手术中会在每一个操作过程中遇到不同的问题，因此这一节将向大家介绍我们在术中曾经遇到的并发症供大家借鉴，并提出注意点。

超声乳化手术最常用的是透明角膜切口，常见问题有：

1.切口过窄　一般是因为前房浅等因素，为避免误伤晶状体前囊膜，穿刺刀没有完全进入前房。操作不规范，如没有使用制式手术刀，也会造成切口过窄。切口过窄除了造成超声乳化头进出切口困难、角膜形成放射状皱褶、影响手术者视线，还可能在进出前房的过程中造成角膜后弹力层的撕脱。此外，过窄的切口容易挤压灌注套管，减少进入眼内的灌注液，从而容易引起前房波动。此外，减少的灌注液不利于冷却超乳针头，引起切口灼伤。

2.切口过宽　过宽的手术切口会使灌注液自切口发生渗漏，造成手术过程中前房过浅、操作空间小、虹膜脱出等情况，并容易损伤角膜内皮和晶状体后囊组织。处理方法是根据超声乳化针头套帽的大小，进行相应的切口缝合，使两者大小匹配。

3.切口过于靠前　距离角膜中心太近，容易形成角膜放射状皱褶，影响手术视线，并容易造成角膜内皮及后弹力层损伤。由于切口太靠前，超乳针头进入切口的角度变垂直，整个手术过程切口被垂直的针头拉开造成手术切口的闭合不全。

4.切口过于靠后　容易同时穿刺进入球结膜，使手术过程中灌注液进入球结膜下，使球结膜呈水泡样隆起，影响手术操作视野。处理方法是放射状剪开相应位置的球结膜切口，通过棉签适当挤压排出结膜下积存的液体。

5.角膜隧道过短　术中容易发生虹膜脱出(图10-1-1)、前房变浅、手术结束时前房不能形成。此时可在切口两端注水使切口水肿，如果还不能形成前房，只能显微缝合手术切口。

6.角膜隧道过长　超乳针头及器械在切口中活动不方便，同时因距角膜中心较近，容易形成角膜皱褶，影响手术视线。此外还容易造成角膜后弹力层的撕脱。

7.角膜隧道倾斜　角膜隧道应该做成3mm×2mm长方形，如果穿刺角膜时倾斜可造成隧道一边长一边短的现象，存在隧道过长或过短的缺点。处理造成手术切口闭合不良外，容易造成手术切口源性的散光。

对于超声乳化手术的初学者，因为有可能在手术中改成囊外摘除大切口，因此应该优先采用巩膜切口。巩膜切口常见问题有：

1.太表浅的巩膜切口　它的前唇容易在过多的操作中撕裂，造成手术中灌注液的渗漏，前房维持不好，术毕必须缝合切口，否则切口是难以密闭的。

2.太深的巩膜切口　尤其是高度近视眼以及过量烧灼止血的患者，容易造成巩膜切口的穿通。而且比较深的切口，可能伤及深层的血管和睫状体，容易造成前房积血。如果发现切口过深，应缝合原切口后，在手术操作区域完成另外的切口。

3.太短或太长的巩膜隧道切口　均不利于手术，在前面角膜切口中已经叙述。

总之，一个好的切口为下一步手术打下了一个良好的基础，否则会给后面的手术操作带来困难。

连续环形撕囊的顺利完成是超声乳化成功的关键，完整的环形前囊孔，它的边缘张力均匀，使超声乳化和吸取皮质得以在囊袋内完成。如果没能完成环形撕囊或存在任何一个撕裂口，在随后的操作中都可能由此向后扩大撕裂，甚至撕裂到后囊。如果做开罐式截囊，就不能形成完整的囊袋，在乳化或吸取皮质的过程中，很容易吸到前囊的游离碎片，把游离碎片拉到瞳孔中央时，就可能损伤了晶状体的悬韧带，引起晶状体半脱位甚至完全脱位。当拥有一个完整的前囊孔时，即便出现后囊破裂，还可以将人工晶状体植入睫状沟，因为有完整的前囊膜支撑还是相当安全的。

初学者由于担心撕囊向周边撕裂，因此撕囊时经常发生撕囊孔过小。此外在操作中，因为紧张容易压迫切口，使黏弹剂外溢，前房变浅，造成撕囊困难。前囊孔过小，会给其后的碎核、乳化、皮质吸除造成困难，例如会造成劈核钩误钩囊膜，引起悬韧带断裂、玻璃体脱出等并发症，会使得晶状体皮质不容易被从囊袋内吸除。处理方法是立即扩大撕囊孔，可在下方4点钟处剪开一小口，用撕囊镊牵拉游离缘扩大撕囊孔。

过大的撕囊孔如不伴有放射状撕裂，晶状体核水分离后容易进入前房，在前房内做超声乳化手术容易引起角膜水肿。这种情况下，可以将晶状体核压入后房，使用改良弹性法或各种劈核技术在瞳孔平面完成晶状体核的乳化过程，且不容易对囊膜造成牵拉。前囊撕囊孔略大一些有利于对硬核的超声乳化操作，可以减少对囊膜的牵拉。术毕根据植入晶状体的类型，必要时使用卡巴胆碱缩瞳，以免发生人工晶状体嵌顿。

在儿童和浅前房患者中容易发生，当发现撕囊方向有向周边撕裂的倾向时，应立即停止操作，向前房内补充注入适量黏弹剂，用撕囊镊夹住撕裂的根部，以平面内撕裂的方法向中心缓慢改变撕囊方向，往往能够挽回放射状撕裂。如果无效，不要强行撕囊，否则容易继续扩大放射状撕裂，甚至后囊破裂，此时可在反方向剪开一小口，反向撕囊，如果还无法完成，可改成开罐式截囊。

要完成好的前囊孔制作，首先要有很好的可见度。配置低端的显微镜、角膜薄翳或斑翳、浅前房、过熟期白内障、切口位置过于靠前等，都会造成手术视野清晰度的下降。因为前囊孔的制作需借助非常好的红光反射来完成。

