第三节 运动障碍性疾病临床痛症诊断片面性的立论解析

运动障碍性疾病痛症，临床上是错综复杂的。正确的诊断是迈开临床治疗的第一步，一步错则步步错，所以第一步要走正确。正确的临床诊断来源于病人有关疾病的各方面信息，也来源于医学理论的立论。

临床诊断立论，是指导诊断的依据，也是指导治疗的法则。因此，当诊断立论不正确或片面时，就好像射击手没有瞄准靶心，打靶就偏，或连靶也打不中。

临床诊断立论，对一个医者来说，就好像一个战役里的最高指挥官，首先要制订正确的战略方案，才能有正确的战术。战略方案不正确，再好的战术也无用。

临床诊断立论，是要有依据，有了依据还要有科学的逻辑思维方法，才能在最短的时间内得出正确的诊断，决不能抽象地、形而上学地推理或猜测。我们要的是辩证唯物主义。

目前，在临床多见影响诊断片面的立论最主要有以下几种：

（1）骨的退行性变，如骨质增生。

（2）骨质疏松。

（3）影像中呈现的椎间盘突出（膨出）、椎管狭窄、椎间隙变窄。

（4）神经根与肌肉水肿压迫。

一、椎（骨）退行性改变

（1）骨的退行性变，其实在人的一生中不仅椎与骨退行性变，所有器官的机能都在发生退行性变。在运动障碍疾病中的骨骼肌、神经、血管、韧带等都在发生退行性变，都会产生一个衰退、衰老的过程。

（2）从现代医学的认识来说，这种退行性变是在35岁后就开始（有的说在30岁以后），不管岁数大小，总之在退行性变这一点是错不了。另一原因是长期负荷繁重的工作，为减轻椎骨的表面压强，生理本能就会增大椎体表面面积，以减小椎体表面压强。这个过程是长期的、缓慢的，还与工作、学习、运动、生活等各方面相关。为什么不透过现象看本质呢？椎骨承受力和稳定性与其关节先天的结构和两侧的软组织有着十分密切的、不可分割的联系，然而软组织又与血管和神经有着不可分割的密切联系，无论从运动力学和运动生理学角度讲，它们是个整体，也有各自为政的生理功能。正如哲学理论所述：“一切对立的成分都是这样，因一定条件，一面相互对立，一面又互相联系，互相贯通，互相渗透，互相依赖。”

（3）这种退行性变是在漫长的生命旅途中产生的退行性变，特别是椎（骨）在十多年，甚至几十年才增生那么一点点。我们在这里暂不谈其受周围软组织等重要蜕变、病变因素。增生了那么一点，周围的肌肉、韧带、血管、神经等均已适应其变化。从这个意义上讲，只把退行性变、骨质增生作为诊断立论是片面的。而随着工作、学习、活动、年龄的增加，日常饮食不节，外界气候变化等因素都会使这些人体运动主要部件加重蜕变，当积聚一定量时，量变导致质变，劳损或损伤就产生了。这是产生运动障碍性疾病疼痛的主要原因。量变到质变的同时，也会促使椎与骨产生质的变化。

（4）椎与骨退行性变，只能说明是一种生理现象。它发生的同时，周围软组织、神经、血管已处在亚健康状态，或其机能减弱，代谢已不那么旺盛了。

（5）如果将椎（骨）退行性变作为疼痛诊断的立论，那么所有中老年人都要有疼痛发生而且是持续的。为什么在发生疼痛前又不痛呢？为什么同样的骨质增生，疼痛部位、疼痛方式又不相同呢？这就说明疼痛是肌源性的疼痛而不是骨退行性变，更不是骨质增生导致的疼痛。从另一个角度讲骨骼肌在神经系统的支配下牵动关节产生运动，骨骼肌是主动，骨（关节）是被动，主动影响被动，而不是被动影响主动。当然主动与被动之间有密切的相连关系。

二、椎（骨）骨质疏松

什么叫骨质疏松？只有了解其定义才能理解。我们看看现代医学是怎么说的。

1993年在香港举行的第四届国际骨质疏松研讨会上，骨质疏松才有一个明确的定义，并得到世界的公认：原发性骨质疏松是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。每年的10月20日定为“国际骨质疏松日”。

我们再看看现代医学对骨质疏松症的症状解析：

（1）疼痛。原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛病人中的70%～80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰棘肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2～3周后可逐渐减轻，部分病人可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾还会影响膀胱、直肠功能。

（2）身长缩短、驼背，多数在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体间隙缩短2mm左右，身长平均缩短3～6cm。

（3）骨折。这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。据我国统计，老年人骨折发生率为6.3%～24.4%，尤以高龄（80岁以上）女性为甚。骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折（Colles骨折）多见，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多见。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。BMD每减少1.0 DS，脊椎骨折发生率增加1.5～2倍。脊椎压缩性骨折有20%～50%的病人无明显症状。

（4）呼吸功能下降。胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，肺上叶前区小叶型肺气肿发生率可高达40%。老年人多数肺功能随着增龄而下降，若再加骨质疏松症所致胸廓畸形，病人往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

从以上的定义和症状就可知道，骨质疏松症究竟是一个什么病，在疼痛诊断立论中要抓住其特点“沿脊柱向两侧扩散”“仰卧和坐位减轻”和“日轻夜重，特别睡醒后加重”。

临床中要记住骨质疏松症的定义。另外不要害怕骨质疏松症，在生活水平较高的今天，只要注意饮食调节就可以保证我们身体需钙量。

三、椎（骨）的影像报告

椎的影像报告只能作为临床医生诊断立论的参考。所有影像报告中最后都有“供临床医生参考”这一句话。

摄像只能表现身体的结构现状，不能体现人体功能现状。摄像不能反映肌肉、神经、血管的整体变化，如影像报告是腰椎间盘突出并不代表腰椎间盘突出症。

四、神经根与肌肉水肿

（1）临床上许多医生在治疗痛症时，都不做任何检查，认为这些疼痛的原因是神经根或肌肉水肿所致，因此用药物“脱水”。

（2）在影像学上首先神经根的水肿难以显示出来，而肌肉的水肿，可能看出水肿部位密度增大。但是我们要了解其水肿的原因，一般水肿范围都是比较小，由出血原因所致，而这种肌肉（骨骼肌）出血量不会太大。

（3）用药物“脱水”多了会产生全身性脱水，特别是正常的脑部产生脱水。因无细菌性炎症，更不需要用广谱抗生素治疗。

（4）神经根与肌肉的水肿一般会很快自行吸收，当急性期过后，当进行正确的治疗，水肿逐渐消失。