第三章　巨幼细胞贫血及其他伴巨幼变和类巨变贫血

巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia，MA）在文献上的描述是既广又大的一组贫血，包括形态学典型与细胞巨变的叶酸（folic acid）和（或）维生素B ₁₂缺乏性MA和形态相似的以（类）巨变为特征的非叶酸和（或）维生素B ₁₂缺乏性贫血。维生素B ₁₂或钴胺素（cobalamin）的缺乏和（或）叶酸的缺乏是临床上最常见的原因，尤其在成人患者中。一般形态学上介绍的MA是这两个造血物质中的1～2个缺乏所致者。MA是世界上常见的一种贫血类型，涉及不同的年龄、不同的性别和不同的原因或病因，也是容易诊断并给予适当的补充治疗后很快使症状改善或消失，又很容易使血红蛋白上升或恢复正常的贫血类型。

大细胞性贫血（macrocytic anemia），因多有红细胞血红蛋白含量增高、染色浓，故又称大细胞高色素性贫血（macrocytic hyperchromic anemia）。它是以外周血红细胞参数进行分类的一类贫血的总称，包括各不相同病因，如维生素B ₁₂或叶酸缺乏性MA、遗传性和药物性所致的相关性贫血、克隆性造血的髓系肿瘤等所致的贫血。与维生素B ₁₂或叶酸缺乏相关的大细胞性贫血中，骨髓造血细胞巨变者即为MA，无巨变者为单一的大细胞性贫血。MA中，由维生素B ₁₂缺乏所致者称为维生素B ₁₂缺乏性MA，叶酸缺乏所致者称为叶酸缺乏性MA。MA是这一类贫血的典型代表。

MA通常是由叶酸和（或）维生素B ₁₂缺乏导致细胞DNA合成障碍（基本的生化缺陷）和分裂延缓，以致骨髓幼红细胞和粒细胞无效造血与巨变（形态典型、数量众多），外周血表现为异质性高色素性大红细胞，常伴白细胞（white blood cell，WBC）和（或）血小板（platelet，PLT）减少（无效造血的结果）的一种有血液形态学独特特征的贫血。疾病严重时伴有其他更新快的体细胞（如口腔黏膜细胞、胃肠道黏膜细胞和阴道上皮细胞）的巨变并有相应的症状（如胃肠道功能紊乱和吸收不良）。此外，多数患者因维生素B ₁₂缺乏而作为辅酶参与的一些重要生化代谢障碍而有神经精神症状，如末梢神经炎。

与MA相关的贫血有三类。第一类贫血，如溶血性贫血（hemolytic anemia，HA）、白血病初诊和化疗缓解恢复造血时以及感染等，它们的一小部分可伴有骨髓部分细胞的巨幼变（megaloblast）或巨变，补充叶酸和（或）维生素B ₁₂有一定效果但常不如MA那样显著，同时考虑到疾病诊断主次的重要性不同，我们将这一类贫血归类为其他伴巨（幼）变细胞的贫血。

相关的第二类贫血是具有MA的相似形态学——类巨幼变（megaloblastoid）或类巨变细胞，为与叶酸和维生素B ₁₂无关的，细胞DNA和组蛋白合成异常或分布不规则的形态学表现，见于骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）、红血病、红白血病、先天性红细胞异常生成性贫血和抗肿瘤代谢等药物治疗后，还有一些遗传性或先天性缺陷等。这类贫血在临床上，尤其在一般血液学检查红细胞指数分析中常不易区分，骨髓细胞的变化若不从细胞群体性质（评判的主要条件是巨变形态的典型性和细胞数量的显著性）上加以鉴别有时较难鉴别；给予维生素B ₁₂治疗也不能纠正异常形态学，故曾被称为难治性巨幼细胞性贫血。考虑到这类贫血的性质与维生素B ₁₂和叶酸缺乏不同、形态学上以及临床特征上的差异，我们将其取名为形态相似贫血——类巨变细胞贫血。又因这一类贫血不是叶酸和（或）维生素B ₁₂缺乏所致的，也有称为非叶酸和（或）维生素B ₁₂缺乏所致的形态相似贫血或叶酸和（或）维生素B ₁₂治疗无效性贫血等病名。虽然，在文献上都笼统地描述为MA，但实际上几乎都不是真正意义上的MA。

相关的第三类贫血是骨髓造血细胞无或无明显巨幼变的大细胞贫血，是由酗酒、肝病、甲状腺功能减低与其他原因（如溶血或失血）导致不成熟的大红细胞释放入血所致。这类贫血与叶酸的缺乏有一定关系。

某些药物和一些遗传性代谢缺陷所致的骨髓细胞巨变和类巨变，由于机制复杂，有的给予维生素B ₁₂和（或）叶酸有效、有的无效，我们将它归类于其他一类中（图3-1）。

发生MA的核心原因是维生素B ₁₂和（或）叶酸的缺乏，而导致维生素B ₁₂和（或）叶酸缺乏的病因或原因，可以归类为五个方面：①饮食中摄入量持续不足（营养性缺乏），如长期饮食不合理，包括贫穷所致的膳食营养差、长年的食素挑食（主要为维生素B ₁₂缺乏摄入不足）和过度烧煮（主要是破坏叶酸）、常年嗜酒等不良的生活习惯（影响叶酸摄入和吸收）；②胃肠道吸收量过少（胃酸缺乏、内因子缺乏或肠腔吸收障碍），如胃肠疾患（萎缩性胃炎、寄生虫感染）、胃肠切除（如维生素B ₁₂缺乏常发生在术后5年，因贮存的维生素B ₁₂被缓慢耗尽）以及服用某些药物后；③生理性和病理性需要量增多，如孕妇（常见于妊娠后期）、婴幼儿和少年生长发育期（生理需要量增加，营养不足），以及恶性肿瘤、甲状腺功能亢进和（或）造血亢进（病理需要量增加）时；④排泄或丢失过多，如慢性腹泻和血液透析（主要引起叶酸缺乏）；⑤其他，包括药物和遗传性因素等。这五个方面原因的详细情况见表3-1，其中第一个至第三个为常见原因。在我国，第二个原因中由内因子缺乏所致者很少见；第三个原因中，由恶性肿瘤、甲状腺亢进和（或）造血亢进所致者为少见情况（尤其是由维生素B ₁₂缺乏所致者），生理性维生素B ₁₂需求量增加或利用增加者也属临床少见情况。

这五大原因中，缺乏由摄入过少或利用过低所致者称为原发性缺乏，其他为继发性缺乏或条件性缺乏。

贫血乃是由于叶酸和（或）维生素B ₁₂缺乏持续存在以致不足以维持幼红细胞DNA正常合成（产生细胞巨幼变）并发生无效造血和溶血时出现，当骨髓出现细胞巨变时，外周血血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度绝大多数已降至80～90g/L以下。一半以上患者的血红蛋白浓度在60g/L 以下。

正常成人的叶酸每日需要量约为50～70μg，体内平均贮存量约为5mg（通常只贮存2～3个月的生理用量）（表3-2）。由于机体贮存的叶酸量少，如以正常饮食改为低叶酸饮食（每日5μg），经过4个月即可发生MA。因此，在生理需要量增加（如妊娠、哺乳、婴儿期）、病理性需要量增加（如生长快速的恶性肿瘤、甲状腺功能亢进）情况下，需要量是正常的3～6倍以上，较易发生叶酸缺乏性MA；此外，摄入不足也易于发生叶酸缺乏的MA。

正常成人维生素B ₁₂的每日需要量在2～5μg以下，且维生素B ₁₂的贮存量（5mg）更为充足（可以供机体使用5年甚至更长），故由维生素B ₁₂缺乏发生的MA通常需要更长时期，临床上通常是多年隐匿性吸收不良的结果，且随着患者的年龄增长而越发多见。现在，源于消化系统慢性疾病或胃肠道手术后所致维生素B ₁₂缺乏的中老年患者MA，比叶酸缺乏性MA日益增多，是突显的社会经济学演变现象。

因此，叶酸和维生素B ₁₂的生理需要量增加，尤其是叶酸，可以通过事先评估而给予适当的补充进行预防。在叶酸和维生素B ₁₂缺乏的早期患者，可以无明显贫血和形态学所见，称为亚临床状态。

除了红系细胞外，骨髓粒系细胞和巨核细胞亦出现巨幼变和无效生成并导致外周血WBC和PLT减少，但它们受损的程度常比红系受累的程度为轻。

在临床检查与评估的前提下，诊断MA的主要方法是血常规（确定贫血和贫血的可能性质）、骨髓细胞形态学（确定增生性无效性造血及其细胞巨变）与血液维生素B ₁₂和叶酸检查（确定是维生素B ₁₂缺乏还是叶酸缺乏性）。

需要注意的是MA患者中，少数维生素B ₁₂缺乏者血清含量检测结果正常；叶酸缺乏者，由于血清叶酸水平对叶酸的摄入量敏感，一次富含叶酸的饮食可以使之明显升高。其中，骨髓细胞形态学检查是重要的，因骨髓有核细胞出现典型而显著的巨变是MA最显著的病理改变。

其他方法中，有鉴别诊断意义和疗效监测价值且经济实用的是血清同型半胱氨酸水平和甲基丙二酸（methylmalonic acid，MMA）水平测定，前者维生素B ₁₂缺乏和叶酸缺乏时均增高，后者仅在维生素B ₁₂缺乏时增高，即这两项指标都升高时是维生素B ₁₂缺乏症，同型半胱氨酸水平升高和MMA水平正常为叶酸缺乏症（表3-3）。用维生素B ₁₂治疗后的5～10天内，升高的MMA水平和同型半胱氨酸水平恢复正常；由叶酸缺乏所致的MA用叶酸治疗后，升高的同型半胱氨酸水平恢复正常。给予药理剂量的叶酸可以改善维生素B ₁₂缺乏所致的血液学异常，但不能使升高的MMA水平和同型半胱氨酸水平恢复正常，也不能改善（相反，可起促进作用）其神经精神症状。给予药理剂量的维生素B ₁₂不能减低叶酸缺乏引起的高同型半胱氨酸水平。因此，在短期治疗后复查血清MMA水平和同型半胱氨酸水平，可以得到更多对诊断和疗效有评估或监测的信息。

也有一些指标，如红细胞叶酸浓度能准确反映体内叶酸的贮备量，不受短期叶酸摄入量的影响，但由于检测方法和方法中的问题会影响检测结果。内因子抗体和Schilling试验（维生素B ₁₂吸收试验）是用于维生素B ₁₂缺乏的病因检查，与维生素B ₁₂缺乏本身无关，应用范围较为狭小（对尚无维生素B ₁₂缺乏而试验异常的病人，可以提示患者需要终身服用的意义），且方法相对麻烦和不经济。组氨酸负荷试验、脱氧尿嘧啶抑制试验等都是几乎不被临床采用的方法。

维生素B ₁₂、叶酸和铁都是造血的重要营养物质。铁参与有核红细胞至红细胞血红蛋白的合成，维生素B ₁₂和叶酸则参与所有细胞的生化代谢，尤其是增殖细胞的DNA合成。缺铁、缺乏维生素B ₁₂和缺乏叶酸，是临床上最常见的发生贫血的三大原因。

叶酸曾被称为维生素M、维生素Bc和乳杆菌酪蛋白因子，最初在1941年由Mitchell等从菠菜叶中分离得到故名。叶酸也称蝶酰谷氨酸（pteroylglutamic acid），由蝶酸和谷氨酸（α-氨基戊二酸）结合而成。蝶酸又是由2-氨基4-羟基6-甲基蝶啶和对氨基苯甲酸所构成。2-氨基4-羟基6-甲基蝶啶中的5、6、7、8位可以受氢，受氢反应是在二氢叶酸还原酶和还原型辅酶Ⅱ（nicotinamide adenine dinucleotide-reduced phosphate，NADPH）参与下成为具有活性的四氢叶酸（tetrahydrofolic acid，FH4）。FH4是转甲基的载体，又称一碳单位转移酶的辅酶，是叶酸发挥生理作用的形式。

人体不能合成叶酸，必须依靠食物中叶酸的有效消化和吸收。现代生产的强化食品含有充足的叶酸，是预防叶酸缺乏的重要途径。食物中的叶酸主要以蝶酰多聚谷氨酸形式存在。在正常情况下摄入后经消化道到达肠道后全被小肠上皮细胞分泌的γ- L-谷氨酸羧基肽酶水解成谷氨酸和自由的叶酸，后者在小肠上部（主要为空肠）被吸收入血（图3-2）。叶酸在吸收入血前也可被肠道中维生素C、叶酸还原酶作用还原为FH4，还可受细菌的作用经加甲基化生成5-甲基四氢叶酸（N ⁵-CH ₃-FH4）。

