随着医学研究的不断进步，我们对急性心肌梗死的认识和理解逐渐深入。大多数急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样斑块破裂后，在血小板激活和聚集的基础上形成血栓，导致冠状动脉急性闭塞的结果。为更好地指导选择治疗策略，根据不同的病理生理过程及心电图表现，临床上将心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死（ST-elevated myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevated myocardial infarction，NSTEMI）。临床上的“急性心梗”往往指STEMI，90%以上的STEMI患者急性期冠脉造影显示梗死相关动脉血栓性闭塞，因此再灌注是STEMI的基本治疗策略。

心肌梗死可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。1971年世界卫生组织（WHO）在有关疾病发生率的研究中指出，具备下述3个特征中的2个即可诊断为急性心肌梗死：典型症状（即持续胸痛）、心肌酶升高和出现病例Q波的典型心电图表现。但是，随着更敏感、更精确的血清生化标志物与更精确影像技术的出现，目前可以诊断出肉眼难于发现的小面积心肌梗死灶（<1g心肌组织）。因此，2000—2007年报道的全球心肌梗死诊断标准也相应地转变为以对心肌坏死敏感性和特异性更高的心肌酶（肌钙蛋白）升高为基础，根据不同的急性缺血临床表现而重新定义、分型。

中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组在评价大量循证医学临床试验结果的基础上，参考美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）2007年和2009年“更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南”以及ESC 2008年发表的“ST段抬高型心肌梗死处理指南”，结合我国的具体情况，更新并制定了2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。该指南认为，临床满足下列任何一项时可以诊断心肌梗死：

1.心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据：① 心肌缺血临床症状；② 心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞（按心电图是否有ST段抬高，分为STEMI和NSTEMI）；③ 心电图出现病理性Q波；④ 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

2.突发意外的心源性死亡，包括心脏骤停，常有心肌缺血的症状，伴随新出现的ST段抬高、新发的LBBB，和（或）冠状动脉造影或病理检查到的冠状动脉新鲜血栓证据，但是死亡发生于抽血化验前，或患者于心肌坏死标记物血中水平升高之前死亡。

3.对肌钙蛋白基础值正常的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）患者，心肌坏死标记物高于正常上限值的99%百分位值时提示有围术期心肌坏死。一般来讲，心肌坏死标记物高于5倍正常上限值的99%百分位值时可定义为PCI相关的心肌梗死。其中包括 1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。

4.对肌钙蛋白基础值正常的冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）患者，心肌坏死标记物高于正常上限值的99%百分位值时提示有围术期心肌坏死。心肌坏死标记物高于正常上限值的99%百分位值10倍，加上新出现的病理性Q波或新出现的LBBB，或冠状动脉造影检测到新的桥血管或自身冠状动脉堵塞，或有新出现的存活心肌丧失的影像学证据时，定为CABG相关的心肌梗死。

5.AMI的病理学证实。根据面积将心肌梗死分为局灶坏死、小面积（<10%左室心肌）、中等面积（10%～30%左室心肌）和大面积（>30%左室心肌）梗死。

目前我国和欧美国家，包括2012年“第三次全球心肌梗死定义”仍沿用2007年10月“ESC/ACC/AHA/WHF专家联合共识” 公布的心肌梗死分类标准：

1型 与缺血相关的自发性心肌梗死，由一次原发性冠状动脉事件如斑块侵蚀和（或）破裂、裂隙或夹层引起。

2型 继发于缺血的心肌梗死，由于需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。

3型 突发、未预料到的心脏性死亡，包括心脏骤停，常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的ST段抬高，或新的LBBB，或冠状动脉造影和（或）病理上一支冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中心肌坏死标记物升高前。

4a型 伴发于PCI的心肌梗死。

4b型 伴发于支架血栓形成的心肌梗死。

5型 伴发于CABG的心肌梗死。

本章主要阐述“全球统一定义”1型，即自发性急性STEMI的诊断和治疗，这些患者大多数出现典型的心肌坏死的生物标志物升高，并进展为Q波心肌梗死。

心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟。发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克和心力衰竭，含服硝酸甘油多可缓解。

变异型心绞痛：变异型心绞痛发作时可有典型的胸痛症状，有时可伴有大汗，持续时间也较一般心绞痛长，心电图上可表现为ST段抬高，因此在极早期易被诊断为急性心肌梗死，此类患者含化硝酸甘油后，疼痛易于缓解，ST段很快回落，疼痛多短于30分钟。如含服药物不缓解，并持续30分钟以上，应考虑已发展成急性心肌梗死。

常有突发胸痛、咯血、呼吸困难、发绀和休克，有时伴血压下降、过度换气。多有骨折、盆腔或前列腺手术史、长期卧床史或下肢静脉曲张病史。动脉血气分析表现为低氧血症、二氧化碳分压下降等。心脏查体可发现肺动脉瓣区第二心音亢进，心电图表现为电轴右偏，S _ⅠQ _ⅢT _Ⅲ（Ⅰ导联新出现S波，Q波新出现在Ⅲ导联伴有T波倒置），下壁肢体导联可有ST段轻度抬高，但Ⅱ导联不出现Q波，V1导联呈QR型。急性肺栓塞时心电图的改变多发生在早期，持续时间短暂。超声心动图可见右室扩大或肺动脉扩张，如有肺梗死，X线胸片显示尖端指向肺门的楔形阴影，放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。肺动脉增强CT是临床诊断或排除肺栓塞的有力工具，该检查无创、容易实施，诊断肺栓塞的敏感性和特异性均较高。肺动脉造影是确诊肺栓塞的金标准，但属于有创性检查，不利于广泛开展。值得注意的是，急性心肌梗死患者可并发急性肺栓塞，由于患者最初几天卧床，下肢静脉脉回流减慢，加之血液呈高凝状态，容易形成下肢血栓，进而导致肺栓塞。

患者多有高血压病史，发病较急性心梗更急，胸痛更剧烈，一开始即达高峰。根据夹层累及的部位不同，疼痛可极为广泛，除胸部外，背部、腰部、颈部、腹部及下肢均可有剧烈的疼痛。发病常伴有休克症状，但血压不低，还可以很高，有时可见某一肢体无脉。当累及升主动脉根部时，可造成主动脉瓣关闭不全，听诊时主动脉瓣区出现舒张期杂音。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽、血管壁增厚。超声心动图和MRI可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心梗演变过程，除非主动脉夹层累及冠状动脉的开口，造成一支冠状动脉急性完全闭塞。主动脉增强CT检查可明确诊断。如果将主动脉夹层误诊为急性心梗并给予溶栓，将使病情更加严重。近些年主动脉夹层的发生率逐渐升高，在急性心梗鉴别诊断时应引起重视。

部分病毒性心肌炎患者可表现为剧烈胸痛，伴有大汗、恶心呕吐，心电图ST段抬高类似急性心梗，但多见于年轻患者，发病前2～3周有发热感染的病史，心电图ST段抬高的导联缺乏冠状动脉分布的特点，难以确定具体的部位，查体时可发现心包摩擦音，床旁超声心动图可发现有心包积液，很少出现室壁运动异常。此类患者心电图ST-T的动态演变比较缓慢，酶学升高的幅度相对较低，呈缓慢升高、缓慢下降的趋势。病毒学检查或抗体滴度的动态检查可进一步明确诊断。如果病毒性心肌炎误诊为急性心梗而错误地进行了溶栓，容易造成心肌内出血或心包积血。

尤其是急性非特异性心包炎，可有剧烈持久的心前区疼痛，心电图出现ST段和T波变化，但心包炎患者多有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发现心包摩擦音，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下抬高，无异常Q波出现。

急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈疼痛为突出表现的急性心梗相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。

急性胸膜炎、自发性气胸、带状疱疹等心脏以外疾病引起的胸痛，依据特异性体征，X线胸片和心电图特征不难鉴别。

所有因胸痛或其他提示STEMI或心绞痛症状到急诊室就诊的患者，均应先进行风险分层，并根据所在医院的胸痛处理预案进行评估和治疗。入急诊室后应即刻给患者进行心电监测，同时保证包括除颤器在内的急诊复苏设备就近且可用。接诊医生应在10分钟内完成一份心电图（ECG），并交给有经验的急诊专业医师。若有STEMI，则应在10分钟内做出决定选择溶栓治疗还是直接PCI。治疗STEMI患者的目标是进门至开始溶栓时间（door to needle）<30分钟、进门至球囊扩张时间（door to balloon）<90分钟。若首份ECG不具诊断性，但患者仍有症状且临床高度拟诊STEMI，则应每隔5～10分钟连续做ECG检查，或者连续监测ST段。对于急诊科医师不能做出初步诊断和治疗计划的病例，应马上请心内科医师会诊。

病史采集应迅速、精确和有针对性，重点放在是胸痛和相关症状上。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续>10～20分钟，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。胸痛可以请患者从1～10分进行量化打分，10分为最重。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型胸痛的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包括冠心病史（心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI史），糖尿病以及与出血风险相关的病史，包括未控制的严重高血压，外科手术或拔牙，出血性疾病（包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便），脑血管疾病（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血），以及应用抗血小板、抗凝和溶栓药物。

应密切注意气道（airway）、呼吸（breath）、循环（circulation）等生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。

采用Killip分级法评估心功能：

Ⅰ级　无明显的心力衰竭；

Ⅱ级　有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，肺淤血的X线表现；

Ⅲ级　肺部啰音>50%肺野，可出现急性肺水肿；

Ⅳ级　心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学障碍。

对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10分钟内完成首份心电图检查（下壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9）。如早期心电图不能确诊时，需5～10分钟重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。

敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、2～4小时、6～9小时、12～24小时测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2～4小时开始升高，10～24小时达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（7～14天），CK-MB适用于诊断再发心肌梗死。连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CK-MB峰值前移（14小时以内）。由于磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）和LDH同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差（表11-1）。

二维超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍，应根据病史、临床症状和心电图等作出综合判断。

各指南均强调：不应因等待血清心脏生化标志物测定和影像学检查结果，而延迟PCI和溶栓治疗。

危险分层系统可以把患者不同的临床特点半定量化，有利于对患者预后进行全面评价，并对治疗、监护强度有指导作用。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音，血压<100mm Hg、心率>100次/分、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等是STEMI患者早期死亡风险增高的独立预测指标。另外，溶栓治疗失败（胸痛不缓解、ST段持续抬高）或伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率高。STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊，这些患者死亡风险增大，需尽早外科手术。目前临床常采用TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）和GRACE两种危险评分系统。

TIMI危险评分方法来自于STEMI人群，经多因素Logistic回归分析法筛选出的独立预测30天死亡率的8个变量，见表11-2；随着分值增加，住院死亡率逐渐上升，见表11-3。

GRACE评分模型覆盖整个急性冠脉综合征（ACS）疾病谱，用来预测所有ACS患者的住院及6个月的死亡率，包括STEMI患者。可手算或将年龄及入院时收缩压、心率、血肌酐和是否有充血性心衰等指标输入计算器，计算住院期间危险积分；出院前重新评估上述指标以及住院期间是否行PCI、CABG术、心电图和心肌酶情况，计算6个月时的危险积分。不同积分对应不同的死亡风险，见表11-4。

指南强调，对STEMI患者的危险评估应该是一个连续的过程，从入院一直至出院前，需根据临床情况的变化不断更新最初的评估。

所有STEMI患者就诊后都用该给予吸氧、心电监测、血压和氧饱和度检测，以及时发现心律失常、血流动力学紊乱和低氧血症。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。

长久以来，给予急性STEMI患者立即吸氧已经成为一种常规，但研究证实，对于无缺氧的患者过度给氧可导致体循环血管收缩，包括冠状动脉。基于 AVOID 及 DETO2X 研究结果，2017年ESC急性ST抬高心肌梗死STEMI 指南更新中提出：患者动脉氧分压<60mmHg 或指脉氧监测氧饱和度（SaO ₂）<90% 时予以吸氧（Ⅰ，C）；SaO ₂≥90% 时常规予以吸氧会增加心肌损伤（Ⅲ，B）。严重充血性心力衰竭、肺水肿或STEMI机械性并发症者，单独给氧不能纠正严重的低氧血症，往往需要连续正压呼吸或气管内插管和机械性通气（Ⅰ，C）。

STEMI患者表现为交感神经系统过度兴奋，尤其是在冠状动脉发生阻塞后早期，疼痛常常在事件的急性期最严重，并伴随恐惧和焦虑。儿茶酚胺大量分泌可导致斑块破裂和血栓形成并降低发生心室颤动阈值。因此缓解疼痛是STEMI患者早期治疗的一个重要环节，可以减轻因焦虑恐惧加重的心肌缺血。

硫酸吗啡是控制STEMI疼痛首选的止痛剂。吗啡可减轻患者的不安以及自主神经系统的活动，降低心脏代谢需要。肺水肿患者使用吗啡受益更明显，并可扩张周围动脉和静脉，降低呼吸做功并通过降低交感张力和增强迷走张力来减慢心率。吗啡常用方法是静脉注射3mg，必要时间隔5分钟重复使用，总量不超过15mg（Ⅰ，C）。

吗啡常见副作用如低血压（若收缩压<100mmHg），若无肺水肿，可通过使患者仰卧并抬高下肢来处理。联合静脉使用阿托品0.5～1.5mg可帮助减轻吗啡导致迷走张力过强、严重心动过缓或低血压。呼吸抑制相对少见，可首先静脉注射拮抗药物纳洛酮0.1～0.2mg，必要时15分钟后重复给药。大剂量使用吗啡的另一个潜在副作用是恶心和呕吐，可使用吩噻嗪治疗。

控制心源性疼痛一般需联合应用硝酸酯类、阿片类止痛剂和β受体阻滞剂。使用这些药物治疗应从急诊科持续到重症监护病房。使用静脉硝酸甘油时注意不要将血压降得太低，导致不能够使用足量吗啡来控制疼痛。

发病前没有使用阿司匹林者应嚼服阿司匹林。初始剂量应是300mg（Ⅰ类，C级）。虽然目前临床大多使用肠溶阿司匹林，但非肠溶制剂吸收更迅速。

临床试验显示，STEMI治疗中单独应用阿司匹林可降低35天死亡率绝对危险差异24%（相对危险减少23%）。与链激酶合用，可降低死亡率绝对危险差异为5.2%（相对危险减少42%）。汇总分析证明，链激酶或阿替普酶溶栓后，阿司匹林可减少冠状动脉再闭塞和再发性缺血事件。因此，阿司匹林是目前所有拟诊STEMI患者早期治疗的一部分，并应在前24小时迅速给予300mg，之后每日给予100mg。

与溶栓剂不同，几乎没有什么资料说明阿司匹林对早期死亡率的影响呈时间依赖关系。但的确有资料支持在梗死后几小时，尤其是在麻醉剂止痛治疗后，嚼服阿司匹林比吞服要吸收得更快。阿司匹林栓剂（300mg）可安全应用于有严重恶心和呕吐或已知有胃肠道疾病者，并为首选给药途径。对阿司匹林真正过敏者（麻疹、鼻息肉、支气管痉挛或过敏症），可使用氯吡格雷或噻氯匹定替代。

已知服用COX-2阻滞剂和其他非甾体抗炎药者患心血管疾病的风险增高，因此在STEMI发作时应立即停止使用这些药物。有研究证明，STEMI发病7天内使用过非甾体抗炎药者，其死亡、再发心肌梗死，心力衰竭、休克和心脏破裂的风险增高。所以长期服用NSAIDs者，都应立即停止使用（Ⅲ，C）。

β受体阻滞剂通过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。不存在下列情况者都应在发作的最初24小时内开始口服β受体阻滞剂：① 心力衰竭症状；② 心排出量降低；③ 心源性休克风险增加（心源性休克的危险因素包括：年龄>75岁；收缩压<120mmHg；窦性心动过速，心率>110次/分，或心率低于60次/分；STEMI发作后的时间延长）；④ 其他相对禁忌证（PR间期>0.24秒，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，哮喘活动期或反应性气道疾病）（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔25～50mg 每6～8小时一次，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂。

在发病后最初24小时内存在β受体阻滞剂应用相对禁忌证者，应再评价其作为二级预防的可能性（Ⅰ类，C级）。

1.林曙光. 心脏病学进展. 广州：中山大学出版社，2013

2.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2015，43（5）：385-393

3.Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefnition of Myocardial Infarction.Universal defnition of myocardialinfarction. Eur Heart J，2007，28：2525-2538

4.Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al. Writing Group on the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Defnition of Myocardial Infarction，Third universal defnition of myocardialinfarction. Eur Heart J，2012，33：2551-2567

5.Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al. American College of Cardiology Foundation；American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol，2013，62：e147-239

6.Kushner FG，Hand M，Smith SC Jr，et al. 2009 focused updates：ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction（updating the 2004 guideline and 2007 focused update）and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention（updating the 2005 guideline and 2007 focused update）：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol，2009，54：2205-2241. Erratum in：J Am Coll Cardiol，2010，54：2464

7.Morrow DA，Antman EM，Charlesworth A，et al. TIMI Risk Score for ST-Elevation Myocardial Infarction：A Convenient，Bedside，Clinical Score for Risk Assessment at Presentation An Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium EarlyⅡ Trial Substudy. Circulation，2000，102：2031-2037

8.Lee KL，Woodlief LH，Topol EJ，et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction.Circulation，1995，91：1659-1668

9.Maynard C，Weaver WD，Litwin PE，et al. Hospital mortality in acute myocardial infarction in the era of reperfusion therapy（the Myocardial Infarction Triage and Intervention Project）. Am J Cardiol，1993，72：877-882

10.De Araújo Goncalves P，Ferreira J，Aguiar C，et al. TIMI，PURSUIT，and GRACE risk scores ：sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J，2005，26（9）：865

11.J Fox KA，Dabbous OH，Goldberg，et al. Prediction of risk of death and myocardial in［arction in six months after presentation with acute coronary syndrome：prospective multinational observational study（GRACE）. BMJ，2006，333：1091

12.颜红兵，马长生，霍勇. 临床冠心病诊断与治疗指南. 北京：人民卫生出版社，2010

13.Gibson CM，Pride YB，Aylward PE，et al. Association of non-steroidal anti-inflammatory drugs with outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with fbrinolytic therapy：an ExTRACT-TIMI 25 analysis. J Thromb Thrombolysis，2009，27：11-17

14.Gislason GH，Jacobsen S，Rasmussen JN，et al. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal antiinfammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation，2006，113：2906-2913

15.Cheitlin MD，Hutter AM Jr，Brindis RG，et al. ACC/AHA expert consensus document：use of sildenafl（Viagra）in patients with cardiovascular disease. Circulation，1999，99：168-177. Erratum in：J Am Coll Cardiol，1999，34：1850

16.McNulty PH，King N，Scott S，et al. Effects of supplemental oxygen administration on coronary blood flow in patients undergoing cardiac catheterization. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2005，288：H1057-1062

17.Chen ZM，Pan HC，Chen YP，et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45，852 patients with acute myocardial infarction：randomized placebo-controlled trial. Lancet，2005，366：1622-1632

18.Freemantle N，Cleland J，Young P，et al. beta Blockade after myocardial infarction：systematic review and meta regression analysis. BMJ，1999，318：1730-1737

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理生理基础是粥样硬化斑块破裂，随后冠状动脉内皮、暴露在管腔中的内皮下组织、循环中的血小板及凝血因子通过一系列复杂的反应导致血栓形成，导致冠状动脉完全闭塞。早期开通阻塞血管可挽救心肌从而最终改善生存率，是再灌注治疗的基石。溶栓作为STEMI再灌注治疗的策略之一，其有效性毋庸置疑。自20世纪80年代以来，随机、安慰剂对照试验证实STEMI早期溶栓治疗可使死亡率降低近30%。溶栓疗法作为急性心肌梗死患者再灌注的标准治疗措施引领了溶栓时代，使得医生对这一疾病的认识有了很大转变。