假如晶状体前囊膜菲薄或韧性过大，撕囊时不容易控制它的方向。重要的是保持前房深度，把晶状体的前弧度压下，使其尽量平坦。

撕囊前应该掌握撕囊的理论机制。剪切所使用的方法所需的力量小，容易控制方向。但当需要大幅度改变方向时要用撕裂的方法。两者应灵活应用。

有时候虽然前囊孔撕得非常好，但是在超声乳化的过程中由于操作不当，乳化探头吸到前囊孔的边缘，会损伤和破坏前囊孔的连续性，而形成放射状周边撕裂。不同的放射状撕裂的位置对手术的影响是不同的。最严重的是下方的撕裂，因为无论乳化还是吸皮质，操作方向都是自上而下的。因此，在不断的操作过程中会越来越对撕裂处施加不必要的压力。撕裂沿着晶状体赤道部扩张，向后延伸引起后囊的撕裂。如果没有及时认识到后囊已经有裂缝继续乳化，就有可能会在灌注压力的作用下使晶状体核脱入玻璃体腔。及时识别囊膜撕裂，就可以及时把晶状体核转到前房内，在晶状体核的后面用劈核钩将核块与后囊间隔开，从而继续超声乳化操作。

当完成水化分离准备做超声乳化或吸取晶状体皮质时，如果进入前房的位置不当，容易造成眼内组织的损伤。乳化针头伸入前房过多，容易损伤或刺激虹膜组织，造成前房积血、瞳孔骤然变小，甚至虹膜根部离断；乳化针头斜面距离角膜内皮过近，则可引起角膜内皮损伤或后弹力层脱离。安全的操作方法是伸入超乳针头前，黏弹性应充满前房，将针头的斜面向下缓慢进入。如果虹膜贴附在手术切口处，应该在切口处注入适量黏弹剂后再将针头伸入前房。如果已经发生后弹力层脱离，器械进入时都要非常小心。手术完毕从侧切口注入消毒空气，让脱离的后弹力层经过机械的力量贴附回到原位。

囊袋完整时，一边水化分离，一边在晶状体核的表面轻轻压迫，使得后囊前的液体从对侧流出。切忌在囊袋内过快过量注入液体，否则容易造成晶状体后囊中央破裂。液体流入玻璃体腔造成玻璃体脱出。但是当囊袋不完整或是开罐式截囊，就不宜核上水分离，但可以做层间水分层，尤其要注意适量缓慢注入。

这个过程会出现很多问题，最重要的是角膜内皮损伤、后囊破裂及悬韧带断裂，最严重的是晶状体核脱入玻璃体内，初学者常见的是虹膜损伤。过硬的晶状体核，如果一味强调超声乳化手术，会造成各种严重并发症。一次在操作过程中不能顺利乳化劈核时，应该及时更改手术方式，改成大切口或小切口的囊外摘除手术。如果手术之前对此没有充分评估，做了透明角膜切口，改成囊外的切口是比较容易的，用手术刀沿着角膜隧道切口与虹膜平面平行向两侧扩大，娩出晶状体核后注吸皮质后，视切口密闭情况决定是否缝合切口。但扩大的角膜切口很容易造成术后散光，并且恢复时间比较长。因此如果没有把握能够进行超声乳化的硬核白内障手术眼，应该在手术之前就选择囊外摘除。即使要使用超声乳化法，也应该采用巩膜切口，巩膜切口向两侧扩大的优势大于角膜切口，巩膜切口半径大，比较短的切口就可以很容易得托出晶状体核。超声乳化过程可以在不同的平面内完成，前房内、虹膜平面内、后房囊袋内或后房囊膜前。每个平面都是为完成不同硬度晶状体核和不同状况的手术而需要。超声乳化针头越向前靠近角膜，越容易损伤角膜内皮；但相对于晶状体后囊则越远越安全，反之容易损伤后囊引起玻璃体脱出。位于瞳孔中心前房最深处是超声乳化最安全的区域，要牢记乳化核的过程尽量在安全区内进行。

常见的手术损伤：

1.角膜内皮的损伤　尤以前房内乳化最易发生。手术后有明显的角膜水肿，甚至发生大泡性角膜病变，最终因为引起角膜失代偿需要进行角膜移植手术。当环形前囊孔大或没有完成好，有放射状撕裂，或者开罐式截囊，晶状体核很容易从囊袋内脱出，进入前房。这时可以把它推回后到后房，在虹膜平面及后房囊膜前完成。为减少角膜的损伤，可加用具有角膜涂覆作用的硫酸软骨素。前房内乳化的其他缺点还包括晶状体核在前房内对虹膜产生刺激，导致瞳孔缩小，容易被超声针头误吸损伤。因此，尽量不要进行前房内乳化，尤其在以下情况：需要时间长的超声乳化、晶状体核很硬、非常浅的前房、角膜内皮数目少或原有角膜疾病的患者、后囊的完整状态可疑、小瞳孔或存在虹膜的病变等。但在特殊情况下可以考虑使用，例如晶状体核非常软，经水分离后进入前房，可用极少的能量将其乳化；高度近视眼前房极深患者，超乳针头需竖直向下，后房内操作非常困难，可将晶状体核脱位于前房，由于前房极深，可在远离角膜内皮位置将其乳化，且不会对角膜内皮造成更大损害。

2.后囊损伤破裂　越靠近后囊操作越容易发生后囊膜损伤破裂，尤其是处于乳化状态时如果针头接触后囊，可以瞬间造成后囊破裂。在劈核和乳化晶状体核过程中，有可能劈裂或误吸到环形前囊孔的边缘，直接结果可能就是前囊孔缘撕裂及放射状周边撕裂。随着前房压力的改变，放射状撕裂口会越来越大，甚至延伸到赤道部和后囊。手术中出现后囊破裂会有以下特点：前房突然变深、吸除阻力突然增加、核块跟随力下降等。遇到这种情况，及时处理避免晶状体核掉入玻璃体内是重要的。如果后囊破裂的范围比较小，应该在核块后面注入足够量的黏弹性物质预防碎块落入玻璃体内，通过前部玻璃体切除或囊膜剪使脱出的玻璃体充分游离，然后在降低灌注高度的情况下乳化探头吸住碎块乳化(图10-1-2)。

