第二节　巨幼细胞性贫血

巨幼细胞性贫血，规范名称为巨幼细胞贫血，是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血。

一、病因与发病机制

叶酸和维生素B12是DNA合成的必需物质，如缺乏会造成DNA合成减慢、复制延迟，胞核分裂时间延长，故细胞核比正常的大。但是叶酸和维生素B12对胞质内RNA及蛋白质的合成影响不大。因此，随着叶酸和维生素B12缺乏导致的胞核分裂延迟和胞浆蛋白质相对增多，细胞体积会变得巨大，形成所谓“老浆幼核”改变的巨型细胞，称为巨幼变。骨髓中红系、粒系和巨核系细胞均可发生巨幼变，分化、成熟异常，在骨髓中易被破坏，最终导致全血细胞减少。巨幼变以骨髓红系细胞最显著，引起巨幼细胞贫血。遗传或药物也可引起巨幼细胞贫血。巨幼变也可见于某些增殖性体细胞。

1.叶酸缺乏

叶酸缺乏的主要病因是摄入不足和需要增加。

（1）摄入不足　叶酸富含于新鲜蔬菜、水果和肉类食品中。食物若经长时间烹煮，其中的叶酸可损失50%～90%，造成叶酸摄入不足。乙醇可干扰叶酸的代谢，因此酗酒者常会有叶酸缺乏。

（2）需要增加　妊娠期和哺乳期妇女、儿童、青少年以及慢性消耗性疾病患者对叶酸的需要量增加，如补充不足就可发生叶酸缺乏。

2.维生素B12缺乏

维生素B12的主要食物来源是动物内脏、肉类和蛋类，豆制品经发酵会产生一部分维生素B12，人体肠道细菌也可以合成一部分，故一般由于膳食中摄入不足而致维生素B12缺乏者较为少见。维生素B12在消化管内必须与内因子结合，并在其保护下才能在回肠被吸收。故内因子缺乏是维生素B12缺乏最常见的病因，主要见于萎缩性胃炎、全胃切除术后和恶性贫血患者。此外，老年人由于胃液分泌不足也会导致内因子缺乏。

二、临床表现与辅助检查

（一）临床表现

1.血液系统表现

由于巨幼变以骨髓红系细胞最显著，故表现出贫血症状，严重者可有轻度黄疸。又由于骨髓粒系和巨核系细胞均可发生巨幼变，因此重症患者除表现为贫血外，偶有感染及出血倾向。

2.消化道表现

巨幼变对胃肠道上皮细胞的增生影响也较大，易发生舌炎（舌面苍白且光滑，舌乳头萎缩，味觉消失）、口腔炎（口腔黏膜萎缩）和胃肠道症状（以食欲不振、恶心、呕吐为主，腹胀、腹泻及便秘偶见）。

3.神经、精神表现

巨幼变对神经、精神系统的影响也较大，尤其维生素B12缺乏表现更为明显。神经系统主要表现为乏力，手足对称性麻木，深感觉障碍（如振动感和运动感消失），步态不稳，共济失调。精神方面的表现，小孩主要是表情呆滞、少哭少闹、反应迟钝、嗜睡等，老年人常表现为抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉或精神错乱等。孕妇缺乏叶酸，可导致胎儿先天性神经管畸形。

（二）辅助检查

1.血象

呈大细胞性贫血（MCV>100fl），RDW（红细胞体积分布宽度）值上升。血涂片中可见红细胞大小不等，大椭圆形的红细胞较多。中性粒细胞及血小板计数均可减少。中性粒细胞核分叶过多（可有5叶或6叶以上的分叶），亦可见巨型杆状核粒细胞，偶可见到巨大血小板。重症病例可出现全血细胞减少。网织红细胞计数正常或轻度增高。

2.骨髓象

增生活跃，尤以红系增生明显，巨幼变也最为显著。红系各阶段细胞体积均较正常大，细胞核大，核染色质疏松。类似的巨幼变在粒系和巨核系也均有出现。

3.血清叶酸、维生素B12、高半胱氨酸和甲基丙二酸及红细胞叶酸水平

血清叶酸<6.8nmol/L，维生素B12<74pmol/L，或红细胞叶酸<227nmol/L。血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平测定，可以诊断及鉴别是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏。

4.内因子抗体

恶性贫血时内因子抗体阳性。

（三）诊断要点

（1）有贫血症状、消化道表现或神经、精神表现。

（2）有叶酸、维生素B12缺乏的病因。

（3）血象、骨髓象检查具有特征性。

（4）血清叶酸、维生素B12或红细胞叶酸水平低于正常。若无条件测定血清叶酸和维生素B12，可给予叶酸或维生素B12进行诊断性治疗，若有效应考虑叶酸或维生素B12缺乏。

三、治疗原则与健康提示

（一）治疗原则

巨幼细胞贫血的治疗，包括病因治疗和补充叶酸或维生素B12两个方面。

1.病因治疗

纠正偏食及不良烹饪习惯，治疗原发病（如萎缩性胃炎、自身免疫性疾病），如为用药后继发的巨幼细胞贫血，应酌情停药。

2.补充叶酸或维生素B12

（1）叶酸缺乏　口服叶酸或肌内注射四氢叶酸钙，直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。

（2）维生素B12缺乏　凡由内因子缺乏而致的维生素B12缺乏，均应肌内注射维生素B12，直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或全胃切除术后需终生维持治疗。

（二）健康提示

要预防巨幼细胞贫血，应均衡膳食，纠正不良烹饪习惯，避免大量饮酒。婴幼儿应及时添加辅食。青少年、妊娠期和哺乳期妇女应多食新鲜蔬菜、水果，也可口服小剂量叶酸或维生素B12预防。

对于同时出现食欲不振、消化不良、舌头发炎、失去味觉等症状的，要考虑维生素B12缺乏。

老年人由于胃液分泌不足，维生素B12缺乏现象较为普遍，认知能力有所降低，尤其对于已经患有阿尔茨海默病的患者，更要注意及时补充，否则会加速阿尔茨海默病的发展。

育龄妇女从计划怀孕时起至怀孕后三个月末，口服小剂量叶酸可预防胎儿先天性神经管畸形。