吸收入血未经还原和甲基化的叶酸很快经血中还原剂的作用和加甲基反应生成FH4和5-甲基FH4（结合型），后者成为血液循环的主要形式。其中的2/3与血浆叶酸结合蛋白结合被运输至骨髓造血或肝脏等部位贮存，参与机体所需的生化合成代谢。

贮存于肝脏中的叶酸，可经胆汁排泄一部分，由肠道和肾排泄较少。体内过多的叶酸主要经分解使叶酸失活，或随脱落细胞离开机体。

叶酸在体内的总量为3.5～7.5mg，起作用的是FH4。因FH4分子上有活泼的第5位和第10位氮可接受来自组氨酸（His）、甘氨酸（Gly）、丝氨酸（Ser）、苏氨酸（Thr）和蛋氨酸（Met）等分解代谢过程中的一碳单位，如来自Met的甲基（-CH ₃）、Ser的羟甲基（—CH ₂—OH）、Gly的甲酰基（—＝CHO）、His的亚甲氨基（—＝CHNH）。带有一碳单位的FH4均在相应的一碳单位转移酶参与下，释放出一碳单位，使后者参与细胞内核苷酸（尤其是胸腺嘧啶核苷酸）的生成，参与DNA的合成过程（图3-3）。因此，当叶酸缺乏时由于细胞核DNA合成受到影响，细胞核增大胞体增大和无效造血引起MA。一般当饮食性叶酸缺乏持续3周时，血清叶酸浓度开始降低，缺乏7周时出现中性分叶核过多，缺乏17周时出现红细胞内叶酸降低并产生大红细胞，随后很快出现骨髓幼红细胞巨幼变和无效造血等病变。由于人们生活水平的提高，单纯由叶酸缺乏所致的MA正在减少中。

维生素B ₁₂又称钴胺素（cobalamin，cbl）、氰钴胺素（cyanocobalamin）、外因子、钴维素、红色维生素（red vitamin）等。1926年Minot和Murphy发现动物肝脏可治疗恶性贫血，1948年Ricks等从肝浓缩液中分离出微量的红色结晶化合物，认为是抗贫血因子，并命名为维生素B ₁₂。同年，Smith和Parker等发现维生素B ₁₂为含有金属元素钴的水溶性B族维生素。

维生素B ₁₂分子中含钴和钴啉。钴啉类似卟啉，第六个配位可结合其他基团，产生各种钴胺素，包括与氰结合的氰钴胺素、与甲基结合的甲基钴胺素、与5’-脱氧腺苷结合的辅酶B ₁₂（5-脱氧腺苷钴胺素）等。治疗用的维生素B ₁₂为氰钴胺素和羟钴胺素。腺苷钴胺素和甲基钴胺素则作为辅酶参与人体内的各种生化反应。人体不能合成钴胺素，主要通过食物提供，包括强化食品。由于维生素B ₁₂能与氰化物结合，故用维生素B ₁₂还可以参与氰化钠的解毒，如在摄入的一些食物中，维生素B ₁₂对水果、豆类、根茎类和坚果类中产生的硫氰酸盐形式的氰化物进行解毒。

一些依赖辅酶维生素B ₁₂的酶类催化1，2迁移分子重排反应，即相邻碳原子上氢原子与某一基团的易位反应。例如在丙酸代谢中，催化甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A的变位酶就是以辅酶维生素B ₁₂为辅助因子起作用的。

甲基钴胺素可作为甲基载体，接受甲基四氢叶酸提供的甲基，用于合成甲硫氨酸。甲硫氨酸可作为通用甲基供体，参与多种分子的甲基化反应。因为甲基四氢叶酸只能通过这个反应释放出甲基，所以缺乏钴胺素时叶酸代谢障碍，甲基四氢叶酸蓄积。

维生素B ₁₂代谢见图3-4。食物中的维生素B ₁₂，平均每日摄入5～30μg，在胃内经酸和蛋白酶水解而游离。在酸性的胃液中，游离的维生素B ₁₂与来自唾液（主要由唾液腺分泌）称为R蛋白的维生素B ₁₂结合糖蛋白结合。R蛋白与内因子相比，结合维生素B ₁₂更强、电泳迁移率更快（R型）。但与维生素B ₁₂结合的R蛋白（结合钴啉）不能促进维生素B ₁₂的吸收。这样，在正常的胃液酸性环境中，膳食中的维生素B ₁₂通常与R蛋白结合。这一复合物中的维生素B ₁₂，到达十二指肠和空肠后在胰蛋白酶的作用下被水解而释放，然后与内因子结合。与内因子结合的维生素B ₁₂复合物既可以防止维生素B ₁₂在回肠内被肠酶破坏和细菌利用，又可以促进食物中70%的维生素B ₁₂能被回肠吸收。内因子是由第11号染色体上基因编码的糖蛋白，分子量约44 000，C端中有重要的维生素B ₁₂结合位点、N端有特异性回肠配体结构。与维生素B ₁₂特异结合后，分子间结合极其紧密的构象可以抵抗蛋白酶的水解。

如果内因子缺乏时，能被吸收的维生素B ₁₂不足2%；如果口服大量维生素B ₁₂则通过弥散作用，在整段小肠中都能被吸收。进入肠道后的内因子-维生素B ₁₂复合物与较远端的回肠黏膜微绒毛（是吸收的主要场所）上的内因子受体（cubulin）结合，通过内吞作用将内因子-维生素B ₁₂复合物摄入回肠黏膜细胞，经过细胞器加工内因子被降解、维生素B ₁₂则被释放至门脉系统，而内因子受体再循环回到微绒毛表面转运另一个内因子-维生素B ₁₂复合物。门脉血液，含有三种转运维生素B ₁₂的结合蛋白，即转运甲钴胺素蛋白（又称运钴胺素）Ⅰ～Ⅲ，使维生素B ₁₂进入血液。

维生素B ₁₂进入体内有多种形式，5-脱氧腺苷钴胺素和甲钴胺素（CH ₃-Vit B ₁₂）是最主要的两个类型。5-脱氧腺苷钴胺素是肝脏和其他组织中存在的主要形式，并以辅酶方式参与体内多种重要的代谢反应，故又称辅酶维生素B ₁₂（CoB ₁₂）；甲钴胺素则是血浆维生素B ₁₂的常见形式，并以转运甲基的方式参与代谢反应。运钴胺素（transcobalamin，TC）是转运甲钴胺素的蛋白质，有TCⅠ、TCⅡ、TCⅢ三种，负责参与转运外源性（摄入）维生素B ₁₂的TC主要是TCⅡ，结合后的复合物与各组织细胞上的特异受体结合，也通过胞吞作用进入细胞，内吞后转运至溶酶体。在溶酶体中，复合体中的TC被降解，维生素B ₁₂被释放、并被转化为具有辅酶活性形式而发挥作用。在血液中，这一复合物主要运送骨髓造血，参与细胞DNA的合成，多余部分由肝脏贮存。体内维生素B ₁₂主要由胆汁排泄，每日约4μg，但经回肠又被重吸收2/3，形成肝肠循环。正因为有这一肝肠循环的机制，对于摄入不足（如严格的素食）者来说，需要很长的持续时间（可以长达20年）才会出现贫血；对于吸收障碍者来说，因为胆汁和饮食中的来源均不足，患者可以在较短的时间内（一般也需要3～6年）发生MA。另1/3的维生素B ₁₂则随粪便排出体外。因此慢性腹泻时因过多丢失也可以发生造血细胞巨变。

体内维生素B ₁₂总量约5mg，当低于正常贮存量的10%时即可发生骨髓细胞巨变。维生素B ₁₂缺乏时，首先是血清维生素B ₁₂含量的降低。当其量＜150pg/ml时外周血中可出现多分叶核粒细胞和大红细胞，尿中排泄MMA和甲基谷氨酸代谢产物增加，随之出现早期神经系统症状。当血中维生素B ₁₂低于100pg/ml时，血液学和神经系统均出现明显病变。

维生素B ₁₂在体内既作为辅酶起作用与叶酸的生物化学代谢相结合，同时也提供活泼的甲基参与磷脂等代谢。与骨髓造血有关的甲钴胺素作为5-甲基四氢叶酸转甲基酶的辅酶参与5-甲基四氢叶酸的转甲基反应。它们的反应式如下：

蛋氨酸又称甲硫氨酸，是体内最重要的甲基供体（图3-3），而体内蛋氨酸合成中的甲基来自5-甲基四氢叶酸。5-甲基四氢叶酸供给甲基后又成为活泼的FH4再接受一碳单位，其中最重要的是羟甲基转变成甲酰基四氢叶酸（N ⁵，N ¹⁰-CH ₂-FH4）参与DNA合成过程。因此，当维生素B ₁₂缺乏时，细胞内5-甲基四氢叶酸转甲基酶参与下的转甲基反应受阻，使叶酸代谢停滞于带甲基形式，造成功能型FH4生成量减少，既不能使5-甲基四氢叶酸转移甲基参与DNA合成，又不能接受其他代谢中产生的一碳单位参与脱氧尿嘧啶核苷酸（dUMP）转变成脱氧胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）以及嘌呤的合成。结果由于合成DNA的必需物质——dTMP的缺少，同样会发生骨髓造血细胞巨变。

维生素B ₁₂的另一重要生理作用是作为丙二酰辅酶A-琥珀酸辅酶A变位酶的辅酶，参与丙酸代谢（图3-5）。甲基丙二酰辅酶A是丙酰辅酶A的代谢产物，它在辅酶——脱氧腺苷钴胺素参与下经甲基丙二酰辅酶A变位酶的催化生成琥珀酰辅酶A，进入三羧酸循环或参与血红素的合成。当维生素B ₁₂缺乏时，由于甲基丙二酰辅酶A变位酶催化的反应受阻，甲基丙二酰辅酶A和丙酰辅酶A积聚，结果产生异常的奇数碳链脂肪酸或支链脂肪酸。这种非生理性脂肪酸可影响神经髓鞘磷脂的形成，导致神经的脱髓鞘改变，从而出现神经精神症状。此外，依赖维生素B ₁₂作为辅酶的5-甲基四氢叶酸转甲基酶反应受阻，所生成的蛋氨酸供甲基参与很多酶的作用受损，对神经系统也可能有影响。由于叶酸不参与丙酸代谢，故给予叶酸不能改善维生素B ₁₂缺乏所致的神经系统症状，但可改善血液学异常。同时因叶酸有增加造血细胞对维生素B ₁₂的利用，故给予叶酸可能会加重维生素B ₁₂缺乏所致的神经系统症状。这是恶性贫血不用叶酸治疗的原因。

叶酸和（或）维生素B ₁₂缺乏时，对造血组织中的影响以红系最为突出。幼红细胞DNA合成障碍是MA的根本原因。由于合成DNA的一碳基物质来源发生障碍，细胞核DNA的正常复制困难，使细胞分裂的S期延长，分裂周期破坏，细胞相对停滞于S期中，造成这些细胞DNA总量超过正常静止期之细胞，但又少于分裂期所需的两倍量，欲勉强完成细胞周期，不但产生细胞核巨变，还可形成胞核畸形。因此巨幼红细胞是停滞于DNA合成期（修复障碍、DNA链断裂成片段）的有核红细胞（图3-6）。反映在形态学上是细胞核的增大和染色质绳线样的均匀细致松散，常被描述为烟丝样或鱼鳞状结构。由于细胞核的增大，胞体亦相应增大，有丝分裂呈奇异的粗绳状特点。而非叶酸和（或）维生素B ₁₂缺乏所致的相似形态——类巨变细胞则是由于克隆性造血异常（如骨髓增生异常综合征、红白血病），反映在形态学上的主要特点为胞体的增大而胞核可不增大，核染色质可聚集成不规则状或粗块状。