如果后囊破孔比较大，继续超声乳化会有较大手术风险。这时应该适当扩大切口，将手术方式改成囊外摘除。如果晶状体核已经完全脱位到玻璃体腔，应停止白内障手术，由眼后段医生进行玻璃体切除联合重水注入后将核取出；如果晶状体核仅部分脱入前部玻璃体腔，则扩大切口后，用前部玻璃体切割头或囊膜剪剪除瞳孔区及切口处的玻璃体，轻压切口后，唇后可以看到晶状体核逐渐从前玻璃体向上浮起至瞳孔区。应及时注入适量黏弹剂后，通过调位钩将晶状体核转动到前房并用圈套器娩出。什么样的后囊破裂需要进行玻璃体切除术，对于眼前节医生应该怎样完成前部玻璃体切除，这个问题的解决依赖于与后囊破裂有关的几个因素：后囊破裂的范围、前囊孔的制作情况、前房内是否有玻璃体疝、残留的晶状体碎块是核块还是皮质等。综合以上种种因素，如果决定做前玻璃体切除术，注意不要在该操作过程中扩大后囊破孔，以免增加玻璃体再脱出的可能性。为避免这些并发症的扩展，可以采用以下方法，即降低瓶高保持低压灌注、玻璃体切割速度设定在250～350次/分、负压吸引设定在100～300mmHg。经临床观察，这些参数设定可以避免操作引起的玻璃体牵拉。为进一步避免晶状体核块或皮质脱入玻璃体腔，将切割速度降至100次/分，因为切割速度的增加也同时减少了切割时的抓核能力，当然切速不能太低，否则容易对视网膜造成牵拉。

3.晶状体悬韧带损伤　对于硬核比较常用的乳化方法是劈核和分核法，无论哪种方法都要在中央雕刻成一定深度的沟或坑。雕刻时要记住晶状体的解剖，中央的前后径比较厚，越靠近赤道部越薄。因此雕刻时，到周边不要把乳化针头伸的过深，否则会损伤赤道部的晶状体囊和悬韧带。劈核时，要把显微镜的焦点调好，看清前囊孔的边缘，把劈核钩真正伸进前囊孔的下缘，再深入晶状体核的赤道周边，进行劈核。错误地将劈核钩伸进整个晶状体的赤道外，就会同晶状体囊一起，把晶状体从悬韧带处拉开，引起晶状体半脱位，甚至完全脱位。分核法最容易出现的问题是晶状体核中央没有完全分开，就试图把核乳化掉。这样就不能一块一块粉碎晶状体核，而是有可能把整个晶状体核拉出囊袋，尤其是大而硬的核，可牵拉囊袋造成悬韧带损伤。对于比较软的晶状体核，经过充分的水化分离，可以把核与囊膜完全分开，核可以在囊袋内旋转，或者核从囊袋内脱出，这样很容易对它进行乳化。但是对于初学者，由于不能很好地水化分离，晶状体核仍然与囊膜关系密切，乳化的时候晶状体核不能自由旋转，超乳头伸向周边时容易吸到囊袋，向中心牵拉时可能损伤悬韧带。乳化时如果出现或发现手术前已经存在的晶状体半脱位及悬韧带离断，应根据其范围的大小、晶状体核软硬进行相应处理。如果核较软、范围小，可用辅助钩顶住悬韧带断裂处囊袋，或植入囊袋张力环，小心完成囊袋内晶状体核乳化，否则应把核转出，然后酌情行囊外摘除或继续超声乳化。

4.虹膜损伤　最常见的损伤是超声乳化时误吸住虹膜，一般是损伤瞳孔缘。损伤后的虹膜组织的张力减弱，跟随性增加，会在负压作用下反复进入乳化针头内。这样的结果不但使手术更加艰难，而且手术以后瞳孔变形、散大，使患者畏光，矫正视力不佳，也容易加重术后炎症反应。

后囊破裂是吸皮质时最容易出现的并发症。误吸后囊，可见放射状皱褶，应及时辨认。不能强行牵拉，应该通过反流脚踏操作将误吸的后囊回吐出。吸除皮质的操作中可能引起后囊破裂的原因有以下几点：设置过高的负压值、吸引时注吸头太接近后囊、非常浅的前房、后囊菲薄、残留的晶状体块有比较锐利的边缘等。

后囊破裂的位置可以发生在中央或周边部，大小可以不同，如果同时有玻璃体前界膜破裂，则会有不同程度的玻璃体溢出。假如怀疑后囊有破裂，应立即停止手术操作。及时检查明确后囊破裂孔的大小和位置，取出注吸头后将黏弹剂注入前房以形成前房，并且通过黏弹剂的压力避免玻璃体进一步脱出。降低灌注高度，用玻璃体切割头进行前部玻璃体的切除后，将注吸头上的吸孔背对后囊破裂处小心吸除剩余皮质，尤其要将12点附近皮质吸除，否则术后皮质下沉可遮挡瞳孔区而影响视力。操作时需要保证瞳孔区及切口无玻璃体嵌顿牵拉。

晶状体后囊破裂伴有部分或完全性晶状体核脱位于玻璃体内是超声乳化过程中每一个步骤都可能发生的并发症。这种情况可能需要通过采用玻璃体切除来处理。

撤出前房内的各种器械，一般超声乳化的切口都比较小，不需要进行缝合，如果切口密闭不好，引起液体的渗漏可以进行缝合。此时不建议使用切口水肿的方法，因为角膜混浊将影响眼底观察。选择颞下方角膜缘后3.5mm放入灌注针头，用光导纤维检查灌注头并确认在玻璃体内。分别在颞上和鼻上角膜缘后3.5mm完成用来置入光导纤维探头和玻璃体切割头的切口。准备完毕后打开灌注及光源切除玻璃体。当玻璃体被完全切除后，向玻璃体腔内注入重水。重水的作用是通过高比重液体的作用使玻璃体内的晶状体核块浮起，然后扩大切口将其取出。重水的注射方法是把装有重水的注射器钝针头插入右上方巩膜切口，直达视网膜前。轻轻地推注针栓，重水被推出，慢慢地覆盖视网膜并填满整个玻璃体腔。晶状体碎块被推到虹膜的后方。如果晶状体的碎块很大，可以扩大切口，用圈套器把它取出或用粉碎的方法粉碎并吸出。当使用粉碎器处理晶状体碎块时，重水浮起晶状体核不超过眼球赤道部，超声粉碎器头吸住晶状体核，控制超声能量将晶状体核粉碎吸出。如果晶状体核硬，粉碎困难，可继续注入重水，将晶状体核浮起，巩膜穿刺口塞入巩膜塞，自角膜缘切口娩出晶状体核。超声粉碎避免了角膜缘大切口娩核，减少角膜散光。根据囊膜残留情况植入后房或前房型人工晶状体，闭合角巩膜切口。注意手术结束前，用灌注液将重水彻底置换出。