对于所有胸痛/胸部不适症状<12小时、心电图显示相邻两个以上导联ST段抬高或新发LBBB的患者都要进行紧急再灌注治疗，包括溶栓和急诊PCI术。要求做到患者到达医院30分钟内开始溶栓（door-toneedle time，D-N<30分钟）或90分钟内完成PCI（door-to-balloon time，D-B<90分钟），黄金时间窗是胸痛症状出现后60分钟内。

由于对溶栓治疗的出血并发症、再通不完全及早期再闭塞的顾虑，许多医院更多地对急性心肌梗死患者进行直接PCI治疗，似乎溶栓治疗已逐渐被临床疗效更好的直接PCI所替代。尽管如此，仍有接近50%的急性心肌梗死患者不适合PCI治疗。NRMI-4研究（National Registry of Myocardial Infarction）数据显示，直接PCI的平均转运时间仍长达180分钟，入院至球囊打开的时间也较长。因此我国2015年STEMI指南建议：在不具备PCI条件的医院或因各种原因使首次解除医疗机构（first medical contact，FMC）至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3小时内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。

溶栓适应证：

（1）发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；

（2）发病12～24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV，或血流动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；

（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；

（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；

（5）STEMI发病超过12小时，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。

禁忌证：

绝对禁忌证包括：

（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；

（2）已知脑血管结构异常；

（3）颅内恶性肿瘤；

（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）；

（5）可疑主动脉夹层；

（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；

（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；

（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；

（9）严重未控制的高血压［收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，对紧急治疗无反应］。

相对禁忌证包括：

（1）年龄≥75岁；

（2）3个月前有缺血性卒中；

（3）创伤（3周内）或持续>10分钟心肺复苏；

（4）3周内接受过大手术；

（5）4周内有内脏出血；

（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；

（7）妊娠；

（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；

（9）活动性消化性溃疡；

（10）正在使用抗凝药物［国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大］。

另外，根据综合临床判断，患者的风险/效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶病质、终末期肿瘤等。由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄>75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。

溶栓治疗始于1933年，Tillett和Garner发现β溶血链球菌有溶解纤维蛋白的活性。1948年Tillett和Sherry开始尝试将其用于溶解含纤维素的胸腔积液，这类药物称为纤溶酶原激活剂，是丝氨酸蛋白酶，通过将纤溶酶原转化为纤溶酶参与纤维蛋白的溶解过程。溶栓剂分为纤维蛋白特异性的激活剂和纤维蛋白非特异激活剂。中外STEMI指南均建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（24～48小时）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶（r-PA）和替奈普酶（TNK-tPA）等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶（UK）和尿激酶原（pro-UK），可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。链激酶因具有明显抗原性，易导致过敏反应，不再用于STEMI溶栓。目前，常用的溶栓药物的特点见表11-5。

① 全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg 在30分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。② 半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90分钟内滴完。

10MU单位溶于5～10ml注射用水中，弹丸式静脉注射>2分钟，30分钟后重复上述剂量。

30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注（如体质量<60kg，剂量为30mg；体质量每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg，75岁以上患者剂量减半。（尚缺乏国人的研究资料）

150万U溶于100ml生理盐水，30 分钟内静脉滴入。溶栓结束后12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5天。

20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴完。

（1）60～90分钟内抬高的ST段至少回落50%。

（2）TnT（I）峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内。

（3）2小时内胸痛症状明显缓解。

（4）治疗后的2～3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。

上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

冠状动脉造影判断标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0～1级）。

溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）。65%～77%颅内出血发生在溶栓治疗24小时内。表现为意识状态突然改变、单或多部位神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，高血压急症，部分病例可迅速死亡。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子。一旦发生，应当采取积极措施：

（1）立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。

（2）影像学检查（急诊CT或磁共振）排除颅内出血。

（3）测定血细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。

（4）降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30°、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。

（5）必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：24小时内每6小时给予新鲜冷冻血浆2U；4小时内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）；如果出血时间异常，可输入6～8U血小板。

（6）适当控制血压。

当代再灌注治疗的挑战之一是获得组织水平的血流，而不仅仅是心外膜梗死相关冠状动脉的开通。溶栓后微循环的再灌注很关键，已有一些重要临床试验探讨如何减少血小板聚集、维持内皮的完整，以及应用有效的抗凝、抗血栓形成、抗血小板药物预防栓子和动脉硬化碎片阻塞下游血管。

所有急性心肌梗死进行溶栓治疗的患者，均应接受标准的辅助治疗，即立即嚼服阿司匹林300mg，此后75～100mg/d。ISIS-2研究证实，应用阿司匹林每治疗1000例患者，可挽救25例生命、预防10例非致死性再梗死和3例卒中，这些结果可持续10年，因此阿司匹林应长期应用。阿司匹林过敏者，可用噻吩并吡啶类药物替代。

STAMI研究（Study of Ticlopidine versus Aspirin after Myocardial Infarction）确立了噻氯匹定在STEMI溶栓治疗中预防心血管事件的作用，但与阿司匹林比较两者没有差异。COMMIT研究（Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial）入选了45 852例STEMI患者，在溶栓前给予阿司匹林治疗的基础上，发现氯吡格雷显著降低了死亡率（7.5%vs 8 1%， P=0.03）及复合终点发生率（死亡、再梗死和卒中）（9.2%vs10.1%， P=0.002）。CLARITY-TIMI 28研究（Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy-TIMI 28）也证实了75岁以下的STEMI患者，溶栓前给予氯吡格雷预处理是获益的，氯吡格雷组30天死亡、再梗死或缺血的发生率显著下降，并改善了48小时冠状动脉血流且没有过多出血发生。如果阿司匹林过敏或不能耐受，溶栓时可用氯吡格雷作为替代。

指南建议，STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300mg负荷量，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。如年龄>75岁，则用氯吡格雷75mg，不用负荷量，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。

新型抗血小板药物普拉格雷和替格瑞洛在溶栓治疗中的作用如何，目前尚不清楚。

普通肝素是急性心肌梗死溶栓治疗的标准辅助治疗措施之一，这是由于溶栓会导致凝血酶介导的促血栓形成状态，肝素在预防血栓形成、维持梗死相关血管通畅方面起着重要作用。

迄今，已有3个大规模多中心随机试验评估了溶栓后皮下注射普通肝素在STEMI患者中的作用。总的研究结果显示，大剂量皮下普通肝素（12 500U 每日2次，溶栓开始后4～12小时开始给药）未能显著降低长期死亡率，但是在用药期间死亡率降低。此外，普通肝素使严重出血轻微增加。在链激酶溶栓患者中，以静脉普通肝素取代皮下普通肝素在降低死亡率和非致死性卒中方面并无优势。因此，ACCP指南对于链激酶溶栓患者应用静脉普通肝素的建议级别较低。

在纤维蛋白特异的纤溶酶原激活剂（例如阿替普酶、阿尼普酶、瑞替普酶和替奈普酶）溶栓的STEMI患者中，小规模开放性试验和GUSTO Ⅰ试验结果支持早期常规给予静脉普通肝素。GUSTO Ⅰ研究（Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes Ⅰ）入选了41 021例患者，证实负荷量t-PA快速注射联合静脉肝素可使死亡率相对值下降15%，绝对值下降1%（即每治疗1000例患者，可挽救10个生命并通过造影发现，梗死相关血管的早期完全再通与死亡率下降密切相关。GISSI-2试验（The second Gruppo Italiano perlo Studio della Sopravvivenze nell’Infarcto Miocardio）入选了20 891例发病6小时以内的STEMI患者，随机分为接受t-PA治疗和链激酶治疗2组，结果显示无论是否皮下注射肝素（本研究中很少使用静脉肝素），两组死亡率没有差异，但t-PA组缺血性卒中发生率更高。ISIS-3研究（International Study of Infarct Survival-3）入选了41 299例患者，随机分为 t-PA、链激酶或阿尼普酶三组，结果3个药物在降低死亡率方面效果相似，但总体卒中发生率和颅内出血发生率在链激酶组最低（分别为1.1%和0.3%）。这一研究中亦未使用静脉肝素。

值得注意的是，由于接受静脉普通肝素患者严重出血风险增加（尽管采用的肝素剂量仅超过以往试验中剂量的20%），TIMI-9A和GUSTO Ⅱa试验被提前终止，因此指南强调在溶栓患者中，采用按体重调整剂量的给药方案以降低普通肝素抗凝强度。

目前，AHA/ACC工作组及我国2010年STEMI推荐在应用纤维蛋白特异性的溶栓药物（如阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）治疗的患者需要联合静脉应用普通肝素。静脉肝素的用药方法为负荷量60U/kg（最大4000U），持续静脉输注12U/（kg·h）（最大1000U/h），维持活化部分凝血活酶时间（APTT）在50～70秒，持续48小时（Ⅰ类适应证）。

应用非纤维蛋白特异性溶栓药物（链激酶、尿激酶）的患者，对全身凝血系统影响很大，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6小时开始测定APTT或活化凝血时间（ACT），待其恢复到对照时间2倍以内时开始给予皮下肝素治疗。使用肝素期间应当每天监测血小板计数，避免肝素诱导的血小板减少症。

低分子肝素可替代普通肝素作为溶栓的辅助治疗。ASSENT-3研究入选6095例患者，分别比较了半量替奈普酶（TNK）加阿昔单抗、全量TNK加依诺肝素以及TNK单一治疗（合并普通肝素）的效果，结果半量TNK加阿昔单抗或全量TNK加依诺肝素的两组再梗死的发生率显著降低，证实了依诺肝素的作用。令人担忧的是三组颅内出血发生率都相对较高（0.8%～0.9%），特别是老年患者，削弱了获益。这一研究显示，尽管随访1年死亡率没有改善，但 TNK联合依诺肝素在降低短期再梗死的发生率方面优于普通肝素，为依诺肝素用于溶栓治疗提供了循证医学的证据。ExTRACT-TIMI 25研究（Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment-TIMI 25）在20 506例STEMI溶栓治疗（包括链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）的患者中比较了依诺肝素和普通肝素的作用，一级终点为30天死亡和非致死性再梗死，结果依诺肝素一级终点发生率降低了17%（依诺肝素组9.9% vs普通肝素组12%， P<0.001）。主要是降低了非致死性再梗死的发生率。但依诺肝素组30天严重和轻微出血显著增加（普通肝素组1.4% vs 依诺肝素组2.1%， P<0.001），而两组颅内出血无显著差异，净临床获益（30天死亡、非致死性心肌梗死和严重出血）有利于依诺肝素组，为低分子肝素辅助溶栓治疗提供了证据。

临床常用低分子肝素有那屈肝素、达肝素和依诺肝素等。用药方法详见各药品说明书。以依诺肝素为例：年龄<75岁，血肌酐≤221mmol/L（2.5mg/dl）（男）或≤177mmol/L（2.0mg/dl）（女）者，先静脉推注30mg，15分钟后开始1mg/kg皮下注射，1次/12小时，直至出院，最长使用8天；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12小时，最长使用8天。肌酐清除率<30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射，每天一次；或改用普通肝素并监测APTT。对已用适当剂量依诺肝素治疗而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8小时之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次注射在8～12小时之间，应静脉注射依诺肝素0.5mg/kg（Ⅰ，B）。

Ⅹa抑制剂磺达肝癸钠（fondaparinux）是人工合成的戊糖，为间接Ⅹa因子抑制剂。OASIS-6研究（Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes-6）评价了与普通肝素比较对12 092例STEMI患者中的作用，发现接受直接PCI者没有获益，但应用磺达肝癸钠辅助溶栓治疗者30天、3个月以及6个月死亡和再梗死的发生率显著降低，同时联合溶栓治疗的严重出血发生率明显低于普通肝素（Ⅰ，B）。

无严重肾功能不全的患者［血肌酐<265μmol/L（3.0mg/dl）］，初始静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次（2.5mg），最长8天（仅限于使用链激酶的患者）。不主张磺达肝癸钠单独用于STEMI直接PCI时（Ⅲ，C），需联合普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生。

由于肝素和低分子肝素的缺陷，出现了直接凝血酶抑制剂，如阿加曲班、水蛭素（Hirudin）及其人工合成的同源物比伐卢定（bivalirudin），作为溶栓辅助治疗的研究。肝素（或低分子肝素）通过抗凝血酶Ⅲ抑制可溶的凝血酶，对于不同的患者甚至同一患者效果不同，而直接凝血酶抑制剂直接结合于可溶的凝血酶使之失活。

GUSTOⅡb研究入选了4000例STEMI的患者，比较了水蛭素和肝素在两种溶栓治疗（链激酶和t-PA）中的效果，结果显示水蛭素联合链激酶30天死亡率及再梗死发生率下降（r-PA则没有此作用），说明在应用链激酶后凝血酶的产生在预后中发挥了关键作用，而水蛭素正是通过抑制凝血酶起作用。

HERO-2研究（Hirulog Early Reperfusion Occlusion 2）是最大的溶栓后使用直接凝血酶抑制剂的试验，共入选了17 073例STEMI患者，使用链激酶加肝素或比伐卢定治疗，给药方法为两段给药（0.25mg/kg冲击量后，第一个12小时每小时静脉注射0.5mg/kg，随后36小时每小时0.25mg/kg），如果12小时内APTT>75秒则减量。结果尽管两组30天死亡率无差异，比伐卢定降低了96小时再次梗死发生率（1.6% vs 2.3%， P=0.001）。死亡、心肌梗死和非致死性致残性卒中的联合净临床获益终点有利于比伐卢定，与其他直接凝血酶抑制剂的研究结果相似。另外，比伐卢定组中度出血风险轻微增加，严重出血和颅内出血也有增加趋势，可能是因为没有像普通肝素那样依据APTT调整剂量。根据HERO-2研究，对于肝素诱发的血小板减少症患者以及使用链激酶溶栓的患者，比伐卢定可作为肝素的替代治疗（Ⅱa，A）。目前尚无在t-PA和第三代静脉溶栓药物治疗患者中评价比伐卢定的研究。

单纯溶栓治疗后造影的临床试验发现血栓不能完全溶解；而且，尽管第二代和第三代溶栓剂弹丸式给药方便，但生存率并没有改善，因此需要更有效的溶栓辅助治疗措施。

目前临床使用的血小板拮抗剂有单克隆抗体、肽类及非肽类三类。阿昔单抗（abciximab，ReoPro）是一种嵌合型人-鼠单克隆抗体c7E3A的Fab片段（分子量约50 000道尔顿），替罗非班是一种非肽类小分子（500道尔顿），对GPⅡb/Ⅲa受体具有高亲和力和特异性，自1998年问世以来，在临床上尤其在急性冠状动脉综合征（ACS）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中已被广泛应用。依替巴肽是人工合成的环七肽分子（800道尔顿），已被批准用于包括PCI在内的ACS患者溶栓后使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的效果目前还不明确，可能与溶栓药物的剂量及种类相关。

GUSTO V研究在16 588例患者中比较了半量瑞替普酶（rt-PA）联合阿昔单抗与全量瑞替普酶的效果，发现联合治疗在较年轻患者（<75岁）、特别是前壁心肌梗死的患者中似乎更为有效。联合治疗组一级终点30天死亡率降低（5.6% vs 5.9%， P=0.45），证明联合治疗至少不劣于全量溶栓剂的疗效，但联合治疗组出血和输血的发生率较高（5.7% vs 4%），而且颅内出血的风险显著增加。令人失望的是，长期随访两种治疗措施1年死亡率没有差别。De Luca等的一项荟萃分析总结了阿昔单抗的应用，发现与STEMI直接介入治疗相比，阿昔单抗作为溶栓的辅助治疗对30天或远期的死亡率没有益处；尽管二者对减少30天的再梗死效果相近，但使用阿昔单抗者出血显著增多。

关于小分子糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，一项小规模的随机研究FASTER- TIMI 24（Fibrinolytics and Aggrastat in ST Elevation Resolution-TIMI 24）发现，联合使用TNK和替罗非班与单用TNK比较，ST段回落更为迅速和完全，而严重出血的发生率没有显著增加。SASTRE的研究者观察了144例患者发现，与标准治疗相比，替罗非班作为再灌注治疗溶栓剂（如阿替普酶）和直接PCI的辅助用药，TIMI 3级血流和心肌血流灌注（TMP）3级的发生率更高，有更好的临床预后，而出血风险没有增加。GRACIA-3研究入选了436例患者在使用阿司匹林、替奈普酶和依诺肝素治疗前提下，随机应用替罗非班与安慰剂比较，并未发现替罗非班能更有效改善心外膜心肌灌注，而主要出血事件亦无明显增加（RR：2.22，95%CI：0.86～5.73， P=0.14）。另一项研究入选了共409例急性心肌梗死患者，结果显示减量应用替奈普酶联合替罗非班组与单用全量替奈普酶组相比，达到TIMI 3级血流的比例并无明显变化，但ST段回落更为迅速，提示替罗非班可能增加心肌微循环灌注水平。

在IMPACT-AMI研究中，在静推全量的组织纤溶酶原激活剂（t-PA）后，联合应用依替巴肽治疗，观察到TIMI 3级的血管开通率比安慰剂组更多（66%vs 39%， P=0.006），而联合治疗组出血并发症未增加。在SK-AMI研究中，依替巴肽与全量的链激酶（150万U，1小时内）合用，增加了90分钟血管开通率（44% vs 31%， P=0.07），但出血并发症增多，主要发生在导管介入，但没有发生颅内出血。综上，与减量的溶栓药物联用，依替巴肽增加了外周循环的血流和组织的灌注率。比较所有的相关研究后发现，依替巴肽和减量的溶栓药物联用，TIMI 3级血管开通率比单用溶栓药物增加约10%。lNTRAO-AMI研究中的一部分病例尝试了rt-PA与几种剂量的依替巴肽组合，目的是寻找依替巴肽的合适剂量。每组各100例患者，第一组用50%剂量的rt-PA和2次静推量的依替巴肽（10分钟内，2次快速静推依替巴肽180μg/kg和90μg/kg，第二组用标准量的rt-PA。在60分钟时观察，第一组比第二组有较高的TIMI 3级的血管开通率，在出血并发症上没有显著区别。INTEGRITI研究（Integrilin and Tenecteplase in Acute Myocardial Infarction）评价了STEMI应用TNK联合依替巴肽的效果，发现双倍负荷剂量依替巴肽加半量TNK较单一使用TNK改善了血管的再通和ST段回落，但代价是主要出血和输血的发生率增加，从而限制了这一措施的应用。

因此，小分子糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂辅助溶栓治疗是否能改善生存率，目前仍缺乏大规模的临床试验。

尽管人们对急性心肌梗死的分子学、遗传学、病理生理学已有了更深入的认识，药物以及机械再灌注治疗的工具有了巨大的改进，但STEMI患者的临床预后仍未达到满意的水平。虽然直接PCI在很多中心已经作为有效的推荐治疗，但在过去的20年里，溶栓治疗仍是STEMI的主要治疗措施。无论选择哪一种治疗措施，及时恢复心外膜和微循环的血流灌注是减少心肌坏死、保护左心室功能、改善生存率的关键。溶栓药物已简化了给药方式，在STEMI治疗中起到重要作用，特别是在不能迅速进行直接PCI的情况下。今后的溶栓治疗策略将进一步提高心外膜血管和微血管内血栓的溶解，并且寻找抗炎、抗凋亡及促进心肌再生的辅助治疗方法以减少心肌损伤。

