第二章　缺铁性贫血及其他伴缺铁和形态相似的贫血

缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是世界上最为多见的贫血类型，涉及不同的年龄、不同的性别和不同的病因，但也是最容易诊断（临床特征、缺铁及其相关的异质性小细胞低色素性红细胞）和给予铁剂后最容易使血红蛋白上升的贫血类型之一。缺铁影响红细胞血红蛋白的合成，故IDA在贫血病理生理分类中，被归类于血红蛋白合成障碍性贫血。

小细胞性贫血（microcytic anemia），又称小细胞低色素性贫血（microcytic hypochromic anemia）是血红蛋白合成障碍性疾病，以外周血红细胞指数进行分类的一类贫血的总称，以小型和时常表现低色素的红细胞形态为特征，包括各不相同病因（如铁缺乏的IDA、血红素和卟啉合成缺陷的铅中毒和维生素B ₆缺乏性铁粒幼细胞性贫血）组成的一类贫血，IDA是其中的典型代表。发生IDA乃是机体进行性铁缺乏过程中最晚发生的病理阶段。

IDA系多种原因引起体内血红素合成的必需物质——铁的缺乏，导致骨髓幼红细胞至成熟红细胞血红蛋白合成减少，并出现相关的缺铁形态——晚幼红细胞和中幼红细胞增多、胞质血红蛋白生成不良而胞质偏少和着色偏蓝（俗称侏儒幼红细胞），外周血中血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度降低，红细胞大小不一与异形以及小细胞为主低色素性改变为特征（Hb与红细胞数分离，前者降低显著于后者）的一种贫血。单纯因生理需要量增加而发生的IDA，又称营养性小细胞低色素性贫血。

其他的小细胞低色性贫血按直观的形态学检查可以分为两类。第一类贫血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）、脾功能亢进，往往有骨髓可染铁的减少或缺乏，但是补铁于这类贫血常无IDA那样的显著效果。它们的诊断学和治疗学甚至还有病理生理学的重点都不是缺铁为主的问题。故我们取名这类贫血为其他伴缺铁的贫血。另有一类贫血具有与IDA相似的形态学，见于地中海贫血、慢性炎症性贫血、铁粒幼细胞贫血和铜缺乏性贫血等。这类贫血在临床上，尤其在血常规红细胞指数分析中常不易与IDA区分，故我们将这类贫血称为形态相似贫血。由于这类贫血又是非缺铁性贫血，故亦称非缺铁形态相似贫血。便于理解这些贫血与IDA的异同表现及其形态学上的鉴别诊断，摆正小细胞低色素性贫血和（或）缺铁在贫血分类中的位置，也便于诊断与治疗，简述的贫血类型见图2-1。

IDA发生的核心病理是缺铁（iron deficiency），发生缺铁的五大原因是：①慢性失血——铁丢失过多，如经血过多、消化道出血（胃溃疡和消化系统肿瘤等，包括每天服用阿司匹林所致者）、反复献血（每献血450ml，即丢失约250mg铁）和医源性血液丢失（包括反复采取血样）等任何有慢性失血的体征或疾病，尤其是贮存铁本来就不足时，即可以导致机体负铁平衡；②生理需要量增多，如孕妇、婴幼儿和少年生长发育期，以及哺乳期缺乏足够的补充对婴儿的影响，不能达到正铁平衡以支持生理所需的血红蛋白和肌红蛋白的生成；③铁吸收过少——消化系统疾病（如萎缩性胃炎、慢性肠炎和乳糜泻）及胃肠切除者（部分或次全胃切除患者在数年后患IDA增加1/3以上），主要见于中老年患者；④饮食中摄入铁量持续不足，长期的挑食及饮食不合理，婴儿用牛奶喂养和断奶时间晚等原因；⑤原因不明（除了遗传性缺陷因素外，无上述原因、无相关临床症状而单独补充铁剂治愈者）。

正常人体从皮肤和胃肠道脱落的上皮细胞以及在月经和胃肠道极少量的正常出血的红细胞中，通常丢失较少量的铁。为了平衡这一损失，成年男性每天必须从饮食中吸收约1mg的铁，经期女性需要量是男性的两倍多；孕期和快速生长儿童的铁需要量更大以达到正铁平衡。铁缺乏的详细原因见表2-1。

贫血乃是缺铁持续存在以致不足以供幼红细胞合成血红蛋白之用后出现。尚未出现贫血的铁缺乏称为隐性缺铁和不伴贫血的铁缺乏，贫血伴缺铁形态出现时绝大多数为典型的IDA。轻度贫血——Hb在90g/L以上但低于正常参考区间的病例中，相当多是不出现缺铁的细胞形态的。

诊断IDA的主要方法是血常规（确定贫血和贫血的可能性质）、骨髓细胞形态学（确定红系造血及其细胞形态）与骨髓铁染色（确定贮存铁和细胞内铁的缺乏）检查。

就缺铁检查的方法而言，明确IDA缺铁检查的方法较多，主要为骨髓铁染色和血清铁检查等。在临床工作中骨髓铁染色被认为是最佳的和最实用的方法，为一般公认的评判患者铁缺乏的金标准，或被认为是诊断缺铁的最可靠指标。理由在于铁染色早被纳入细胞形态学范畴的骨髓检查结合血液常规和临床特征是确诊IDA最贴近（因直观的多项检查同时进行比较和评判，是其他方法所不能比拟的）、实用、适用、简便和经济的方法。

血清铁（serum iron，SI）和血清铁蛋白（serum ferritin，SF）等检查方法，它们的重要性可能更在于对群体普查铁的缺乏或了解有无贫血或轻微贫血患者的缺铁抑或不典型病人的鉴别诊断，以及了解补铁后体内铁贮存量恢复状态或作为研究指标。

体内的铁主要用于合成血红蛋白，其次是作为肌红蛋白分子的一部分，还有较小的一部分作为组织酶铁的一种成分。在血液红细胞中，铁位于负责携氧功能血红蛋白分子的核心，是体内最重要的一种元素，经过一个有效的保守的和再循环系统负责保证每天合成血红蛋白所需的铁量。

机体铁总量约4g，3/4用于携氧，1/4用于贮存。由于铁有毒性，体内铁代谢处于半封闭体系的运行中。正常每日饮食约含铁10～15mg，其中约5%～10%可被吸收。据黏膜阻断理论（mucosal block theory），铁的吸收部位主要在十二指肠，只能吸收血红素结合铁和二价离子铁。前者直接经血红素转运体进入肠黏膜上皮细胞，后者是三价铁由十二指肠上皮细胞中的铁还原酶——细胞色素b（duodenal cytochrome b，Dcyt b）还原成二价铁，再由二价金属离子转运体1（divalent metal-iron transporter 1，DMT-1）带入细胞，可经黏膜上皮细胞基底膜上的亚铁蛋白-1（ferroportin 1）进入血液，在hephaestin或铜蓝蛋白参与下再由二价氧化为三价，并与运铁蛋白（transferrin，TF或Tf）结合，运输到骨髓造血或其他组织贮存（图2-2）。铁在进入血液的分子机制中，起调控作用的被认为是DMT-1（12次跨膜结构域蛋白）。贫血时，DMT-1肠黏膜上皮细胞高度表达，铁过多时表达降低。DMT-1基因异常可导致IDA。另外，黏膜上皮细胞内二价铁也可以铁蛋白形式贮存起来。近来发现，维持机体铁稳态的还有其他分子参与，如铁调素（hepcidin）、血幼素（hemojuvelin，HJV）。