手术中无前房或浅前房会和眼压降低或眼压升高两种情况相伴。前者应检查是否切口太大，灌注液渗漏过多，通过升高灌注瓶高度或显微缝合切口1针，待恢复前房后再继续手术。后者应考虑是否发生了后囊膜破裂、睫状环阻滞、驱逐性脉络膜出血或术中囊袋阻滞综合征等情况。如果存在后囊膜破裂，浅前房合并的高眼压可能是灌注液通过后囊裂孔进入玻璃体造成玻璃体水化、后房压力增高引起；睫状环阻滞性眼压升高，是因为手术中晶状体悬韧带松弛，灌注液进入玻璃体腔造成后房压力增高，使得术中前房变浅。此时可关闭手术切口，通过睫状体扁平部穿刺抽出水囊后再继续手术；如果是驱逐性脉络膜上腔出血，则应立即关闭切口，加压包扎，使用止血药物等待数日后再行手术。经药物保守治疗2～4周出血不自行吸收者，可行巩膜切开放出脉络膜上腔积血或者进行玻璃体切除手术；术中囊袋阻滞综合征常表现为水分离时前房变浅、眼压升高，浅前房常使超声乳化针头难以进入。术中囊袋阻滞综合征通常是由于大量、快速水分离引起的。连续环形撕囊后，迅速注入平衡盐液进行水分离时，晶状体核与前囊相贴密闭，平衡盐液积存于囊袋内，导致整个囊袋膨胀、向前移位。为避免术中囊袋阻滞综合征，撕囊口直径不能太小，一般应大于5mm，水分离的速度不宜过快。若发生术中囊袋阻滞可轻压晶状体核来解除囊袋封闭、放出液体，也可在伸入超乳针头后吸除前皮质，解除囊袋阻滞。

无论手术过程顺利与不顺利，都可能发生手术后并发症。

切口渗漏的原因有角膜切口隧道过短、切口烧灼或机械性损伤。对于有明显溪流征或伴有虹膜脱出的，应立即手术复位虹膜并缝合切口。

常表现为手术眼前房浅、低眼压，角膜可伴有皱褶，经散瞳查眼底可见眼底周边部球形褐色隆起，可有单个或数个，下方或颞侧多发，B超辅助检查提示脉络膜脱离。治疗可给予散瞳剂散瞳、高渗剂脱水、激素类药物局部或全身应用。多数患者经药物治疗后都可以得到恢复。如保守治疗两周无效，可考虑在脉络膜脱离最高处巩膜切开，行脉络膜上腔放液，并在前房注气形成前房。如果脉络膜脱离的几个泡状隆起在玻璃体腔中央相接触形成“接吻征”，则应及时行玻璃体切除术。脉络膜脱离的预防应该在整个手术过程中，即应该避免眼内压力的骤升骤降，尤其是玻璃体切除术后和合并高度近视眼的白内障患者。对于术中后囊膜破裂行玻璃体切除时，注意负压的控制，术中避免高负压吸引引起前房塌陷，术毕要求前房完全形成，瞳孔区及手术切口处无玻璃体嵌顿牵拉。

表现为前房均匀变浅，眼压升高，经超声生物检查存在睫状体水肿前旋。是房水逆流入玻璃腔所致。治疗方法是使用散瞳剂散瞳，使用局部及全身降眼压药物降低眼压，并通过YAG：Nd激光进行晶状体后囊膜和玻璃体前界膜切开术，使玻璃体腔与前房沟通。经以上治疗仍然无效者，可行睫状体扁平部穿刺抽玻璃体水囊或联合进行前部玻璃体切除。具体操作见青光眼相关章节。

患者角膜雾状水肿，前房浅，多伴有瞳孔区渗出或后粘连，虹膜膨隆。对于周边前房仍有一定空间的患者，处理方法为，表面麻醉下从手术侧切口放出少量房水，待角膜水肿程度改善后，行激光虹膜周边切开。使用激光能量约6～8m J，多数情况下1～2次即可击穿虹膜。一旦前后房沟通，前房迅速加深，眼压很快下降，角膜恢复清亮。但对于浅3度的前房，无法进行前房穿刺，应立即行周边虹膜切除手术。术后抗感染治疗。

驱逐性脉络膜上腔出血多发生在手术中，患者多为伴有高度近视或血管性疾病的老人。也有发生在白内障术后几小时或几天的迟发性驱逐性脉络膜上腔出血，可通过B超检查来与出血性脱离和渗出性脱离相鉴别。

白内障术后角膜水肿是常见的角膜并发症，原因是角膜内皮细胞的暂时性或永久性损害。角膜内皮损伤后需要靠周围健康内皮细胞移行来修复。水肿可分为轻、中、重度，轻度水肿表现为角膜上皮混浊，后弹力层皱褶，局限性水肿，一般一周内恢复；重度水肿表现为角膜上皮下水疱形成，角膜实质层水肿增厚，角膜呈斑块状浓厚混浊，严重者看不到前房；中度水肿介于两者之间。一般角膜水肿大多可在两周内恢复，个别严重者会出现角膜上皮下水疱增加、水肿呈弥漫性、角膜增厚明显、刺激症状加重等情况，提示发生角膜失代偿的可能。

超声能量设置越大、使用能量时间越长、超声乳化针头距角膜越近，对角膜内皮的损害越大。现在各种机器超声能量释放模式改进，重点都在获得最大效能的基础上减少超声能量的释放。手术技术的进步如劈核技术等，都是以机械碎核高负压抽吸型超声乳化代替动力型超声乳化技术。

手术全过程都可能造成机械性损伤。各种原因造成的浅前房，除了会造成角膜后弹力层撕脱，还会使眼内器械在眼内操作过程中直接接触损伤角膜内皮。此外超声乳化碎片液流也会直接损伤角膜内皮。在人工晶状体植入的过程中，器械或人工晶状体本身也会直接摩擦损伤角膜内皮。