叶酸除了参与胸腺嘧啶合成外，还参与嘌呤合成RNA和DNA（见图3-3），故叶酸缺乏对RNA也有若干影响，可使细胞核和细胞质RNA/DNA比值升高，Wright-Giemsa混合染色着色偏嗜碱性。这在原始红细胞和早幼红细胞的胞质中有较为明显的体现（图3-7）。由于有核红细胞的血红蛋白合成正常或高于正常，使周期延长的细胞出现血红蛋白的堆积，谓之核质发育不同步（nucleocytplasmic asynchronism），形态学上表现为“核幼质老”现象。这种幼红细胞脱核后即为高色素大红细胞。在粒系细胞中也可出现“核幼质老”形态。巨变细胞是一种显著病态的细胞，大多数MA病人骨髓中都有典型性（巨变的形态特征显明）和显著性（巨变细胞众多），是细胞群体性质发生的本质变化。巨变细胞胞核DNA结构上存在缺陷，重度螺旋化时易受机械性损伤和酶的破坏，使细胞未成熟就早期死亡（凋亡），这就是原位溶血。

DNA合成障碍，细胞成熟迟缓伴随的无效造血和溶血，是造成患者贫血的原因，是MA两个主要的病理异常。而维生素B ₁₂缺乏所致且有显著神经系统症状——亚急性联合变性者中的部分患者贫血可以较轻。

经幼红细胞勉强成熟的红细胞，胞体大，染色常浓染，使MCV和MCH值增高，以至于外周血红细胞数（百万）的减少与血红蛋白量（克）的减少不相平行，红细胞数（万/μl）减少大于血红蛋白量的降低程度，造成红细胞比血红蛋白的比值小于正常的3.3∶1～3.4∶1或0.033∶1～0.034∶1（红细胞计数单位为×10 ¹²/L）。这一变化恰与缺铁性贫血相反。我们的临床实践认为，可以用更简易而实用的方法进行确认：用患者的Hb值乘以3.3或3.4的数明显高于患者红细胞计数（单位：万/μl）或乘以0.033∶1～0.034∶1的数明显高于患者红细胞计数（单位：×10 ¹²/L）者为大细胞性贫血或MA。

MA时，白细胞同样因DNA合成障碍和无效造血而受累，骨髓粒系细胞发生巨变、粒细胞未成熟也遭不同程度破坏，同时细胞周转加快。结果可导致2/3患者外周血WBC减少、中性粒细胞减少、（平均）核分叶增多。巨变的粒系细胞中，早幼粒细胞和中幼粒细胞由于胞体增大而核形不出现明显变形，表现出不显眼的形态学变化；相反，晚幼粒细胞和杆状核粒细胞因胞体巨大，胞核显著肥大和奇特变形（如马蹄形和不规则状等）而显得特别醒目。巨多分叶核中性粒细胞在骨髓涂片中可见，但明显比巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞少见。一部分患者形态学突出表现为粒系细胞的大量生成和巨变（图3-8a～d），而幼红细胞显示特殊的例外性——巨变细胞的不典型性和不显著性。

叶酸和（或）维生素B ₁₂缺乏也可影响到巨核细胞的正常生成。巨核细胞胞体增大，染色质明显疏松、核叶可以增大、增多和异形（图3-9），并出现典型（少见）和不典型（多见）的圆形多小核巨核细胞。这种巨变巨核细胞，胞质颗粒减少或缺如，不生成血小板，致使外周血血小板数减少。事实上，这些巨核细胞也是无效生成的巨核细胞。MDS中所见的微小巨核细胞在MA中则不存在。血小板大小不一，血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）增高而血小板平均体积（mean platelet volume，MPV）基本正常或轻度增高。维生素B ₁₂严重缺乏者还可出现血小板功能异常。但是，MA患者的白细胞减少和血小板减少较少引起临床问题。

骨髓无效造血和细胞巨变时，幼红细胞铁利用障碍和原位溶血的结果，一般都有不同程度的骨髓铁负荷（增加）。铁染色显示细胞外铁增加或正常，铁粒幼细胞所含铁粒增多增粗，甚至出现低比例的环形铁粒幼细胞。

MA患者血清乳酸脱氢酶明显增高，且与形态学异常和贫血程度相关，可高达正常的数倍甚至十几倍，是大量细胞破坏所致。血清胆红素增高约占MA的6%，主要为间接胆红素增高，可以高达正常的4倍，直接胆红素可以轻度增高。血清乳酸脱氢酶和胆红素增高与骨髓原位溶血和红细胞寿命缩短（髓外溶血，红细胞寿命约为正常的1/2～1/3）有关，是MA细胞生化反应异常的结果。髓外溶血是一部分MA患者皮肤、巩膜黄染（常见轻度）的原因；也有部分患者血浆结合珠蛋白水平减低，少数病例还有网织红细胞增高，可以高达5%～7%。MA的溶血是一种伴随现象，与溶血性贫血的溶血特点不同。

叶酸和（或）维生素B ₁₂缺乏时，机体生长旺盛的细胞均以可受到影响，如口腔上皮细胞、胃肠黏膜细胞、阴道上皮细胞、宫颈黏膜细胞等都可出现细胞巨变，到晚期则出现细胞的萎缩。通过巴氏染色或Wright染色均可以观察到这些细胞的巨变变化，有时由于细胞核的不典型变化与恶性表现的形态不易区别。这些细胞巨幼变可以影响细胞功能而出现一些相应的症状，最常见的是消化系统症状，如胃肠不适、腹泻、功能紊乱等。

维生素B ₁₂缺乏时所表现的神经精神症状不是细胞巨变和骨髓无效造血所致。轻微的维生素B ₁₂缺乏表现为神经症状而无贫血，这在老年人患者中相当常见。叶酸缺乏时也可以发生一些神经精神症状。

通常叶酸缺乏为摄入量不足所致，而维生素B ₁₂缺乏既有胃肠疾患受累的吸收障碍，也有摄入不足所致。

人和动物都不能合成维生素B ₁₂，植物产品中也没有维生素B ₁₂。只有泥土、垃圾和水中含有维生素B ₁₂，肠道或重瓣胃中的某些细菌和真菌能合成维生素B ₁₂。

通常在食草类动物肠道中，细菌合成维生素B ₁₂供应其宿主，后者反过来以肉类形式供应给人类。因此，人体内维生素B ₁₂来源于肠道细菌的合成产物或某些动物食品，后者如肝脏、肾脏、海产品、肉类、禽蛋和乳类食品。因此，维生素B ₁₂吸收减少（慢性胃肠道疾病或被切除所致）、摄入不足、［长年严格的素食（不吃肉食及其他动物产品，如牛奶、干酪或蛋类，也不服用多种维生素）加上其他因素，如慢性肠炎、腹泻］和（或）需要量增加是患维生素B ₁₂缺乏性MA的主要原因。通常，饮食中维生素B ₁₂缺乏至出现临床特征需要5～10年甚至更长年份，故维生素B ₁₂缺乏者更多地见于中老年人。这既与机体充足的储备，还与肝肠循环中胆汁维生素B ₁₂吸收正常有关。饮食中维生素B ₁₂不足者，每天重吸收90%由胆汁分泌的1～5μg维生素B ₁₂量，可以维持相当时期的机体需要量。

维生素B ₁₂吸收减少是临床上维生素B ₁₂缺乏性MA最常见的首要病因，它有两种情况：其一为相当部分的中老年人（高于70岁的占一半）和次、全胃切除或萎缩性胃炎患者，因胃酸分泌明显不足和胃蛋白酶分泌的缺乏，影响食物中与蛋白结合的维生素B ₁₂的分离，导致维生素B ₁₂缺乏，这种病人常需要终生用药。

与胃酸和胃蛋白酶无关的内因子缺乏影响维生素B ₁₂的结合而使维生素B ₁₂吸收减少而造成缺乏；肠盲端综合征、回肠疾病（如Crohn病）、胰酶分泌不足（不能促使维生素B ₁₂与R蛋白复合物中充分释放）时，则为内因子正常而因吸收功能障碍所造成吸收减少。因此，当饮食中维生素B ₁₂缺乏和胆汁重吸收都障碍的人，由于良好的贮备可以供给，故常需要3～5年才会发展成MA，如果仅有饮食缺乏而胆汁重吸收正常者则需要10～15年才会发生MA。这是维生素B ₁₂缺乏者，大多数见于中老年人的原因。

维生素B ₁₂吸收不良，也可以因严重的胰酶分泌不足而不能使维生素B ₁₂与R蛋白结合的复合物中释放而发生MA。但是，由于临床上对于慢性胰腺疾病患者常会补充胰蛋白酶，故合并维生素B ₁₂缺乏的情况极为罕见。

各种小肠疾病和小肠功能障碍均可以影响维生素B ₁₂的吸收。小肠内有鱼绦虫寄生时，也可以消耗维生素B ₁₂而使机体吸收减少而发生MA。这种阔节裂头绦虫主要见于加拿大、阿拉斯加和波罗的海的鱼身上，通过生吃鱼肉或鱼卵而感染。常见于中老年人的肠动力不足、肠道室或手术造成的盲道环，肠道细菌异常过多，也会掠夺、消耗过多的维生素B ₁₂，使之吸收减少而导致MA的发生。

内因子分泌减少是文献介绍中MA常见而重要的一个原因，但它在我国是不常见的。内因子缺乏是西半球维生素B ₁₂缺乏的最常见原因，是由于胃切除后胃壁细胞减少和萎缩性胃炎（继发性内因子减少）或自身免疫异常性慢性炎症而导致胃壁和胃体黏膜萎缩（特发性内因子减少）的结果。特发性内因子缺乏主要见于老年患者的恶性贫血。现代生产的强化食品含有充足的维生素B ₁₂，是预防维生素B ₁₂缺乏的重要途径。

用于全身麻醉的一氧化二氮后可以引起维生素B ₁₂利用中的多种缺陷，从而发生急性MA。其他相关性药物所致的MA，详见本章第七节。多种遗传疾病，包括维生素B ₁₂的血浆转运、在细胞内转变为其两种辅酶形式或为两种维生素B ₁₂依赖酶所利用而发生的（类）巨变细胞性贫血，常在出生后数周内出现（详见本章第七节）。

与维生素B ₁₂不同，含叶酸的许多化合物广泛分布于多种生物中。许多种植物的绿叶都能合成叶酸。蔬菜类，如菠菜、龙须菜、花椰菜、莴苣、扁豆、青豆、芦笋、蘑菇、花生；水果类，如橙子、柠檬、草莓、香蕉及各种瓜果；动物食物，如肝脏、肾脏，都含有丰富的叶酸。许多细菌也能合成叶酸。因此，植物合成的叶酸直接以水果和蔬菜形式，或间接由食草动物肉类方式供应给人类。

由于叶酸体内贮备量少，在不良的饮食习惯和食物过度烹煮（尤其是在大量水中烹煮破坏大量叶酸）以及缺少医学知识、贫穷和（或）酗酒等情况下，因摄入量不足就容易患MA。因此，叶酸缺乏性MA时，营养不良、叶酸摄入不足（主要是贫穷和长期不合理的饮食）和（或）生理性（如妊娠）、病理性（如白血病、溶血性贫血、各种表皮脱落的皮肤病）需要量增加（常是正常的数倍以上）是主要原因。现代生产的强化食品含有充足的叶酸，是预防叶酸缺乏的重要途径。2013年新版中国营养学会推荐的中国居民膳食维生素B ₁₂和叶酸摄入量见表3-4。年龄在18～50岁的人群维生素B ₁₂每日适宜摄入量仅为2.4μg。婴儿出生第一年推荐每日膳食供给量为1～2μg。

影响肠道叶酸吸收的疾病有乳糜泻、小肠（尤其是空肠段）炎症和肿瘤（如淋巴瘤）、淀粉样变性和Crohn病，可以导致叶酸吸收不良。长期嗜酒除了造成营养不足外，还可以增加叶酸尿中排泄、减少肝脏贮备并降低十二指肠和空肠吸收。

某些药物，如抗惊厥药、巴比妥类药可以造成叶酸缺乏。可以诱发细胞巨变的最常见药物有：苯妥英钠（引起叶酸缺乏）、羟基脲、复方新诺明、苯巴比妥（引起叶酸缺乏）、扑痫酮（干扰叶酸吸收）、地西泮、乙胺嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、5-氟尿嘧啶。少见的，如抗结核的环丝氨酸（干扰叶酸吸收），一氧化二氮（氧化亚氮，快速破坏甲钴胺素或干扰维生素B ₁₂的生物学作用，引发急性MA）。甲氨蝶呤和三甲氧吡啶可以通过改变叶酸代谢而造成叶酸缺乏。这些药物，尤其在婴幼儿和年轻人患者中使用，可以出现血清叶酸浓度的下降，而在老年人的一些患者中则可以因使用相关药物而出现血清维生素B ₁₂浓度的降低。