参与血浆铁运送的运铁蛋白（transferrin，TF），也称转铁蛋白，是一种主要由肝脏合成的β1球蛋白，分子量80 000，每一分子有两个活性位点能与两个铁原子结合。故带2分子Fe ^3＋的运铁蛋白（diferric transferrin）经血液将铁运输至需铁的骨髓等组织，与有核红细胞表面的运铁蛋白受体（transferrin receptor，TFR/TfR）结合成复合体，通过胞饮作用进入细胞，并形成含2分子Fe ^3＋的TF-TFR复合体以及DMT-1的胞饮小泡（或称为内含体）。由于小泡内酸性条件（pH低）的影响，TF中Fe ^3＋被还原为Fe ^2＋而分离。游离的Fe ^2＋穿越小泡膜上的DMT-1通道进入胞质溶胶中的铁库（cytosolic iron pool），随后进入线粒体参与原卟啉合成血红素。铁分离后的TF，也称为脱铁运铁蛋白，随之被排出细胞外进入血浆重新参与铁的转运。多余的铁极不稳定，被氧化为高铁后贮存于铁蛋白分子内，当需要时再供利用。

TFR是由两个亚单位组成的Ⅱ型跨膜蛋白，是调节细胞铁摄取的关键物质之一，正常人中80%以上的TFR存在于有核红细胞膜上，红细胞成熟时TFR消失。运铁蛋白受体mRNA的3′端与DMT-1一样具有铁响应元件（iron responsive element，IRE），通过与细胞内铁量有关的铁调节蛋白（iron regulatory protein，IRP）的结合或分离参与TFR数量的调节。细胞内铁不足时，IRP与IRE茎环结构结合抑制运铁蛋白mRNA翻译，但可通过防止TFR的mRNA降解来促使有核红细胞膜TFR表达增加，因此铁缺乏可以诱导TFR的合成；铁过多时IRP与IRE结合降低，从而使有核红细胞膜表达TFR减少，降低有核红细胞对铁的摄入。铁一旦进入生长发育中的有核红细胞，即转运至线粒体中组装血红素，或被铁小体中的铁蛋白摄取后经释放再入线粒体。

铁被吸收的多少决定于多种因素。除了食物的性质、食物中的铁含量、肠黏膜外铁的浓度等因素外，体内铁的需要量明显影响到铁的吸收量。当机体缺铁、缺氧和贫血时，铁的吸收量增加；当体内铁负荷时，铁的吸收自动减少，使铁吸收与排泄保持动态平衡。但是，肠道对铁的吸收调节在肠道内铁浓度较低时产生，如因口服铁剂致肠道内铁浓度增高时，肠黏膜就失去阻断吸收铁的调控，通常口服的铁剂量越大肠黏膜吸收的铁也越多，故误食大量铁丸时可以发生急性铁中毒。

铁的贮存形式有两种，即铁蛋白（ferritin）和含铁血黄素（hemosiderin）。铁蛋白分子由24个亚单位（有H型和L型两种）构成球状的中空蛋白，中间的中空结构为贮存铁的场所。分子内是三价铁，分子外是二价铁，调节铁（氧化）进入的是H型亚单位，释放铁（还原）的是细胞内的O ^2-。释放铁的铁蛋白称为脱铁蛋白，可以与游离铁再次结合带铁的铁蛋白（铁蛋白），将有毒的游离铁转变为对机体无损伤性的结合铁。铁蛋白H亚单位异常和运铁蛋白受体2基因异常等可以导致体内铁过多（如含铁血黄素沉着症）。在血浆中，铁蛋白以很低的浓度存在。在无炎症等情况下，血浆铁蛋白浓度与体内贮存铁总量正相关。含铁血黄素（约含25%～30%的铁）主要见于巨噬细胞，用普鲁士蓝染色显示，即骨髓细胞学通常所述的细胞外铁（不见巨噬细胞，在组织切片中则见巨噬细胞胞质所含的含铁血黄素）；在未染色的组织切片或骨髓涂片中，含铁血黄素在显微镜下为金黄色的折光色素团块或颗粒。

铁的摄入、胃肠吸收、排泄丢失和生理性造血需要量中任一因素异常并持续存在时，均影响铁的正常转运和吸收。贮存铁（主要位于骨髓组织，又称细胞外铁）、幼红细胞铁（又名细胞内铁，即铁粒幼细胞）、血清铁（serum iron，SI）或称血浆铁和酶铁（细胞色素氧化酶、细胞色素C还原酶等含铁，这类铁又称组织细胞铁或组织利用铁）四种不同形式铁的含量在铁缺乏持续时间上是不一样的。细胞外铁和细胞内铁又合称为骨髓可染铁。不同铁缺乏状态与贫血和红细胞形态的关系见图2-3。

理论上说机体缺铁（iron deficiency，ID）或铁缺乏（症）时最先反映的是贮存铁的减少或缺乏，这可通过骨髓细胞外铁染色或SF的检测予以判断。仅有贮存铁缺乏，因尚未累及供Hb合成用的铁，检查Hb不下降，亦不见红系细胞的形态变化。这一病理为贮存铁耗尽（iron depletion）阶段，也称为隐性缺铁（latent iron deficiency）。

进一步发展的是SI的减少。此时也大多不出现Hb降低。此阶段常称之无贫血性缺铁（iron deficiency without anemia），也有称为缺铁性红细胞生成（iron deficient erythropoiesis），其实称之不伴明显贫血（without frank anemia）的缺铁较为确切。贮存铁耗尽和无贫血性缺铁均为IDA的前期表现，一旦血红蛋白下降（低于正常）便是轻度IDA。一般血红蛋白低于100g/L前，常不出现明显的低色素性形态（图2-4），与传统的认识尚有不一。