1.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2015，43（5）：385-393

2.Ibanez B，James S，Agewall S，et al. ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation：The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology（ESC）. Eur Heart J，2017.DOI：10.1093/eurheartj/ehx393

3.Sabatine MS，Cannon CP，Gibson CM，et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fbnnolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med，2005，352：1179-1189

4.Wiviott SD，Braunwald E，McCabe CH，et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med，2007，357：2001-2015

5.Sacco RL，Adams R，Albers G. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association council on stroke：co-sponsored by the council on cardiovascular radiology and intervention ：the American Academy of Neurology affrms the value of this guideline. Stroke，2006，37：577-617

6.White HD，Braunwald E，Murphy SA，et al. Enoxaparin vs. unfractionated heparin with thrombolysis for ST-elevation myocardial infarction in elderly and younger patiens ：results from EXTRACT-TIMI 25. Eur Heart J，2007，28：1066-1071

7.Oldgren J，Wallentin L，Afzal R，et al. Effects of fondaparinux in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction not receiving reperfusion treatment. Eur Heart J，2008，29：315-323

8.Peters RJ，Joyner C，Bassand JP，et al. The role of fondaparinux as an adjunct to thrombolytic therapy in acute myocardial infarction：a subgroup analysis of the OASIS-6 trial. Eur Heart J，2008，29：324-331

9.Bassand JP，Afzal R，Eikelboom J，et al. Relationship between baseline haemoglobin and major bleeding complications in acute coronary Syndromes. Eur Heart J，2010，31：50-58

10.The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes（GUSTO Ⅱb）Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med，1997，336：1621-1628. Erratum in：N Engl J Med，1997，337：287

11.ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase，oral aspirin，both，or neither among 17，187 cases of suspected acute myocardial infarction：ISIS-2. Lancet，1988，2：349-360

12.Crenshaw BS，Granger CB，Birnbaum Y，et al. GUSTO-I（Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries）Trial Investigators. Risk factors，angiographic patterns，and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Circulation，2000，101：27-32

13.Villella A，Maggioni AP，Villella M，et al. Prognostic signifcance of maximal exercise testing after myocardial infarction treated with thrombolytic agents：the GISSI-2 data-base：Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza Nell’Infarto. Lancet，1995，346：523-529

14.Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al. American College of Cardiology Foundation；American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol，2013，62：e147-239

15.Sabatine MS，McCabe CH，Gibson CM，et al. Design and rationale of Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction（CLARITY-TIMI）28 trial. Am Heart J，2005，149：227-233

16.COMMIT collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45，852 patients with acute myocardial infarction：randomised，placebo-controlled trial. Lancet，2005，366：1607-1621

17.Montalescot G，Wiviott SD，Braunwald E，et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction（TRITON-TIMI 38）：double-blind，randomised controlled trial.Lancet，2009，373：723-731

18.Steg PG，James S，Harrington RA，et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention：a Platelet Inhibition and Patient Outcomes（PLATO）trial subgroup analysis. Circulation，2010，122：2131-2141

19.Lincoff AM. The GUSTO-V clinical trial. The Journal of invasive cardiology，2002，14：Suppl A 21A-30A

20.French JK，Edmond JJ，Gao W，et al. Adjunctive use of direct thrombin inhibitors in patients receiving fbrinolytic therapy for acute myocardial infarction. Am J Cardiovasc Drugs，2004，4（2）：107-115

21.Cannon CP，McCabe CH，Henry TD，et al. A pilot trial of recombinant desulfatohirudin compared with heparin in conjunction with tissue-type plasminogen activator and aspirin for acute myocardial infarction：results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction（TIMI）5 trial. J Am Coll Cardiol 1994；23：993-1003

22.Neuhaus KL，Molhoek GP，Zeymer U，et al. Recombinant hirudin（lepirudin）for the improvement of thrombolysis with streptokinase in patients with acute myocardial infarction：results of the HIT-4 trial. J Am Coll Cardiol 1999；34：966-973

23.The Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion（HERO）-2 Trial Investigators. Thrombin-specific anticoagulation with bivalirudin versus heparin in patients，receiving fbrinolytic therapy for acute myocardial infarction：the HERO-2 randomised trial. Lancet 2001；358：1855-1863

24.Sanchez PL，Gimeno F，Ancillo P，et al. Role of the paclitaxel-eluting stent and timbaIl in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing postfbrinolysis angioplasty：the GRACIA-3 randomized clinical trial.Circ CaIdiovasc Interv，2010，3：297-307

25.Ohama EM，Van de Werf F，Antman EM，et al. Tenecteplase and tirofban in ST-segment elevation acute myocardial infaIction：resuhs of a randomized trial.Am Heart J，2005，150：79-88

26.Brener SJ，Zeymer U，Adgey AA，et al.Eptifbatide and lowdose tissue plasminogen activator in acute myocaIdial infarction：the integrillin and low-dose thrombolysis in acute myocardial infarction（INTRO AMI）trial.J Am Coll Cardiol，2002，39：377-386

27.Giugliano RP，Roe MT，Harrington RA，et al. Combination reperfusion therapy with eptifbatide and reduced-dose tenecteplase for ST-elevation myocardial infarction：results of the integrilin and tenecteplase in acute myocardial infarction（INTEGRITI）Phase Ⅱ Angiographic Trial. J Am Coll Cardiol，2003，41：1251-1260

28.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识（2016）专家组.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识（2016）. 心肺血管病杂志，2016，35（12）：923-932

ISIS-2研究显示，心肌梗死后阿司匹林治疗降低了短期死亡率和再次梗死率，在溶栓治疗获益基础上仍有获益，降低了溶栓后再梗率。因此，STEMI溶栓患者应该给予阿司匹林。尽管阿司匹林使轻微出血发生率由1.9%增至2.5%，但是没有增加严重出血（包括出血性卒中）风险。

阿司匹林抗血小板试验协作组纳入287项研究，包括135 640例高危患者（急性或既往血管疾病或者存在另一种易感疾病），对比抗血小板治疗与安慰剂。在71 912例接受抗血小板治疗的高危患者中7705例（10.7%）发生了严重血管事件，而72 139例对照组患者共有9502例（13.2%）发生了严重血管事件（比值比22%， P=0.0001）。抗血小板治疗使血管性死亡、全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性心肌梗死或冠心病死亡和卒中均显著降低（ P<0.001）。虽然抗血小板治疗使严重颅外出血风险显著增加（比值比1.6， P<0.001），致死性与非致死出血风险增加无显著差异，但是仅有非致死性出血事件的增加达到了统计学意义。

关于阿司匹林预防心血管事件的最佳剂量问题，有三个荟萃分析提供了关于阿司匹林不同剂量的有用信息。在3570例患者中直接比较了不同阿司匹林剂量组（75mg/d vs<75mg/d）心血管事件的显著差异（其中两项试验比较75～325mg/d与<75mg/d，另外一项试验比较阿司匹林500～1500mg/d与<75mg/d），结果均有利于低剂量组。综合考虑直接与间接比较的结果。500～1500mg/d剂量组血管事件减少心血管事件19%，160～325mg/d剂量组减少26%，75～150mg/d剂量组减少32%。这些结果为心血管疾病治疗采用阿司匹林75～100mg/d剂量提供了间接证据。

最新的2017年ESC STEMI管理指南及我国2015年STEMI指南中指出，急性STEMI患者直接PCI前应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg（无法口服时75～250mg静脉注射）（Ⅰ，B），术后推荐长期维持口服75～100mg/d（Ⅰ，A）。

CLARITY-TIMI 28和COMMIT试验评价了在阿司匹林、肝素和溶栓剂抗栓治疗基础上加用氯吡格雷的疗效与安全性。CLARITY试验中，3491例年龄<75岁的STEMI患者接受氯吡格雷负荷量300mg，之后维持量75mg/d，主要终点（死亡、心肌梗死和造影时梗死相关动脉闭塞的联合终点）发生率显著降低36%（95%置信区间27%～47%， P<0.001）。氯吡格雷的最大效应体现在减少冠状动脉闭塞方面，而没有降低死亡和心肌梗死风险。尽管联合应用溶栓药物、阿司匹林、普通肝素或低分子肝素，但出血并发症并未增加。另外，PCI-CLARITY亚组分析显示，1863例PCI术前接受氯吡格雷的患者预后也明显改善。

中国COMMIT试验入选45 852例STEMI患者，其中一半接受再灌注治疗。结果显示，与安慰剂比较，氯吡格雷75mg/d可以获益。主要终点（死亡、心肌梗死和卒中）降低9%（10.1% vs 9.3%， P=0.002），死亡率降低7%（8.1% vs 7.5%， P=0.03）。总之，当把输血、致死性出血及脑出血均考虑在内时，应用氯吡格雷没有显著增加出血风险［氯吡格雷组134例（0.58%）vs 安慰剂组125例（0.55%）， P=0.59］。CLARITY和COMMIT试验中氯吡格雷平均疗程分别为16天和14天。

噻吩并吡啶类抗血小板药物近年来作为研究的热点，越来越受到广泛的关注。众多相关临床研究的相继发表也在推动相关指南的不断更新。早在2004年ACC/AHA STEMI指南中，对于接受裸支架植入的患者，术后氯吡格雷至少1个月，而植入西罗莫司以及紫杉醇洗脱支架，分别至少应用3个月和6个月，无出血高危患者推荐应用1年。而自2007年PCI指南的更新起，所有无禁忌接受PCI患者均推荐服用氯吡格雷至少一年。

是第三代噻吩并吡啶类P2Y ₁₂受体拮抗剂。与氯吡格雷和噻氯匹定不同，它不需要经过肝脏的细胞色素P450氧化生成其活性代谢产物，肝脏和消化道内的羧酸酯酶可有效地将普拉格雷转变为活性代谢产物，因此口服给药即可迅速达到最大血浆浓度。口服普拉格雷10mg/d或20mg/d，15分钟即可达到强有力的ADP诱导的血小板抑制水平。口服40mg或60mg负荷量后，2小时内达峰值，3天后达到稳态。与氯吡格雷相比，普拉格雷具有更强的血小板抑制作用且血小板抵抗发生率更低。

在TRITON-TIMI 38研究（Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38）中，普拉格雷相比氯吡格雷同样表现出了更为有效减少心血管事件的作用。TRITON-TIMI 38研究入选了13 608名中至高危的ACS患者，其中3534名患者为STEMI患者，随机分为普拉格雷组（负荷剂量60mg，此后10mg/d）和氯吡格雷组（负荷剂量300mg，此后每日75mg），平均随访14.5个月。对于试验主要终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死以及非致死性卒中的复合终点），普拉格雷组较氯吡格雷组减少了2.2%的绝对风险以及19%的相对风险（普拉格雷组9.9% vs氯吡格雷组12.1%， P<0.001），普拉格雷组共减少了138个心血管死亡、心梗及卒中事件。而主要终点的差别主要源于两组间非致死性心梗发生率的差别。对于STEMI亚组分析中，普拉格雷明显降低30天的主要终点发生率（6.5% vs 9.5%，HR 0.68；95%CI：0.54～0.87； P=0.0017），此趋势延续到15个月的随访结果。但与此同时，普拉格雷增加了出血风险，无论是TIMI大出血还是致死性出血，均较对照组有所增加。

正是由于普拉格雷在TRITON-TIMI 38研究中的出色表现，2009年将其首次写入指南：对于即将接受直接PCI的STEMI患者，推荐应用普拉格雷60mg负荷剂量，此后每日10mg维持，无论裸支架还是药物洗脱支架均推荐应用1年或以上。

普拉格雷的出现为ACS的抗栓治疗提供了新的武器，但由于其循证医学证据相对缺乏，因此我们仍需要更多高质量的临床试验来检验其有效性和安全性，同时在目前临床应用中需要更为谨慎。首先鉴于其相对较高的出血风险，应在临床工作中不断评估其风险获益比，若出血风险明显大于获益，应考虑停药。同时由于普拉格雷缺乏STEMI溶栓治疗的临床研究证据，因此在接受溶栓治疗的患者，若没有应用噻吩并吡啶类药物，目前证据支持只有氯吡格雷可以选择。

对于计划进行CABG手术的患者，在2017年ESC 冠心病双联抗血小板治疗重点更新及我国2015年STEMI诊断和治疗指南中建议，若术前应用了噻吩并吡啶类药物，CABG术前至少停用氯吡格雷5天，急诊至少24小时（Ⅰ，B）；替格瑞洛3天，急诊至少24小时（Ⅰ，B）；普拉格雷7天，除非手术获益明显大于出血风险。

是一种静脉选择性及可逆性P2Y ₁₂受体拮抗剂，无须经肝脏转变为活性代谢产物。其化学结构与ATP类似，属ATP类似物。静脉给药主要在肝内代谢。血浆清除依赖于去磷酸化作用和血管表面（内皮细胞）的内切核酸酶灭活。坎格雷洛持续静脉输注4小时后血浆浓度迅速下降，最初半衰期不到5分钟。

为环戊基三唑嘧啶类药物，是坎格雷洛的可逆性衍生物，是口服制剂。两药相似之处在于无须经肝脏转变为活性代谢产物，其代谢产物AR-C12490XX也具有药效学活性，可以直接作用、可逆结合的P2Y ₁₂受体。药物本身即有活性，不受肝酶细胞色素P450（cytochrome P450，CYP）2C19基因型的影响，平均绝对生物利用度36%。在中国健康人群中，替格瑞洛血药浓度平均达峰时间为2 小时，半衰期为10.9～14.9 小时，与白种人的数据类似。在稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）患者中进行的ONSET/OFFSET研究提示，给予负荷剂量0.5 小时后，替格瑞洛组血小板聚集抑制（inhibition of platelet aggregation，IPA）达41%，氯吡格雷组仅为8%；负荷剂量2 小时后，替格瑞洛组98%的受试者IPA>50%，90%的受试者IPA>70%，而氯吡格雷组分别为31%和16%。在中国ACS患者中进行的后羿研究显示：替格瑞洛较氯吡格雷显著提高0.5、2、8、24小时及6周时的IPA，替格瑞洛组2小时的IPA为氯吡格雷组的4.9倍（48.2%比9.8%），24小时的P2Y ₁₂反应单位（P2Y ₁₂ reaction unit，PRU）<240的患者比例为100%，而氯吡格雷组为75.9%。因此，与氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更强及更一致的抑制血小板效果，对于急诊PCI具有重要意义。此外，替格瑞洛与血小板P2 Y ₁₂受体为可逆性结合，起效快、失效也快，有利于减少出血风险以及出血的处理。

替格瑞洛除抑制P2Y ₁₂受体以外，还具有生物多效性，其机制可能与影响腺苷代谢有关。替格瑞洛通过抑制红细胞膜上平衡型核苷转运体-1对腺苷的摄取，增加血浆腺苷浓度，导致额外的血小板抑制，并增加冠状动脉血流速度、改善外周动脉功能、减少心肌梗死面积、抑制动脉内膜增生。这些作用机制可能与其临床获益相关，但尚未完全明确。同时替格瑞洛的腺苷途径也可能导致呼吸困难、心动过缓或血清肌酐水平升高等不良反应。

PLATO研究STEMI亚组纳入STEMI患者8430例，其中替格瑞洛组4201例，氯吡格雷组4229例，多数患者接受再灌注治疗。结果显示替格瑞洛较氯吡格雷降低心血管事件复合终点风险（9.3%比11.0%， P=0.02），其结果与PLATO整体结果一致。ATLANTIC研究提示院前尽早给予负荷剂量替格瑞洛，与院内给药相比，可显著降低PCI术后24小时内（0比0.8%， P=0.008）及30天内（0.2%比1.2%， P=0.02）支架血栓风险，且不增加出血，但对PCI术前TIMI血流及心电图ST段回落并无明显改善。MOJITO研究证实，在STEMI患者中将替格瑞洛碾碎服用较整片服用提供更早的血小板聚集抑制效果，且并不影响替格瑞洛的安全性。美国食品药品管理局和欧洲药物管理局已批准替格瑞洛碾碎后冲服或鼻胃管给药用于无法整片吞服的患者。国内一项研究表明，STEMI患者于急诊PCI术前给予负荷量阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg嚼服，较阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg嚼服明显改善PCI术后TIMI血流、减少无复流及术1个月主要心脏不良事件风险，且主要出血差异无统计学意义。

2016年《替格瑞洛临床应用中国专家共识》建议在STEMI患者中：① 替格瑞洛应尽早使用。推荐在首次医疗接触时给予负荷剂量180mg，然后维持剂量90mg、2次/天；② 若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给药；③ 替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月。

2017年ESC冠心病双联抗血小板治疗重点更新指南中，对P2Y ₁₂受体拮抗剂选择与用药时机做出推荐：① ACS 患者无论初始治疗策略如何，包括已经进行氯吡格雷预处理对患者（应用替格瑞洛时应停用氯吡格雷），若无禁忌，均推荐在阿司匹林基础上加用替格瑞洛（负荷量180mg，90mg bid 维持）（Ⅰ，B）。② 对于行PCI的ACS患者，除非有高致命性出血风险或其他禁忌，均推荐在阿司匹林基础上加普拉格雷（负荷量60mg，10mg qd维持）。包括既往未使用过 P2Y ₁₂ 受体拮抗剂的 NSTE ACS 患者和经过谨慎治疗或急需PCI 的 STEMI 患者（Ⅰ，B）。③ 对冠脉解剖明确且拟行 PCI（包括 STEMI）的患者，术前需用 P2Y ₁₂ 受体拮抗剂进行预治疗（Ⅰ，A）。④ 对于接受溶栓治疗的患者，推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（75岁以下，负荷量300mg，75mg qd维持）（Ⅰ，A）。

在2017年ESC STEMI管理指南及中国2015年STEMI诊断和治疗指南中建议，所有STEMI患者直接PCI术前给予负荷量P2Y ₁₂受体抑制剂：氯吡格雷600mg、普拉格雷60mg或替格瑞洛180mg，未接受介入治疗氯吡格雷负荷量300mg。接受冠脉内支架术治疗（Ⅰ，A）及未行介入治疗（Ⅰ，B）患者均应服维持量（氯吡格雷75mg/d，普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg×2次/日）至少12个月，某些患者可1年以上，除非存在禁忌证（如出血风险高）。

DAPT能够降低急性心梗复发率，降低急性期至极晚期支架血栓的风险。DAPT患者的出血风险与其治疗时程成正比。延长DAPT的获益（尤其是死亡获益）取决于既往心血管病史（例如既往ACS/MI vs 稳定性冠心病）。

2017年ESC冠心病双联抗血小板治疗重点更新指南首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统。推荐使用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分评估患者DAPT的出血风险，同时主张根据患者的缺血 vs 出血风险制定个体化治疗策略（Ⅱb，A）（图11-1）。对于STEMI 12个月后是否继续DAPT，指南建议使用DAPT评分，将表中对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值≥2则建议长期 DAPT（即30个月），分值<2建议标准DAPT（即12个月）。PRECISE-DAPT 评分用于非ACS患者评估DAPT时程，分别标记患者每个临床指标的数值，然后画一条垂直线到“得分”轴得出每个临床指标对应的分数，这些分值相加后得到总分数。分值≥25建议短期 DAPT（即3～6个月），分值<25 建议标准或长期DAPT（即12～24个月）。

