阴部神经痛的鉴别诊断和治疗。

2.肛门及会阴区顽固性奇痒症。

3.会阴侧切助分娩及正常分娩时，第2产程会阴部止痛。

4.会阴和直肠手术及术后止痛。

穿刺部位或附近有感染。

少见，如果局麻药吸收过快或误入血管内，可引起毒性反应。

1.注药前要反复回抽，防止局麻药误入血管内；如果回抽见到血液，应改变进针位置，直至回抽无血液后再注药。

2.为防止发生局麻药的毒性反应，应使用低浓度的局麻药，容量不超过30ml。

3.阻滞时，针尖达坐骨棘附近时，应注意不要刺伤直肠。

胫神经为坐骨神经本干的直接延续。在腘窝内与腘血管伴行，在小腿经比目鱼肌深面伴胫后动脉下降，经过内踝后方，在屈肌支持带深面分为足底内侧神经和足底外侧神经二终支入足底，肌支支配足底诸肌。胫神经在腘窝及小腿发出肌支支配小腿后群肌。胫神经发出皮支称腓肠内侧皮神经，伴小隐静脉下行，在小腿下部与腓肠外侧皮神经吻合成腓肠神经，分布于足背和小趾外侧缘的皮肤。在腘窝近中线处，由浅入深依次为胫神经、腘静脉和腘动脉。在成人，从皮肤至胫神经的平均距离为1.5～2.0cm。

患者取俯卧位，穿刺点位于腘窝中间或小腿后侧中线上，即腓肠肌两头之间。常规皮肤消毒，作皮丘，用5cm长穿刺针垂直皮肤进针稍偏向外侧，以免刺破腘动脉或胫后动脉，抵达骨膜后退针少许，回抽无血即可注入局麻药液10～15ml（图3-2-18）。

1.小腿后群肌肉痉挛及疼痛。

2.胫神经炎。

3.胫神经痛。

没有严重副作用与并发症，个别患者可出现短暂小腿皮肤感觉障碍。

因腘窝有丰富的脂肪组织，注入药物易被扩散与吸收，使药效降低。因此，需要针尖尽可能靠近神经。但由于在腘窝内，神经与血管紧密伴行，故又要注意避免将局麻药注入血管内。

坐骨神经在腘窝上角附近分为胫神经和腓总神经两终支。腓总神经发出后沿股二头肌内侧缘走向外下，绕腓骨颈穿腓骨长肌达小腿前面，分为腓浅和腓深神经。腓总神经的分布范围是小腿前、外侧群肌和小腿外侧、足背和趾背的皮肤。

患者仰卧或坐位，常规皮肤消毒，穿刺点在腓骨小头下方1～1.5cm的前外侧，垂直进针，有异感后，回抽无血并退针少许，注入局麻药液5～10ml。

1.腓神经痛。

2.用于膝关节及膝部以下部位疼痛的定位诊断及其他原因引起疼痛的鉴别诊断。

同胫神经阻滞。