理论上说，当铁缺乏持续进一步影响到幼红细胞铁时，Hb开始受明显影响（出现贫血），并出现相关的形态异常——缺铁形态——低色素小红细胞（microcytosis-hypochromia），这是典型IDA。一般，当患者出现低色素小细胞形态时，Hb几乎都降至90g/L以下。铁缺乏严重时，红细胞出现明显的异质性形态——大小不一、小细胞为主的异形性，包括不同形状的破碎细胞和泪滴与拉长的各种异常细胞（图2-5）；同时出现含铁酶类（如细胞色素C氧化酶、细胞色素C还原酶、过氧化氢酶、过氧化物酶、NADH脱氢酶、黄嘌呤氧化酶、琥珀酸脱氢酶）铁含量减少，导致这些酶活性低，临床上便出现重度IDA的另一类症状——酶铁缺乏症状——舌乳头萎缩、口角皲裂（口腔黏膜过角化）、吞咽障碍感（口咽部黏膜萎缩）、指甲变薄变脆甚至反甲、头发变脆易断等。认为缺铁患儿有时所见的精神发育和行为改变，对外界反应差、注意力不集中，与上述酶活性降低，可能与引起单胺氧化酶活力降低和儿茶酚胺代谢紊乱有关；患者劳动力减低，可能与细胞色素C及线粒体中α甘油磷酸氧化酶活力降低，肌红蛋白量减少，影响骨骼肌氧化代谢有关。此外，缺铁还使患者抗寒力降低，T ₃水平减低，儿童患者细胞免疫功能降低等。含铁酶类缺乏时，患者Hb几乎全部降低至70～80g/L以下，并出现显著的低色素小细胞等异形性形态，但Hb＜30g/L的极重度IDA又很少见。

IDA的红细胞由于变薄变脆变小而变形性差，系异常的红细胞。在流经脾等微循环区域时易被滞留破坏，故患者红细胞寿命往往缩短，这是临床上可见的一部分病例表现有轻度巩膜和（或）皮肤黄染、血清间接胆红素增高的主要原因，外周血和骨髓涂片破碎红细胞增加等也是反映IDA红细胞破坏的形态学现象。此外，IDA患者贫血明显、多数病例网织红细胞不增高甚至减少，而骨髓中形态异常的幼红细胞增加等，反映骨髓幼红细胞的无效生成。IDA的上述表现是其病理生理过程中伴发的一种溶血现象，其溶血伴发率为0.8%，血清间接胆红素可高至3mg/dl以上。

人对铁的需要量因不同年龄和生理而不同。一个正常成年男性或绝经后妇女，每天从食物中吸收的铁只需要补充每天排泄的或丧失的微量铁，平均约1mg，但在生长发育期的婴幼儿和生育年龄的妇女，需要量则提高（表2-2）。

正常人每日所需补充的铁量虽然很小，但由于食物中的铁能被肠道吸收的仅是较小的一部分，故从食物中提供的铁量需要比需要量大十倍甚至更大（见表2-2）。

人体内的铁主要来源于食物。许多食物都含有少量铁（表2-3）。含铁最高的为黑木耳、海带、发菜等，其次为香菇和猪肝等。食物中可以被吸收的铁因食物性质不同而不同。动物性食物中的铁比植物性食物中的铁易于吸收，如正常人对某些蔬菜中的铁吸收量只有1%，而对肉类中的铁吸收量可以达到10%～25%。原因之一是动物性食物中含较多血红素，而血红素铁比植物性食物中的铁更容易被人体吸收；原因之二是植物中的磷酸、草酸和铁离子形成不溶性沉淀而被机体吸收的就少，现在看来我国民间的“以血补血”疗法是有道理的。用生铁锅做菜、做饭也能得到一定量的无机铁。红细胞在体内破坏后，从血红蛋白中分解出来的铁仍被利用为新生红细胞合成血红蛋白或用于其他组织所需的铁（图2-2）。

我国多数人食物以谷物和蔬菜为主，肉类偏少或少，食物结构缺乏一定的合理性。可是，通常因食物中摄入不足导致的缺铁还是少见，然而在婴幼儿与青少年生长发育期，妇女生育期、妊妇（需要供胎儿造血）和哺乳期（铁从乳汁丢失）时期则很容易发生IDA。

IDA的症状、体征主要取决于贫血发生的速度、程度以及缺铁持续时间的长短。在临床上，表现为三大症状与体征：贫血症状与体征，含铁酶缺乏相关性症状与体征，原发病的症状与体征。这三大症状与体征中，又以前两大症状与体征最为重要，是临床评判的主要依据来源。血液学检查红细胞异形性改变（如图2-5中泪滴和拉长等形状各异的低色素细胞，IDA晚期的红细胞形态）和组织酶铁缺乏的相关症状（如舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽障碍感、指甲变薄变脆甚至反甲、头发变脆易断、儿童的精神发育和行为改变等）都是重型IDA的表现。

IDA是世界上贫血中最常见的类型和临床医师面对的最常见的内科问题之一。IDA发病率约为10%～20%之间，约占各类贫血的50% ～80%。在我国，2004年流行病学调查，7个月至7岁的儿童患铁缺乏和IDA为32.5%和7.8%，婴儿患病率高于幼儿，农村儿童高于城市，有贫血患者的贫血程度农村高于城市；妊娠妇女患铁缺乏和IDA为61.7%和19.1%，非妊娠育龄妇女患铁缺乏和IDA为49.5%和15.1%。作者一组742例贫血和918例骨髓缺铁病例的报告，IDA占贫血的69.1%，同时占小细胞低色素性贫血的87.3%，占骨髓缺铁病例的56%，占骨髓细胞学检查标本的13%。

据世界卫生组织估计，全世界约有数十亿人患铁缺乏，其中1/2有贫血。发达国家的IDA发病率也居高不下，据美国1988—1994年调查，1～3岁儿童患铁缺乏和IDA为9%和3%；12～15岁女孩患铁缺乏和IDA为11%和2%；20～49岁非妊娠妇女患铁缺乏和IDA为11%和5%。北欧瑞士和挪威青少年女性患铁缺乏分别高达40%和35%。

任何年龄和性别均可患IDA，但由于年龄和性别中的一些特殊性，患病率在年龄和性别间有较为明显的差别。女性因经期和生育等因素，患IDA显著高于男性，其患病率可高于男性的几倍。但在10岁以下患儿无性别差异。妇女育龄期患IDA高于闭经期，闭经期后IDA则减少90%。婴幼儿、少年和孕妇由于生理需铁量增加亦易患IDA。

作者等一组503例成人IDA（男197例、女306例）报告，31～40岁和41～50岁为两个高发阶段，21～30岁和61～70岁为两个小高峰，70岁以上和51～60岁为低发阶段。统计分析20岁以上男女患者的年龄段分布见图2-6，女性患者41～50岁和31～40岁为两个高发阶段，其次为21～30岁，51～70岁为低年龄段，70岁以上更低。男性患者则为41～50岁和61～70岁为两个高发期。在50岁以下患病为女性显著多于男性，50岁以后则为男性多于女性。在61～70岁组中，男性IDA患者是女性患者的2倍，在70岁以后组的患病数是女性患者的3倍以上。

大多表现慢性贫血症状，往往为患者就诊时主诉的主要症状之一。约90%患者为中度贫血（Hb在61～90g/L之间）和重度贫血（Hb在31～60g/L之间），轻度贫血和极重度贫血（＜30g/L）均为少见（图2-7），＜40g/L者也只占12%。脸色、皮肤、黏膜和手掌苍白，后者尤其是粉红色手掌线消失是一特点（见第一章图1-11），还有指甲扁平苍白，苍白程度与贫血程度和持续时间有关。头晕、乏力、耳鸣、气急（尤其体力活动时，如上楼、提物）。潜在缺铁患者虽不见明显的临床症状，但持续运动易发生疲劳。一部分患者由于潜在的因素（如溃疡病）原先不明显的症状可为疾病的发作而加重或显现。