（1）接受 PCI 治疗的 ACS 患者 DAPT 时程（图11-2）

1）植入支架的 ACS 患者，除非有高出血风险等禁忌证，均推荐阿司匹林+P2Y ₁₂受体拮抗剂的 DAPT进行 12 个月。（Ⅰ，A）

2）植入支架的 ASC 患者，若有高出血风险（PRECISE-DAPT评分≥25），需考虑在6个月后停用 P2Y ₁₂受体拮抗剂。（Ⅱa，B）

3）植入可吸收支架的 ACS 患者，推荐 DAPT 至少 12 个月。（Ⅱa，C）

4）对于可耐受 DAPT、无出血并发症的 ACS 患者，可考虑延长 DAPT 达 12 个月以上。（Ⅱb，A）

5）对于心肌梗死或高缺血风险的 ACS 患者，若可耐受 DAPT 且无出血并发症，推荐阿司匹林联用替格瑞洛（60mg bid）达 12 个月以上，优于氯吡格雷和普拉格雷。（Ⅱb，B）

（2）DAPT在行CABG的ACS患者中的时程建议（SCAD除非有合并或既往特殊情况，否则无DAPT指征）（图11-3）

1）评估个体出血和缺血风险，指导 CABG 时机和抗栓管理。（Ⅰ，C）

2）对阿司匹林维持治疗的患者，若需行非急诊心脏手术，建议围术期继续使用低剂量阿司匹林。（Ⅰ，C）

3）对于植入支架后行 DAPT 的患者，若需进一步行心脏手术，建议术后评估安全后尽快恢复 P2Y ₁₂ 拮抗剂直至达到推荐用药时程。（Ⅰ，C）

4）对于接受 DAPT 的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），若拟行 CABG，无需口服抗凝剂，推荐术后评估安全后尽快恢复使用 P2Y ₁₂ 拮抗剂达 12 个月。（Ⅰ，C）

5）对于正在使用 P2Y ₁₂ 拮抗剂的患者，若需行非急诊心脏手术，术前需停用替格瑞洛至少 3 天，氯吡格雷至少 5 天，普拉格雷至少 7 天（Ⅱa，B）

6）有心肌梗死病史的高出血风险（PRECESE-DAPT≥25）患者，CABG 术后需停用 P2Y ₁₂ 拮抗剂 6 个月。（Ⅱa，C）

7）近期开始服用 P2Y ₁₂ 拮抗剂的患者，推荐心脏手术前行血小板功能检测，以指导手术时机和决策。（Ⅱb，B）

8）对有心肌梗死或行 CABG 的高缺血风险患者，若可耐受 DAPT，无出血并发症，DAPT 可延长至 12～36 个月。（Ⅱb，C）

（3）DAPT在仅药物治疗的ACS患者中的时程建议（图11-4）

1）仅接受药物治疗的急性冠脉综合征患者，建议DAPT 过程中使用 P2Y ₁₂抑制剂（替格瑞洛或者氯吡格雷）12 个月。（Ⅰ，A）

2）替格瑞洛优于氯吡格雷推荐，除非出血风险超过缺血获益。（Ⅰ，B）

3）仅接受药物治疗且有高危出血风险（PRECISEDAPT≥25）的 ACS 患者，建议 DAPT>1个月。（Ⅱ，a）

4）既往有 MI 的仅接受药物治疗，处于高缺血风险、能耐受 DAPT 且无出血并发症的患者，建议在阿司匹林基础上使用替格瑞洛（60mg bid）>12 个月，最长36个月。（Ⅱ，b）

5）既往有 MI 且没有接受过支架植入治疗，不适合使用替格瑞洛但是可耐受 DAPT 的患者，建议在阿司匹林基础上使用氯吡格雷 12 个月。（Ⅱ，b）

6）不建议药物治疗的 ACS 患者使用普拉格雷。（Ⅲ，B）

对于之前服用氯吡格雷的新入院 ACS患者，无论其之前服用氯吡格雷的时间和剂量，在入院早期推荐其改用负荷剂量的替格瑞洛（180mg），除非其有替格瑞洛禁忌证（Ⅰ，B）。其他情况，如不良反应、药物的耐受性等，也可以考虑更换口服 P2Y ₁₂ 受体拮抗剂。（Ⅱb，C）

（1）对于植入冠脉支架的患者，推荐在围术期间应用阿司匹林和氯吡格雷（Ⅰ，C）

（2）对于植入冠脉支架的患者，无论用的是何种支架，应考虑进行1个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗。（Ⅱa，B）

（3）对于因ACS或其他解剖、手术特点而存在高缺血风险的患者，在权衡过出血风险后，应考虑进行至少1个月、最长6个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗。（Ⅱa，B）

（4）对于出血风险大于缺血风险的患者，应考虑应用由75mg/d的氯吡格雷和口服抗凝药组成的双联抗栓治疗代替1个月的三联抗栓治疗。（Ⅱa，A）

（5）接受口服抗凝药治疗的患者应考虑在12个月后停止抗血小板治疗。（Ⅱa，B）

（6）对于有维生素K抑制剂适应证同时接受阿司匹林和（或）氯吡格雷治疗的患者，维生素K抑制剂的剂量应根据推荐治疗窗的低值仔细地进行调整，INR达标时间应大于65%～70%（Ⅱa，B）

（7）新型口服抗凝药与阿司匹林或氯吡格雷联用时，应考虑运用Afb研究中能预防房颤脑卒中的最低有效剂量。（Ⅱa，C）

（8）当利伐沙班与阿司匹林或氯吡格雷联用时，利伐沙班的剂量应为15mg qd，而非20mg qd。（Ⅱb，B）

（9）不推荐替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和口服抗凝药组合作为三联抗栓药（Ⅲ，C）

为避免出血风险，指南强调尽量缩短三联抗栓时间，使用双联抗栓代替三联抗栓治疗。在这种情况下，氯吡格雷是唯一可以使用的P2Y ₁₂受体拮抗剂。新型抗栓药物优于维生素K抑制剂。建议常规使用PPI预防消化道出血。

在目前广泛应用双联抗血小板以及介入治疗的STEMI患者，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂能否使其进一步获益？以下几项大规模临床研究在一定程度上回答了这个问题。（糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂在溶栓患者中的应用见本章第四节）

2008年公布的On-TIME 2研究中，491名STEMI患者在首次医疗接触时即应使用大剂量替罗非班（25μg/kg体重静脉推注3分钟，之后以0.15μg/（kg·min）泵入），同时应用常规肝素和负荷剂量的双联抗血小板治疗，而另外493名患者在常规抗栓治疗的基础上应用安慰剂。结果显示，大剂量替罗非班组仅改善PCI前及PCI术后1小时 ST段的回落，而两组间TIMI血流、出血事件以及30天复合心血管终点（死亡、复发性心肌梗死、靶血管的再次血运重建）均无明显差异。

2010年公布的BRAVE-3研究入选了800名发病24小时内的STEMI患者，在应用氯吡格雷300mg基础上，PCI手术前随机分为阿昔单抗组和安慰剂组，两组在30天的复合终点（死亡、复发性心肌梗死、卒中、梗死相关血管的再次血运重建）无显著性差异（阿昔单抗组5%，安慰剂组3.8%；90%CI 0.7～2.6； P=0.4）；而在梗死面积（出院前CT测量）和主要出血事件上亦无明显差异。

一项STEMI注册登记研究连续入组了2995例患者，在所有患者均服用阿司匹林和氯吡格雷的基础上，发现直接PCI前应用替罗非班［25μg/kg静脉推注3 分钟，之后以0.15μg/（kg·min）泵入18～24小时］的患者较未应用者30天主要不良心血管事件（MACE）发生率（全因死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中以及因缺血导致的血运重建）差异有统计学意义（DR：0.72，95%CI：0.53 vs 0.97， P=0.03），而1年出血事件无明显差异（OR：1.94，95%CI：0.93～3.82， P=0.07）。

关于不同GPI临床疗效的比较，MULTISTRATEGY研究是在直接PCI的STEMI患者中分别应用高剂量替罗非班（用法同上）与阿昔单抗［25μg/kg静脉推注，之后以0.125μg/（kg·min）泵入12小时］，结果显示PCI后90分钟 ST段下降幅度>50%的患者人数两组相似，8个月时MACE事件（全因死亡、再发心肌梗死以及罪犯血管血运重建）也相似，但严重和中度血小板减少症发生率在替罗非班组明显低于阿昔单抗组（4.0% vs 0.8%， P=0.004）。另一项研究入选了200例ACS患者，随机分为四组，按不同的给药方法分别给予两种不同剂量的依替巴肽和替罗非班［依替巴肽冠状动脉内注射180μg/（kg·min）；依替巴肽180μg/kg静脉推注，之后以2.0μg/（kg·min）泵入24小时；替罗非班0.4μg/kg静脉推注30分钟，之后以0.1μg/（kg·min）泵入；替罗非班25μg/kg静脉推注3分钟，之后以0.1μg/（kg·min）泵入］，结果提示4个亚组之间出血发生率无明显差异，30天 MACE事件发生率依替巴肽组和高剂量替罗非班组之间无明显统计学差异，但均低于标准剂量替罗非班组（ P<0.01）。上述研究结果提示与其他GPI相比，替罗非班具有良好的临床效果和安全性，并且高剂量应用时可能更为有效。目前ACC指南及ESC指南中并未明确说明不同种类GPI在直接PCI中的疗效差别。

关于GPI给药时间：On-Time 2亚组研究分析提示院前早期使用替罗非班可显著减少患者血栓负荷，显著改善早期TIMI3级血流，从而改善PCI术前心肌缺血状况，进而改善STEMI患者PCI术后血管造影结局，提高罪犯血管血运重建成功率。而FINESSE研究发现PCI前加用阿昔单抗并无获益，且增加出血风险；但该研究的后续研究分析显示，在症状发作4小时内到达不能开展PCI的医院并需要转运的患者，GPI可能会提高患者生存率。AGlR-2研究对320例STEMI患者随机分为入院前和导管室给予替罗非班（同前），两组给药时间相差平均48分钟，结果显示造影时前向血流达到，TIMI 2～3级和ST段回落两方面并无统计学意义（ P=0.45，0.32）。国内徐立等的一项研究共纳入158例急诊STEMI患者，随机分为在早期给药组（急诊室即开始用药）和常规给药组（急诊冠状动脉造影结束后给药）［10μg/kg静脉推注，之后以0.15μg/（kg·min）静脉滴注36小时］，发现两组近期心血管事件发生率、出血事件与血小板减少症发生率差异无统计学意义，但提前应用替罗非班可以提高PCI前的梗死相关血管前向血流。因此，目前推荐术中或术后紧急使用GPI，不推荐常规早期应用。

关于给药途径：AIDA STEMI研究入选了2065例STEMI患者，比较了GPI冠状动脉内应用与静脉内应用的疗效，发现其复合事件发生率（90d死亡、再发心肌梗死、新发心力衰竭）差异无统计学意义（RR：3.00，95%CI：0.94～10.80， P=0.06），但可减小心肌梗死面积（ P=0.01）。INFUSE-AMI研究入选了452例高危STEMI患者，提示阿昔单抗于冠状动脉内局部注射能显著减小高危STEMI患者30天心肌梗死面积。2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）STEMI患者管理指南将阿昔单抗的冠状动脉内应用作Ⅱb类推荐。2014 ESC/EACTS指南认为，与静脉内应用相比，尽管有小型研究表明冠状动脉内注射患者能更多获益，但仍需更多的大型临床研究来证明。目前冠状动脉内给药的临床试验研究结果不一致，只能认为在特殊情况下（术中慢血流或存在术后无复流风险等），高危患者（包括GRACE评分高危和病变高危，如病变部位为左冠状动脉主干、单支开放血管、侧支循环的供血血管和AMI非梗死相关血管等，下同）冠状动脉内给药可能获益。

关于与抗凝药物的联用，当GPI与抗凝药物联用时，可能引发出血、血小板减少症等不良反应，需要引起重视。2013年ACCF/AHA STEMI指南推荐直接PCI时无论是否应用GPI，均应考虑使用普通肝素；而随着新型抗凝药物比伐卢定的出现，GPI与新型抗凝药物联用的效果值得进一步研究。目前尚无比伐卢定与常规剂量GPI联合应用的相关研究，现有研究中大多为比伐卢定与GPI临时用药。

HORIZON-AMI研究共纳入3602例STEMI患者，结果显示临床不良事件发生率以及主要出血事件发生率在比伐卢定联合GPI临时应用组均低于常规剂量GPl与普通肝素联用组（9.2% vs 12.1%，RR=0.76，95%CI ：0.63～0.92， P=0.005；4.9% vs 8.3%， P=0.60，95%CI：0.46～0.77， P=0.001），但比伐卢定组24小时支架血栓发生率显著高于普通肝素组（1.3% vs 0.3%， P=0.001）。EURO-MAX研究入选了2218例STEMI患者，所有患者均常规应用P2Y ₁₂受体拮抗剂，在入院前两组分别给予肝素和比伐卢定，两组患者均有针对性的给予GPI，结果显示30天死亡率（2.9% vs 3.1%； P=0.86）和与CABG无关的主要出血事件（2.6% vs 6.0%， P=0.43，95%CI：0.28～0.66， P<0.001），比伐卢定组均低于肝素组，但30天内支架内血栓发生率比伐卢定组高于肝素组（1.6% vs 0.5%，RR=2.89，95%CI：1.14～7.29， P=0.02）。基于以上结果，2013年ACCF/AHA STEMI患者管理指南认为对于已经应用比伐卢定作为首选抗凝药物的患者，不推荐应用常规剂量的GPI，但特殊情况下可作为附加药物或者临时给药。

鉴于上述循证医学证据，对于STEMI患者不推荐在直接PCI时常规应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。对于高血栓负荷的特殊病例，应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂或者噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的可能使患者获益更多。在2013年ACCF/AHA STEMI指南中指出，在直接PCI治疗的STEMI患者中（无论是否植入支架或服用氯吡格雷），应用肝素（UFH）的同时，可以静脉糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）应用治疗，如阿昔单抗（Ⅱa，A）、替罗非班弹丸式注射或依替巴肽（Ⅱa，B）。不倾向于在急救车、急诊室静脉注射GPI或在PCI过程中冠脉内注射阿昔单抗（Ⅱb，B）。患者于直接PCI时（行或不行支架术），静脉应用阿昔单抗（Ⅱa，A）、依替巴肽（Ⅱa，B）和替罗非班（Ⅱa，B）是合理的。

我国《血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识（2016）》建议：接受直接PCI的STEMI患者无论是否置入支架，在无使用GPI禁忌证的情况时，出现下列情况时应用GPI的建议：① 患者血栓负荷重、造影出现血流慢、无复流等情况；② 患者出现呕吐或处于无法进食的状态，双联抗血小板药物服用时间距直接PCI时间间隔较短或存在氯吡格雷抵抗等情况时；③ 高危STEMI患者可考虑在转运行直接PCI前给予GPI；④ 对已给予双联抗血小板治疗并使用比伐卢定抗凝的患者暂不建议常规给予GPI。我国2015年STEMI指南推荐阿昔单抗用法：静脉推注0.25mg/kg，再以0.125μg/（kg·min）（最大10μg/min）维持静脉滴注12小时。依替巴肽用法：先静脉推注180μg，10分钟后再推注180μg，再以2.0μg/（kg·min）静脉滴注12～24小时。替罗非班用法：静脉推注负荷量25μg/kg，再以0.15μg/（kg·min）维持静脉滴注24小时。

凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗（Ⅰ，A）。非口服抗凝药物主要包括普通肝素、低分子肝素、比伐卢定和磺达肝癸钠，口服抗凝药物主要是华法林。

是STEMI溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。rt-PA为选择性溶栓剂，必须与充分抗凝治疗相结合。尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6小时开始测定APTT，待其恢复到对照时间2倍以内时开始给予皮下肝素治疗。具体用法见本章第四节。对于就诊晚、已失去溶栓治疗机会、临床未显示有自发再通情况，或虽经溶栓治疗但临床判断梗死相关血管未能再通的患者，静脉滴注肝素治疗是否有利并无充分证据。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。

我国STEMI指南推荐：对行PCI的患者，静脉推注普通肝素（70～100U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300秒。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70U/kg），维持ACT 200～250 秒（Ⅰ，B）。

由于其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于分子量和制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）的联合应用提供了证据（详见本章第四节）。

在2004年STMEI指南中，比伐卢定仅被提及可以用在先前已应用普通肝素的患者，虽然为Ⅰ类推荐，但证据级别为C。而HORIZONS-AMI研究公布之后，比伐卢定的地位明显提升。HORIZONS-AMI研究结果显示单独应用比伐卢定组30天内的主要终点较对照组明显减少，随访一年时仍可观察到此趋势（15.7% vs 18.3%，HR 0.84；95%CI：0.71～0.98； P=0.3）。而对于主要终点的降低主要来自比伐卢定有效降低30天主要出血的发生率（4.9% vs 8.3%， P=0.001）。同时对于1年随访时出血风险亦明显减少。而在支架内血栓形成的分析中，比伐卢定组增加急性血栓形成的发生机会，但此后的支架内血栓形成两组间差异无显著性。值得注意的是，研究中两组均有超过2/3的患者在随机前已应用普通肝素治疗，仅有615名患者真正单独应用比伐卢定治疗，同时只有60%的入选患者应用氯吡格雷600mg负荷策略，因此正是由于研究的局限，影响了两组间出血和支架内血栓形成的发生机会。尽管HORIZONS-AMI研究存在的设计上的缺陷，但不可否认比伐卢定在接受直接PCI的STEMI患者中表现出了出色的有效性和相对良好的安全性。因此，在2009年ACC指南更新中将比伐卢定的地位明显提升。无论先前是否应用普通肝素，比伐卢定均可作为直接PCI术中维持抗凝的药物（Ⅰ，B）。同时，对于接受直接PCI治疗的STEMI患者，如果存在出血高危风险，比伐卢定仍可作为可以选择的抗凝药物（Ⅱa，B）。

然而，2014年发表在《柳叶刀》杂志的HEAT-PPCI研究又激发了AMI急诊PCI围术期应用比伐卢定的争论。该研究显示，与单纯应用肝素相比，比伐卢定并未减少出血，反而增高了缺血事件。为探讨中国AMI患者急诊PCI围术期应用国产比伐卢定的疗效及安全性（BRIGHT研究，发表于2015年 JAMA），沈阳军区总医院心内科韩雅玲院士领导的研究团队于2012年8月至2013年6月从82家中心入选了2194例拟行急诊PCI的AMI患者，术中随机接受国产比伐卢定、普通肝素或普通肝素联合替罗非班三种不同的抗凝治疗方案，观察并比较术后30天及1年时各组患者的疗效终点及安全终点，主要结果为：① 比伐卢定组患者术后30天NACE发生率（包括全因死亡、再梗死、急诊靶血管重建、卒中和任何出血）显著优于其他两组（比伐卢定组、肝素组、肝素联合替罗非班组分别为8.8%、13.2%、17.0%，P<0.001）。② 30天严重不良心脑血管事件发生率三组间无显著差异（比伐卢定组、肝素组、肝素联合替罗非班组分别为5.0%、5.8%、4.9%， P=0.74）。③ 与单独应用肝素、肝素联合替罗非班相比，单独应用比伐卢定组患者整体出血事件分别减少46%和66%，三组术后30天支架内血栓（分别为0.6%、0.9%、0.7%， P=0.74）和急性支架内血栓发生率（均为0.3%）无显著差异；1年随访结果与此相似。既往比伐卢定研究都采取在PCI手术结束后立即停用比伐卢定，而此时绝大多数患者体内的氯吡格雷尚未发挥作用，存在长达2～4小时缺乏有效抗栓药物浓度的“空白期”（仅有阿司匹林起作用），这可能是HORIZON等研究出现比伐卢定组支架内血栓发生率高于对照组的原因。而BRIGHT研究首次提出了AMI急诊介入治疗术后延长高剂量比伐卢定注射至少30分钟、小于4小时（平均数为234分钟±117分钟，中位数时间为180分钟）的新策略，有效填补了介入术后抗栓治疗的空白窗，在减少出血风险的同时也有效降低了支架内血栓发生率，对比伐卢定这一抗凝新药起到了扬长避短的作用。

