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第六节 数字减影血管造影
数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是注射造影剂前后连续成像，然后通过数字化处理把不需要的组织影像去掉，只观察血管影像的技术。DSA在全身血管性和肿瘤性病变的检查和治疗中应用非常广泛，具体到腹部，DSA在消化道出血的定位和定性、腹部大血管病变的诊断和介入治疗、腹部肿瘤的诊断和良恶性鉴别方面应用较多，是腹部病变临床诊疗重要的检查手段。目前，在保证图像质量的前提下降低DSA检查中的辐射剂量是国内外研究的热点，并且已经有了基础性的探索。由于DSA是有创检查，存在一定的危险性，因此现在CTA和MRA在腹部的应用逐渐增多（详见本章第三节、第四节），在很多疾病的诊断中甚至可以取代DSA作为首选检查，以减少不必要并发症的发生。
1.消化道出血
采用Seldinger技术，一般上消化道造影选择腹腔动脉和肠系膜上动脉，下消化道出血选择肠系膜上动脉和肠系膜下动脉造影。无绝对禁忌证，但对于全身出血、凝血功能障碍、多脏器衰竭或严重感染的患者，行DSA造影检查时需谨慎。诊断消化道出血最可靠的DSA征象是造影剂溢出血管外（图2-6-1）。DSA可对消化道出血的部位、范围和程度清晰显示，这些与治疗方案的制定和患者预后息息相关。
2.腹部大血管病变的诊断和介入治疗
DSA在腹腔内大血管病变如腹主动脉瘤、肾动脉狭窄（图2-6-2）、肠系膜上动静脉的狭窄以及血栓性病变的诊疗中应用也非常广泛。在使用腔内隔绝术（EVGE）治疗腹主动脉瘤时，DSA可对手术进程进行实时监控，准确显示动脉瘤瘤体及血液循环状态，根据实际情况和并发症随时调整手术方案或终止手术。旋转DSA成像技术是目前国内外研究的热点，在神经系统中的探索最为深入，也有学者对其在肺静脉狭窄的检测价值进行了前期的探索。此外，DSA对下肢血管狭窄的显示非常清晰，可以准确定位狭窄部位及范围（图2-6-3）。Hsieh等通过比较三维旋转DSA与二维DSA在慢性下肢水肿病人髂静脉的显示发现前者在图像精度与发现病灶敏感性方面要高于后者，可以为临床诊断提供更有力的工具。旋转肾动脉DSA对肾动脉细节的显示非常清晰，也可以作为治疗手段应用于肾动脉瘤的栓塞治疗中。
图2-6-1 上消化道出血
DSA造影可见到造影剂溢出血管外
图2-6-2 肾动脉狭窄
肾动脉造影显示左肾动脉起始段狭窄
3.腹部肿瘤的诊断及良恶性鉴别
原发性肝癌的DSA表现多样，有国内学者已经对此进行了基础方面的研究。张强等通过与增强CT和US对比，发现DSA在检出肝硬化并发的微小肝癌方面价值更大。依据原发性肝癌的DSA血供表现可将原发性肝癌分为三种类型:富血供型、动静脉瘘型、乏血供型，其DSA表现各异，都有各自的一些特征:①富血供型:可以观察到对比剂大部或全部充盈进入瘤体，瘤体的血供高于正常的肝组织，可见典型的“血管湖”，肿瘤染色多较明显（图2-6-4）；②动静脉瘘型:瘘口位于周围型者，多在动脉早期看到不规则扩张的门静脉与肝动脉平行，即为典型的“双轨征”；③乏血供型:未观察到或者仅观察到少量的新生血管，肿瘤无染色或染色较淡。原发性肝癌的DSA表现与肿瘤的恶性程度密切相关，李先浪等通过探讨原发性肝癌DSA表现特点与癌组织血管内皮生长因子（VEGF）表达的关系，发现DSA的表现特点可以一定程度反映癌组织的VEGF表达，而后者的水平又与癌细胞的生物学行为息息相关，从而可以根据肿瘤的DSA表现评估其恶性程度，对临床治疗方案的制定和预后都有重要意义。有学者研究发现，肝癌术后早期有多种DSA表现，每种表现都对应着术后不同的生理病理状态，可以为临床后续治疗提供有价值的信息。
图2-6-3 下肢动脉狭窄
髂动脉造影显示髂外动脉远端狭窄
图2-6-4 肝癌
男，60岁。原发性肝细胞肝癌患者。DSA可见肿瘤染色明显，局部呈“血管湖”样改变
（郭浩 高波）
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