见于中重度IDA患者，是体内铁的长期缺乏影响含铁组织酶功能（尤其是细胞增殖快的黏膜细胞）时出现。常见有舌乳头萎缩（papillary atrophy）和光滑、口角炎（尤其是老年患者和营养不良患者中更为明显，婴幼儿患者中较少见）、喉和食管吞咽似有异物感（为食管上皮受到炎症细胞的浸润与退行性变和角化所致，约见于10%以下患者，其中以老年妇女为多见）、萎缩性胃炎和胃酸缺乏（缺铁纠正后大多恢复正常）、指甲变脆、脊状与反甲、毛发变脆易断（严重缺铁影响到外胚层的营养障碍）、皮肤干燥和罕见的异食癖。异食癖是指喜欢进食平时不吃或不常吃的奇怪东西，如泥土、淀粉、纸板、冰块。指甲反甲虽为严重IDA的一种少见而特殊的表现，但随着经济发展和生活水平的提高已极为少见。异食癖和精神行为改变多见于儿童患者。精神行为改变见于一部分患者，主要为精神运动和认知功能损害，多见于婴儿尤其是出生后的两年内。舌炎、口角炎以及患者喝酱汤时有刺激症状较多（杀得慌）的主诉，通常反映了组织铁或酶铁的显著缺乏。萎缩性胃炎和胃酸缺乏常是缺铁口腔表现的进一步发展。

文献上还有蓝巩膜之称的描述，为部分严重患者因内皮细胞生长受损致使巩膜变薄，使其下方的脉络丛更容易被看清楚而显现蓝色，并认为是IDA不同于其他贫血中不见或极罕见的3个特别表现之一，另两个为异食癖和指甲反甲。

IDA无淋巴结肿大，大多亦无肝脾肿大。约10%IDA有轻度脾肿大（以儿童为多见），脾内也无特异性病理改变，且缺铁纠正后脾肿大消失。作者分析住院IDA病人的脾肿大率为3%，肝肿大为2%，且其肝脾肿大体征一部分是与原发病有关的。铁的摄入不足、生理需要量增加、经血量多等失血患者以及原因不明发生的IDA几乎都表现单纯的贫血症状和酶铁缺乏症状，都不见肝脾和淋巴结肿大体征。在原发病中，常见有消化性溃疡、妇科疾病、消化道肿瘤、钩虫病、营养不良和痔疮等。一部分病例无原发病或检查不到明显的原因，据报告IDA的男性患者中3.7%，女性患者中30.6%为原因不明，我们报告男性为6.4%、女性为11.7%（图2-8和图2-9）。

慢性失血是引起IDA的最主要原因，约占IDA的一半左右。作者分析的出血原因中最常见为消化性溃疡和大肠癌所致的消化道出血，在成年男性和女性患者中分别占3/5和2/5。其次为月经过多（图2-8和图2-9）。消化道出血者，部分原先不明显的贫血常在疾病活动（如溃疡和肿瘤活动）急性失血时加重或突然发生。消化道肿瘤所致者，补铁后常不能完全纠正贫血或纠正后不久又发生。原先无疾病活动或贫血者消化道急性大出血后常需数天以后才出现形态学变化。

IDA的预后通常与贫血的病因有关。IDA一旦明确诊断后，就容易治疗。补充铁剂后，网织红细胞在3～5天后起反应，通常至7～10天达到高峰，可在原来水平上升至3% ～8%，但很少超过10%～15%，2周后降至正常。血红蛋白随之逐步上升，贫血症状也随之逐渐好转至完全消失。这一反应的敏感性常与Hb降低的程度有一定关系。

如果给予铁剂后不能出现明显的血液学反应，则需要重新评估，是铁吸收不良还是诊断有误（包括不是恰当的诊断）或是合并其他造血物质缺乏（如叶酸或维生素B ₁₂）等其他病理情况。纠正缺铁本身不会经常改变贫血病因方面的预后。大体估计给予的铁吸收不良，可以通过检测病人空腹或非空腹状态下服用常用的铁剂量之前和服用2～4小时时的血清铁浓度来评估，如果服用后血清铁浓度明显升高表示铁吸收基本良好，未见上升或明显上升示铁吸收不佳。

临床诊疗的重要性在于识别导致IDA的基本病因或原因并给予积极纠正措施使贫血不再发生。对于慢性胃肠疾病或胃肠切除、生理需求增加等患者所致的IDA，需要经常性或提前预防性用药。

确定患者贫血及其程度，提供贫血性质和病因的依据，都需要通过实验室检查。检查的方法很多，应根据患者的情况由简至繁进行。如一部分患者，典型的IDA通过血液常规检查就可以得到明确的诊断。

Hb大多在40～90g/L之间（图2-6）。Hb＞90g/L而低于正常者较少，且可无明显的形态学改变，MCV和MCH亦大多正常。由于IDA红细胞胞体变小，红细胞内血红蛋白量减低，以致红细胞减少程度不及Hb降低的相应程度，使红细胞数与Hb浓度之比值增高，即红细胞数与Hb浓度分离。这是IDA的一个血象特征，简便而重要。正常人红细胞数（单位：万/μl）∶Hb之比约为3.3∶1～3.4∶1或正常人红细胞数（单位：×10 ¹²/L）∶Hb之比约为0.033∶1～0.034∶1。IDA时明显高于参考区间，恰与巨幼细胞性贫血相反。我们的临床实践认为，可以用更简易而实用的方法进行确认：用患者的Hb值乘以3.3或3.4的数明显低于患者红细胞计数（单位：万/μl）为小细胞性贫血。此方法可以弥补相当多临床医师开具检验单不填写红细胞指数的不足。

红细胞大小不一较为明显，红细胞直径可大至10～12μm，小至4μm，整体上观察以小红细胞占优势。地中海贫血常无明显的红细胞大小不一。红细胞中央浅染区扩大和红细胞普遍淡染为低色素性红细胞的两个外貌特征（图2-10）。红细胞淡染是指红细胞胞体着色淡染而不一定有苍白区增大的低色素性形态，是血红蛋白合成障碍的结果。低色素和小红细胞共存是缺铁形态的典型表现，涂片稍厚处观察形如纸片（图2-10a），而缺铁形态的出现又意味着患者Hb已降至80～90g/L以下。此时结合临床症状和体征往往能对IDA作出符合性诊断。此外，IDA外周血涂片中，破碎红细胞增多，因其量高于其他贫血故又名IDA为破碎红细胞综合征。多染性红细胞易见，靶形红细胞轻度增多。重症IDA红细胞具有显著的异形性特征，多见泪滴和拉长的各种异形的或破碎的红细胞（图2-5），IDA为形态学检出靶形红细胞频率最常见的贫血之一（图2-10f）。一部分IDA患者中可见较明显的椭圆形红细胞（图2-10d），嗜碱性点彩红细胞极少出现，Howell-Jolly小体红细胞一般也不出现。地中海贫血和一般的溶血性贫血，则易见或可见嗜碱性点彩红细胞和Howell-Jolly小体。少数IDA病例虽有贫血和缺铁，但红细胞不表现明显的低色素和胞体变小，或有低色素性变化但红细胞大小基本正常（低色素正细胞性）。遇这些形态时，在排除了其他贫血后形态学诊断仍可考虑IDA。也有一部分病例可出现低百分比（＜5%）的晚幼红细胞。