我国2016年PCI指南依据BRIGHT等研究结果，推荐直接PCI时使用比伐卢定，静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg/（kg·h）静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（Ⅰ，B），并维持至PCI后3～4小时，以减低急性支架血栓形成的风险。出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。

然而争论并未结束，2013年发表在《新英格兰杂志》的EURO-MAX研究入选了2218例STEMI患者，所有患者均常规应用P2Y ₁₂受体拮抗剂，在入院前两组分别给予肝素和比伐卢定，要求比伐卢定PCI术后至少低剂量［0.25mg/（kg·h）］维持4小时，高剂量也允许。结果显示30天死亡率（2.9% vs 3.1%； P=0.86）和与CABG无关的主要出血事件（2.6% vs 6.0%， P=0.43，95%CI：0.28～0.66， P<0.001），比伐卢定组均低于肝素组，但30天内支架内血栓发生率比伐卢定组高于肝素组（1.6% vs 0.5%，RR=2.89，95%CI：1.14～7.29， P=0.02）。2015年发表在新英格兰杂志的MATRIX研究发现，PCI后延长比伐卢定使用时间不能使患者获益。相比中等剂量肝素使用（70～100U/kg，就像HEAT-PPCI研究），比伐卢定使用并不能为患者带来显著净获益。类似的，BRAVE-4研究证实，对于STEMI患者，肝素（70～100U/kg）联合氯吡格雷疗效并不劣于比伐卢定联合普拉格雷（研究中糖蛋白抑制剂使用率为4.6%）。为何产生这样矛盾的结果，进一步分析EUROMAX、BRIGHT、MATRIX三项研究发现，PCI后持续应用高剂量比伐卢定［1.75mg/（kg·h）］的患者，急性支架内血栓发生风险均未见增加。近期，美国针对FDA的黑框警告对比伐卢定说明书进行了更新：对于STEMI患者，比伐卢定以1.75mg/（kg·h）剂量继续滴注至PCI/PTCA后4小时，以降低支架血栓风险。4小时后，如有必要，比伐卢定可以0.2mg/（kg·h）低剂量继续滴注至术后20小时。因此，比伐卢定在STEMI行急诊PCI患者是否获益，最终需要在用药方法、剂量以及合并用药方面进行更深入的研究。

在2017年ESC会议上，来自瑞典的David Erlinge教授公布了VALIDATE- SWEDEHEART研究的结果，该研究是一项基于注册数据库的临床随机试验，比较比伐卢定与单用肝素用于治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的安全性和有效性。接受过替格瑞洛、普拉格雷或坎格雷洛治疗的STEMI（n=3005）患者与NSTEMI（n=3001）患者1︰1随机分为两组。第一组患者仅给予肝素治疗（70～100U/kg）；第二组患者给予比伐卢定（院前给过肝素的5000U；PCI术前3000U）。主要终点为180天时死亡率、心肌梗死及大出血事件发生率。结果显示，应用比伐卢定或单用肝素，患者180天死亡率、再梗死及大出血事件发生率无显著差别，各亚组的结果相同，包括STEMI患者与NSTEMI患者。

对之前的6项比伐卢定 vs 肝素随机对照STEMI试验的meta分析发现，比伐卢定与大出血的发生率降低、支架血栓发生率更高和30天死亡率降低有关。以往涉及NSTEMI患者的试验发现，比伐卢定和肝素治疗后NSTEMI患者死亡、心梗和支架血栓发生率相似，而比伐卢定组出血率更低。因此即便是在VALIDATE-SWEDEHEART试验之后，PCI期间应用比伐卢定或肝素这一问题仍没有明确答案。我们还需要更多数据来解释这些抗凝策略对比中的不确定性。

我国2015年STEMI指南指出，STEMI急性期后，以下情况需口服抗凝剂治疗：CHA ₂DS ₂-VASC评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（Ⅰ，C）。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（Ⅱa，C）。DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（Ⅱa，B）。

正像先前提到的一样，比伐卢定和替格瑞洛等新型抗栓药的出现为STEMI以及PCI抗栓治疗提供了新的选择，由于其各自的药理学和生物学特点，相比传统的抗栓药物在一些方面具有优势。但无法否认的是，由于新型抗栓药物在循证医学证据上相对缺乏，仍需要更多的临床研究来进一步证实，我们也需要在临床实践中总结经验，同时由于相关研究多在欧美人群中进行，我们也需要更多的针对亚裔人群的临床试验来明确其有效性及安全性。

1.ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase，oral aspirin，both，or neither among 17，187 cases of suspected acute myocardial infarction：ISIS-2. Lancet，1988，2：349-360

2.Jolly SS，Pogue J，Haladyn K，et al. Effects of aspirin dose on ischaemic events and bleeding after percutaneous coronary intervention：insights from the PCI-CURE study. Eur Heart J，2009，30：900-907

3.Barnathan ES，Schwartz JS，Taylor L，et al. Aspirin and dipyridamole in the prevention of acute coronary thrombosis complicating coronary angioplasty. Circulation，1987，76：125-134

4.Mehta SR，Bassand J-P，Chrolavicius S，et al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med，2010，363：930-942

5.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients. BMJ，2002，324：71-86

6.Serebruany VL，Steinhubl SR，Berger PB，et al. Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192，036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am J Cardiol，2005，95：1218-1222

7.Steinhubl SR，Bhatt DL，Brennan DM，et al. Aspirin to prevent cardiovascular disease：the association of aspirin dose and clopidogrel with thrombosis and bleeding. Ann Intern Med，2009，150：379-386

8.Sabatine MS，Cannon CP，Gibson CM，et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fbnnolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med，2005，352：1179-1189

9.Wiviott SD，Braunwald E，McCabe CH，et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med，2007，357：2001-2015

10.Sabatine MS，McCabe CH，Gibson CM，et al. Design and rationale of Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction（CLARITY-TIMI）28 trial. Am Heart J，2005，149：227-233

11.COMMIT collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45，852 patients with acute myocardial infarction：randomised，placebo-controlled trial. Lancet，2005，366：1607-1621

12.Montalescot G，Wiviott SD，Braunwald E，et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction（TRITON-TIMI 38）：double-blind，randomised controlled trial.Lancet，2009，373：723-731

13.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志，2013，41（3）：183-194

14.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华医学会心血管病学分会介入学组，中华心血管病杂志编辑委员会.替格瑞洛临床应用中国专家共识. 中华心血管病杂志，2016，44：112-120

15.Valgimigli M，Bueno H，Byrne RA，et al. ESC Scientifc Document Group；ESC Committee for Practice Guidelines（CPG）；ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS：The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology（ESC）and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS）［J］. Eur Heart J，2017，DOI：10.1093/eurheartj/ehx419

16.Steg PG，James S，Harrington RA，et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention：a Platelet Inhibition and Patient Outcomes（PLATO）trial subgroup analysis. Circulation，2010，122：2131-2141

17.Montone RA，Hoole SP，West NE，Prehospilal ticagrelor in ST segment elevation myocardial infarction.N Engl J Med，2014，37l（24）：2338-2339

18.Parodi G，Xanthopoulou I，Bellandi B，et al. Ticagrelor crushed tablets administration in STEMl palients：the MOJITO study. J Am Coll Cardiol 2015，65：51l-512

19.Schulz S，Birkmeier KA，Ndrepepa G，et al. One-year clinical outcomes with abciximab in acute myocardial infarction：results of the BRAVE-3 randomized trial. Clin res in cardio，2010，99：795-802

20.Van’t Hof AWJ，Ten Berg J，Heestermans T，et al. Prehospital initiation of tirofban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty（On-TIME 2）：a multicentre，double-blind，randomised controlled trial. Lancet，2008，372：537-546

21.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识（2016）专家组. 血小板糖蛋白Iib/Ⅲa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识（2016）.心肺血管病杂志，2016，35（12）：923-932

22.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2015，43（5）：385-393

23.Dangas G，Mehran R，Guagliumi G，et al. Role of clopidogrel loading dose in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty：results from the HORIZONS-AMI（Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction）trial. J Am Coll Cardiol，2009，54：1438-1446

24.Han Y，Guo J，Zheng Y，et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction：the BRIGHT randomized clinical trial. JAMA 2015，313：1336-1346

25.Steg PG，van ’t Hof A，Hamm CW，et al. EUROMAX Investigators. Bivalirudin started during emergency transport for primary PCI.N Engl J Med，2013，369（23）：2207-2217

26.Shahzad A，Kemp I，Mars C，et al. Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention（HEAT-PPCI）：an open-label，single centre，randomised controlled trial. Lancet. 2014，384：1849-1858

27.Valgimigli M，Frigoli E，Leonardi S，et al. Bivalirudin or Unfractionated Heparin in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med，2015，373：997-1009

28.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）. 中华心血管病杂志，2016，44：382-400

β受体阻滞剂通过直接与儿茶酚胺竞争结合β肾上腺素受体而发挥作用。这些药物因其选择性、脂溶性、代谢性和部分激动能力［即内在拟交感活性（intrinsic sympathomimetic ability，ISA）］而不同。例如，非选择性制剂可以加重哮喘患者的支气管痉挛。亲脂性制剂可能有更多的中枢神经系统效果，如镇静和抑郁。对肾或肝功能不全患者，其血浆半衰期受代谢途径影响。具有ISA的β受体阻滞剂减慢心率的作用较无ISA者弱；有ISA的β受体阻滞剂降低HDL-C或升高甘油三酯的功能较弱。

除了这些药动学的不同，它们对冠心病的疗效主要取决于β ₁受体的拮抗能力。例如，在急性心肌梗死时，儿茶酚胺风暴降低室颤阈值，增加心肌氧耗量，并且促进心肌坏死。通过减低心率和收缩力，阻断β ₁受体降低心肌收缩力，从而缩小心肌坏死面积。β受体阻断也提高了室颤阈值，降低恶性室性心律失常发生率。通过阻断脂肪分解，β受体阻滞剂降低了游离脂肪酸浓度，增加葡萄糖的利用并减少氧耗。有些β受体阻滞剂还可能抑制血小板聚集，尤其是卡维地洛，但机制可能是膜的相互作用而与β受体阻断无关。

早期关于急性心肌梗死应用β受体阻滞剂的数据主要来自26项小型试验和2项大型试验——MIAMI试验（Metoprolol in Acute Myocardial Infarction）和ISIS-1试验（the First International Study of Infarction Survival）。

急性心肌梗死患者（n=5778）在起病24小时内被随机分为静脉美托洛尔（15mg）组或安慰剂组，在随后的15日口服美托洛尔（200mg/d）或安慰剂。β受体阻滞剂使Q波心肌梗死由53.9%明显下降到50.9%（ P=0.024），而死亡率下降不显著（4.9%至4.3%， P=0.29）。但MIAMI试验的实用性在当代受到明显的限制。入选MIAMI试验的患者为低危（均为Killip Ⅰ级），且当时无常规的再灌注、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和他汀治疗。

尽管ISIS-1也同样有缺少再灌注的局限性，但其样本量大、统计学效力强。该试验将16 207名疑诊急性心肌梗死（平均起病5小时）的患者随机分为对照组或阿替洛尔静注（5～10mg）组，随后口服阿替洛尔（100mg/d）或安慰剂，共7天。阿替洛尔治疗使心血管死亡率由4.57%显著降低到3.89%（ P<0.04）。阿替洛尔治疗的患者其1年的心血管死亡率亦明显低于对照组（10.7% vs 12.0%， P<0.01），但是这种晚期的差异可能被放大了，因为相对于对照组，阿替洛尔组的患者在出院时也更多地继续服用β受体阻滞剂。

COMMIT试验（Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial）是在当今再灌注时代有关急性心肌梗死中使用β受体阻滞剂的最大规模试验，亦称CCS-2试验（the Second Chinese Cardiac Study），是一项安慰剂对照、2×2析因设计的随机试验。从1999年8月至2005年2月，COMMIT试验在1250所中国医院共纳入45 852名急性心肌梗死患者（ST段抬高或压低），随机分为美托洛尔组或安慰剂组，也被分入氯吡格雷或安慰剂组，同时的基础治疗有阿司匹林、抗凝治疗（多数为普通肝素）和溶栓。排除标准包括计划行直接经皮介入治疗（因联合使用阿司匹林和氯吡格雷将影响其他研究组），或有β受体阻滞剂禁忌的情况，如收缩压低于100mmHg或心率低于50次/分、传导阻滞或心源性休克。

COMMIT试验平均年龄61岁，其中男性占72%。87%出现ST段抬高，左束支阻滞占6%，ST段下移占7%。24%患者的心功能为Killip分级Ⅱ级或Ⅲ级（早期β受体阻滞剂试验多是低危无充血性心力衰竭的患者）。54%的患者接受了溶栓。美托洛尔治疗的患者中应用ACEI的比例略低（67.2% vs 69.3%， P<0.0001）。

主要终点事件死亡、再梗死或心脏骤停，在美托洛尔治疗组（9.4%）与安慰剂组（9.9%）无差别（OR=0.96；95%CI：0.90～1.01； P=0.10）。相似地，主要复合终点事件死亡，在美托洛尔组（7.7%）与安慰剂组（7.8%）亦无差别。这个结果与先前支持在急性心肌梗死早期应用β受体阻滞剂的临床资料不同，需要进一步讨论。β受体阻滞剂治疗明显减少了再梗死（美托洛尔组2.0% vs安慰剂组2.5%， P=0.001），并降低了室颤风险（2.5% vs 3.0%， P=0.001）。但是美托洛尔组使发生心源性休克的风险增加30%（5.0% vs 3.9%， P<0.001）。尽管美托洛尔显著降低心律失常性死亡22%（1.7% vs 2.2%. P=0.0002），但使心源性休克的风险增加了29%（2.2% vs 1.7%， P=0.0002）。美托洛尔降低心律失常性死亡的益处被增加心源性休克的不利作用抵消了。从绝对数上看，每治疗1000名患者，美托洛尔可预防5名患者发生室颤以及5名发生再梗死，但造成了每1000名接受治疗者中有11人发生心源性休克。这些效应出现的时间段不同。具体而言，在最初的24小时内，每1000名受治者中有10人具有更高的心源性休克的风险。与之不同的是，在治疗开始后大约48小时，β受体阻滞剂降低再梗死和心室颤动的作用方开始显现。

患者基线时休克的风险，包括年龄>75岁、心功能分级（Killip Ⅱ级以上）、心率>110次/分、收缩压<120mmHg决定了美托洛尔对心源性休克的不同影响。对发生心源性休克的高危患者，美托洛尔使死亡绝对数升高，每1000受治者中24.8人死亡。相反，对于中危和低危患者，美托洛尔使死亡绝对数下降，分别为每1000受治者中4.2人和4.3人死亡。

相对于先前研究入选的患者，COMMIT的患者有显著更高的休克风险和死亡率。研究者们把COMMIT中低危患者（即心率>65次/分、Killip Ⅰ级、收缩压>105mmHg）与MIAMI、ISIS-1和26项小试验中的患者进行了荟萃分析，其获益程度（6.4%～5.7%）与MIAMI患者的获益程度（4.9%～4.3%）是相似的。在荟萃分析中（汇总了大约52 000名患者），β受体阻滞剂显著减少心脏骤停（3.1% vs 3.6%， P=0.002）、再梗死（2.3% vs 2.8%， P=0.0002）和死亡率（4.8% vs 5.5%， P=0.0006）。

鉴于COMMIT在当今时代的应用性及其巨大的样本量（患者数几乎是其他全部研究总和的两倍），任何指南推荐均以COMMIT的证据为基础。因此，急性心肌梗死早期静脉注射β受体阻滞剂不适用于所有患者。休克低危患者（即年龄<75岁、心率<110次/分、收缩压>120mmHg、心功能Killip Ⅰ级）在早期应用β受体阻滞剂是合理的。强烈推荐在应用β受体阻滞剂之前至少观察24小时，错过这个心源性休克风险期，等候“最适β体阻滞剂治疗期”出现，使患者在减少再梗死和心脏骤停方面获益。

早期ISIS-1研究显示急性心肌梗死患者从β受体阻滞剂治疗中获得持续的益处，阿替洛尔治疗组1年的死亡率是10.7%，而安慰剂组为12.0%（ P<0.01）。从MI后应用β受体阻滞剂的全部长期研究中汇总的数据同样显示了显著的保护效果。通过1～3年的随访，长期β受体阻滞剂治疗使猝死率从5.2%下降到3.6%（ P<0.0001），再梗死率由7.3%下降到5.5%（ P<0.0001），死亡率由9.5%降至7.5%（ P<0.0001）。

对于近期心肌梗死且伴收缩功能不全的患者，CAPRICORN试验（Carvedilol Post-infarction Survival Control in Left Ventricular Dysfunction）支持这种获益。共有1959名急性心肌梗死且左心室射血分数≤40%的患者，被随机分入卡维地洛（6.25mg每日2次，在住院期间开始）或安慰剂组。在4～6周内卡维地洛被滴定到25mg每日2次。经平均15个月的随访后，卡维地洛治疗使全因死亡率由15%降至12%（HR=0.77；95% CI：0.60～0.98； P=0.03）。CAPRICORN试验代表了现代治疗，其有积极的再灌注、抗血小板和抗凝治疗；在被随机分组前，所有患者都接受了48小时的ACE抑制剂治疗。

由于近来药物基因组学的进展，患者的基因多态性特征可能为选择最适合β受体阻滞剂治疗患者提供了一个有用方法。Lanfear及其同事研究了ACS患者β ₁和β ₂受体的多态性。无论在β受体阻滞剂治疗组或在非β受体阻滞剂治疗组，β ₁受体多态性与住院期间死亡率之间不存在相关性。但是，在出院时予β受体阻滞剂治疗的患者中，β受体的多态性与死亡率间有显著的相关性。具体说来，对于3种不同的多态性（Gln27Glu多态性：GG、CG和cc基因型），3年Kaplan-Meier死亡率分别为6%、11%、16%［GG vs CC： HR=0.24（95%CI：0.09～0.68）， P=0.004］。另一个β受体多态性Gly16Arg，基因型与死亡率间也有相关性。GG和GA基因型的3年Kaplan-Meier死亡率为10%，而AA基因型则为20%［ GG vs AA：HR=0.44（95%CI：0.22～0.85）； GA vs AA：HR=0.48（95%CI：0.27～0.86）；整体比较 P=0.005］。重要的是，在未接受β受体阻滞剂治疗的患者中，基因多态性与死亡率间无相关性，这提示了基因多态性与β受体阻滞剂治疗中的一种特殊相互作用。这种相互作用的机制尚未明确，可能是这些多态性使左心室重塑对β受体阻滞剂的反应发生了改变。

中国2015年STEMI指南中指出：β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24小时内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3天后换用相应剂量的长效控释制剂。

STEMI患者如存在下列情况者应暂缓β受体阻滞剂治疗：① 有症状心力衰竭或心排出量降低；② 心源性休克风险增加（年龄>70岁；收缩压<120mmHg；心率>110次/分或<60次/分；STEMI发生时间延长）；③ 其他相对禁忌证（PR>0.24秒，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，哮喘活动期或反应性气道疾病）。

如果早期有禁忌证，应在24小时后再次评估并尽早使用其（Ⅰ，C）。临床上在STEMI急性期选择短效、无ISA的β受体阻滞剂，从小剂量开始，根据血压、心率的耐受程度逐渐加大剂量。STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血流动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂（Ⅰ，C）；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗（Ⅰ，B）。