相对于缺铁性贫血和再生障性贫血，MA的临床表现较为复杂，更多地伴有贫血症状以外的复杂临床表现。

MA是较为常见的贫血。作者一组742例贫血分析报告，MA约占贫血类型的13%，仅次于缺铁性贫血（图3-10）。一般认为，MA以叶酸缺乏所致的为主。叶酸缺乏所致的MA属于营养不良性，多见于社会经济欠发达的地区，在我国以山西和陕西为多见，患病率可以高达5%，尤其是当生理性和病理性需要量增加时。当今随着人们生活水平的大幅提高，这一营养不良性所致MA明显降低，相反，由维生素B ₁₂缺乏所致的MA病例相对明显增加。我们统计1999年至2014年住院的MA患者，检测治疗前血清维生素B ₁₂缺乏者明显多于叶酸和维生素B ₁₂同时缺乏，而单纯叶酸缺乏者更少。

MA起病隐匿、进展缓慢，使患者有适应的时间。因此，除了因其他原因进行血液学检查时偶尔发现早期病例外，患者都是到了慢性贫血影响机体的一些功能时就诊。慢性进行性贫血症状，有皮肤黏膜苍白、乏力、头晕、气急、心悸和耳鸣。由于体内叶酸贮存量少，叶酸缺乏性贫血的发生比维生素B ₁₂缺乏的为快，偶有妊娠者短期内发生（急性）叶酸缺乏性MA。约2/3患者有白细胞和血小板的减少，但很少引起感染和出血的临床问题。

消化道最早症状有舌炎，舌质鲜红伴疼痛，乳头粗颗粒状。晚期舌乳头萎缩，舌面光滑如镜。舌痛或烧灼样痛感是常见症状，最早出现于舌尖及边缘，有时累及整个口腔和咽部，可发生于贫血前数月或更久或呈间歇性。尤其是恶性贫血（pernicious anemia，PA），第一个临床症状是舌头烧灼样感觉异常，可出现在血液系统和神经系统症状之前数年。恶性贫血是胃黏膜萎缩、真性胃酸缺乏、内因子缺乏，是针对胃壁细胞分泌内因子抗体存在的自身免疫性疾病。

其他症状有食欲不佳，上腹不适，腹胀、腹泻、恶心和呕吐等。慢性腹泻可以是MA的结果也可以是MA的原因。如MA的原因中，有麦胶肠病或乳糜泻（儿童患者中称之），即非热带性口炎性腹泻或特发性脂肪下痢，是与进食某些谷类食物中的麦胶有关，表现为乏力和间歇性腹泻，大便呈水样或糊状、量多、泡沫多、臭味明显、有多量脂肪；还有热带口炎性腹泻（热带巨幼细胞性贫血），贫血是由腹泻和（或）肠道病变为主致营养性叶酸缺乏引起。

神经精神症状与细胞巨变无关，它是维生素B ₁₂参与的其他生化代谢障碍所致，尤其是恶性贫血者。中枢神经系统障碍表现为典型的索性脊髓病，是由脊髓后索和侧索脱髓鞘所致。脊髓感觉束的损害导致末梢神经感觉异常和深部感觉障碍伴脊髓共济失调和反射消失，锥体束损害导致轻瘫伴主要运动神经元损害的征象。如对称性肢端麻木（感觉异常）与刺痛感，尤其是下肢震颤和位置感觉减退，腱反射减弱，闭眼倾跌症阳性，痉挛性运动失调，步履不稳与行走困难，应激性增高。少数病人还有器官性精神症状，如味觉与嗅觉异常、抑郁、妄想、烦躁不安。

叶酸缺乏患者所表现的神经精神症状，如狂躁、抑郁、定向力和记忆力减退，故曾被称为“巨幼细胞性痴呆”。不过，这些症状临床上少见且机制不明。

约1/5以上患者有轻度脾肿大，但不见巨脾。肝肿大约占30%。

由于骨髓无效造血和外周血红细胞破坏增加（溶血），部分病人表现为皮肤轻度黄疸（柠檬黄色）、巩膜黄染。初诊时皮肤、巩膜黄染者和水肿者约占MA的1/10。伴水肿的MA大多见于营养不良性维生素B ₁₂或叶酸缺乏所致者。其他症状有低热、腰痛、腰酸、皮肤瘀点瘀斑、失眠和色素沉着，还有一些原发病（如胃肠道疾病、转移性肿瘤、癫痫、慢性支气管炎等慢性疾病）的症状。

MA的预后良好。不管是维生素B ₁₂缺乏还是叶酸缺乏，给予适当的补充治疗都可以使临床症状和血液学异常得到迅速改善。在给药后第五天时网织红细胞开始升高，紧接着的是红细胞数和血红蛋白的逐步上升。血红蛋白最迟在数月之内恢复至正常水平。减少的中性粒细胞和血小板以及其他实验室异常常在2～4周恢复。对于慢性胃肠疾病或胃肠切除以及血透的肾衰竭等患者所致的维生素B ₁₂或叶酸缺乏性MA，需要经常性预防用药。如果治疗后血液学改善不明显，需要重新评估，诊断是否有误或是否合并其他造血物质缺乏（如铁）或其他病理情况。

治疗后，维生素B ₁₂缺乏发生的神经精神症状的改善状况不易预测。一般在治疗数日后可见缓解或好转现象，也有治疗后立即改善。通常需要用药3～12个月后完全恢复或部分恢复。

多数维生素B ₁₂缺乏性MA经治疗治愈后，不进行终生补充，容易复发，因为其根本原因无法改变或难以消除。由饮食缺乏和需要量增加引起的叶酸缺乏性MA，每日叶酸1mg，补充1个月，可以补足机体贮存；如果小肠疾病引起，可能需要更高剂量和更长时间，否则不易达到机体需要的贮存量。

作者分析一组33例住院的MA患者，平均年龄58.2岁（17～85岁），＞50岁的占81.8%，尤其是男性患者，几乎都在50岁以上。这与生活质量和医疗水平的提高，发生于年轻人单纯营养不合理所致者减少有关。

老年人MA与非老年人MA比较有以下特点：常有重度贫血和高频率的全血细胞减少（约占1/2），骨髓增生程度相对为低，治疗后血红蛋白恢复正常所需时间长。婴儿由于生长发育快和生理性溶血红细胞生成的加速，对叶酸的需要量增加，婴儿出生时血清叶酸和红细胞叶酸浓度高于母体，以后逐渐下降，发生MA多在月龄2～17个月。妊娠时母体血清叶酸减低者，婴儿出生后易患MA。婴儿期MA常较严重，全血细胞减少。妊娠性贫血是由于铁、叶酸及维生素B ₁₂的单独缺乏或同时缺乏所致。妊娠期血清叶酸降低率为8%～20%左右，在妊娠最后3个月对叶酸需要量更大，故妊娠中后期患MA不少见。很多孕妇在妊后期有血清或红细胞叶酸的减少，骨髓细胞可有轻度变化。但只有在明显叶酸缺乏时才会有典型和显著的细胞巨变。通常当孕妇外周血中性粒细胞核分叶过多时往往预示体内叶酸已缺乏。婴儿MA和妊娠MA由维生素B ₁₂缺乏所致者少见。

实验室的检查方法很多，侧重面各有所不同。最重要的是一般血液学、骨髓细胞学和血液叶酸和维生素B ₁₂的检查。

MA患者Hb和红细胞降低，但两者降低的程度显著不同。Hb绝大多数在80g/L以下。Hb＞90g/L而低于正常者较少，约占12%，但是这种情况主要见于维生素B ₁₂缺乏且有显著神经系统症状患者。小于40g/L的MA约占1/4。作者报告MA大多伴有其他血细胞（WBC或PLT）减少，单纯血红蛋白降低少（只约占6%）。

由于MA时红细胞胞体增大，红细胞内血红蛋白量增加，以致红细胞减少程度超过Hb降低的相应程度，使红细胞数与Hb浓度之比值降低，即红细胞数与Hb浓度显著分离（见前述和第一章）。这是一个十分简便实用又而十分重要的临床方法，尤其是不能提供红细胞参数时，是MA的一个血象特征。

红细胞形态特点为大小不一显著，大或巨大的卵圆形和正圆形红细胞为主，加之着色浓染（高色素）而较为醒目（图3-11），但部分患者红细胞椭圆形改变不明显。红细胞直径可大至15～20μm以上。与其他大红细胞性贫血比较，MA时大红细胞较为显著，卵圆形红细胞较为多见，但相互间重叠还是比较明显的，如MA与难治性贫血。混合性营养性贫血，红细胞可表现为大细胞低色素性和正色素性。

在红细胞中很容易检出Howell-Jolly小体，且易见多个，是MA较有特征的一个形态学表现。血片破碎红细胞也明显增多，甚至出现明显的红细胞异形性（如泪滴形、盔形、破碎和显著大小不一），是MA重症的一个证据（见图3-11），一部分可以由脾功能减退所致。嗜碱性点彩红细胞易见，卡波氏环红细胞偶尔见到。多染性红细胞一般不增多。少数病例在外周血中有低百分比（＜5%）的中、晚幼红细胞。

在疾病早期，外周血涂片中唯一所见为轻度的大红细胞增多（回顾以前检查，红细胞体积常显示缓慢增大并在数月至数年以上），随着疾病的发展（贫血渐重），红细胞形态变得明显（表3-5），出现大小不一和明显异形性的红细胞，而酒精中毒、慢性肝病和甲状腺功能减退甚至MDS所致的大细胞性贫血，常无明显的红细胞异形性。

MA时，平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV），平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH），平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）和红细胞体积分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）均可增高，但这四项参数的阳性不同。作者分析33例MA住院患者的血象检查，阳性率最高为MCV和MCH，RDW其次，MCHC最低（表3-6）。前三项指标与缺铁性贫血和再生障碍性贫血有显著不同。但是RDW值常显著增高，虽也反映出MA红细胞显著大小不一，如果不从红细胞的大小程度上看，则与缺铁性贫血的RDW高值无明显差异。与难治性贫血和溶血性贫血差异也不显著，进一步分析33例住院的MDS，除MCV有意义增高外，其他参数与MA比较均无意义。因此在大红细胞高色素性贫血的类型中，红细胞参数是有明显的重叠性，且有的指标缺乏敏感性。作者认为在MA的诊断中，红细胞四项参数极显著异常结合临床才有重要的参考意义。Linker认为MCV＞125fl时几乎都是MA，但作者对比MA与MDS的结果，MCV＞125fl阳性率分别为30.3%（10/33）和6.1%（6/33）。我们认为当MCV＞135fl，MCH＞40pg或更高时对MA的评估有很大价值。

网织红细胞多在正常范围，增高和减低均见于一部分病例。个别病例网织红细胞可高达7%左右。MA时骨髓幼红细胞增生，而其外周血网织红细胞不增高或正常时，提示骨髓红系细胞造血为无效性造血。给予维生素B ₁₂后，骨髓幼红细胞，在给药6小时即出现巨幼变消退，至给药2～3天时细胞变化最为显著，骨髓中细胞巨幼变基本消失，早期幼红细胞百分比降低，中幼红细胞分裂象增多，网织红细胞随之上升。至给药7～10天时，网织红细胞升高达到高峰，红细胞和血红蛋白逐渐增高。网织红细胞可在原来水平上升至3%～8%，但很少超过10%～15%，2周后降至正常。这一反应的敏感性与Hb降低的程度有一定关系。粒系细胞恢复较慢，巨核细胞最慢。恢复正常前者约需2周左右，后者约需2～4周。

作者分析MA患者，外周血WBC和PLT多为减低，分别占MA的60.6%和69.7%，WBC最低1.6×10 ⁹/L，PLT最低14×10 ⁹/L。WBC＜2×10 ⁹/L以下占9%，而PLT＜40×10 ⁹/L占24.2%，＜30×10 ⁹/L占15.5%。因此，PLT减少比WBC为严重。在初诊时，贫血伴WBC减少和PLT减少分别各占近一半左右。血小板为异质性，血小板分布宽度增高，约见于40%病例。中性粒细胞核分叶过多，4叶以上者多见，可多达6～9叶。平均每个细胞的核叶可超过4个，而正常人的平均核叶低于3～4个。出现（巨）多分叶核中性粒细胞对于评估MA有一定参考意义，尤其是营养性叶酸缺乏所致者，最有意义的是中性核分叶≥5叶并超过5%时。妊娠中后期出现4叶以上粒细胞增多时，需要高度警惕MA可能发生，需要即时补充叶酸。当血片观察到椭圆形大红细胞和中性粒细胞核分叶过多时需要强烈提示MA。特发性骨髓纤维化、MDS和感染等患者的血片中，也可见（巨）多分叶核中性粒细胞，它们与MA时的多分叶核中性粒细胞的最明显区别之一在于核叶的大小和染色质稀疏性（图3-12）。