IDA时，平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）降低，平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）降低，平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）降低和红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）增高。这四项参数的异常率，RDW最高，MCV和MCH其次，MCHC最低（阳性率仅为53%）。MCV值可小至50～60fl，MCH可低于20pg，RDW可高于40%。RDW反映红细胞大小不一，IDA时RDW值增高，与形态学所见的红细胞大小异质性相一致，结合MCV对IDA诊断有一定参考意义，但特异性差。地中海贫血常无RDW增高或明显增高。由红细胞相关指数判断的小细胞低色素性、正细胞正色素性和大细胞高色素性三类贫血，在具体贫血类型判断上的意义比起直观的形态学镜检为狭小和机械。

多在正常范围，增高和减低均见于一部分病例。个别病例网织红细胞可高达10%，多见于近期消化道失血较多者。网织红细胞不增高往往可预示骨髓幼红细胞的无效生成。补铁剂后，网织红细胞有良好的反应（见前述）。

铁的摄入不足、吸收不良、生理需要量增加、单纯经血量过多以及原因不明的大多数IDA患者，白细胞数（white blood cell，WBC）和血小板数（platelet，PLT）不见明显变化，平素体质欠佳者等WBC和（或）PLT可以稍低，个别病例WBC可低至2×10 ⁹/L，PLT可低至40×10 ⁹/L（不包括合并或继发于其他疾病者）。也可见少数病例WBC和PLT增高，多见于癌症和有明显失血的消化性溃疡患者。寄生虫感染者常可见嗜酸性粒细胞增多。

一般骨髓细胞学检查是IDA的必检项目，骨髓组织病理学检查是参考项目。

IDA属于增生性贫血，故IDA患者骨髓有核细胞增生或明显活跃，但有约5%～10%患者有核细胞增生欠佳，遇这部分患者应除外PNH等，尤其是表现为不典型缺铁形态时。

增多的细胞主要为幼红细胞，百分比常在25%～50%之间。粒红比例下降，可低至0.6∶1（粒红比值参考区间为1.5∶1～3.5∶1），约10%患者粒红比值在正常范围，约2%病例降低（粒系细胞增多）。

幼红细胞各阶段均可增多，其中晚幼红细胞增多最为显著，其次为中幼红细胞。

IDA幼红细胞形态异常与其Hb合成所受到的影响程度有关。晚幼红细胞和中幼红细胞是合成Hb的主要阶段，由于Hb带众多正电荷，故经Wright染色后它们的形态变化显著。表现为胞质发育差，胞质着色偏灰偏蓝，部分胞体偏小，少数病例的晚幼红细胞和中幼红细胞仅为很窄的一轮胞质（图2-11）。胞核发育大多正常，但对应于胞质形态以及幼红细胞的无效造血性，胞核显示相对的衰老，常见核染色质比正常细胞致密、固缩和碎裂。幼红细胞胞核还可出现哑铃形、三叶草状和花瓣样等形态。这些幼红细胞的异常性都与IDA的程度有关，是与铁代谢异常有关的细胞形态，故结合临床、血象和（或）可染铁检查可以与其他铁代谢异常的类似幼红细胞形态的贫血——如地中海贫血和慢性感染性贫血作出鉴别。IDA骨髓中可出现核碎裂幼红细胞和点彩幼红细胞，若较多出现，尤其是嗜碱性点彩幼红细胞则应疑及其他病理存在或是其他贫血。Howell-Jolly小体幼红细胞和红细胞，一般也是罕见的。

粒系细胞比例减低，多属相对减少。一部分患者骨髓粒系细胞和（或）巨核细胞伴随性增多。巨核细胞＞100个／片，约见于1/5以上患者。形态上常不见明显变化，或可见一些粒细胞空泡和产血小板型巨核细胞百分比减低。原因有失血等，也有不明者。嗜酸性粒细胞百分比可轻中度增高，可能与过敏因素存在有关。

骨髓红细胞变化同外周血涂片，但由于骨髓液特性而制备的涂片常比血片不易观察红细胞形态。

骨髓印片有核细胞量、系列变化和形态学特征同骨髓涂片，但印片上细胞量常较涂片为丰富，对骨髓涂片细胞量少见时评估有重要意义。骨髓切片最明显的变化是小型的晚幼红细胞和中幼红细胞呈大簇状或片状位于造血主质（图2-12），铁染色阴性（见第一章图1-34a）。

骨髓铁检查是评估铁缺乏最实用方法。IDA细胞外铁阴性，细胞内铁阳性百分比下降。隐性缺铁和IDA的轻度患者可以仅见细胞外铁染色阴性。IDA补铁见效后铁粒幼细胞首先回升，然后是低色素小细胞形态的改善和血红蛋白的上升。中性粒细胞碱性磷酸酶积分约40%增高（＞100分），原因不十分确切。

反映血浆铁代谢的指标异常，通常表现SF降低，SI降低，不饱和铁结合力（unsaturated iron binding capacity，UIBC）增高，总铁结合力（total iron binding capacity，TIBC）增高，运铁蛋白饱和度（transferrin saturated，TS）降低，TFR增高（详见第一章表1-17和表1-18）。反映血红素合成的红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin，FEP）增高，也可以反映缺铁的存在，但铅中毒和铁粒幼细胞性贫血同样表现增高而需要鉴别。红细胞碱性铁蛋白代表红细胞合成Hb余存的铁蛋白，与铁粒幼细胞呈良好的相关性，在IDA时降低。但这些指标中，较多指标参考范围幅度大或较大，且所受的影响或干扰因素又较多，在独立评估IDA的灵敏度和特异性方面稍有不足。

在分析诊断中，红细胞参数和血液铁代谢参数分析可以评判是否为IDA，但这些指标所受的影响因素多。是否为缺铁，骨髓中贮存铁检查和形态学检查常是临床评判或作出最后公断的检查。骨髓贮存铁消失是缺铁的绝对证据。但在获取骨髓标本或收到骨髓标本时，首先需要获知的是简单的临床和血象资料。仔细分析这些资料往往能为形态学诊断提供一些肯定或否定IDA以及与IDA相似性贫血的依据，或能为下一步的检查提示需要证实或进一步肯定、排除的范围，便于轻车熟路地进入贫血形态学“总量三看铁染色”的原则进行阅片，即检查有核细胞的总量增多还是减低；三看是看有核细胞总量变化（增加或减少等）下的细胞系列为哪个系，看有核细胞变化系列的阶段是早期细胞增减还是后期细胞增减，看这些数量改变阶段的形态如何；最后是铁染色的检查。进而评判检查结果与临床和血象之间的某些对应关系，从整体上衡量IDA的程度以及有无其他血液病症存在的可能性。