化学消毒剂进入前房后会发生包括角膜内皮损伤在内的眼前段毒性反应，因此手术中应该特别注意进入眼内的各种药物如缩瞳剂、散瞳剂、染色剂等的浓度。处理方法是立刻进行前房彻底冲洗，并加用激素眼膏。

除了术前详细的裂隙灯检查，对于曾经接受过内眼手术、有过青光眼急性发作病史或眼部外伤史的患者，应当高度重视，给予角膜内皮镜检查。

减少超声能量的释放、选用间断能量释放模式、高负压手法碎核、缩短超声乳化时间、保持囊袋内操作。最重要的是避免乳化状态下的超声乳化针头距角膜过近，减少核碎块与角膜内皮的接触。必要时联合使用内聚性好和涂覆性好的黏弹剂，既能保护角膜内皮又能很好维持前房操作空间，尤其避免晶状体核块娩出及人工晶状体植入时大面积擦伤。

手术器械上避免化学物质残留，注意眼内用药的安全浓度，防治眼前段毒性反应的发生。

给予糖皮质激素类及非甾体类激素性滴眼液局部使用。

如3%氯化钠滴眼液，4次/天滴眼，可以缓解角膜水肿。

对于高眼压患者应该及时降眼压治疗。

给予促进角膜上皮生长的滴眼液局部使用。

经药物治疗6个月以上无改善、患者局部刺激症状明显的患者，可以考虑角膜移植手术。

手术后虹膜脱出手术切口应及时处理，尤其是没有球结膜覆盖的透明角膜切口更容易引起严重的并发症。

虹膜脱出不仅会造成瞳孔变形，还可因为瞳孔移位，造成视轴偏离人工晶状体的光学中心，造成屈光改变，导致视力下降。

虹膜脱出后切口渗漏，会造成浅前房低眼压。长时间低眼压可进一步引起睫状体脉络膜脱离及黄斑水肿等。

虹膜在伤口的嵌顿可产生感染性或无菌性炎症反应，引起虹膜炎及眼内炎。严重者引起交感性眼炎的发生。

因此，应注意切口的规范制作、术后早期避免揉眼、剧烈咳嗽等。手术后一旦发现虹膜脱出，应立即进行虹膜复位和伤口修复。虹膜脱出时间越长，复位越困难。操作方法：用生理盐水反复冲洗切口及脱出的虹膜，用显微无齿镊或虹膜恢复器清除虹膜表面的渗出，分离虹膜与切口的粘连后，用虹膜恢复器小心回纳虹膜。如果不成功不要强行复位，可自侧切口注入少量黏弹剂，用针头从侧切口进入眼内配合黏弹剂使虹膜复位(图10-2-1)。

后囊膜混浊是白内障手术后的常见并发症，发生率在10%～30%。并且与年龄呈负相关，儿童患者术后2年的发生率近100%。

是由白内障手术后残存在晶状体前囊下及赤道部的晶状体上皮细胞，向后囊膜增生、移行和纤维化所致，尤其是赤道部晶状体上皮细胞增生更为活跃。

上皮细胞增殖株，呈半透明珍珠样位于后囊表面(图10-2-2)。

上皮细胞化生为纤维膜，纤维膜收缩可形成后囊皱褶(图10-2-3)。

周边及赤道部前囊膜与后囊膜相贴，包裹残留皮质在人工晶状体周围形成环形结构。

后囊膜混浊的原因主要是在手术的刺激下，各种生长因子调控下的晶状体上皮细胞对损伤的修复增殖过程，在临床上能够有效减少后囊混浊发生率的方法有：

1.彻底清除残留皮质及上皮细胞　但这在临床实际操作中非常难做到，尤其是晶状体前囊的上皮细胞的清除。尽管如此，手术中尽可能清除残留皮质及晶状体上皮细胞，对预防后囊膜混浊是非常重要的。当清除干净皮质后，将注吸头接触囊袋内侧进行前囊及赤道部抛光，手术显微镜下可以看到囊膜比未抛光前更透明。即便如此，仍会有晶状体上皮细胞残留，参与后发障的形成。

2.人工晶状体光学部直角方边设计　由于晶状体上皮细胞参与后发障的形成，理论上如果没有上皮细胞的移行，就减少了后发障的形成。光学部的直角方边设计使得光学部与后囊能够更为紧密相贴，形成“无间隙、无细胞”状态，因此对向视轴增殖的上皮细胞有很好的屏障作用。

3.人工晶状体囊袋内植入　囊袋内植入人工晶状体可以通过晶状体的襻部对囊袋的张力作用使光学部紧贴晶状体后囊膜。否则当有一个襻位于囊袋外时，不仅会导致人工晶状体的倾斜，造成像差，也会增加人工晶状体与后囊之间的间隙，使得晶状体上皮细胞会自此间隙移行增生至后囊。

4.居中略小于人工晶状体光学部的连续环形撕囊　当人工晶状体植入囊袋后，前囊膜边缘完全覆盖人工晶状体光学部，术后囊膜收缩将人工晶状体完全包裹，囊袋边缘均匀压迫光学部，使之与后囊紧密相贴，起到屏障作用。同时将上皮细胞与房水中炎症介质及生长因子隔绝开来，使后囊膜混浊发生率下降。偏中心或直径过大的撕囊孔则不能起到这种作用。

5.良好生物相容性的人工晶状体　这与人工晶状体的材料和设计有关，主要指人工晶状体对眼内邻近组织刺激性小，能减少因炎症刺激造成的纤维增生。

6.控制手术后炎症反应　手术中操作轻柔，减少组织损伤，术后抗炎药物应用都是减少活性因子释放，减少后囊混浊的重要措施。

应用Nd：YAG激光产生的爆破作用打开后囊膜是非常有效的方法。具体方法是：充分散瞳后观察人工晶状体光学部的位置居中情况，以决定激光孔的范围和位置。大部分患者无须进行表面麻醉，但对异常敏感者，为减少激光过程中眼睑挤压造成的内眼损伤，可点用表面麻醉药，如爱尔卡因。开启激光机待启动完成后，调整激光能量，一般从1.5～2mJ开始，根据后囊膜混浊程度及机化韧度逐渐调高激光能量。后囊膜激光切开可以用十字切开法，从人工晶状体光学部内12点开始，向下，然后自中心向左右两侧切开。也可以采用全周激光切开。激光孔的直径约4mm与瞳孔直径相当即可(图10-2-4)，激光进行过程中注意对焦准确，避免损伤人工晶状体光学部。