MA属于无效造血的增生性贫血，骨髓涂片有核细胞明显增加。一部分患者由于骨髓稀释的影响而骨髓有核细胞偏少甚至减少，但典型的形态学特征依然明显可见。

MA骨髓象主要为红系造血过度，各阶段幼红细胞增多。细胞增生但因中晚期阶段细胞凋亡，使原始红细胞和早幼红细胞比例明显增高，常在10%以上。早期阶段幼红细胞不但大或巨大的胞核染色质粗粒状、粗逗点状与松散细致，而且胞质明显蓝染，为红系形态学的突出所见。早期幼红细胞嗜碱性胞质中还易见空泡形成，有丝分裂象的染色体也较为奇异。巨中幼红细胞和晚幼红细胞增多，胞质血红蛋白含量增加而红染明显，尤其是晚幼红细胞胞质几乎都为完全血红蛋白染色（正色素性）。这种正色素性幼红细胞是一病态细胞，也偶见于早幼红细胞，为胞核发育幼稚（迟缓）胞质发育正常的所谓“核幼质老”。巨晚幼红细胞和中幼红细胞胞核显示染色质不常见的细致和不成熟，并易见一个至多个Howell-Jolly小体。Howell-Jolly小体也可见于核质发育明显不同步的早幼红细胞（图3-13）。少数晚幼红细胞胞体大或巨大，胞核染色质浓集明显或致密，显示另一种的病态形态，但它不构成MA时幼红细胞异常的主要所见。幼红细胞核碎裂易见，也可见双核但不见或罕见多核。幼红细胞胞质内有时可见粗糙的嗜碱性点彩（图3-13）。

骨髓幼红细胞百分比多数在25%～50%之间，高于50%者占24%，可高达65%，但大于60%者仅占6.1%。少数病例幼红细胞低于20%，但此时必须在结合临床和血象的前提下有幼红细胞和（或）粒系细胞典型而显著的巨变。幼红细胞巨幼变往往众多出现，至少占1/3以上。也有个别病例幼红细胞增多，胞核稍大，核染色质普遍细致均匀松散，可能为合并缺铁的不典型形态学表现。MA红细胞形态同外周血。

粒红细胞比值常为减低，2/3以上患者＜1.5∶1（粒红比值正常参考值为1.5∶1～3.5∶1），可低至0.6∶1，一部分粒红比例正常，少数病例增高。

叶酸和维生素B ₁₂缺乏时红系细胞巨幼变几乎都同时伴有粒系细胞的异常。多数MA患者粒系细胞生成减少，但细胞巨变显著，增大的体积是正常的两倍至两倍以上。除了通常介绍的晚幼粒细胞和杆状核粒细胞巨大胞体和奇特胞核而特别醒目外（见图3-8），粒细胞巨变同样多见于中幼粒细胞和早幼粒细胞，不过它们的形态常被忽视。MA时，粒细胞巨变往往众多典型，巨变细胞常占粒系细胞的1/3以上。MA粒系细胞异常的特点如下：

1.早幼粒细胞和中幼粒细胞　粒系细胞胞体普遍增大或巨大，但早幼粒细胞和中幼粒细胞表现为单纯的体大而无胞核的异形性改变。

2.巨变晚幼粒和杆状核粒细胞　晚幼粒和杆状核粒细胞巨变十分常见，几乎无一例外地出现于每一个MA患者。胞核呈蚯蚓样或粗绳样断裂、扭转、折叠和鼓突等，酷似不典型的异常单核细胞而易被误认为MDS的病态造血细胞。巨变晚幼粒细胞和杆状核粒细胞的核染色质有的区域特别浓集。有时巨变胞核显著肥大犹如粗短黄瓜和茄子（巨变晚幼粒细胞），或特长茄子状（巨变杆状核粒细胞）。当给予维生素B ₁₂后，有核红细胞的巨变快速消退而粒细胞巨变仍存在时大多为维生素B ₁₂缺乏的MA。

3.巨多分叶核粒细胞　易见，检出率为80%。因其数量在骨髓涂片中常不明显，在缺少其他阶段粒细胞巨变形态时，在骨髓形态学诊断中多不作为主要的形态学依据。

4.粒系细胞空泡变性　巨变的粒细胞胞质易发生空泡形成，尤其是一部分标本中多见（图3-14），且比巨幼红细胞空泡为多见，原因不十分确切。

5.粒系细胞成熟不佳　除了巨变外，几乎每一病例存在粒细胞成熟不佳现象，即中期粒细胞比例相对增高而后期细胞减低，可能是外周血WBC减少的又一个原因。

6.原始粒细胞　不增加，偶见轻度增高。

7.其他异常粒细胞　MA的典型标本中多可以检出环形杆状核粒细胞（图3-14bc），也可见一些其他的病态粒细胞，如少分叶核粒细胞、少颗粒和双核样异常，检出率为分别57.1%、17.1%和28.6%。虽有一定的阳性率，但它们的量几乎都是不（明显）增多的（＜10%），需要与MDS等病态造血细胞相鉴别。

8.粒细胞巨变型MA　MA中一小部分患者骨髓造血细胞和巨变的细胞不是以红系细胞为主，而是以粒系细胞显著生成和巨变为主，是MA时有所见又不易把握的骨髓涂片形态学最突出的问题。此时幼红细胞造血往往欠佳，幼红细胞巨幼变也不如一般MA时那么典型和显著，甚至不见明显的巨幼变细胞（图3-15）。大量生成的早期粒细胞不但胞体增大，而且胞质非特异性颗粒增多，分裂象多见，犹如给予粒系集落刺激因子后骨髓粒系细胞显著增生的反应象。因此，从骨髓细胞系列的异常来看，可将MA分为幼红细胞为主型和粒系细胞为主型。粒细胞型约占MA的7%（作者报道）。这两型的临床表现、血象和治疗尚未发现相异之处。生化检查可见幼红细胞为主型MA的血清乳酸脱氢酶和间接胆红素增高比粒系细胞为主型显著。粒系细胞显著生成和巨变的病理见于维生素B ₁₂缺乏所见者。

MA时，骨髓中固定型巨噬细胞增多，并易见成熟巨噬细胞吞噬红细胞现象，被认为是红系造血旺盛或高凋亡的细胞学依据。MA时，尤其是维生素B ₁₂缺乏所致的重度MA，易见巨变的巨大型单核细胞（图3-16）。

骨髓巨核细胞常见增加，伴有形态异常。每张涂片巨核细胞＞60只，约占一半患者，可高达300只以上，往往伴有胞体的巨型化、胞核染色质松散（见图3-9）。近一半患者可见无效生成的病态巨核细胞，表现为巨核细胞胞体增大，胞核多个，核小圆形或不规则圆形（不典型性改变）。这一异常形态的巨核细胞称为多小核巨核细胞，在缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血中则为少见或不见，认为在贫血中有一定的鉴别意义和病理生理认识上的意义。其次为小核巨核细胞（单个小核或双小核），也可见大单个核的病态巨核细胞，或者胞核分叶过多巨大。上述形态异常的巨核细胞大多不见血小板产生，示MA时巨核细胞还有生成血小板功能的改变。

MA的骨髓有核细胞增生程度常较IDA旺盛，骨髓涂片因明显稀释所致的细胞量减少比IDA标本为少见。骨髓印片细胞量常比涂片更丰富（图3-15e），系列和形态学特征同骨髓涂片。骨髓切片，有核细胞多为显著增生，造血异常旺盛，原始红细胞和早幼红细胞常呈条索状和小片状生长，类似淋巴瘤细胞浸润结构和MDS的原始细胞簇，大片生长时类似急性白血病象（图3-17），曾被称为假性急性白血病（pseudoleukemia）。原始红细胞和早幼红细胞核大，常染色质明显，异染色质少或很少，核仁明显蓝染、浓染、圆形或（宽大）条形或花边样，核膜较清晰；胞质较丰富，嗜碱性。除原始、早幼红细胞聚集性增生外，巨幼变细胞形态学（有核红细胞和巨变的早幼和中幼粒细胞）均不如涂片典型而易于评判，巨变的杆状核粒细胞和多分叶核粒细胞则容易观察（见图3-15）。

MA骨髓细胞内外铁增加或正常。作者一组35例MA骨髓铁检查报告，细胞内铁阳性范围在29%～94%，平均65.6%，铁粒幼细胞铁粒增粗增多，个别患者可检出＜5%的环形铁粒幼细胞，部分患者易见铁粒红细胞甚至明显增多（图3-18）。骨髓切片铁染色常显示巨噬细胞铁明显增加。也有认为MA时，骨髓组织细胞内球形菌型铁阳性率可达87%，并且它与血清乳酸脱氢酶成正比，是MA原位溶血的一种反应。NAP积分43%病人增高。MA巨幼红细胞PAS染色阴性，此项细胞化学染色对于鉴别红血病或红白血病的应用意义不是很大。

测定血清叶酸和（或）维生素B ₁₂浓度减低。需要注意的是正常人血清叶酸和维生素B ₁₂浓度的参考区间较大，判断应以各自的实验室参考区间并结合其他检查综合整合评判，尤其是测定维生素B ₁₂及其意义评估时。

同型半胱氨酸和甲基丙二酸检查有益于诊断和鉴别诊断，维生素B ₁₂缺乏两者均高，叶酸缺乏仅同型半胱氨酸水平增高。血浆同型半胱氨酸水平增高，这一指标还与血栓形成有关。

约30%的MA患者血清胆红素增高，主要为间接胆红素，直接胆红素可以轻度升高。这种间接胆红素升高极易被误为溶血性贫血。血中结合珠蛋白减低，也与溶血性贫血的血管内溶血表现相似。因此，注意与溶血性贫血相鉴别。作者等报告大多数MA患者血清乳酸脱氢酶浓度明显升高，93%病人的血清乳酸脱氢酶浓度在正常参考区间的上限以上。血清乳酸脱氢酶浓度升高与患者的贫血严重程度有关。乳酸脱氢酶同工酶类型主要为同工酶Ⅰ型和Ⅱ型，且同工酶Ⅰ型明显高于同工酶Ⅱ型，与其他贫血的同工酶Ⅱ型高于同工酶Ⅰ型不同。高乳酸脱氢酶血症和高胆红素浓度随着治疗后血液学的改善而快速下降。此外血清谷草转氨酶可见增高，可能也与原位溶血和红细胞破坏增加有关。部分患者还有结合珠蛋白浓度的减低。

MA患者血清铁和运铁蛋白饱和度增高，血清铁转换率高于正常的3～5倍。这与骨髓贮存铁和细胞内铁检查的结果（前述）相一致。此外，血清叶酸结合蛋白增高、血清溶菌酶增高（可反映粒细胞的破坏和生长周期），血清尿酸减低，血清钾降低（常出现于药理量治疗的早期，可能为巨幼红细胞转变为正幼红细胞时钾盐随之大量进入细胞所致），红细胞生成素增高等。

此外，胃黏膜萎缩患者血清促胃液素（胃泌素）水平升高，恶性贫血患者血清内因子抗体阳性、抗胃壁细胞抗体阳性。

MA的诊断分为两个步骤：贫血的性质诊断和明确性质后的病因诊断。贫血的定性由细胞形态学或形态学与血清叶酸和维生素B ₁₂的联合检查作出。贫血性质确定后的病因诊断需要临床医生的智慧。

MA巨变细胞的形态定义是巨变细胞的典型性和显著性（叶酸或维生素B ₁₂缺乏的相关形态）。在分析诊断中应强调整体观察，如临床表现和一般血液学的检验结果，对骨髓象的观察重点应放在细胞整体变化上。在一些分析指标中，多考虑其变化的意义。如红细胞参数MCV、MCH和MCHC是否都是一致的异常高值，尤其是简便实用的红细胞数与Hb浓度的比值是否明显分离（降低）；同时伴有WBC和PLT两系重度减少时还要考虑是否为其他情况；脾肿大中，若巨脾很可能为其他血液病。