IDA的形态学定义是缺铁、缺铁形态和贫血的共存，同时有无其他血液疾病。因此就形态学诊断而言“IDA”是一可以明确下结论又为经治疗后可以纠正贫血恢复形态学的独立的血液病名。诸如第一节概述中所述的PNH、脾功能亢进和原发性免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）所伴发的缺铁或IDA，若形态学诊断只侧重这种IDA的确立而忽视其他的主要病变，则是主次不分的结论。此时的正确诊断报告应为某疾病或综合征伴缺铁或伴IDA，而又不是非造血系疾病伴发的缺铁或IDA。只要形态学符合又无其他形态学特征可反映疾病主要异常的非血液病病变，如结缔组织病和癌症所表现的IDA，仍可单独诊断报告为IDA。而对于有缺铁、无贫血或有贫血但无相关形态表现的造血系器质性疾病，则报告主要结论加次要结论（缺铁）。

Hb在90～120g/L（男）或90～110g/L（女）的IDA患者，临床可有一定的或无明显的贫血症状，骨髓可染铁减少或仅细胞外铁消失，红系细胞的缺铁形态常不明显。这一情况为轻度IDA，在诊断报告时须注意与其他血液病的鉴别，如白细胞减少症和TIP等。

Hb＜90～60g/L者，有较为明显的贫血症状，骨髓细胞外铁消失，细胞内铁明显减少和红系细胞缺铁形态明显者为中度IDA贫血。

Hb＜60～30g/L，同时伴有酶铁缺乏症状者则为重度IDA。中重度IDA为典型表现的IDA，一般都容易作出诊断和鉴别诊断，并预示有良好的治疗反应。

Hb＜30g/L者少见，多见于出血严重者或久病不治疗者，在诊断中宜慎重，并注意与其他贫血的鉴别。

有下列表现者可视为不典型IDA：细胞外铁弱阳性和细胞内铁减少不明显者；伴有白细胞和（或）血小板轻度减少或中度减少，脾肿大明显者等，或具有上述任一表现同时又不见细胞形态学变化或仅轻微异常时。此时，在排除了其他血液病或其他疾病的伴随表现后形态学结论宜报告提示IDA或IDA可能等，并建议进一步检查（如SI、SF）除外某疾病，或治疗后复查。很少病例骨髓表现粒系细胞增多，而幼红细胞不增加甚至减少，粒红比值升高。这种不典型患者只有明确的缺铁及其形态学存在并有临床和血象支持时才可考虑诊断。对补铁后不见明显疗效者，应配合临床重新审视形态检查的结果及其他可能存在的问题。后者包括会不会存在铁吸收和代谢中参与的有关物质的缺乏。少数患者合并叶酸或维生素B ₁₂轻度减低，细胞形态学兼有两者的特点（图2-13）。

IDA的诊断与有些疾病的诊断要求有所不一。对于IDA来说，最必须和首肯的是缺铁的证明、贫血的存在和缺铁形态的出现，而缺铁的原因等是诊断后的问题，且一部分患者有原因也不一定有缺铁。其次是排除其他伴缺铁的血液病和形态学相似性贫血。骨髓组织病理学检查不是诊断IDA的主要方法。故从实验室检查的常规性、实用性、直观性看，细胞学诊断IDA具有优势，其诊断4项如下：

1.贫血　Hb低于正常，多在90g/L以下。

2.缺铁　确认骨髓铁染色结果为缺铁（细胞外铁阴性，细胞内铁阳性率下降，铁粒幼细胞百分比多数低至10%以下）。

3.缺铁形态　确认红细胞为低色素小细胞形态，晚幼红细胞和中幼红细胞，尤其是部分晚幼红细胞胞体小型化或胞质较少，胞质嗜碱性着色比正常幼红细胞为明显。

4.其他　单一贫血症状多见，且大多无脾肿大，外周血WBC和PLT正常或轻度减少，骨髓增生和幼红细胞增多。

在上述4点中，第1至第3点是明确IDA的最主要条件，第4点主要用于鉴别有类似或某些相同表现的血液病症，如地中海贫血、感染性贫血和PNH。符合第2点而不符合第1点和第3点者为隐性缺铁，符合第2点和第1点而不符合第3点者，在排除了其他血液病及其他疾病的伴随者后仍可考虑IDA，建议进一步检查或治疗观察。

（1）小细胞低色素性贫血：男性Hb＜120/L，女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜0.32；红细胞形态可有明显的低色素表现。

（2）有明确的缺铁病因和临床表现。

（3）血清（浆）铁（SI）＜8.95μmol/L（50μg/dl），总铁结合力（TIBC）＞64.44μmol/L（360μg/L）。国内也有采用血清铁＜10.7μmol/L（60μg/dl），总铁结合力＞62.7μmol/L（350μg/L）。

（4）运铁蛋白饱和度（TS）＜0.15。

（5）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染色铁消失，铁粒幼细胞＜15%。

（6）红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（50μg/dl）（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）＞0.96μmol/L（60μg/dl）（全血），或红细胞游离原卟啉／血红蛋白＞4.5μg/gHb。

（7）血清铁蛋白（SF）＜12μg/L。国内也有采用SF＜14μg/L 或＜16μg/L，但一般主张将SF＜12μg/L作为贮铁耗尽，＜20μg/L表示储铁减少。诊断非单纯缺铁，SF的标准可以提高到＜60μg/L。

（8）血清可溶性运铁蛋白受体（sTFR）浓度＞26.5nmol/L（2.25mg/L）（R&D systems）。

（9）铁剂治疗有效。

符合第1条和第2～9条中任何两条以上者，可诊断为IDA。

有合并症的IDA，即IDA患者同时合并有感染、炎症、肿瘤或肝脏疾病，或者慢性病贫血合并有缺铁（非单纯性缺铁性贫血），此时SI、TIBC、SF、FEP和ZPP等铁参数因合并症的存在将受到影响，不能正确反映缺铁。非单纯性缺铁性贫血除应符合贫血的诊断标准外，尚应符合以下任何一条即可诊断：①红细胞内碱性铁蛋白＜6.5ag/细胞；②sTFP浓度＞26.5nmol/L（2.25mg/L）（R&D systems）；③骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失；④铁剂治疗有效。