心肌梗死恢复期应继续应用β受体阻滞剂，尤其是左心室射血分数≤40%的患者，作为心肌梗死的二级预防措施之一（Ⅰ，A）。

临床试验已经显示，STEMI早期和后期连续应用硝酸甘油临床只能轻度获益。顽固性或复发性心肌缺血、充血性心力衰竭或高血压患者，有明确应用硝酸甘油的适应证，前提是与证实可以降低死亡率的β受体阻滞剂和ACEI联合应用（Ⅰ，B）。若患者血压偏低，β受体阻滞剂或ACEI应用受限时，则不应使用硝酸甘油。收缩压<90mmHg或较基础血压降低>30mmHg或心动过速（>100次/分）或右室心肌梗死患者，应避免应用硝酸甘油（Ⅲ，C）。详见本章第四节。

由于大规模临床试验的方案包括急性期和持续性治疗，因此尚无证据说明STEMI患者应用硝酸甘油治疗的具体时限。一般临床上持续应用硝酸甘油24～48小时。长时间持续应用硝酸甘油会产生硝酸甘油耐药性，其机制可能与血管壁内的巯基基团耗竭有关。若计划持续应用硝酸甘油治疗，可改静脉应用为口服或局部应用，保证有一个无硝酸甘油的间歇期。

2015年中国STEMI指南建议，静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5～10μg/min）开始，酌情逐渐增加剂量（每5～10分钟增加5～10μg），直至症状控制、收缩压降低10mmHg（血压正常者）或30mmHg（高血压患者）的有效治疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压（尤其大剂量应用时），如出现心率明显加快或收缩压≤90mmHg，应降低剂量或暂停使用。静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7mg/h，初始剂量为30μg/min，如滴注30 分钟以上无不良反应则可逐渐加量。静脉用药后可过渡到口服药物维持。

使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。如硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。此外，硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高；24小时内曾应用磷酸二酯酶抑制剂（治疗勃起功能障碍）的患者易发生低血压，应避免使用。

细胞内钙浓度受到钙交换、离子泵和通道的严密调节。在基线，相对于细胞外液的浓度（>1mmol/L）。胞质内钙离子浓度处在很低的水平（<100mmol/L）。当细胞膜或内质网水平的钙通道开放，细胞内钙浓度迅速上升；随后由ATP依赖的离子泵和钠/钙交换器恢复平衡。

钙通道分为三个主要亚组：开关控制的、受体控制的和电压依赖的类型。电压依赖的受体有三种亚型：N、I和T。L型和T型通道对于心血管药物很重要，并且被钙通道阻滞剂所抑制。L型通道存在于整个心血管系统的心肌和平滑肌中，负责动作电位的缓慢内向电流（即平台期）作用。T型通道主要见于窦房结组织，在心室肌中也有少量存在。

三种主要的钙通道阻滞剂包括：二氢吡啶类、苯烷基胺类和苯二氮　类。这些类型有着不同的血管扩张活性和变时效应。具体而言，苯烷基胺类（如维拉帕米）和苯二氮　类（如地尔硫　）减慢房室和窦房结传导，而二氢吡啶类（如氨氯地平）无此作用。二氢吡啶类血管扩张作用更显著。尤其是硝苯地平，可引起广泛的外周血管扩张，导致反射性心动过速。尽管有这些区别，所有种类的钙通道阻滞剂在动物模型中都被证实可减少梗死范围。一些机构推测钙通道阻滞剂可能是通过扩张冠状动脉和减轻缺血性钙超载来保护心肌的。

多数有关急性心肌梗死后钙通道阻滞剂的资料都是十多年前的。MI早期应用的关键研究包括SPRINT-Ⅱ研究（the Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial）、DAVIT研究（the frst Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction Trial），以及3个小型地尔硫　试验。这些试验均未能显示应用钙通道阻滞剂在再梗死和死亡率上有任何明显的差异。由于硝苯地平组的死亡率增加，SPRINT-Ⅱ研究被提前终止。

近期的资料十分有限。在最近的一项日本研究中，研究者将1090名急性心肌梗死患者随机分入钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂治疗组。平均随访455天，两组心血管死亡（1.1% vs 1.7%）、再梗死（1.3% vs 0.9%）或非致死性卒中（0.2% vs 0.7%）的发生率并无统计学差异。但钙通道阻滞剂组显著减少了充血性心力衰竭（1.1% vs 4.2%， P=0.0001）和冠状动脉痉挛（0.2% vs 1.2%， P=0.027）的发生。但这些差异尚需其他人群的资料来证实。

鉴于缺乏大规模临床试验显示急性心梗时的获益，钙通道阻滞剂不能常规应用，尤其在患者表现为STEMI时。除非有证据提示为冠状动脉痉挛造成的MI，例如吸食可卡因中毒后表现为ST段抬高时，这种情况下应用β受体阻滞剂可能导致病情恶化，应用钙通道阻滞剂是合理的。

对持续性或频繁再发缺血患者，当β受体阻滞剂是禁忌，没有严重的左心室功能不全且无其他禁忌时，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫　）可作为首选治疗并随后给予口服治疗（Ⅱa，B）。当β受体阻滞剂和硝酸酯已足量使用，在无禁忌证时对再发性缺血应用口服长效钙通道阻滞剂（Ⅱa，C）。指南还明确指出由于可激活交感神经导致心动过速和血压骤降并使缺血或梗死加重，短效二氢吡啶类是禁忌（如短效硝苯地平）（Ⅲ，B）。

与急性期治疗的资料相似，许多关于长期治疗的研究也都因已有十年之久而价值有限。这些研究在心肌梗死后数周到数月开始钙通道阻滞剂治疗，并维持长期治疗。有关硝苯地平的资料提示其有害，评价维拉帕米和地尔硫　的研究显示略微降低非梗死终点，其中一项地尔硫　的大型研究显示这种趋势仅见于无充血性心力衰竭的患者。总之，硝苯地平的研究提示治疗导致死亡率增加；然而，这些研究的事件数目小并且使用的是短效硝苯地平而不是控释型硝苯地平。合并分析维拉帕米和地尔硫　的资料显示，钙通道阻滞剂治疗使再梗死发生率降低22%（95%CI：–33%～0.8%； P<0.01）。

几项钙通道阻滞剂抗高血压的研究提示与其他类药物相比，不同钙通道阻滞剂治疗有相似的结果。其中某些研究入选了有病史的患者，并且提供了再次验证的资料。

CAMELOT试验（Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis）入选了1991名经血管造影证实的冠状动脉病变（>20%）患者，他们被随机分为氨氯地平（10mg/d）组、依那普利（20mg/d）组和安慰剂组。这些患者在基线时血压都是正常的（≈129/77mmHg）。主要终点为心血管不良事件的发生率，包括心血管死亡、复苏的心脏骤停、非致死性MI、冠状动脉血运重建，因充血性心力衰竭住院、因心绞痛住院、卒中或一过性脑缺血发作（TIA）以及任何新诊断的外周血管病。患者的平均年龄大约是57岁，全部受试者中38%有MI病史。

主要终点的发生率在安慰剂组患者为23.1%，而依那普利组患者为20.2%，氨氯地平组患者为16.6%，与安慰剂相比，依那普利组和氨氯地平组都有显著差异。氨氯地平组比依那普利组具有心血管事件更少的趋势（HR=0.81；95%CI：0.63～1.04； P=0.10），并且氨氯地平治疗使因心绞痛住院者明显减少（HR=0.59；95% CI：0.42～0.84； P=0.003）。与安慰剂相比，氨氯地平也显示出更明显的减缓动脉粥样硬化进程的趋势（ P=0.12）；而基线血压超过均值的氨氯地平治疗患者，其动脉粥样硬化进程比安慰剂患者也明显减轻（ P<0.001）。

INVEST研究（International Verapamil-Trandolapril Study）比较了伴有冠心病的高血压患者，用钙通道阻滞剂与非钙通道阻滞剂治疗的两种策略。该研究把患者随机分为基础治疗为长效维拉帕米或阿替洛尔两组。如患者血压未达到JNC-7（the Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure）目标，则加用群多普利或氢氯噻嗪，或二者联用。主要终点是死亡、MI或卒中的发生率。

22 576名被纳入的患者均有明确的冠心病，其中大约32%有MI病史。由于二线高血压治疗没有专一化，两组间加用的第二种抗高血压药物有差别。维拉帕米组比阿替洛尔组更多地接受了群多普利（62.9% vs 52.4%， P<0.001），但是接受氢氯噻嗪则较少（43.7% vs 60.3%， P<0.001）。通过平均2.7年的随访，两组间主要终点无差别（维拉帕米组9.93% vs阿替洛尔组10.17%； RR=0.98；95%CI：0.90～1.06）。对于有MI病史的患者，两种治疗的主要终点亦无差别（维拉帕米组13.67% vs阿替洛尔组14.38%； RR=0.95； 95% CI：0.85～1.07）。

INVEST和CAMELOT试验证实在高危患者中应用长效钙通道阻滞剂是安全和有效的，即便对有MI病史者也是如此。JNC-7指南推荐MI后患者接受ACEI和β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂被作为“强制性指征”应用于糖尿病或冠心病高危患者。绝大多数患者需要多种药物以控制血压，这些资料提示钙通道阻滞剂是治疗方案中一个合理的组成部分。

我国2015年STEMI指南中提出：STEMI患者急性期不推荐使用短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂；对无左心室收缩功能不全或AVB的STEMI患者，为了缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（Ⅱa，C）。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫　（Ⅱa，C）。STEMI合并难以控制的高血压时，在使用ACEI和β受体阻滞剂的基础上，应用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（Ⅱb，C）。

1.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2015，43（5）：385-393

2.（美）托波尔. 介入心脏病学.霍勇，王伟民，高炜，译. 第5版. 北京：北京大学出版社，2010

3.MIAMI Trial Research Group：Metoprolol in acute myocardial infraction（MIAMI）. A randomized placebo-controlled international trial. Eur Heart J，1985，6：199-226

4.Chen ZM，Pan HC，Chen YP，et al. COMMIT（CLOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial）collaborative group：Early intravenous then oral metoprolol in 45，852 patients with acute myocardial infarction：Randomized placebocontrolled trial. Lancet，2005，366：1622-1632

5.Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction：The CARPRICORN randomized trial. Lancet，2001，357：1385-1390

6.Roberts R，Rogers WJ，Mueller HS，et al. Immediate versus deferred beta-blockade following thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. Results of the thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）Ⅱ-B study. Circulation，1991，83：422-437

7.Van de Werf F，Janssens L，Brzostek T，et al. Short-term effects of early intravenous treatment with a beta-adrenergic blocking agent or a specifc bradycardiac agent in patients with acute myocardial infarction receiving thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol，1993，22：407-416

8.First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Randomised trial of intravenous atenolol among 16 027 cases of suspected acute myocardial infarction：ISIS-1. Lancet，1986，2：57-66

9.Held PH，Yusuf S，Furberg CD. Calcium channel blockers in acute myocardial infarction and unstable angina：an overview.BMJ，1989，299：1187-1192

10.Furberg CD，Psaty BM，Meyer JV. Nifedipine：dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease.Circulation，1995，92：1326-1331

11.Nissen SE，Tuzcu EM，Libby P，et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure：the CAMELOT study：A randomized controlled trial. JAMA，2004，292：2217-2225

12.Pepine CJ，Handberg EM，Cooper-DeHoff RM，et al. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandopril Study（INVEST）：A randomized controlled trial. JAMA，2003，290：2805-2816

早期的急性冠状动脉综合征（ACS）患者使用他汀的研究（如 4S、CARE、LIPID）都排除了心梗4～6周之内的患者。MIRACLE研究（Myocardial Ischemia Reduction with Acute Cholesterol Lowering）首次显示，在发病早期给予他汀治疗可以降低16周时的不良临床事件发生风险。然而，由于使用了超过标准剂量的他汀（阿托伐他汀每日80mg）以及没有活性药物对照，而且缺乏长期的安全性数据，使得MIRACLE研究的发现未能在临床上得以广泛推广和应用。

PROVE IT-TIMI 22研究（Pravastatin or Atovastatin Evaluation and Infection Therapy Thrombolysis in Myocardial Infarction 22）是第一个比较两种活性药物的他汀临床研究。该研究入选了4162名在入选前10天内因ACS住院的患者，随机分为普伐他汀每日40mg组（标准治疗组）及阿托伐他汀每日80mg组（强化组）。主要研究终点为任何原因的死亡、MI、因不稳定型心绞痛入院、血运重建（入选30天以后）以及卒中的联合事件终点。

研究结果显示，在治疗期间，LDL-C中位数在标准治疗组达到95mg/dl（2.46mmoI/L）强化治疗组达到62mg/dl（1.60mmol/L， P<0.001）。Kaplan-Meier评价两年时标准治疗组主要终点事件发生率为26.3%，强化治疗组主要终点事件发生率22.4%，强化治疗组主要终点事件危险比（hazard ratio，HR）降低16%（ P=0.005）。肌肉相关的副作用发生率低，在两组间无显著性差别。无肌溶解发生。

A to Z研究（Aggrastat to Zocor study）比较了早期强化他汀治疗与延迟非强化他汀治疗对ACS患者的影响。4497名ACS患者首先接受辛伐他汀每天40mg治疗1个月，以后改为每日80mg，对照组服用安慰剂4个月，以后改为辛伐他汀每日20mg。主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、因ACS再入院及卒中的联合终点事件。治疗1个月时，安慰剂组LDL-C中位数水平为122mg/dl（3.16mmol/L），辛伐他汀每日40mg组为68mg/dl（1.76mmol/L）。8个月时，辛伐他汀每日20mg组LDL-C中位数水平为77mg/dl（1.99mmol/L），而辛伐他汀每日80mg组为63mg/dl（1.63mmol/L）。总的来看，对照组主要终点发生率为16.7%，而在强化治疗组主要终点事件发生率为14.4%。两组相比，危险比为0.89（ P=0.14）。在每日服用80mg辛伐他汀组有9例（0.4%）出现肌病（肌酸激酶超过正常值上限10倍伴随肌肉症状）。而在服用低剂量辛伐他汀组没有肌病出现，在安慰剂组有1例出现肌病（ P=0.02）。

PROVE IT-TIMI 22与A to Z研究都比较了强化他汀治疗与一般强度治疗的差别，而结果却明显不同。通过对这两个研究的比较发现，两者在研究对象的基线人口学特征、地理分布以及接受PCI的患者比例方面存在着差异。两个研究中LDL-C水平在治疗组与对照组间的差别在A to Z研究的早期大于PROVE IT研究（≤4个月），但在研究晚期，差异逐渐消失。C反应蛋白（CRP）水平的显著降低在PROVE IT研究中出现更早。对于相同的临床终点而言，在PROVE IT研究中事件曲线表现出分离，而在A to Z研究中却没有显示出早期获益。4个月以后，两个研究中临床终点事件发生率及降低幅度相似。造成两个研究结果不同的原因包括早期使用他汀造成LDL-C以及CRP下降幅度的差别以及早期接受PCI治疗患者比例的差别。

在一项入选了13个随机研究、包括17 963名患者资料的meta分析中，评估了他汀治疗在ACS患者中的早期获益。在这些研究中，只有5个研究的患者例数在1000以上，而其中只有3个研究的随访时间在4个月以上，2个研究的随访时间在1年以上。该meta分析评价了主要心血管事件，包括卒中。卒中作为终点事件往往需要2年以上的时间才能观察到临床获益。并且可能掩盖在冠心病方面的早期获益。Meta分析结果显示，在ACS后1个月没有获益（HR=1.02）。在4个月时开始出现获益（HR=0.84），6个月时获益具有显著性（HR=0.76）。概括而言，以上这些研究支持对于ACS患者应早期、强化降脂治疗，并且在合适的患者联合血运重建治疗。

我国2015年STEMI指南推荐：所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（Ⅰ，A）。2017年ESC STEMI指南建议将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制在1.8mmol/L（70mg/dl）以下，如果基线LDL-C水平在1.8～3.5mmol/L（70～135mg/dl），推荐至少降低50%（Ⅰ，B）。对于应用最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平仍≥1.8mmol/L者，可考虑联合其他药物进一步降低LDL-C水平（Ⅱa，A）。出院后应继续使用他汀类药物治疗（Ⅰ，A）。

这些试验的观察期较短，事件发生率较低，往往需要更大的样本量。目的在于是通过评价更多患者（包括风险较低的患者）早期开始ACEI治疗的有效性，探索使用ACEI治疗急性心肌梗死患者的获益程度。

在ACEI治疗心肌梗死患者的所有主要随机试验中，唯一的阴性结果来自CONSENSUSⅡ研究（Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival StudyⅡ）。该研究评价了在心肌梗死的第一天开始静脉应用依那普利制剂的情况。ACEI治疗后令人担忧的低血压发生增多以及死亡率过高的倾向导致该试验提前终止。

然而在心肌梗死急性期口服ACEI的更大规模研究证实了ACEI可以显著改善患者的生存率。GISSI-3研究（Gruppo Italiano per lo Studiodella Sopravvivenzen nell’Infarcto Miocardio）证实，赖诺普利治疗6周时，死亡率和严重心室功能不全的发生率降低11%。与此相似，在近60 000名患者中进行的ISIS-4研究（International Study of Infarct Survival-4）证实了卡托普利治疗1个月时死亡率降低7%。在约14 000名患者中进行的CCS（Chinese Cardiac Study）研究中，随机接受卡托普利治疗同样使早期死亡率降低6%。这些早期应用ACEI的研究，为该类药物用于急性心肌梗死的治疗提供了广泛经验。总之，这种相对非选择性的（收缩压≥100mmHg）药物应用，使每治疗1000例患者便可以挽救5条生命。临床应用时注意优先选择高危患者（即前壁心肌梗死、较高的心肌酶水平、既往有心肌梗死病史、糖尿病、Killip分级≥Ⅱ级，心脏影像证实射血分数降低）进行治疗，减少低危、低受益患者因该治疗而发生不良反应的机会。

GISSI-3和ISIS-4研究还证实在发病数日和数周内应用ACEI，可挽救更多的生命，延迟治疗将失去机会。在超声心动图研究中，早期应用ACEI可以使射血分数很快恢复，并能更好地保持左心室的容积。ACEI的生存获益与溶栓剂、β受体阻滞剂和阿司匹林可以叠加。

SAVE试验（Survival and Ventricular Enlargement）是ACEI治疗心肌梗死的首项重要试验。SAVE试验证实，对于基线左心室功能不全但无明显心力衰竭症状的急性心肌梗死生存患者长期给予卡托普利，可改善生存率（即减轻心脏功能的恶化）并防止发生症状性充血性心力衰竭。在AIRE试验（Acute Infarction Ramipril Evaluation）中，根据早期发生心力衰竭合并急性心肌梗死，研究者入选了高危患者。结果显示被随机分配至ACEI雷米普利组患者的死亡风险降低了27%。TRACE研究（Trandolapril Cardiac Evaluation）对6676名急性心肌梗死患者进行连续超声心动图筛查，发现其中2606例存在室壁运动异常，且左心室射血分数≤35%。随访2～4年，ACEI组患者的死亡率降低22%。进展至严重心力衰竭的患者减少29%。与SAVE和AIRE研究相同，这些降低作用独立于溶栓药、阿司匹林或β受体阻滞剂的作用，进一步强调了ACEI治疗对心肌梗死患者的额外益处。SMILE研究（Survival of Myocardial Infarction Long Term Evaluation Study）纳入了高危人群，主要入选未接受溶栓治疗的急性前壁心肌梗死患者，结果表明ACEI组死亡或发生严重心力衰竭的患者数量减少。联合观察发现，选择性纳入、长期使用ACEI治疗，死亡的相对风险降低约20%。与安慰剂组相比，每治疗1000例可挽救40～70名患者。