当出现与丢失过多（如慢性腹泻）、生理需要量增加（如孕妇、婴幼儿和少年生长发育期）、吸收过少（如萎缩性胃炎或胃切除，内因子缺乏）、以及摄入量持续不足（如偏食或饮食不合理）等原因相关的慢性贫血时应疑及本病。伴有舌烧灼感、舌乳头萎缩表面平滑，水肿等体征和（或）同时伴有肝脾轻度肿大，WBC和PLT轻度、中度减少的中重度贫血；有神经精神症状（易被当作神经系统疾病）的贫血；外周血多分叶核粒细胞以及大红细胞高色素性为主的中、重度贫血也应考虑MA的可能。因这些症状或体征与其他贫血如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等所见的主要表现明显不同。

MA的形态学定义是贫血、细胞巨变的典型性与显著性，并为给予维生素B ₁₂或叶酸而很快得到纠正，同时又无其他血液疾病。因此就形态学诊断而言“MA”是可以明确下结论又为经治疗后可以纠正贫血恢复形态学的独立血液病名。少数患者有维生素B ₁₂的缺乏而无贫血，则为单一的维生素B ₁₂缺乏症或MA的早期表现。对有其他血液病者（如血液肿瘤）应报告某血液病伴MA或造血细胞巨变。

遇不典型病例，需要进一步检查证实，或经临床短期治疗后复查重新评估。与MDS不易鉴别时，以先疑似MA为原则，只有排除了MA才有MDS的更大可能性。与缺铁并存时，细胞外铁阴性，内铁减少，并出现低色素性大红细胞特征，骨髓巨变的有核红细胞形态可以被掩盖而变得不典型，可以报告为维生素B ₁₂或叶酸与铁共缺乏所致的贫血或混合营养不良性贫血；此外，MA血清铁、运铁蛋白饱和度、血清和红细胞碱性铁蛋白均增高，降低时则可以提示合并缺铁。

为Hb在90～120g/L（男）或90～110g/L（女）的患者，少见，约占MA的10%。临床上，轻度MA见于有明显神经系统症状的患者，贫血症状不明显。对形态学检验来说，轻度MA的诊断宜慎重，骨髓细胞出现明显巨变时才是诊断的首要条件。

为Hb＜90～60g/L者，有较为明显的贫血症状。一般，Hb在80g/L以上患者很少出现骨髓细胞巨变的典型性和显著性。

为Hb＜60～30g/L者，有明显的贫血症状和骨髓细胞巨变的典型性和显著性。凡骨髓细胞巨变有典型性和显著性所见者都容易作出诊断和鉴别诊断，并预示有良好的治疗反应。

为Hb＜30g/L者，较少见，约占MA的10% ～15%。临床上常怀疑为血液肿瘤，形态学检验需仔细慎重。

有下列表现者视为不典型MA：伴有WBC或PLT重度减少者；伴有明显的高间接胆红素血症者；骨髓细胞巨变不典型和（或）不显著者；贫血轻度而骨髓细胞巨变显著者；粒系细胞巨变形态怪异似不典型单核细胞或出现MDS时所见的病态造血细胞等。对这些不典型MA应注意分析辨别，在排除了其他血液病或其他疾病的伴随表现后形态学结论宜报告提示MA或MA可能等，并建议进一步检查（如血清叶酸和维生素B ₁₂）或诊断性治疗试验，尚需排除其他疾病（如MDS、红血病、溶血性贫血）。临床上影响最大的是把MA误诊为MDS，如将MA误为MDS进行小剂量化疗，在一定程度上减少造血细胞的同时出现大量细胞的胞核均质性变化。

由于MA骨髓细胞巨变表现为显著性和典型性，而且这种形态学异常几乎不见于其他病理情况，故形态学诊断简便易行。

基本标准有以下两条。两条中第二条是最重要的，因第一条是第二条的结果，并可将MA分为粒细胞巨变为主型和幼红细胞巨变为主型（或红系与粒系细胞混合巨变型）。

贫血为大细胞高色素性或大细胞正色素性，血红蛋白大多＜90g/L，可低至20g/L，MCV＞100fl，MCH＞27pg。贫血越明显，红细胞指数增高越显著，尤其是血红蛋白浓度与红细胞计数值背离越显著（亦即MCH值越高），诊断意义越大。

造血旺盛，细胞巨变具有显著性和典型性（细胞群体性质异常），通常以幼红细胞变化为主，也可以粒系细胞异常为主。

MA形态学诊断成立后，临床上需要明确其病因或原因为叶酸缺乏还是维生素B ₁₂缺乏，是单纯营养不合理性还是其他疾病所致，以及是否需要进一步作其他检查。

（1）测定血清维生素B ₁₂浓度降低。

（2）测定血清叶酸减少（可伴有血清维生素B ₁₂减少）。

（3）检查维生素B ₁₂吸收试验证明吸收障碍。

（4）胃酸分析为真性胃酸缺乏或抗胃壁细胞抗体阳性。

（5）神经系统症状表现亚急性脊髓联合变性。

（6）妊娠3个月以上。

（7）婴儿（3个月至2岁）。

（8）铁和其他维生素等营养物缺乏。

（9）相关药物。

（10）遗传性疾病或先天性缺陷。

符合（1）者为维生素B ₁₂缺乏性MA。

符合（2）者为叶酸缺乏性MA。

符合（2）或（1）和（8）者为混合营养不良性贫血（红细胞为大细胞低色素性特征）。

符合（1）、（3）～（5）者为恶性贫血（PA）。

符合（2）或（1）和（6）者为孕期MA。

符合（2）或（1）和（7）者为婴儿MA。

符合（2）或（1）和（9）者为药物相关性MA。

符合（2）或（1）和（7）与（10）者为遗传性疾病或先天性缺陷相关性MA。

恶性贫血（pernicious anemia，PA）曾是维生素B ₁₂缺乏症的同义名，是一个自身免疫性疾病。因胃黏膜萎缩而使内因子生成障碍和胃酸缺乏影响维生素B ₁₂与R蛋白的分离，进而导致维生素B ₁₂吸收性障碍而发生的MA，主要见于西半球，大多为中老年人患病，有遗传倾向。PA在我国少见。维生素B ₁₂缺乏性MA的病因，临床上多见的是中老年人慢性胃肠道疾病以及胃肠切除所致者（图3-19）；饮食性维生素B ₁₂摄入不足（如长年严格素食者和喂养不当的婴幼儿）和需要量增加（如妊娠和生长期青少年）所致者较少，相关药物（二甲双胍、对氨基水杨酸钠、新霉素）影响维生素B ₁₂吸收，胰腺疾病（胰蛋白酶分泌缺乏，影响与R蛋白结合的维生素B ₁₂释放）和肠道寄生虫（鱼绦虫竞争维生素B ₁₂）者都为罕见原因或病因。

叶酸缺乏性MA多为营养性不良（长期素食、偏食、嗜酒和不合理的烧煮）性饮食摄入不足和妊娠时期生理需要量增加所致。孕期MA通常由叶酸缺乏引起，因叶酸需要转运至生长的胎儿，至妊娠的中晚期叶酸的需要量可以增加至正常的5～10倍，极易发生叶酸缺乏性MA，尤其在发展中国家；孕妇叶酸缺乏除了发生MA外，还可使先兆子痫和胎盘早期剥离的发生率增加，以及引起胎儿神经管畸形。婴儿MA较多由叶酸缺乏引起，常系喂养不当和患儿腹泻等多原因构成。叶酸缺乏性MA的其他病原或原因，如吸收不良性减少的非热带口炎性腹泻（又称儿童脂肪泻和麦胶性肠病，为小肠黏膜绒毛萎缩，造成对摄入的麦麸过敏等异常，大便呈水样或糊状、量多、泡沫多、脂肪多且很臭，此病常见于温带地区）、热带口炎性腹泻（见于西印度群岛、南印度、非洲南部部分地区和东南亚地区的地方性流行病，临床表现与非热带口炎性腹泻类似）、其他肠道疾病（肠炎、小肠切除和淋巴瘤浸润等）、相关药物（苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥等干扰吸收），还有病理性需要量增加（如溶血性贫血、白血病和慢性剥脱性皮炎）等，都是临床少见者。一些遗传性疾病、先天性维生素B ₁₂和叶酸代谢缺陷所致的MA非常罕见，大多数在婴儿期起病，少数至青少年才出现症状和体征，详见本章第七节。

有实验室条件可同时检测红细胞叶酸。因红细胞叶酸不受摄入食物中叶酸等因素的影响，比血清叶酸更能反映组织的叶酸水平。加之维生素B ₁₂缺乏时，叶酸亦会降低。因此，理想方法是血清叶酸、红细胞叶酸和血清维生素B ₁₂同时测定。

血清维生素B ₁₂减低，血清叶酸正常或稍高，红细胞叶酸减低为维生素B ₁₂缺乏；血清叶酸减低，红细胞叶酸减低，血清维生素B ₁₂正常为叶酸缺乏。血清维生素B ₁₂和叶酸以及红细胞叶酸三者同时缺乏者为维生素B ₁₂和叶酸缺乏。对于给予叶酸和（或）维生素B ₁₂后不见明显疗效的病例，应配合临床重新审视形态学检查的结果及其他可能问题。对无条件测定血清叶酸和维生素B ₁₂的单位，可采用诊断性治疗试验。骨髓组织病理学检查不是MA诊断的主要方法。

治疗试验性诊断即诊断性试验。本法简单易行，准确性较高，也可达到MA是叶酸缺乏还是维生素B ₁₂缺乏引起的原因判断。即便是具有叶酸和维生素B ₁₂测定的单位也是一种鉴别MA由叶酸缺乏所致还是维生素B ₁₂缺乏引起的方法，尤其是维生素B ₁₂缺乏的不是素食者又无胃肠道疾病症状，可以不做进一步病因评估而简单地予以治疗。

方法是给予患者小剂量叶酸或维生素B ₁₂观察疗效反应7～10天，若4～6天后网织红细胞上升，应考虑为相应的物质缺乏。给予小剂量叶酸对于维生素B ₁₂缺乏性MA无效，而改用药理量的叶酸对改善维生素B ₁₂缺乏的血液学异常亦可有效。但此时患者原有的神经系症状不改善或加重，这是因为给予药理量的叶酸增加了造血系统对维生素B ₁₂的利用，可以加重维生素B ₁₂的缺乏。因此，本实验方法不仅可用于诊断叶酸缺乏性MA，还可用以鉴别维生素B ₁₂缺乏性MA。通常，MA患者在给予维生素B ₁₂或叶酸后的2～3天，自觉症状好转，骨髓细胞巨变形态基本消失，随后是网织红细胞的升高，表明治疗快速显效。

1.贫血症状。

2.常伴有消化道症状，如食欲缺乏、恶心、腹泻及腹胀等。舌质红、乳头萎缩、表面光滑。

1.大红细胞性贫血。MCV＞100fl，多数红细胞呈卵圆形。网织红细胞常减低。

2.白细胞和血小板亦常减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者＞5%或6叶者＞1%）。

3.骨髓增生明显活跃，红系呈典型巨幼红细胞生成。巨幼红细胞＞10%。粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨幼变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核染色质疏松、肿胀，巨核细胞有核分叶过多、血小板生成障碍。

4.生化检查

（1）血清叶酸测定（放射免疫法）＜6.91nmol/L（＜3ng/ml）。

（2）红细胞叶酸测定（放射免疫法）＜227nmol/L（＜100ng/ml）。

具备上述生化检查1及2项者，可能同时具有临床表现的1、2项，诊断为叶酸缺乏。叶酸缺乏的患者，如有临床表现的1、2项，加上实验室检查1及3或2项者，诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血。

1.贫血症状。

2.消化道症状及舌痛、色红、乳头消失、表面光滑。

3.神经系统症状主要为脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失，严重的可有平衡失调及步行障碍。亦可同时出现周围神经病变及精神忧郁。

1.大细胞性贫血，MCV＞100fl，红细胞呈大卵圆形。网织红细胞常减低。

2.白细胞和血小板亦常减少。中性粒细胞核分叶过多（5叶者＞5%或6叶者＞1%）。

3.骨髓呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞＞10%，粒细胞系统和巨核细胞系统亦有巨型变。