（1）贫血为小细胞低色素性。

1）红细胞形态有明显小细胞低色素的表现，MCHC＜0.31，MCV＜80fl，MCH＜26pg。

2）贫血诊断标准：按目前国内诊断标准。

（2）有明显的缺铁病因：如铁供给不足、吸收障碍、需要增多或慢性失血等。

（3）血清（浆）铁（SI）＜10.7μmol/L（60μg/dl）。

（4）总铁结合力（TIBC）＞62.7μmol/L（350μg/L）；运铁蛋白饱和度（TS）＜0.15有参考意义，＜0.1有确定意义。

（5）骨髓细胞外铁明显减少（0～＋）；铁粒幼细胞＜15%。

（6）红细胞原卟啉＞0.9μmol/L（50μg/dl）。

（7）血清铁蛋白（SF）＜16μg/L。

（8）铁剂治疗有效。用铁剂6周后，Hb上升20g/L以上。

符合第1条和第2～8条中至少两条者可诊断为IDA。但影响上述检查结果的因素很多，除炎症等病理因素和技术影响外，年龄、取标本时间（昼、夜、上午、下午）等生理因素也有影响，故应对各种检查结果进行综合分析。

IDA的诊断标准，尤其是国内综合标准为较理想的方法，但在实际应用等方面尚有若干欠缺，如铁代谢指标中，除了前面已有述及外，还有普及问题。有的指标诸如SF易受其他因素的明显影响，如炎症性疾病存在时会降低它的判断价值。SI在感染继发性贫血时降低也存在假阳性问题。且较多铁指标的正常参考范围幅度过大。有的指标滞后，如铁剂治疗有效和Hb上升20g/L以上。表现典型的IDA铁剂治疗便应有效，而Hb上升程度与Hb的降低程度有关，Hb愈低的IDA补铁后Hb回升的幅度愈大，反之愈小，显然在一部分病例中会达不到上升20g/L以上的程度等。至于缺铁的原因已如前述，对临床来说也一样，通常诊断在前，查找原因和治疗在后。对于铁剂治疗无效者，多为诊断有误，部分为缺铁的原因未消除。

小细胞低色素性贫血是一类贫血的总称，小细胞低色素变化是此类贫血的共同形态学表现，除了代表的IDA外，包括感染性贫血、地中海贫血、铁粒幼细胞性贫血、铅中毒性贫血和铜缺乏性贫血。这几种贫血相对于IDA为形态相似性贫血，它们的临床、血象和骨髓象表现各有异同（表2-4）。

这些异同表现便是鉴别的主要方面。此外，PNH、ITP、脾功能亢进和溶血性贫血中，可见骨髓可染铁缺乏和（或）缺铁形态的出现，这类贫血为其他疾病伴缺铁的贫血。

IDA虽然多有原发病，但是其所指者大多为非造血系疾病，所见的原因又与其他造血系疾病的原因不同，加之缺铁所造成的特定的形态和明确的治疗及其显著的效果，而与其他伴缺铁的贫血和形态相似的贫血有所区别。故在形态学诊断中IDA必须与其他伴缺铁的贫血和形态相似性贫血作出鉴别诊断。

其他伴缺铁的贫血其缺铁或其贫血乃是某病症中的一个相关的或甚至无关的病理表现或伴随症候，而这一“某病症”几乎都是血液病症，它的临床表现（如PNH的血红蛋白尿，ITP的出血）往往是患者就诊时诉说的主要问题。在形态学诊断中，这一缺铁表现或其相关贫血仅作为次要诊断。

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是红细胞膜异常的溶血性贫血，由于其慢性血管内溶血并从尿中丢失血红蛋白，可以导致患者缺铁和多不明显的小细胞低色素性形态。PNH多见于成年男性，时有血红蛋白尿和血液三系细胞减少，网织红细胞时常增加，临床上可见黄疸。这些与IDA的表现常有很大差别。骨髓检查，可见PNH患者细胞外铁消失，细胞内铁减少，有核细胞增生不定，巨核细胞生成可见减少，尤其是造血减低者。幼红细胞和红细胞形态变化以轻度改变或不典型者居多，幼红细胞生成量可以较多或相对增多，粒红比例降低。因此当遇见骨髓增生减低类似再障而可染铁减少，骨髓增生、缺铁又不出现明显的小细胞低色素形态时，应疑及PNH。PNH确诊项目为糖水试验、Ham试验和细胞免疫表型检查等，IDA的这些检查均为阴性。

脾功能亢进（简称脾亢）常伴骨髓可染铁减少，有很高的缺铁频率，约在50%以上。在血液病骨髓缺铁（IDA除外）病例中亦占有高的比例（图2-14）。比较脾功能亢进缺铁与无缺铁病例的一般血液学检查，伴缺铁者的多项指标有意义的异常，表明其所伴随的缺铁与脾亢的贫血有一定影响。但从其平均值看，MCV、MCH和MCHC仍在大致正常的范围或正常范围的低值（表2-5）。与IDA组比较，由于脾亢的病理生理的特点，MCV、MCH、MCHC、RDW又显著高于IDA组（表2-5），在贫血程度上的分布也有明显不一，红细胞的缺铁形态亦多不如IDA典型和显著。因此缺铁可加重贫血的程度，予以铁剂也可使Hb有所上升，但它不是疾病的本质和最主要的病理。

缺铁的脾亢与IDA比较有以下特点：贫血以轻度和中度为主；细胞内铁减少程度相对较轻；外周血和骨髓红细胞中央苍白区不扩大或轻度淡染（呈典型低色素小红细胞形态者约占15%，轻度变化者约30%）；骨髓小型幼红细胞较少见；铁剂治疗后Hb上升的平均幅度低；补铁后Hb不容易恢复正常，因它存在原发病的特殊性。

原发性免疫性血小板减少症（ITP）的原发者，过去称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），多见于儿童和成年女性，由于患者年龄和患病时的出血因素，可有铁的缺乏和贫血的发生。ITP伴缺铁的频率为28.4%，在血液病骨髓缺铁中亦占有高的比例（图2-13），ITP伴缺铁性贫血发生率占其中的51.5%。贫血的发生率、贫血的程度均较ITP不伴缺铁组有显著区别（表2-6）。ITP伴贫血的特点为Hb降低以轻度和中度占大多数，其中大于90g/L至低于正常者占贫血患者的一半，低至60g/L以下者仅占3%，而IDA以中度和重度占大多数。出现典型低色素小细胞性形态者少，轻度异常的不典型形态者则较多见。MCV、MCH、MCHC和RDW四项参数的异常率也低，有意义的差异仅见于Hb和RDW。这些指标表明ITP伴缺铁与其贫血的发生有若干关系，但又与单独诊断的IDA显著不同。认为这与ITP疾病主要的病理改变有关。ITP的临床表现往往为无明显原因的皮肤紫癜、瘀斑和（或）黏膜出血，脾不肿大或脾轻度肿大，外周血血小板减少显著，骨髓巨细胞增多或正常，产血小板型巨核细胞百分比下降等，这些都与IDA不同。