大部分的后囊膜混浊都可以通过Nd：YAG激光切开。但是对于合并瞳孔粘连的机化过厚的囊膜，激光无法切开，则考虑手术切开。这种情况多发生在儿童白内障术后。操作方法：分别在前房内和晶状体光学部后方注入黏弹剂，通过劈核钩或调位钩分离人工晶状体光学部与后囊膜。用截囊针或15°穿刺刀刺穿后囊机化区，补充注入适量黏弹剂，用囊膜剪将瞳孔区机化的后囊膜剪开，剪开的范围约3～4mm。用前部玻璃体切割头将瞳孔区玻璃体疝切除。整个手术操作中用注意保护人工晶状体，避免发生人工晶状体襻折断。对于瞳孔完全粘连的情况，可先做一个虹膜周边切除，从切除孔中伸入囊膜剪剪开后囊膜。

正常情况下，白内障手术本身造成的术后视网膜脱离发生率极低，尤其采用超声乳化手术方式。但在术中发生后囊膜破裂或合并高度近视的患者，手术中应注意避免眼内压力大范围波动。尽量减少玻璃体脱出，处理好瞳孔区及手术切口处玻璃体，避免玻璃体嵌顿，减少对视网膜的牵拉。这类情况下，术后应注意患者主诉及眼底检查，一旦发生视网膜脱离，应尽早手术治疗。

黄斑囊样水肿是白内障手术后视力不良的常见原因之一。黄斑囊样水肿早期在检眼镜下可以无明显异常改变，仅表现为黄斑中心凹光反射弥散或消失。通过眼底荧光素血管造影可见到特有的花瓣样荧光素积存。此外，OCT检查可见黄斑区囊样水肿的光学暗区。黄斑囊样水肿的原因是黄斑部毛细血管通透性增加，导致液体积存在黄斑区外丛状层Henle纤维间，内眼手术、眼部炎症等是诱发因素。大部分黄斑囊样水肿可有自愈倾向，但部分患者呈慢性过程，视力损害严重。

白内障囊外摘除比囊内摘除术更安全，人工晶状体囊袋内固定比睫状沟固定更安全。

减少手术操作过程中的前房波动和对虹膜组织的刺激。手术中如果发生玻璃体脱出，应彻底切除脱出的玻璃体，避免术后玻璃体对黄斑区牵拉。

及时药物治疗术后的炎症反应并抑制前列腺素的释放，有利于预防术后黄斑囊样水肿的发生。药物治疗方法以局部用药为主。

抗前列腺素类药物及激素类药物局部点眼。

若由术后玻璃体切口嵌塞引起，可用Nd：YAG激光切断玻璃体条索。

对由大范围玻璃体牵引造成的黄斑囊样水肿，可通过玻璃体切除手术治疗。

白内障术后眼压增高引起继发性眼压升高的原因是复杂的，大多数是一过性的，通过药物治疗可以恢复少数会造成永久性损害的。继发于白内障手术后的青光眼分两种：手术前合并已经明确诊断的原发性青光眼；手术并发症造成的继发性青光眼。

对于术前合并青光眼的白内障患者，应认真研究手术方案。对临床前期、急性发作间歇期或早期的闭角型青光眼患者，可采用白内障手术联合黏弹剂房角分离术，即在完成白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术后，通过黏弹剂将房角进行360°钝性分离，再将黏弹剂用灌注液彻底置换；对药物不能控制的青光眼患者，或已经发生视野损伤且无法定期随诊的青光眼患者，可考虑做白内障联合青光眼小梁滤过手术。具体手术法操作详见青光眼手术相关章节。

对于术前眼压正常范围、术后继发高眼压的患者，首先检查是否存在浅前房及瞳孔阻滞等因素，或者有无睫状环阻滞的发生。瞳孔阻滞常见的原因多为由于术中后囊破裂或悬韧带离断范围过大，使用房角支撑型或虹膜型钳夹型人工晶状体后，虹膜周边切除孔不通畅造成。此外，术后炎症反应造成的虹膜后粘连、后房型人工晶状体光学部瞳孔区嵌顿、瞳孔区玻璃体疝嵌顿等因素都可以造成瞳孔阻滞。最快速有效的方法是通过Nd：YAG激光虹膜周边切除。这种情况下尽量不使用拟前列腺素类降眼压药物，因为这些药物可能加重术后炎症反应。

睫状环阻滞导致的术后眼压升高表现为前房变浅、眼压升高，通过缩瞳剂及虹膜周边切除无法缓解。经超声生物显微镜检查可见睫状体存在水肿、前旋或前移位，导致后房水逆流入玻璃体腔。可通过散瞳、高渗脱水剂、激素联合降眼压药物保守治疗。无效者可以通过Nd：YAG激光打开后囊膜及玻璃体前界膜，使玻璃体腔与前房沟通，逆流入玻璃体腔的房水进入前房从而缓解睫状环阻滞型青光眼。无效者则可经睫状体扁平部穿刺抽出水囊，并联合前部玻璃体切除手术。

前房深度正常的患者如术后发生高眼压，可能原因有黏弹剂存留、手术造成的小梁水肿、晶状体皮质残留、小梁色素或炎症细胞沉积等。部分经过降眼压药物治疗可以恢复，对于药物治疗无效者，可根据病因考虑行激光小梁成形或滤过性小梁切除术治疗。详见青光眼手术相关章节。

眼内炎是白内障手术后严重的并发症，细菌感染是其主要致病原因。各种致病菌中，表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，占60%～80%。铜绿假单胞菌是主要的革兰阴性致病菌，占15%～20%，其毒力强，是引起暴发性感染的主要致病菌，所致的眼内炎常在手术后24～48小时发病，感染进展迅猛，预后极差。