4.生化检查

（1）血清维生素B ₁₂测定（放射免疫法）＜74～103pmol/L（＜100～140ng/ml）。

（2）红细胞叶酸测定（放射免疫法）＜227nmol/L（＜100ng/ml）。

具备上述实验室检查中的生化检查1及2项者，诊断为维生素B ₁₂缺乏，这类患者可能同时伴有临床表现的1、2、3项，或仅有3项。如加上实验室检查1及3，或2项者，诊断为维生素B ₁₂缺乏的巨幼细胞贫血。

MA属大细胞性贫血，又常是伴有其他血细胞减少的贫血，少数患者还有黄疸、间接胆红素增高和（或）网织红细胞增高。因此，MA既需要与其他大细胞性贫血，又需要与其他全血细胞减少的贫血以及溶血性贫血相鉴别。在细胞巨幼变形态上，MA还需要与类巨变细胞性贫血相鉴别。

大红细胞性贫血是一组贫血的总称，除了MA外还见于溶血性贫血、MDS、再生障碍性贫血、骨髓增殖性肿瘤、急性失血性贫血、慢性肝病、切脾后、红白血病等，它们的异同见本章第七节。

表现全血细胞减少的MA，在临床表现和血象变化方面通常不易与难治性贫血等MDS相鉴别。难治性贫血也常表现为大红细胞和慢性贫血症状，但是两者在骨髓象中常有显著差异。但也有各自的少数病例表现很相似，鉴别确实困难时，宜作诊断性试验治疗或测定血清叶酸和维生素B ₁₂后再作出判断。再生障碍性贫血等全血细胞减少者，在MCV、MCH和MCHC以及骨髓象均与MA不同，一般不难区别。

由于一部分MA有黄疸、间接胆红素增高和（或）网织红细胞增高以及红细胞寿命缩短，很容易与溶血性贫血混淆。一般，溶血性贫血的黄疸较明显，网织红细胞增高明显（大多在5%～10%以上），红细胞寿命中重度缩短。而MA黄疸轻，网织红细胞增高一般不超过5%，红细胞寿命轻中度缩短。两者在病变的程度上不同。骨髓检查，溶血性贫血除出现大红细胞和轻度幼红细胞和（或）粒细胞胞体增大外，一般无MA时所见的细胞巨变的典型性和显著性。而这种细胞增大的原因可以由于红系造血过快造成叶酸相对不足和（或）粒细胞生长过快所致。临床上有时也会将这种MA红细胞破坏增加考虑为溶血性贫血的证据，将骨髓细胞有显著巨变者也会考虑为溶血性贫血。但是从形态学来看，凡骨髓细胞巨变具有典型性和显著性的特征者，诊断上首先考虑为MA比较适当，并建议检查血清叶酸和维生素B ₁₂，以及Coombs试验，或建议用叶酸和（或）维生素B ₁₂治疗2～5天观察治疗反应。若是MA按溶血性贫血激素治疗会加重患者的病情。

骨髓细胞呈类巨变的疾病主要是MDS，其次为红白血病、急性红血病、获得性自身免疫性溶血性贫血和特殊感染等。结合临床，仔细观察形态学的群体性质是鉴别诊断的主要方面。临床实验室偶有把MA误诊为MDS进行化疗而导致造血细胞（巨变细胞）核的均质性和小型性改变并出现病情加重；将原始红细胞和早幼红细胞增多为主的MA误诊为红血病甚至红白血病的。

这些类巨变细胞疾病的共性特点（除红血病、红白血病、先天性红细胞异常生成性贫血外）是类巨变细胞多见于晚幼红细胞和中幼红细胞，即使早期幼红细胞出现巨变也几乎都是数量不多或为巨幼变不典型。类巨变幼红细胞明显的形态特点是胞体增大而胞核往往不增大。除了类巨变外，MDS、红白血病和急性红血病还可见幼红细胞的肿瘤性改变，如胞体巨大伴胞核显著畸形和多核（尤其是大小不一的奇数胞核）。粒细胞和巨核细胞的形态改变亦一样。在急性白血病骨髓涂片中出现的类巨变细胞形态是病态造血的表现，多系列出现时为白血病的特定类型——伴病态造血急性髓细胞白血病。此外，骨髓涂片原始细胞在MDS中可以增加，红白血病中明显增多，在MDS和急性髓细胞白血病中可见的微小巨核细胞在MA不见（见图3-9f）。而MA不见幼红细胞的肿瘤性形态，即使可见原始细胞其比例也不＞1.5%。MA骨髓涂片粒系细胞巨变的典型性和显著性在上述疾病中为不见或偶见，测定血清叶酸和维生素B ₁₂浓度不降低，用叶酸和（或）维生素B ₁₂治疗不能使这些类巨变异常血液学得以改善，也是进一步验证的方法。

MA虽然多有原发病，但原发病为非其他造血系统疾病，如在其他造血系疾病中发生的细胞巨变或MA则为大多为伴发的次要诊断。加之由叶酸和（或）维生素B ₁₂缺乏所造成的特定形态学和明确治疗的显著效果，故MA在形态学诊断中需要与其他伴有巨变细胞的贫血相鉴别。

其他伴巨变细胞的血液病常为伴随的一个相关病理表现，多有血清叶酸（或）维生素B ₁₂的减少。主要见于溶血性贫血、白血病初发时、白血病化疗缓解造血恢复时，还有感染等，是由于细胞更新加速、叶酸需要量增加造成叶酸缺乏。这些疾病的共性特点是它们中的少数病人伴有骨髓少量细胞的典型巨变或轻度巨变，其中仅个别患者有典型的和显著的骨髓细胞巨变，给予叶酸和（或）维生素B ₁₂对细胞巨变显著者亦显效。

一些慢性溶血性贫血由于溶血和造血亢进，造血细胞更新加速对叶酸的消耗和需要量激增导致叶酸相对不足，可以伴发骨髓细胞增大，常见细胞轻度增大和核染色质疏松，但发生典型和显著的巨幼变者还是少见。一般血液学检查MCV和MCH增高（轻中度增高，除非偶发病例）但不及MA显著。网织红细胞大多明显增高（＞5%～10%），由于红细胞不均一性显示RDW值明显增高，常见多染性红细胞，可见靶形红细胞等。这些与MA有所不同。除了自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿外，一般不出现类巨变形态。在慢性溶血性贫血的基础上发生急性溶血时，可以在数日内出现骨髓细胞巨变。

急性白血病伴有骨髓细胞典型和显著巨变见于两种极为少见的情况：白血病初诊时和化疗获得缓解而造血恢复时，引起的主要原因为肿瘤细胞过度增生和造血恢复时所需叶酸量增加。但多数为骨髓细胞的轻中度巨变（图3-20）。急性白血病继发MA约占急性白血病的0.4%。

许多骨髓造血亢进的疾病，尤其在短期内造血急剧增加者，可使骨髓细胞出现胞体增大或巨变，尤其是原先叶酸或维生素B ₁₂贮存不足时。但形态学检验所见的这些病例发生的细胞巨变大多为轻度改变，主要表现为核染色质的稀疏和胞体轻度增大，或仅见少量或个别较为典型的巨变细胞。对这些患者的诊断应密切结合其他检查（如血清叶酸和维生素B ₁₂），由于普遍关心的是血液病等原发病及其主要的病理改变，而对此重视者不多，除非出现典型而显著的骨髓细胞巨变。粒细胞缺乏症恢复期以及其他原因引起粒细胞明显增生时也可见轻中度的粒细胞巨变。给予粒细胞集落刺激因子后的一部分患者中，也可见粒系细胞的巨变（图3-21）。

形态学相似贫血包括骨髓造血细胞形态学相似的贫血——类巨变细胞贫血和无骨髓细胞巨变和类巨变的大细胞贫血。由于审视不一，有的疾病既是类巨变细胞贫血，同时又是大红细胞贫血，如MDS、红（白）血病。有的疾病既可表现为MA，又可表现为类巨变细胞或大红细胞贫血，如慢性酒精中毒和恶性肿瘤等。这是由于这些疾病本质和伴随的原因而发生的病理机制不同。在MA的诊断上既需要与之作出鉴别诊断，又需要注意相互的关系。类巨变细胞贫血的共性特点是临床和病理学机制与MA不同、巨变细胞形态的不典型性和给予维生素B ₁₂或叶酸无效或无明显效果。

类巨变细胞性贫血包括MDS、红血病、红白血病、白血病、维生素B ₆反应性贫血，也偶见于获得性自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿，以及遗传性红细胞生成异常性贫血和急性白血病抗代谢性药物给予时。红血病、红白血病和维生素B ₆反应性贫血在文献上还被描述为特发性或原因不明的巨幼细胞性贫血。类巨变的早期幼红细胞外形为油煎蛋样胞核位于星状或卵圆形的胞质中，核染色质明显疏松，时有块样凝聚，仔细观察还可见多个胞核、多叶状胞核的肿瘤性改变，胞质内同时可出现一个至多个空泡。如维生素B ₆反应性贫血的巨变幼红细胞常见双核、三核和畸形核，这在MA中是不见或很少见的。

类巨变晚幼红和中幼红细胞胞核常致密浓集，与胞质血红蛋白过多生成而显示细胞的衰老外观。此外，可见核碎裂和Howell-Jolly小体等凋亡形态。除了红系细胞改变外，往往有粒系细胞的异常，最常见为少分叶核粒细胞、多分叶核粒细胞以及大或巨大的奇异核形（肿瘤性改变）。这些类巨变细胞的基本特点是骨髓造血细胞出现不典型巨变，大多可以列入骨髓增生异常病态造血的范畴，与维生素B ₁₂和叶酸缺乏的相关性形态特征无关且明显不同（表3-7）。

慢性苯中毒患者，常见轻度的造血细胞类巨变和大红细胞增多。反复发作的自身免疫性溶血性贫血的少数患者，也可见一部分有核红细胞的类巨变。

一些特殊感染，如粟粒性结核和其他严重的感染患者，在发生贫血的同时，骨髓有核红细胞和幼粒细胞出现不典型性巨变，还伴有一定的细胞异形性改变，类似MDS的病态造血细胞。这些形态学异常与叶酸或维生素B ₁₂无关，系造血紊乱的结果。

感染时中性粒细胞增多的骨髓象中还可见粒系细胞巨变（见图3-21），通常为巨变细胞较少，且大多见于晚幼粒细胞和杆状核粒细胞（胞核肥大），与造血亢进时的叶酸需要量相对不足有关。少数感染标本骨髓早幼和中幼阶段粒细胞显著增大、巨变、嗜苯胺蓝颗粒增多和这类细胞众多（图3-22），且较少为临床和实验室所重视。

一些药物可以引起骨髓造血细胞巨变和类巨变，按药物有无影响维生素B ₁₂或叶酸和细胞巨变形态的典型性，可以分为三类。第一类为细胞巨变典型且与维生素B ₁₂或叶酸缺乏有关（已如前述和表3-7）；第二类为细胞巨变形态不典型（类巨变）且与维生素B ₁₂和叶酸缺乏无关，主要见于DNA聚合抑制剂、嘌呤生物合成抑制剂、TMP合成酶抑制剂，且多不见粒系细胞类巨变；第三类为细胞巨变不典型居多或关系不确切者，主要见于二氢叶酸还原酶抑制剂、核糖核酸还原酶抑制剂、嘧啶生物合成抑制剂给予时。文献上描述的许多相关性药物（表3-8），多是与维生素B ₁₂和叶酸缺乏无关的细胞类巨变形态，与维生素B ₁₂或叶酸缺乏性所致的典型而显著改变的巨变细胞形态、临床特征以及补充治疗反应等有着较明显的不同。因此，从严格的整体意义上说，这些药物所致者，大多不能称为真正意义上的MA。在血液肿瘤中，常见用羟基脲治疗慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）后出现粒系细胞的（类）巨变，巨变形态以轻中度为主（图3-23）。

一些遗传性疾病可以影响维生素B ₁₂结合蛋白或影响细胞内维生素B ₁₂转运相关酶或影响其转化辅酶的活性形式，导致造血细胞的（类）巨变，是婴幼儿MA的一个常见病因。一些遗传突变和基因多态性可以导致重要的维生素B ₁₂结合蛋白——TC缺陷，临床上可以表现为良性过程，也可以表现为MA和神经系统并发症的维生素B ₁₂缺乏。一般在婴儿期或幼儿期发病，偶尔在青春期或稍后的成人中出现上述表现。儿童期维生素B ₁₂吸收不良可见于四种相关性遗传异常：内因子分泌正常而维生素B ₁₂吸收不良，内因子先天性异常，TC缺乏和儿童真性恶性贫血。