IDA患者可表现出血症状，但它是与某些原发病有关的，如消化性溃疡、消化道肿瘤、痔疮和妇科疾病等。从出血的体征看，ITP多为皮肤瘀点，尤其是四肢内侧面，黏膜出血可同时存在，但单纯黏膜出血者较少。也有少数ITP病例血小板减少不显著，出血症状亦不明显甚至无出血症状。遇这种病况伴骨髓缺铁且形态变化又不明显者，是ITP伴缺铁还是IDA，则需要密切结合临床和其他实验室检查，并追踪观察。

除了PNH外，另有一部分溶血性贫血由于红细胞多量破坏而细胞铁或多或少的丢失（如慢性血管内溶血使红细胞破坏以铁蛋白、含铁血黄素形式从尿中排泄增加），以及代偿性造血所需铁量的增加，可以出现缺铁以及缺铁的形态，尤其是原本就有隐性缺铁时。但仔细分析患者的临床表现和一般血液学检查的结果，是不难作出鉴别诊断的。

白细胞减少症、慢性苯中毒、巨幼细胞性贫血和慢性肝病所致的造血功能减低等病例中，也可见一部分患者有缺铁或某些缺铁的形态（见图2-13）。此时，在形态学检查的前提下密切结合临床和病史分析是否确认缺铁为次要诊断的关键。另外，白血病、浆细胞骨髓瘤、淋巴瘤和真性红细胞增多症等血液和淋巴组织肿瘤也可有缺铁的表现，除了个别出现低色素小红细胞形态外，一般无形态学异常。

已如前述，形态相似贫血是指一类与IDA同属小细胞低色素性贫血的非缺铁性贫血，包括地中海贫血、异常血红蛋白病（HbC病、HbE病、HbD病）、铁粒细胞贫血、铜缺乏性贫血、铅中毒和感染性贫血等。临床上最常见的是慢性炎症性贫血。这几种贫血在骨髓检查的形态学诊断中是不能混为一谈的。

慢性炎症性贫血与IDA发生混淆，是慢性炎症性贫血多有小细胞性形态，也常伴有缺铁（细胞内铁减少、SI降低）与IDA的重叠。不过，慢性炎症性贫血的缺铁是功能性缺铁，即贮存铁正常或增加（包括血清铁蛋白）而细胞内铁减少。阻碍铁进入发育中的红系前体细胞（有核红细胞）导致的晚幼红细胞功能性铁缺乏是这类贫血的标记之一，结果影响血红素合成并形成轻度至中度的正细胞性或小细胞性贫血。骨髓可染铁检查的结果是细胞外铁正常或增加、细胞内铁却常降低，但IDA骨髓细胞外铁消失是其低色素小细胞形态的唯一原因和重要的鉴别指标；血清铁蛋白增高或正常、TS正常或稍微增高（详见表2-4和第一章表1-17），以及慢性炎症性贫血的临床表现与IDA常有明显差异，一般容易做出鉴别诊断。

非炎症性慢性病贫血是住院病人中常见的贫血，其一部分患者的红细胞为小细胞性，但铁代谢指标和骨髓可染色铁检查与慢性炎症性贫血类似，且红细胞形态学常缺乏明显的异形性改变。

铜存在于许多金属蛋白酶中，包括细胞色素酶C氧化酶、多巴胺β羟化酶、尿酸氧化酶、酪氨酸和赖氨酸氧化酶、抗坏血酸氧化酶和超氧化物歧化酶（血细胞铜蛋白）。像铁一样，铜也被认为是维系红系最佳造血状态的基本元素（参与血红蛋白的合成过程），铁代谢中的许多酶都是含铜酶（cuproenzymes）。血液中的铜90%以上通过结合血浆铜蓝蛋白而被运输。血浆铜蓝蛋白是一种具有铁氧化活性的α ₂球蛋白。铁的吸收和利用需要铜的参与。铜以膜铁转运辅助蛋白（hephaestin，位于十二指肠黏膜细胞基侧膜，参与黏膜铁的有效吸收过程）形式将铁转化并维持三价状态，有利于运铁蛋白对铁的运输。铜缺乏症发生于营养不良的儿童和接受肠外营养的儿童和成人，也见于胃部分切除和因肥胖进行胃减容术者。其临床特征是铁剂治疗无效的小细胞性贫血、低铁血症、中性粒细胞减少和骨髓幼红细胞常形成空泡变性。伴有小细胞性贫血的铜缺乏症也可以因长期大量摄入锌所致，饮食中含有大量锌可通过干扰铜的吸收而引发铜缺乏。由于一般不将血铜列入常规检查项目，铜缺乏性贫血极易漏诊。对于IDA补铁无效或不见明显疗效时，除了考虑其他原因外也应考虑一下有无单独或合并铜缺乏的可能性。血清铜浓度或血铜蓝蛋白水平降低是诊断的主要依据，但需要排除低蛋白血症等其他低铜状态。铜缺乏性贫血和中性粒细胞减少在铜治疗（口服硫酸铜溶液）后很快缓解。

将贫血的特点描述为低色素小细胞性，在于限定这一类贫血的病因在于缺铁和血红素或珠蛋白的异常；去掉缺铁又可以把病因的可能性缩小至血红蛋白代谢的这些内容。珠蛋白链合成异常性贫血，即地中海贫血，是低色素小细胞性贫血发生在一定人种中较为突出的贫血；铁粒幼细胞贫血是血红蛋白（原卟啉和血红素）合成异常所致的铁负荷性低色素性贫血。从骨髓可染铁和血清铁代谢检查的结果看这些形态学相似性贫血，铁粒幼细胞性贫血（包括维生素B ₆反应性）、地中海贫血、血红蛋白病和铅中毒属于铁过多性贫血，仅凭这一条即可与IDA作出鉴别。感染性贫血可染铁的基本模式为细胞外铁增加或正常而细胞内铁减少，与IDA亦有异。从红细胞的异质性和异形性看，IDA有明显的异质性和异形性（血片），RDW值增高即是反映异质性的指标，其他形态相似性贫血除了重型外，不见明显的红细胞异质性和异形性。此外，嗜碱性点彩红细胞和Howell-Jolly小体也是鉴别诊断的一个指标，铅中毒、地中海贫血患者的外周血中易见嗜碱性点彩红细胞，异常血红蛋白病中易见或可见Howell-Jolly小体，而IDA均为不见或偶见，HbH包涵体和Heinz小体在一些血红蛋白病多量出现，而IDA不出现；铁粒幼细胞贫血除了可见双相性红细胞外，部分病例中可以检出Pappenheimer小体，而IDA则无此小体。检出Pappenheimer小体还可见于切脾后、MDS和溶血性贫血。Pappenheimer小体为含铁的小体，在Wright-Giemsa染色中为常见多个大小不一、不规则，呈三角形的蓝色小包涵体，多分布于细胞周边，与Howell-Jolly小体相似。Howell-Jolly小体常为大的单个、圆形和光滑小体。嗜碱性点彩则是均匀分布于整个红细胞。铅中毒，由于铅抑制血红素和珠蛋白合成，可以引起低色素性贫血，但它也可以引起溶血（可能是不能裂解RNA）。