白内障手术后数天内出现眼球疼痛，视力急剧下降，睫状充血伴眼睑球结膜充血水肿，前房大量渗出可伴有积脓，玻璃体混浊，眼底红光反射减弱或消失。

1.存在泪囊炎、结膜炎、睑缘炎等炎症病灶。

2.切口愈合不良。

3.手术操作时间过长。

4.有玻璃体脱出手术切口。

5.手术器械或灌注液被污染。

6.易感人群，如糖尿病、血液透析、上呼吸道感染等疾病患者，或应用全身激素免疫抑制剂免疫力低下的患者。

临床上出现下列情况时应怀疑眼内炎的发生。手术后出现与手术损害或术后炎症反应不符的眼痛、视力下降；混合充血明显，前房出现重度炎性渗出反应或前房积脓；经糖皮质激素治疗无效的眼内炎症反应；经B超检查可见玻璃体混浊较手术前明显加重；血常规检查白细胞数量及中性粒细胞分类明显升高者。典型患者的诊断并不困难，不典型或有可疑因素患者应密切动态观察随诊。必要时及时行前房或玻璃体穿刺取样做微生物学检查，以明确诊断。

确诊为感染性眼内炎后有效的治疗方法包括：全身和局部抗生素的使用，在药敏结果出来前，可以选择广谱抗生素。全身使用可以采用静脉用药，局部可以进行前房冲洗联合玻璃体腔注药。无效者应及时行玻璃体切除手术。

表面麻醉后，以1ml注射器自侧切口进入前房，抽取前房内房水0.2ml，保留标本做细胞学检查和细菌培养。轻压主切口后唇，将前房水放出，自侧切口注入生理盐水，将前房内渗出及积脓冲出，如果有纤维膜不能冲出，可用注吸头吸出。

玻璃体标本培养阳性率高于前房标本。由于血-眼屏障的存在，全身用药很难在玻璃体内形成治疗浓度，将药物直接注入玻璃体内可使其达到较高浓度，控制炎症。一般在出现玻璃体混浊后进行。药敏结果出来之前玻璃体注药一般选用万古霉素1mg加地塞米松400μg，也可用妥布霉素200μg加地塞米松400μg。配制药物时一定注意药物浓度。

操作方法：开睑器开睑，在颞上或颞下角膜缘后2～5mm做放射状结膜切开，暴露巩膜后烧灼止血，以有齿镊固定对侧角膜缘，用2ml注射器自角膜缘后4mm穿刺，针头先在巩膜内向前潜行0.5～1mm，然后向玻璃体中心部垂直穿刺，进针10mm。针头斜面向前抽出玻璃体0.1～0.2ml，将样本保存在针管内，针头插入橡皮塞内密封送检。换配制好药物的1ml注射器，针头同样刺入玻璃体腔内，针头斜面向前，缓慢推入药物，以无菌棉签压迫穿刺口。边注射边用手指按压以感觉眼压变化，注射后如眼压高，应做前房穿刺使眼压恢复。

玻璃体切除既可以获得玻璃体标本进行细菌培养及药敏检查，还直接清除眼内感染病灶。此外，玻璃体腔内药物注射可以维持较长时间的治疗浓度，能更有效控制感染。

眼内炎重在预防。对于术者而言要求做到：严格术前禁忌证筛查；规范的无菌操作；保证手术环境即手术室的合格消毒；手术条件监测应符合：空气细菌菌落总数标准≤10CFU/m ³；物体表面细菌菌落总数标准≤5CFU/m ³；医务人员手细菌菌落总数标准≤5CFU/m ³；超声乳化仪的管道消毒只能采用高压消毒法，而不能仅采用浸泡或熏蒸的方法。对于患者而言，要求注意术前个人卫生，手术前3天局部使用抗生素点眼，手术当天由护士进行皂液眼部清洗。

驱逐性脉络膜上腔出血是白内障手术极少见的严重并发症之一，可以导致视力丧失。

不同医疗机构报道的发生率不一致，从0.05%～0.4%不等。但一致的是超声乳化手术中驱逐性脉络膜上腔出血的发生率比囊外摘除术低。危险因素有患者年龄、高度近视的屈光度数、青光眼病史、血管系统疾病，如高血压动脉硬化等。

一般认为出血来源于睫状后短动脉及睫状后长动脉某一主干坏死或破裂，诱因是手术造成的眼压波动导致的脉络膜血管破裂。

大多数发生在手术中，少数在手术后数小时到数天发生。患者突然出现眼球剧烈疼痛、烦躁不安、视力下降甚至光感消失。显微镜下可见晶状体(或人工晶状体)和虹膜向前隆起、前房变浅并消失、眼底红光反射变暗，同时可见鲜红或棕红色团块逐渐前凸并增大，眼压迅速增高，虹膜及晶状体或人工晶状体脱出手术切口，随即是玻璃体及葡萄膜组织脱出，伴有大量新鲜出血。

手术中一旦发现本病，最重要的是迅速关闭切口，防止虹膜及眼内容物脱出。即使是自闭小切口也应迅速用6-0可吸收缝线加固缝合切口，因为在极度高眼压的情况下，10-0缝线有时不能对抗迅速增加的切口压力。如果眼压还没有增高，可向前房内注气增加前房内的压力以压迫止血。如果眼压升高，关闭切口困难，可切开巩膜放血。在角膜缘后8～10mm做切口，切口3～4mm，放出脉络膜上腔积血。

手术时机一般选择在手术后两周，要等到脉络膜上腔积血完全液化后进行。术前可以通过超声波检查凝血块的液化情况及玻璃体视网膜的状态，可以采用脉络膜上腔出血引流联合玻璃体切除的方式恢复眼内正常结构。部分患者不仅能保留眼球，而且还可能保留一定的视力。在观察的过程中应注意控制患者的眼压，并加强抗感染治疗，为下一步手术做好准备。

囊袋阻滞综合征，又称囊袋膨胀综合征，是由于连续环形撕囊开口被人工晶状体光学面或晶状体核所阻塞，晶状体后囊膜向后膨胀，囊袋形成一密闭的液性腔，以及与此并发的后发性白内障、继发性青光眼等一系列眼部改变的综合征。Miyake根据发生时间分为术中、术后早期及术后晚期囊袋阻滞综合征。术中囊袋阻滞综合征见本章第一节。