本病为家属性MA，是一种常合并蛋白尿的选择性维生素B ₁₂吸收不良性疾病，与染色体10p12.3区带 CUBN和14q32.3区带 AMN突变有关。这些区带的基因分别编码内因子维生素B ₁₂受体和无羊膜（amnionless）蛋白，基因突变后编码蛋白不能与回肠上皮细胞结合，进而影响维生素B ₁₂-内因子复合物的吸收（内因子分泌正常），是回肠对内因子-维生素B ₁₂复合物转运障碍，造成维生素B ₁₂缺乏和细胞巨变，对肾小管上皮细胞的白蛋白吸收也有影响从而有蛋白尿。维生素B ₁₂缺乏及其症状，一般在2岁以前出现，患者内因子和胃酸分泌正常、TC水平正常、内因子抗体阴性，胃肠组织学检查正常。因此用内因子治疗无效，肌注维生素B ₁₂有效，但不能纠正蛋白尿。

先天性内因子缺乏是一种常染色体隐性遗传性疾病，患者胃壁细胞不能分泌功能正常的内因子，当出生后原有的维生素B ₁₂耗尽后出现MA并伴有容易激怒的症状。本病常在出生后6个月至24个月发病。患儿胃酸正常，胃组织学检查正常，无蛋白尿，内因子抗体阴性，口服内因子可以纠正维生素B ₁₂吸收，但标准维生素B ₁₂肌注最佳。

TC缺乏属常染色体隐性遗传性疾病，引起早期严重的MA，大多在婴儿期发病。患儿出生时正常，但在随后几周表现出维生素B ₁₂缺乏的体征和症状，如进展较快的全血细胞减少、口腔溃疡、呕吐、腹泻等。患者血清叶酸正常，维生素B ₁₂水平也可以正常，所以疾病具有危险性。血浆同型半胱氨酸和（或）MMA水平升高和骨髓细胞巨变，维生素B ₁₂吸收常为异常，且不为内因子治疗而纠正。检测治疗前血浆TC水平降低是重要的诊断指标，因大剂量维生素B ₁₂（氰钴胺素或羟钴胺素500～1000μg，每周2次，口服；或每周肌注羟钴胺素1000μg）治疗（促使足量的维生素B ₁₂进入细胞）后可以见血浆TC浓度的降低。本病可以进行产前诊断。

真性恶性贫血，伴胃萎缩和内因子分泌缺陷在儿童中极为罕见。本病常在十几岁发病，血清维生素B ₁₂缺乏，内因子抗体常为阳性。

维生素B ₁₂经由一系列复杂的多个步骤的反应而转化为腺苷钴胺素和甲基钴胺素（是体内最重要的两种作为辅酶参与许多生理反应的维生素B ₁₂），至今至少有8种突变类型，影响维生素B ₁₂的转化过程见表3-9。由于它们的分子基础尚未完全明了，按大写字母顺序，在其前加前缀钴胺素（cobalamins，cbl；即维生素B ₁₂）的缩写“cbl”。根据患者尿液中异常代谢产物，可以将这组疾病分为三大综合征（表3-9）。这些异常常在检测一些原因不明的发育迟缓、酸中毒、贫血或神经系统异常的婴儿时发现的，典型者都无血清维生素B ₁₂水平的降低。

在cblA和cblB两个类型中，腺苷钴胺素生成受阻，但甲基钴胺素生成正常，可能原因为甲基丙二酰变位酶异常或其辅因子腺苷钴胺素活化或生成缺陷。cblH可能为cblA等位基因间的变异。患儿因不能分解代谢性MMA而出现酸中毒，临床症状有嗜睡、生长发育差、呕吐和神经系统症状，但不发生MA。大多数患儿对羟甲钴胺素或氰钾钴胺素（1000μg/d）治疗有效，但有甲基丙二酰变位酶异常患儿无效。

在这两个变异类型中，N ⁵-甲基四氢叶酸-同型半胱氨酸甲基转移酶有缺陷，不能产生甲基钴胺素。在cblE患者中，蛋氨酸合成酶缺失或缺陷，在cblG中则是由于蛋氨酸结合的钴胺素使蛋氨酸合成酶氧化失活后无法再活化所致。患者婴儿期发病，表现为呕吐、精神发育迟滞和MA。除了尿中外，血中也出现异常高值的同型半胱氨酸，但无MMA尿或MMA血症。用氰钾钴胺素（1000μg/d或1000μg/w）治疗，产前诊断的婴儿出生后即开始治疗常可以正常发育。

在这些类型中，cbl转化缺陷的同时影响到腺苷钴胺素和甲基钴胺素，同时还有高同型半胱氨酸血症和高甲基丙二酸血症的特征。这三个类型，婴儿早期至青春期都可以发病。除嗜睡和生长障碍外，有严重的神经损害。年龄较大的儿童或青少年患者有精神异常表现，如进行性痴呆和运动神经受损症状和体征。cblC病在维生素B ₁₂代谢的先天性缺陷中最常见，在cblF类型中缺陷是维生素B ₁₂不能从溶酶体中释放。约一半患者有MA，部分患者维生素B ₁₂治疗有效。

有三种遗传性代谢叶酸缺陷病与MA有关。这三种病分别为遗传性叶酸吸收不良、二氢叶酸还原酶缺乏和N ⁵-甲基四氢叶酸-同型半胱氨酸甲基转移酶缺乏。

遗传性叶酸吸收不良是一种少见的遗传性疾病，患者不能从胃肠道吸收叶酸或将叶酸穿过脉络丛转运至脑脊液。本病分子基础是质子耦联的叶酸转运体异常，临床上表现为严重的MA、癫痫发作、精神发育迟滞和其他中枢神经系统改变，实验室检查所见为血清叶酸水平减低、脑脊液叶酸为零。肠外给予叶酸注射可以纠正部分患者贫血和癫痫发作，对其他神经系统症状和脑脊液叶酸水平的改善无效。每日注射亚叶酸则可以维持脑脊液叶酸水平使之发育正常。二氢叶酸还原酶缺乏可以表现为出生后数日至数周内发生单纯的MA，亚叶酸治疗有效而叶酸无效。N ⁵-甲基四氢叶酸-同型半胱氨酸甲基转移酶缺乏患者，与影响蛋氨酸合成反应的维生素B ₁₂代谢先天缺陷表现类似，骨髓细胞（类）巨变性贫血和精神发育迟滞，给予叶酸、维生素B ₁₂或磷酸吡哆醇治疗均无效。

本病系嘧啶代谢异常的常染色体隐性遗传病，罕见。本病主要见于小儿（通常在出生后3个月至7岁期间出现症状），以发育差、智力低下、精神发育迟缓、骨髓细胞类巨变性贫血和乳清酸尿症为特点。检测血清叶酸和维生素B ₁₂浓度不降低，用叶酸和维生素B ₁₂治疗无效。

本病是一组罕见的血液病，通常在婴儿期起病，终生贫血，可能原因为连接膜蛋白和神经酰胺类的多聚乳糖胺聚糖的糖基化缺陷。临床以异常幼红细胞和红细胞无效造血为主要特征。这一异常造血的红细胞前体细胞（有核红细胞），巨大或大的类巨变和多核为形态学特征。与叶酸和维生素B ₁₂缺乏或其代谢障碍无关。

大红细胞贫血分为两类：伴巨幼细胞变的大红细胞贫血和不伴巨幼细胞变的大红细胞贫血。前者即为MA，后者包括溶血性贫血、失血性贫血、难治性贫血等MDS、慢性酒精中毒（长期饮酒过量）、慢性肝病、甲状腺功能减退和神经性厌食症等，这些都是无骨髓细胞巨变的大细胞性贫血常见的疾病，且多无明显的红细胞异形性。除了MA外，一般所指的大红细胞性贫血就是这类贫血。按网织红细胞增高与否分为网织红细胞增多（有效造血，红细胞生成过快）的大红细胞性贫血和网织红细胞正常（或）减少的大红细胞贫血，前者见于溶血性贫血和失血性贫血，后者见于慢性酒精中毒、慢性肝病等。大红细胞性贫血有的与叶酸缺乏有关，有的无关。这类贫血的大红细胞体积为轻度增多，大多在110fl以内，而MA的大红细胞大多在110fl以上，高于130～140fl的也很常见；大红细胞为圆形而不是MA中明显增多的椭圆形；因溶血和失血，骨髓代偿性增生而释放入血的不成熟大红细胞形态（多染性）也很容易识别；易见的多分叶核粒细胞是MA的特征，除了MDS等少数疾病外，非骨髓细胞巨变的大红细胞性贫血，一般不明显出现核分叶过多的中性粒细胞。

长期嗜酒者易见贫血，较多慢性酒精中毒患者即使无贫血也有轻度的红细胞体积增大。慢性酒精中毒引起的贫血常由多种原因造成。如其中一部分由叶酸缺乏所致（尤其饮白酒者，因白酒极少甚至不含叶酸），一部分为酒精中毒性肝病使肝脏贮存叶酸不足、叶酸吸收障碍，以及酒精直接对红系细胞的毒性作用（使细胞形成空泡）所致。特点为轻度至中度贫血，均一性红细胞增大，少有卵圆形大红细胞，一般不见巨分叶核中性粒细胞；骨髓涂片中可见原始红细胞和早幼红细胞空泡形成（图3-24），也可见幼红细胞铁粒增多甚至检出环形铁粒幼细胞，这些变化在终止嗜酒后可以恢复。少数患者骨髓中可出现巨变细胞。酒精中毒患者的贫血，给予叶酸可有一定效果。

慢性肝病约1/3至1/2患者表现为大红细胞贫血，为非巨幼细胞性大红细胞贫血中常见的一种，由多种原因协同作用的结果。特点为贫血轻度居多，红细胞为均一性增大，可见靶形红细胞，一般不见红细胞异形性，故RDW大多正常，网织红细胞不增多，不见巨分叶核粒细胞，给予叶酸和（或）维生素B ₁₂多无效果。

甲状腺功能减退患者常有轻度至中度贫血，全血红细胞指数和血片红细胞常表现为大红细胞正色素或轻度的高色素性。贫血发生的原因可能与甲状腺素缺乏有关，因T ₃、T ₄有激活红细胞生成素的作用。氧的需求减少也减低红细胞生成素的分泌。自身免疫性甲状腺病，尤其是黏液性水肿和Hashimoto病，还易合并恶性贫血。也有另一部分甲状腺功能减退患者发生的贫血为缺铁性贫血，尤其是月经过多的女性患者。

一部分溶血性贫血由于铁供给充足又有红细胞生成素增加时，可造成骨髓造血加快，大量网织红细胞释放，红细胞MCV可高达130fl，RDW值也增高，但其骨髓幼红细胞巨变不存在或仅为轻度的胞体增大。只有极少数溶血性贫血在骨髓细胞转换升高时，对叶酸的需要量增加，可出现较为明显的细胞巨变。溶血性贫血所致的大红细胞特点为大红细胞常不及MA显著（除非例外病例），红细胞异质性明显，网织红细胞增加明显，多染性大红细胞多见，卵圆形大红细胞较少。MA则以椭圆形大红细胞多见而多染性红细胞少见。

失血性贫血引起的大红细胞变化的原因与溶血性贫血相似。

MDS中，难治性贫血和5q-综合征等类型，常表现为大红细胞性贫血。这种大红细胞性贫血，从外周血检查和临床表现分析有时不易与MA区别，但MCV平均值增高不及MA显著，WBC和（或）PLT减少则较MA为重。在MA中易见的卵圆形大红细胞在MDS中少见。作骨髓检查，MDS细胞为类巨变，或为肿瘤性改变形态，给予叶酸和（或）维生素B ₁₂治疗无效。

急性白血化疗缓解而造血恢复时，可出现大细胞性贫血（图3-25），只有个别病人伴有骨髓细胞巨变。也有一部分病人在初诊时就有大红细胞性形态。

部分再生障碍性贫血、骨髓纤维化、慢性白血病、骨髓增殖性肿瘤、切脾后、浆细胞骨髓瘤等多种血液病和非血液病都可以表现为大细胞性贫血。它们共同点为红细胞胞体轻中度增大，MCV几乎都在120fl以下，多无（巨）中性粒细胞核分叶过多现象，多无明显的卵圆形大红细胞。