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3.7 肺 结 核
结核是一种由结核分枝杆菌感染引起的传染性疾病，最常累及肺部，但同时也可累及全身其他多个部位。结核最主要的传播源是排菌者（尤其是开放性肺结核患者），传播途径为空气传播，总体来说，感染结核分枝杆菌后，只有少部分人群会发展为结核病，但在机体免疫力低下如合并有HIV（human immunodeficiency virus，人类免疫缺陷病毒）感染、服用免疫抑制剂的情况下，结核发病率显著上升。结核病是成年人传染病中的主要致死原因，是威胁人类健康的重要疾病。据世界卫生组织（world health organization，WHO）的报告，2013年，全球共有约900万新发结核病患者，有约150万患者死于结核病。作为最常见的结核病类型，肺结核患者可出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及潮热、盗汗等临床表现。
肺结核的治疗以标准化药物治疗为主，治疗药物主要有：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素等，根据患者是否初治，所感染分枝杆菌是否耐药等制定不同的治疗方案。肺结核的治疗应遵循早期、联合、适量、规律及全程原则。
研究显示，长期应用吸入性糖皮质激素，会导致肺结核的发病风险增加，因治疗需要长期口服激素的患者，肺结核的发病急复发风险也有增高，这可能与糖皮质激素导致的免疫功能紊乱有关。但另一方面，激素具有强大的抗炎、抗毒素、调节免疫、抗纤维化作用，因此在肺结核合并某些特殊情况时，可适当选择使用糖皮质激素。
【适应证】
糖皮质激素在肺结核中的应用存在很多争议，而且目前尚缺乏大规模临床研究证据支持，但根据专家共识和临床经验，肺结核患者出现以下情况，可考虑在抗结核药物治疗的基础上使用糖皮质激素。
（1）粟粒性肺结核、浸润性肺结核、重症肺结核等所致的严重全身中毒状态：
当上述类型肺结核导致患者出现高热等严重全身中毒表现时，在标准的抗结核药物治疗的基础上，全身应用糖皮质激素可发挥强大的抗炎作用，改善患者上述临床症状，加快患者肺部病变的吸收。
（2）合并有结核性胸膜炎：
在严重结核性胸膜炎（全身中毒症状明显，液体渗出多）早期，配合标准药物治疗、抽液，全身应用糖皮质激素可以缓解中毒症状，促进积液吸收，同时可以减少或防治结核感染所致的浆膜纤维粘连。
（3）HIV-结核相关免疫重构性炎症综合征（HIV-tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome，TB-IRIS）：
合并有HIV感染的肺结核患者，在抗结核治疗基础上开始抗逆转录治疗数周内，约有8%～43%的患者会出现结核复发甚至加重，包括临床症状和胸部影像学的加重，结核感染淋巴结增大等表现，称为TB-IRIS，其发病基础可能与此类患者特殊的免疫状态有关。有研究显示，在抗结核治疗和抗逆转录治疗的基础上，全身应用糖皮质激素可以降低TB-IRIS患者炎症因子水平，改善症状，降低TB-IRIS患病率。
【用法用量】
（1）对于肺结核合并的严重全身中毒症状以及结核性胸膜炎，一般推荐泼尼松30～40mg/d，顿服，疗程1～2周，之后逐渐减量，每周递减2.5～5mg，至每日量5mg时维持5～7天停药。
（2）对于TB-IRIS，有研究证实口服泼尼松1.5mg/（kg·d），持续2周，继续减量至0.75mg/（kg·d），维持2周，疗程共4周，可使TB-IRIS患者临床获益。此治疗方案尚需要更多的临床研究验证。
【禁忌证】
（1）耐多药结核。
（2）合并有消化性溃疡。
（3）合并有糖尿病。
（4）合并有严重高血压。
（5）合并有HIV感染，同时无TB-IRIS者。
（6）合并有干酪性、粘连性腹膜炎或合并有肠结核。
（7）妊娠期肺结核慎用。
【注意事项】
最需要关注的副作用就是抗结核治疗效果不佳或结核复发，故肺结核患者必须在标准抗结核药物治疗基础上严格按适应证使用糖皮质激素，且需要遵循短疗程原则，不可长期使用糖皮质激素。同时需注意全身应用糖皮质激素所致的水电解质紊乱、代谢紊乱等全身不良效应。
参考文献
1.WHO.Global tuberculosis report 2014.http：//www.who.int/
2.International Standards for Tuberculosis Care，3th ed.TB CARE I，The Hague，2014.
3.WHO.Treatment of Tuberculosis：Guidelines.4th ed.2009.http：// www.who.int/
4.Centers for Disease Control and Prevention.Treatment of Tuberculosis，American Thoracic Society，CDC，and Infectious Diseases Society of America.MMWR 2003，52（RR-11）：1-82.
5.Meintjes G，Skolimowska KH，Wilkinson KA，et al.Corticosteroidmodulated immune activation in the tuberculosis immune reconstitution inflammatory syndrome.American journal of respiratory and critical care medicine，2012，186（4）：369-377.