血管紧张素受体阻滞剂（ARB）与ACEI都属于血管紧张素系统（RAS）阻滞剂，它们的作用机制不同，ARB能更高选择性地阻断RAS，是否因此比ACEI更进一步改善该患者群的临床终点？早期的两项主要试验评价了ARB与ACEI相比治疗高危心肌梗死患者的价值。两项试验都使用卡托普利作为对照，滴定至50mg每日3次。OPTIMAAL研究（Optimal Therapy in Myocardial Infarction with the AngiotensinⅡ Antagonist Losartan）对>5000例名患者进行评价，与卡托普利相比，ARB组氯沙坦滴定至每日50mg无更多获益。与ELITEⅡ研究相同，在心力衰竭患者中，ACEI组患者的临床结局明显改善。ELITEⅡ研究和OPTIMAAL研究的结果共同表明，在降低心血管事件方面，该剂量的氯沙坦不应视为与已证实剂量的卡托普利等效，并对常规临床实践中对用ARB替代ACEI的治疗提出了质疑。

VALIANT研究将近15 000名高危患者随机分为三组，分别接受ACEI（卡托普利，目标剂量为50mg，每日3次）、ARB（缬沙坦，目标剂量为160mg，每日2次），或ACEI和ARB联合使用。随机分至ARB组的患者与卡托普利组的发病率和死亡率相似。尽管未证实ARB优于ACEI，但死亡率的点估计值和狭小的置信区间以及合并的心血管终点事件在预先设定的非劣效性范围内，证实该剂量的缬沙坦保持了ACEI临床获益的效果。这些试验结果使FDA建议在这些高危STEMI患者中，缬沙坦可作为ACEI的替代治疗。

在VALIANT研究中，联合应用一种ARB和一种ACEI并未增加临床获益，并因同时应用两种RAS抑制剂而导致不良反应增加。

我国2015年STEMI指南指出：所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（Ⅰ，A）。早期使用ACEI能降低死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，即可早期开始使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开始，逐渐加量。不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B）。不推荐常规联合应用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌证包括：STEMI急性期收缩压<90mmHg、严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。应用ACEI类药物应从小剂量开始，24～48小时逐渐增加到最大量。当治疗4～6周，无心力衰竭（有症状或无症状）证据时，应重新评估长期应用ACEI的适应证。ACEI的禁忌证：STEMI急性期动脉收缩压<90mmHg、临床表现严重肾功能衰竭（血肌酐>265mmol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI制剂过敏或导致严重咳嗽者及妊娠、哺乳妇女等。

由于血管紧张素Ⅱ直接刺激醛固酮释放，RAS更具有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensinaldosterone system，RAAS）的特征。降低局部血管紧张素Ⅱ的水平或抑制受体结合也将会降低醛固酮的影响。除了在远端肾小管促进钠重吸收和钠钾交换的作用之外，醛固酮还是间质纤维化的重要调节因素。在RALES研究（Randomized Aldactone Evaluation Study）中直接抑制醛固酮的治疗意义是显而易见的。在该随机试验中，已接受ACEI治疗的重度心力衰竭患者加用螺内酯治疗后，死亡风险降低。因为该试验是在β受体阻滞剂治疗心力衰竭的获益被完全证实之前进行的，因此仅有约10%的患者同时接受了β受体阻滞剂治疗。另一种醛固酮受体阻滞剂——依普利酮，也被证实可明显改善左心室收缩功能不全和急性心力衰竭合并心肌梗死患者的生存率。EPHESUS研究（Eplerenone Post-AMI Heart Failure Effcacy and Survival Study）中的生存获益在另一项同期更大的试验中得到证实，该试验中85%的患者接受一种ACEI和一种β受体阻滞剂联合治疗。

2015年中国STEMI指南建议，醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEMI后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全［血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤177μmol/L（2.0mg/dl）、血钾≤5.0mmol/L］的高危患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。ACEI和螺内酯联合应用较ACEI和ARB联合应用有更好的价效比，不建议三者联合应用。在所有情况下，当联合应用RAAS抑制剂时，一定注意监测血钾水平。

1.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2015，43（5）：385-393

2.Cannon CP，Steinberg BA，Murphy SA，et al. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol，2006，48：438-445

3.Baigent C，Blackwell L，Emberson J，et al. Effcacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol：a meta-analysis of data from 170，000 participants in 26 randomised trials. Lancet，2010，376：1670-1681

4.Cannon CP，Braunwald E，McCabe CH，et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med，2004，350：1495-1504. Erratum in：N Engl J Med，2006，354：778

5.Sacks FM，Pfeffer MA，Moye LA，et al. Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med，1996，335：1001-1009

6.Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease：the Scandinavian Simvastatin Survival Study（4S）. Lancet，1994，344：1383-1389

7.de Lemos JA，Blazing MA，Wiviott SD，et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes：phase Z of the A to Z trial. JAMA，2004，292：1307-1316

8.Schwartz GG，Olsson AG，Ezekowitz MD，et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes：the MIRACL study：a randomized controlled trial. JAMA，2001，285：1711-1718

9.FDA Drug Safety Communication：New restrictions，contraindications，and dose limitations for Zocor（simvastatin）to reduce the risk of muscle injury. Available at：http：//www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm. Accessed May 18，2012

10.Giraldez RR，Giugliano RP，Mohanavelu S，et al. Baseline low-density lipoprotein cholesterol is an important predictor of the beneft of intensive lipid-lowering therapy：a PROVE IT-TIMI 22（Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 22）analysis. J Am Coll Cardiol，2008，52：914-920

11.Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico. GISSI-3：effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet，1994，343：1115-1122

12.ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction：systematic overview of individual data from 100，000 patients in randomized trials. Circulation，1998，97：2202-2212

13.ISIS-4（Fourth International Study of Infarct Survival）Collaborative Group. ISIS-4：a randomised factorial trial assessing early oral captopril，oral mononitrate，and intravenous magnesium sulphate in 58，050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet，1995，345：669-685

14.Pfeffer MA，Braunwald E，Moyé LA，et al. the SAVE Investigators. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction：results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med，1992，327：669-677

15.Ball SG，Hall AS，Murray GD. ACE inhibition，atherosclerosis and myocardial infarction：the AIRE Study in practice：Acute Infarction Ramipril Effcacy Study. Eur Heart J，1994，15 Suppl B：20-25；discussion 26-30

16.Køber L，Torp-Pedersen C，Carlsen JE，et al. Trandolapril Cardiac Evaluation（TRACE）Study Group. A clinical trial of the angiotensinconverting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med，1995，333：1670-1676

17.Dickstein K，Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction：the OPTIMAAL randomised trial：Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin Ⅱ Antagonist Losartan.Lancet，2002，360：752-760

18.Maggioni AP，Fabbri G. VALIANT（VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion）trial. Expert Opin Pharmacother，2005，6：507-512

19.Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al. American College of Cardiology Foundation；American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol，2013，62：e147-239

20.Adamopoulos C，Ahmed A，Fay R，et al. Timing of eplerenone initiation and outcomes in patients with heart failure after acute myocardial infarction complicated by left ventricular systolic dysfunction：insights from the EPHESUS trial. Eur J Heart Fail，2009，11：1099-1105

急性心肌梗死时由于心肌坏死、心室重构和心脏扩大可引起心脏结构和功能异常，严重程度取决于梗死相关血管的供血范围、血栓形成和血管闭塞的速度、再灌注治疗时间及程度以及侧支循环等。

急性心肌梗死时的心力衰竭主要与大量心肌坏死、心室重构和心脏扩大有关，也可继发于心律失常或机械并发症。心肌缺血坏死面积是决定心功能状态的重要因素，梗死面积占左心室的20%时即可引起心力衰竭，梗死面积超过40%则将导致心源性休克。STEMI急性期的心力衰竭往往预示近期及远期预后不良。心力衰竭的临床特点包括呼吸困难、窦性心动过速、第三心音和肺内啰音。

心力衰竭程度采用急性心肌梗死Killip心功能分级法（见本章第二节）和Forrest血流动力学心功能分类（表11-6）。

急性心肌梗死伴心力衰竭的治疗应根据患者的临床表现和血流动力学特点来选择。

（1）利尿药：呋塞米20～40mg，必要时间隔1～4小时可重复使用1次，合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者，可能需较大的剂量（Ⅰ，C）。大多数心力衰竭患者对利尿剂应良好，用药后可降低肺动脉楔压（PAWP），减轻呼吸困难，降低左心室舒张期容量和心肌耗氧量。增高的左心室舒张末压的降低有助于改善心肌的氧供，而肺淤血的减轻又使氧合效果增加，使心脏收缩力、射血分数、每搏量和心排血量增加。但应避免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱。

（2）硝酸酯类：以扩张容量血管为主，可降低前负荷、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量。心衰患者如无低血压，可静脉应用硝酸酯（Ⅰ，C）。用法见本章第二节。合并右室梗死者不宜用硝酸酯类。

（3）如无低血压、低血容量或明显的肾功能衰竭，则应在24小时内开始应用ACEI（Ⅰ，A），如不能耐受ACEI，则改为ARB（Ⅰ，B）。

（1）严重心衰、肺水肿患者应尽早给予机械辅助通气（Ⅰ，C）。

（2）无低血压可给予硝酸甘油，逐渐加量至收缩压下降>30mmHg，或收缩压低于90mmHg。肺水肿合并高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证，常从小剂量（10μg/min）开始，并根据血压逐渐增加至合适剂量。利尿剂需适量（Ⅰ，C）。

（3）低血压者可用正性肌力药物，多巴胺5～15μg/（kg.min）（Ⅱb，C）和（或）多巴酚丁胺（Ⅱa，B），有肾脏低灌注者可以给予多巴胺<3μg/（kg·min）；治疗不满意者应进行血流动力学监测。

（4）STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗（Ⅰ，C）。心肌梗死急性期，尤其是第一个24小时内禁用洋地黄类正性肌力药物，以免造成心脏破裂、梗死面积扩大及恶性心律失常。

心源性休克的临床表现为四肢湿冷、尿量减少和（或）精神状态改变。其血流动力学特征为严重持续低血压（收缩压<90mmHg或平均动脉压较基础值下降≥30mmHg）伴心室充盈压增高（PCWP>18～20mmHg，右心室舒张末期压>10mmHg），CI明显降低［无循环支持时<1.8L/（min·m ²），辅助循环支持时<2.0～2.2L/（min·m ²）］。血流动力学异常可在临床上表现为轻度低灌注状态至严重休克，其严重程度与短期预后有直接的关系。STEMI合并心源性休克通常由于大面积心肌坏死（占左心室心肌≥35%～40%）、合并右心室梗死或严重机械性并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂致严重急性二尖瓣关闭不全等）所致。应在排除其他原因引起低血压（例如低血容量、血管迷走反应、电解质紊乱、药物不良反应、心脏压塞、心律失常等）和升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全后，方可诊断心源性休克。心源性休克可突然发生，作为STEMI发病时的主要表现，但也可在入院后逐渐发生。迟发性心源性休克时，血压下降前可有心排血量降低和外周阻力增高的临床证据，例如窦性心动过速、尿量减少和一过性血压升高、脉压减小等。临床上当肺淤血和低血压同时存在时，可诊断心源性休克。虽然肺动脉插管有助于诊断，但用多普勒超声心动图也能测定左心室充盈压增高。近期预后与血流动力学异常的程度直接相关。

可稳定患者的血流动力学。多巴胺<3μg/（kg·min）可增加肾血流量。严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5～15μg/（kg·min），必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺［3～10μg/（kg·min）］。大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8μg/min。

急诊血运重建治疗（包括直接PCI或急诊CABG）可改善STEMI合并心源性休克患者的远期预后（Ⅰ，B），直接PCI时可行多支血管介入干预。STEMI合并机械性并发症时，CABG和相应心脏手术可降低死亡率。不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗（Ⅰ，B），但静脉溶栓治疗的血管开通率低，住院期病死率高。血运重建治疗术前置入主动脉内球囊反搏（IABP）有助于稳定血流动力学状态，但对远期死亡率的作用尚有争论（Ⅱb，B）。经皮左心室辅助装置可部分或完全替代心脏的泵血功能，有效地减轻左心室负担，保证全身组织、器官的血液供应，但其治疗的有效性、安全性以及是否可以普遍推广等相关研究证据仍较少。

见于75%～95%的AMI患者，多发生在起病1～2周内，而以24小时内最多见，心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一。STEMI急性期，危及生命的室速和室颤发生率高达20%。室速、室颤和完全性AVB可能为急性STEMI的首发表现，猝死率较高，需要迅速处理。由于再灌注治疗和β受体阻断药的广泛应用，心肌梗死后48小时内室性心律失常的发生率明显降低。低钾血症、低镁血症等电解质紊乱是室性心律失常的重要诱发因素。

室性心律失常多见于前壁心肌梗死患者，可表现为室性期前收缩，也可能发生室性心动过速和心室颤动。药物治疗包括利多卡因、胺碘酮等。利多卡因可减少室性心律失常的发生，但可能增加病死率（可能与心动过缓和停搏有关），主要用于猝死高风险患者。

急性心肌梗死偶发室性期前收缩对血流动力学无明显影响，一般不需治疗。频发、多源性或舒张早期的室性期前收缩易促发室性心动过速或室颤，应给予抗心律失常药物治疗。β受体阻滞剂治疗室性期前收缩和预防室颤十分有效，无禁忌证的患者应早期应用。

（1）室性心动过速（包括尖端扭转型室速）和室颤是急性心肌梗死患者入院前和住院期间死亡的主要原因。心肌缺血所致的原发性室速或室颤可增加住院期间病死率，但如果能给予及时有效的治疗，对患者远期预后无明显影响。继发于充血性心力衰竭、休克、束支传导阻滞或室壁瘤的继发性室性心律失常或发病48小时以后发生的室性心律失常，住院期间病死率高，远期预后差。室性心动过速和室颤发作前可无任何先兆症状。

（2）室颤的治疗首选非同步电复律（200～360J）。血流动力学稳定的持续性室性心动过速可给予抗心律失常药物治疗，常用的药物包括：① 胺碘酮：负荷量75～150mg，维持量0.5～l.0mg/min，持续静脉点滴。胺碘酮不仅有较强的抗心律失常作用，而且可扩张冠状动脉，是治疗急性心肌梗死伴室性心律失常的常用药物。② 利多卡因：先给予1.0～1.5mg/kg的负荷剂量，然后以20～50μg/kg持续静脉点滴。也可选用索他洛尔。血流动力学不稳定或药物治疗无效的室性心动过速应尽早行电转复。

（3）加速性室性自主心律（心率<120次/分）和非持续性室速（持续时间<30秒）对血流动力学影响不大，大多为良性过程，一般不需特殊治疗。

（4）电解质紊乱可触发室颤，因此，纠正低钾血症和低镁血症很重要。STEMI早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转性室速时，应静脉推注1～2g的镁剂（持续>5分钟），尤其是发病前使用利尿剂、低镁、低钾的患者（Ⅱa类，C级）。但镁剂治疗并不能降低病死率。因此不支持在STEMI患者中常规补充镁剂。对于无心搏出量的室速和室颤需要依据心肺复苏指南进行处理。成功复苏后，需要静脉胺碘酮联合β受体阻滞剂治疗。

心房扑动和心房颤动是急性心肌梗死时较为常见的室上性心律失常，发生率约10%～20%，常继发于心力衰竭或心房梗死及心电不稳定。与无房颤者相比，房颤患者脑卒中和住院期病死率明显增加。伴发心力衰竭者以控制心力衰竭、改善心功能治疗为主，无心力衰竭的房扑或房颤可给予β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫　）等控制过快的心室率，也可给予胺碘酮。禁用ⅠC类抗心律失常药物转复房颤。如药物治疗效果不佳，心室率超过120次/分，或引起心力衰竭、休克或缺血加重等严重的血流动力学不稳定，应予同步电复律。此外，心房颤动者应加用肝素或低分子量肝素抗凝。

其他类型室上性心动过速少见，且通常自行终止。如无禁忌证，则可使用β受体阻滞剂。血流动力学稳定者可试用腺苷，但使用期间应进行心电监测。

急性下壁心肌梗死发病1小时内常见窦性心动过缓（9%～25%），部分患者使用阿托品有效。

急性STEMI时，房室传导阻滞（AVB）发生率约7%，持续束支传导阻滞发生率高达5.3%。AVB患者院内和晚期病死率高于房室传导功能正常患者。病死率增加与广泛心肌损害有关，而非AVB本身。临时起搏术并不改善远期存活率，但对于症状性心动过缓的急性STEMI患者仍建议临时起搏治疗。一度AVB无需处理。下壁心肌梗死引起AVB通常为一过性，窄QRS波逸搏心律（>40次/分），病死率较低。前壁心肌梗死引起AVB时，通常由广泛心肌坏死所致，表现不稳定、宽QRS波逸搏心律，逸搏频率低且不稳定。

通常表明广泛的前壁心肌梗死，同样推荐进行急诊冠脉造影（2017年ESC STEMI指南）。

STEMI急性期发生影响血流动力学的AVB时应立即行临时起搏术。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征为：发生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏-浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB（Ⅰ，B）；一过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相关的束支阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（Ⅰ，B）；持续性、症状性二度或三度AVB患者（Ⅰ，C）；没有症状的房室结水平的持续二度或三度AVB患者（Ⅱb，B）。下列情况不推荐起搏器治疗（Ⅲ，B）：无室内传导异常的一过性AVB；仅左前分支阻滞的一过性AVB；无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞；合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB。溶栓后或抗栓治疗时，应避免经锁骨下途径临时起搏术。

包括左室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌功能失调或断裂。心脏破裂是急性心肌梗死的主要死亡原因之一，占急性心肌梗死死亡的10%～15%，临床特征取决于受累的部位，心脏游离壁破裂较为常见，常在起病1周内出现，约占STEMI患者院内死亡原因的10%；其次为室间隔穿孔，成功的直接冠状动脉介入治疗和早期溶栓治疗可以降低心脏破裂的发生率，并可改善远期预后，而晚期的溶栓治疗则可能增加心脏破裂的发生。

急性心肌梗死最致命的并发症，在所有STEMI入院患者中占1%～6%，临床救治困难。心脏破裂有两个高发期，即心肌梗死后24小时以内，或心肌梗死后3～5天。

① 高龄患者多发，女性患者发生率更高，为男性患者的4～5倍。② 高血压者更常见。③ 多为初次心肌梗死，既往多无心绞痛或心肌缺血证据。④ 大面积STEMI较易发生，尤其是梗死面积累及20%以上心肌的大面积心肌梗死。⑤ 心脏游离壁破裂多发生在前降支供血区域的前壁或前侧壁、梗死心肌与正常组织的交界部位。⑥ 左心室破裂多于右心室，心房破裂发生率很低。⑦ 室壁肥厚或有较好侧支循环的部位较少发生。⑧ 常伴随心肌梗死的延展；早期的心脏破裂更多发生在前壁心肌梗死，而与是否接受了再灌注治疗无关。晚期的心脏破裂则主要与梗死延展有关，与梗死的部位无关，而成功再灌注的患者较少发生。⑨ 接受溶栓治疗心脏破裂发生率高于接受成功的PCI治疗者。但如果介入治疗失败或术后发生严重的无复流或慢血流将增加心脏破裂的风险。⑩ 应用糖皮质激素或非甾体抗炎药易发生心脏破裂。抗凝治疗不增加心脏破裂的风险。