通常可发生于术后1天至2周。好发于撕囊直径过小、有黏弹剂残留者。患者可出现高眼压、屈光改变等症状，裂隙灯检查可见人工晶状体后有液体集聚。发生机制可能与黏弹剂等物质残留形成的高渗透压有关，而囊袋的瓣膜作用可造成液体积存。撕囊孔径不能过小、术中充分吸除前房内及人工晶状体后的黏弹剂是主要预防方法。术后早期囊袋阻滞综合征应进行屈光及眼压检查，及时采用Nd：YAG激光后囊切开可以解除高眼压并使屈光不正得到改善。

患者人工晶状体后有高密度液体存留，呈乳白色，并发后囊混浊(图10-2-5)，没有明显的前房变浅、眼压升高等表现，多以视力下降就诊。治疗采用Nd：YAG激光后囊切开，效果良好(图10-2-6)。

囊袋收缩是指白内障超声乳化术后前囊纤维化，撕囊孔面积缩小的一种临床现象，严重时前囊开口直径缩小至小于3mm(图10-2-7)。会引起视力下降、眩光、人工晶状体偏位及屈光改变。发生囊袋收缩的危险因素主要有直径过小的连续环形撕囊、脆弱的晶状体悬韧带和残留的晶状体上皮细胞。撕囊区面积的变化与术中撕囊区的大小、人工晶状体的设计、悬韧带的张力等有关，囊袋收缩在高度近视、晶状体囊膜假性剥脱综合征、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变、视网膜色素变性等患者容易发生。预防方法有连续环形撕囊孔大小适当，约5mm为宜，尽量清除干净皮质及晶状体上皮细胞。尤其是高度近视患者，当完成晶状体核乳化后，因其晶状体悬韧带松弛，前囊孔可有一定程度的缩小，这类患者除保证足够的前囊孔直径外，必要时可植入张力环对抗收缩。如仍发生囊袋收缩，可在使用Nd：YAG激光做前囊放射状切开，可以取得良好效果(图10-2-8)。

指人工晶状体的光学部的部分或全部位于虹膜之前(图10-2-9)。往往发生在前囊以截囊方式处理、人工晶状体睫状沟固定或环形撕囊过大者。瞳孔夹持的患者，一般能保持较好的视力。手术结束时将人工晶状体调位于囊袋中央，并使用缩瞳剂使虹膜覆盖人工晶状体的光学部可一定程度上避免其术后偏位。对于无视力障碍的患者，无须手术调整，对于因光学部倾斜明显造成过高屈光不正的患者可以进行手术复位。

指后房型人工晶状体脱位进入下方前玻璃体腔，在上方瞳孔区可见人工晶状体光学部的边缘(图10-2-10)。“日落”综合征可导致患者视力下降，脱位的人工晶状体可引起葡萄膜炎症、疼痛、黄斑囊样水肿等。若进一步脱位，人工晶状体可完全脱入玻璃体腔，若与视网膜接触可引起视网膜裂孔及脱离。此种综合征多发生于下方悬韧带已经断裂的人工晶状体植入术后或手术时后囊膜破裂但未被发现仍然植入人工晶状体的患者。

处理方法：若只是下方悬韧带断裂引起的轻度人工晶状体移位，可旋转人工晶状体将其襻放置在悬韧带完整的位置；若人工晶状体的襻从后囊膜破孔处伸入玻璃体，但前囊孔完整连续，可将人工晶状体取出，处理好脱出玻璃体疝后，将人工晶状体植入睫状沟；若后囊膜和悬韧带损伤范围大，可用聚丙烯缝线将人工晶状体缝合固定在睫状沟。由于前房型人工晶状体对角膜内皮的损伤，一般情况下不建议使用。

较少见，指人工晶状体上移，光学部下缘可在瞳孔区见到。主要原因是人工晶状体上襻不在囊袋内，而下襻所在的囊袋发生粘连收缩所致。若患者出现复视、眩光、视力下降，应手术治疗。视术中情况复位人工晶状体或缝合固定人工晶状体。

很少发生，指人工晶状体上襻发生左右移动，而下襻固定不动。通常是由于人工晶状体襻较之囊袋直径过短引起，使用PMMA材料为襻的人工晶状体可以预防其发生。

多为术中未判断出后囊膜破裂或错误估计破裂范围而将人工晶状体植入囊袋所致，或在植入的过程进一步损伤后囊膜及玻璃体前界膜，导致人工晶状体脱入玻璃体腔。此外，人工晶状体眼遭受外伤导致悬韧带断裂，也可使人工晶状体脱入玻璃体腔。应尽快行玻璃体切除联合人工晶状体取出，根据术中眼内相关组织损伤情况进行人工晶状体的一期或二期缝线固定术。

正常前房型人工晶状体襻应在房角处，若其嵌顿于切口处，则另一襻可能离开房角而位于虹膜表面。处理方法：表面麻醉后及时进行手术复位，以免造成切口渗漏，以及襻对虹膜的机械刺激造成慢性炎症反应。

部分虹膜位于人工晶状体光学部前表面。有时可能因为未做虹膜周边切除，前后房交通受阻，导致虹膜向前膨隆，人工晶状体落在虹膜后方。处理方法：及时进行虹膜周边切除，对于光学部因夹持倾斜明显者，及时手术复位。

往往由于虹膜受损所致。轻者避免剧烈运动，待其自行吸收；严重者全身使用止血药物，半卧位休息，出血不能吸收导致眼压持续升高3天以上的，为预防角膜血染，可手术冲洗出前房积血。植入人工晶状体时前房内注入足量黏弹剂，动作轻柔，避免瞳孔变形是预防方法。

指前房型人工晶状体襻与角膜接触，引起睫状充血、相应部位角膜水肿、进行性角膜内皮损伤丢失、反复发作的虹膜炎及黄斑囊样水肿。一旦确诊应尽快手术矫正，分离粘连，调整位置或更换人工晶状体。若已合并角膜失代偿，必须联合实施穿透性角膜移植。

由于前房型人工晶状体光学部阻塞瞳孔，使后房房水难以进入前房，导致眼压升高，视力下降。术中完成虹膜周边切除是有效的预防办法。

人工晶状体与角膜内皮直接接触所致。应立即取出人工晶状体，根据角膜恢复情况考虑是否行角膜移植手术。