心脏破裂发生时患者病情骤变，因心包积血和急性心脏压塞对标准的心肺复苏无反应，患者可在数分钟内致死。但如果破裂口较小，患者可呈现亚急性过程，出现恶心、低血压或心包炎相似的表现，也可发生心脏压塞。存活率取决于破裂口的大小，发生的速度，血流动力学的稳定性等。超声心动图检查是心脏机械性并发症诊断的有效手段，游离壁破裂时超声检查可发现心包积液，有时可探及破裂口和分流，并可确定心包积液程度。但病情危急的患者往往来不及进行超声心动图检查。

① 早期成功再灌注和开放侧支循环；② 已经接受再灌注治疗的患者反复发生严重的胸痛，在警惕血管再闭塞的同时也要想到心脏破裂的可能；而未接受再灌注治疗的患者在积极治疗心肌缺血的过程中症状难以控制者也要高度警惕，密切观察；③ 识别和控制危险因素，如积极降压、控制心力衰竭，镇静等。

多数心脏破裂的患者来不及救治。反复发生梗死后心绞痛者应警惕心脏破裂，给予硝酸酯类药物、吗啡、静脉β受体阻滞剂等，令患者绝对卧床，镇静，控制血压。发生心脏破裂时可行心包穿刺引流、IABP、快速补液，部分患者病情可能暂时稳定，为外科手术创造条件。急诊手术不必等待冠状动脉造影结果。手术治疗急性心脏破裂的成功率极低。

怀疑亚急性心脏游离壁破裂（约25%）、心脏压塞时可行心包穿刺引流术，有助于诊断和缓解症状。如果患者近期未行冠状动脉造影，则应在病情允许时尽早完成冠脉造影，以决定进一步的血运重建和外科修补手术。

左心室破裂口也可被血栓、血肿和心包壁层粘连而发生心脏不完全破裂，血栓机化并与心包一起形成假性动脉瘤（pseudoaneurysm）。假性动脉瘤大小不一，与左心室间通常有一个较窄的交通，可造成血液分流和动脉栓塞，瘤体不含心肌组织成分。假性动脉瘤诊断主要依据超声心动图和心室造影。

室间隔破裂穿孔是急性心肌梗死少见而严重的并发症，约占心脏破裂的10%，心肌梗死总病死率的5%。室间隔穿孔大多发生在心肌梗死后3～5天，也可在发病24小时内或2周后。在溶栓前年代室间隔穿孔通常发生在心肌梗死后1周，发生率为2%；再灌注治疗使其发生率下降至0.2%，但发生时间前移，病理变化加重。室间隔破裂穿孔的自然病程凶险，迅速发生心力衰竭、心源性休克，病死率高。内科保守治疗效果差，手术治疗有时可能挽救生命。

室间隔穿孔多发生在首次STEMI、多支病变，尤其是左前降支病变（前壁心梗）的患者。缺乏侧支循环、高龄、高血压、溶栓治疗可能也与其发生有关。

室间隔穿孔多发生在坏死心肌的边缘处，多为单一破裂口，1cm至数厘米大小，可以是明确相通的孔洞，也可以是不规则或潜行的穿孔。前壁心肌梗死引起的室间隔穿孔大多靠近心尖部，而下壁心肌梗死引起的室间隔穿孔则在室间隔的基底部。

大部分患者室间隔穿孔时表现为胸痛加重。血流动力学异常与穿孔的面积、速度有关，患者可在几小时内出现低血压或心源性休克、严重的左右心力衰竭（右心力衰竭明显）和新出现的杂音，杂音位于胸骨左缘第3～4肋间或心尖内侧，为粗糙、响亮的全收缩期杂音，50%的患者可触到收缩期震颤，部分可听到心包摩擦音，约20%患者可出现急性二尖瓣关闭不全的体征。二维超声心动图和彩色多普勒成像技术是诊断室间隔穿孔简便易行且较为准确的诊断方法。冠脉造影和左心室造影可进一步明确诊断并为治疗选择提供准确资料。

急性心肌梗死合并室间隔穿孔的治疗十分棘手，预后不良。要根据穿孔的大小、血流动力学是否稳定、患者的伴随情况、医院的治疗水平等因素决定治疗方式。包括内科保守治疗、外科手术治疗（室间隔穿孔修补术+CABG）、经皮室间隔破裂口封堵术及PCI。

如果室间隔穿孔较小，分流量不大，患者的血流动力学较稳定，可以在密切观察病情变化的情况下采用内科保守治疗。包括利尿药、血管扩张药和正性肌力药物以及IABP辅助支持。药物治疗稳定病情仅仅是暂时的，大部分患者病情迅速恶化。IABP支持下，使用多巴胺和多巴酚丁胺等药物可使部分患者血流动力学有一定改善，为手术或实施介入治疗创造时机和条件。

手术修补室间隔破裂口仍是目前最有效的治疗手段，可改善室间隔穿孔患者预后，明显提高存活率，美国ACC/AHA急性心肌梗死合并室间隔破裂治疗指南建议无论患者临床状态如何，均应立即进行手术干预治疗。手术疗效与手术时机、术前是否合并心源性休克、梗死及室间隔穿孔的部位等因素有关。近年来随着心外科手木水平、麻醉及围术期处理水平的显著提高.多数专家认为只要诊断明确，尤其是孔较大者，无论是否合并心源性休克均应急诊手术。血流动力学稳定的患者应先行内科治疗，3～6周后再手术。一般主张在行室间隔修补术同时行冠状动脉旁路移植手术。如果冠脉病变较为简单，也可采取冠脉介入治疗加外科室间隔修补术，以减少手术创伤、缩短手术时间，降低并发症。术后有20%～25%的患者可能发生补片边缘撕裂和（或）新发室间隔穿孔。

随着介入技术和器械的日渐发展，近几年采用经皮经导管置入Amplatzer室间隔封堵器治疗急性心肌梗死后室间隔穿孔已有报道，但国内外完成的例数均很少，尚缺乏足够的经验。完成室间隔封堵的同时酌情行PCI治疗。

急性心肌梗死早期，10%～50%的患者发生乳头肌功能不全，心尖区可闻及收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，杂音较少超过3～4级，第一音可不减弱或增强。临床症状不多，缺血缓解后可消失。

少数患者（3%～4%）可发生乳头肌断裂，突然出现严重的二尖瓣关闭不全及左心功能衰竭，急性肺水肿或心源性休克。下壁心肌梗死引起的后组乳头肌断裂较为多见。乳头肌断裂是急性心肌梗死后少见但致命性的并发症，常发生于急性心肌梗死后1周内，部分断裂可延迟至3个月内，病情进展迅速，内科疗效差，病死率高，如无外科手术治疗，死亡率高达90%。超声心动图是主要的无创检查手段，有助于诊断和鉴别诊断。

乳头肌功能不全的治疗应以扩张冠状动脉，改善心肌供血为首选，药物治疗包括硝酸酯类物和耐受剂量的β受体阻断药，并在病情允许的情况下行冠状动脉造影，酌情行PCI或CABG治疗，乳头肌断裂的患者应尽早使用血管扩张，降低体循环阻力，必要时置入IABP。血流动力学稳定者可先内科治疗，择期手术；病情不稳定或恶化者则应尽快行外科手术，包括瓣膜置换（成形）术和CABG。

心室室壁瘤（ventricular aneurysm）或称室壁瘤，发生率为<5%，室壁瘤多见于首次发作，前降支完全闭塞且无侧支循环形成的前壁大面积心肌梗死患者，好发于前壁和心尖处。易合并充血性心力衰竭、动脉栓塞及严重的心律失常，病死率较无室壁瘤者高5～6倍。也有人将室壁瘤称为真性室壁瘤，以别于心室游离壁破裂形成的假性室壁瘤，二者的治疗和预后迥异。

临床表现包括心绞痛、充血性心力衰竭、血栓栓塞和室性心律失常。体检可见心界向左侧扩大，心脏搏动较弥散，第一心音减弱，第三心音奔马律。少数患者心尖部可闻及收缩期杂音。心电图所见为梗死相关部位ST段持续抬高，一般认为ST段抬高超过4～8周或以上即应考虑室壁瘤形成。超声心动图、放射性核素心血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出或有反常搏动。

急性心肌梗死早期成功的再灌注治疗可减小梗死面积，限制梗死延展，有助于减少室壁瘤形成。较小的室壁瘤对心功能影响不大，不需特殊处理，但应给予ACEI类药物和抗血小板治疗，限制左室重构，防止血栓性并发症。室壁瘤较大者可使心排心血量减少，影响患者的心功能并易造成血栓栓塞，必要时应行外科手术治疗。美国ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南的建议为：STEMI患者出现室壁瘤，如果伴有顽固性室性心动过速和（或）对药物治疗和导管治疗无反应的泵衰竭，可考虑行左室室壁瘤切除术和冠状动脉搭桥术（Ⅱa，B）。

急性STEMI患者常常可发生急性心包炎，表现为胸痛、心包摩擦音，可发生于心肌梗死后的24小时内至6周。早期心包炎主要为梗死延展到心外膜导致的局部急性纤维素性炎症。而梗死后综合征大多发生于心肌梗死后数日至6周内，为坏死物质所致的自身免疫性心包炎、胸膜炎和（或）肺炎，表现为发热、胸膜心包积液伴胸痛。自开展积极的再灌注治疗以来，心包炎的发生率明显降低了。

心包炎的典型症状为胸痛，发生率达90%以上，易与梗死后心绞痛或再梗死混淆。但心包炎的疼痛持续时间更长，可向颈、背、肩部放射，与呼吸和体位变化有关。70%左右的心包炎患者可在心肌梗死后2～3天出现心包摩擦音，但由于摩擦音持续时间较短暂，临床上易被漏诊。

心包炎典型的心电图表现为多导联ST段弓背向下抬高，但常常被心肌梗死本身的心电图变化所掩盖或被忽略。鉴别的要点是心包炎往往缺乏定位性。

治疗主要是对症止痛，重症患者可给予阿司匹林2～3g/d，分次口服。目前尚无证据表明心肌梗死后心包炎需要停用抗凝、抗血小板药物，但应严密监测出凝血时间及心包积液的变化。美国2013年ACCF/AHA STEMI指南建议：① 阿司匹林推荐用于STEMI后心包炎的治疗，剂量为每4～6小时口服650mg（肠溶制剂）（Ⅰ，B）；② 对阿司匹林不能完全控制的梗死后心包炎，最好采用以下一种或多种药物：秋水仙碱，每12小时口服一次0.6mg或对乙酰氨基酚，每6小时口服500mg（Ⅱb，C）；③ 糖皮质激素和非甾体抗炎药，有增加心肌瘢痕变薄的危险和梗死延展，不建议应用。NSAID类药物还可影响血小板功能（Ⅲ，B）。例如，布洛芬可阻断阿司匹林的抗血小板作用，导致心肌变薄和梗死延展，不适于急性心肌梗死的患者。心包炎本身不是心肌梗死病死率增加的独立预测因素，但它的出现提示梗死面积较大，预后不良。

心肌梗死后心包积液的发生率接近50%，前壁、大面积心梗、合并心力衰竭者发生率较高。积液大多为少量，无临床症状，对血流动力学无明显影响，一般不需要特殊处理。少数患者可发生大量心包积液或心脏游离壁破裂导致大量血性心包积液、心脏压塞。应迅速行心包穿刺引流。美国2013年ACCF/AHA STEMI指南建议如果是大量心包积液（>1cm）或增长迅速，应即刻停止抗凝治疗。但如果患者有强烈的抗凝抗血小板治疗指征，可在严密监测下使用。

也称Dressler综合征，与自身免疫反应相关。一般发生在心肌梗死后数周，表现为发热、反复发作的心包炎、胸膜炎、肺炎，白细胞增高、血沉加快。胸痛的性质与心包炎相似，受体位、呼吸等影响；心包积液的发生率达50%，以中大量心包积液多见，呈浆液性、浆液血性，少数可呈血性。胸膜炎或胸腔积液多为单侧。部分患者伴有肺部斑片状阴影。

Dressler综合征多为自限性，治疗目的主要是止痛。可给予阿司匹林650mg，每4～6小时 1次，必要时可用非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素。但为防止梗死延展，此类药物最好在心肌梗死4周后再用。抗凝药可增加血性心包积液和心脏压塞的发生率，应密切监测心包积液的变化。

在未行抗凝治疗的急性心肌梗死患者中约20%发生心室内附壁血栓（thrombus formation），尤其是累及左心室心尖部的大面积前壁心肌梗死更易发生。附壁血栓的形成与心肌梗死造成的心内膜炎性反应促进血小板在梗死区的黏附聚集有关。室壁瘤的患者更易形成附壁血栓。

附壁血栓在临床上无特殊临床表现，超声心动图是附壁血栓敏感而特异的检查方法，检出率与超声医师的经验和血栓的大小有关，心脏MRI和超高速CT也是诊断附壁血栓的有效方法。虽然左心室附壁血栓脱落可引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞，但心肌梗死合并附壁血栓患者的死因多为心力衰竭、心源性休克、再梗死、心律失常或心脏破裂等严重并发症。文献报道，20%的附壁血栓可自行消退。对于持续存在的附壁血栓既往曾用溶栓疗法，大部分患者血栓可以消失，但也有少数患者发生血栓脱落和栓塞。

美国2013年ACCF/AHA STEMI指南中指出：对于急性心梗后无症状的附壁血栓患者，建议给予维生素K拮抗剂治疗（如，华法林）（Ⅱa类，C级）；对于心尖无运动或运动减低的STEMI患者也可考虑抗凝治疗（Ⅱb级，C类）；三联抗栓治疗（维生素K拮抗剂、阿司匹林、P2Y ₁₂受体拮抗剂）的时间要尽量缩短，以减少出血风险（Ⅰ，C）。在对后者的附加说明中指出：三联抗栓治疗的指征、PCI术中植入的支架种类存在个体差异。在初始治疗阶段后，建议维生素K拮抗剂与一种抗血小板药物联用。对于溶栓的患者，建议三联抗栓14天后改为维生素K拮抗剂与一种抗血小板药物联用。在急性期给予低分子量肝素，1～2周后如血栓仍然存在则改为华法林口服，可考虑维持INR在较低范围内，如2.0～2.5（Ⅱb，C）。

既往心肌梗死患者的治疗往往强调严格的、较长时间的卧床休息，从而引发下肢静脉血栓并进而发生肺动脉栓塞。近些年来，随着积极的抗凝抗血小板治疗、心肌梗死患者早期运动等治疗策略的改变，下肢静脉血栓形成的发生率已明显下降。多见于长期卧床和心功能不全的患者。

发生此类并发症者的原则与其他重症患者出现深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）相似，可行溶栓和抗凝治疗，必要时采取介入或外科治疗。2004年美国ACC/AHA STEMI指南中建议：① STEMI后深静脉血栓和肺栓塞患者应使用足量低分子肝素至少5天，直到患者使用华法林达到充分抗凝。开始使用华法林时应合并使用低分子肝素，使INR在2.0～3.0之间（Ⅰ，A级）。② STEMI后合并充血性心力衰竭患者，住院时间长或不能移动且来接受抗凝治疗的深静脉血栓高危患者，应给予小剂量肝素，最好是低分子肝素以预防血栓性并发症（I，A）。

华法林的使用时间，应该根据患者具体的危险性而定。有肝素抗凝禁忌证的患者应该选择其他治疗方式，有些人可能需要植入下腔静脉滤器。可以参考有关静脉血栓性疾病循证医学的指南。

1.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2015，43（5）：385-393

2.颜红兵，马长生，霍勇. 临床冠心病诊断与治疗指南. 北京：人民卫生出版社，2010

3.Huikuri H，Castellanos A，Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med，2001，345：1473-1482

4.Gardner RA，Kruyer WB，Pickard JS，et al. Nonsustained ventricular tachycardia in 193 U. S. military aviators：long-term follow-up. Aviat Space Environ Med，2000，71：783-790

5.Henkel DM，Witt BJ，gerah BJ，et al. Ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction：a 20-year community study. Am Heart J，2006，151：806-812

6.Hjalmarson A. Effects of beta blockade on sudden cardiac death during acute myocardial infarction and the postinfarction period.Am J Cardiol，1997，80：35J-39J

7.Rathore SS，Berger AK. Weinfurt KP，et al. Acute myocardial infarction compLicated by atrial fibrillation in the elderly：prevalence and outcomes. Circulation，2000，101：969-974

8.Fuster V，Ryden LE，Cannom DS，et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fbrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the European Society of Cardiology committee for practice guidelines（writing；committee to revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation）：developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation，2006，114：e257-e354

9.Coldstein JA，Lee DT，Pica MC，et al. Pattern of coronary compromise leading to bradyarrhythmias and hypotension in inferior myocardial infarction. Coron Artery Dis，2005，16：265-274

10.Meine TJ，Al-Khatib SM，Alexander JH，et al. Incidence，predictors，and outcomes of high-degree atrioventricular block complicating acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am Heart J，2005，149：670-674

11.Newby KH，Pisanó E，Krucoff MW，et al. Incidence and clinical relevance of the occurence of bundle-branch block in patients treated with thrombolytic therapy. Circulation，1996，94：2424-2428

12.Cregoratos C，Abrams J，Epstein AE，et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices ：summary article： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines（ACC/AHA/NASPE committee to update the 1998 pacemaker Widelines）. Circulation，2002，106：2145-2161

13.Epstein AE，DiMarco JP，Ellenbogen KA，et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines（writing；committee to revise the ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices）developed in collaboration with the American Association far Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol，2008，51：e1-e62

14.Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al. American College of Cardiology Foundation；American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol，2013，62：e147-e239

15.Patel MR，Meine TJ，Lindblad L，et al. Cardiac tamponade in the fbrinolytic era：analysis of 100，000 patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am Heart J，2006，151：316-322

16.Hombach V，Grebe O，Merkle N，et al. Sequelae of acute myocardial infarction regarding cardiac structure and function and their prognostic signifcance as assessed by magnetic resonance imaging. Eur Heart J，2005，26：549-557

17.Gueret P，Khalife K，Jobic Y，et al. Echocardiographic assessment of the incidence of mechanical complications during the early phase of myocardial infarction in the reperfusion era：a French multicentre prospective registry. Arch Cardiovasc Dis，2008，101：41-47

18.López-Sendón J，Gurfnkel EP，Lopez de Sa E，et al. Factors related to heart rupture in acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J，2010，31：1449-1456

19.Figueras J，Juncal A，Carballo J，et al. Nature and progression of pericardial effusion in patients with a first myocardial infarction：relationship to age and free wall rupture. Am Heart J，2002，144：251-258

20.Figueras J，Barrabés JA，Serra V，et al. Hospital outcome of moderate to severe pericardial effusion complicating ST-elevation acute myocardial infarction. Circulation，2010，122：1902-1909

21.You JJ，Singer DE，Howard PA，et al. Antithrombotic therapy for atrial fbrillation：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest，2012，141：e531S-e575S

22.Vandvik PO，Lincoff AM，Gore JM，et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest，2012，141：e637S-68S. Erratum in：Chest，2012，141：1129

23.Lip GYH，Huber K，Andreotti F，et al. Antithrombotic management of atrial fbrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting：executive summary：a Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J，2010，31：1311-1318

24.Faxon DP，Eikelboom JW，Berger PB，et al. Consensus document：antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting：a North-American perspective. Thromb Haemost，2011，106：572-584

25.Turpie AGG，Chin BSP，Lip GYH. Venous thromboembolism：pathophysiology，clinical features，and prevention. BMJ，2002，325：887-890

26.Ng TMH，Tsai F，Khatri N，et al. Venous thromboembolism in hospitalized patients with heart failure：incidence，prognosis，and prevention. Circ Heart Fail，2010，3：165-173

27.Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction）. J Am Coll Cardiol，2004，44：e1-e211