第三节　器官功能损害评价

一、全身炎症反应综合征评价

全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指机体在各种感染、创伤、缺氧等因素刺激下产生的一种系统性炎症反应。感染导致的全身炎症反应综合征，即脓毒血症进一步发展可导致严重脓毒血症、脓毒性休克和多脏器功能不全综合征或多脏器衰竭。准确及时诊断评估对于系统性炎症反应程度，有助于临床治疗抉择。见表2-12～表2-14。

2．中心温度指通过直肠、膀胱、口腔或中心导管测量的温度。

2．PaO2/FiO2为动脉氧分压/吸入氧浓度；INR为国际标准化比值；APTT为活化部分凝血活酶时间，CRT为毛细血管充盈时间；1mmHg＝0.133kPa。

【使用说明】　脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克。

二、多器官功能障碍病情严重度评估

多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指机体受到严重感染、创伤、休克、中毒及大手术等急性损害24h后，同时或序贯性出现2个或2个以上的器官或系统功能障碍甚至衰竭，以致不能维持内环境稳定的临床综合征。

（一）多器官功能障碍病情严重度评分系统（Marshall-MODS）

由加拿大学者Marshall等在1995年建立的，纳入六个器官系统功能损伤的程度进行评估。该评分法操作简单、实用、可操作性强，可每日对患者进行评估，是目前国内外应用最广泛的评分系统之一，但由于血压调整性心率（PAR）指标需要通过Swan-Ganz导管技术测量中心静脉压（CVP），因前者应用受限会妨碍PAR测定，因此在一定程度上受限。见表2-15。

【使用说明】　0分代表脏器功能基本正常，1～4分代表器官功能障碍到衰竭，总分共24分。总分分值的升高提示器官功能障碍程度越重。

（二）MODS病情严重度评分系统

系2007年国内修订。与Marshall-MODS评分系统的区别在于中枢神经选择意识障碍作为判别指标，相比于GCS，意识状态的判定更易于为临床医师把握与操作，心血管系统选择收缩压作为判别指标，省去了计算血压校正心率的步骤，增加了选用肠鸣音及有无便潜血、黑粪、呕血等指标判断胃肠功能。采用脏器功能系统评价的方法容易被临床人员掌握和操作，达到即时判断患者病情严重程度目的，以指导治疗，提高抢救成功率。见表2-16。

【使用说明】　由心血管、肺、脑、凝血、肝脏、肾脏、胃肠七个器官和系统。各指标因病情严重程度不同而被制定为0～4分等级分值，0分代表器官功能正常，1～4分代表器官功能障碍且逐渐加重。各脏器指标分值之和为MODS得分，最高分值24分。MODS总分分值的升高提示病情严重程度越重。

（三）序贯器官衰竭评分（SOFA）

欧洲危重病学会制定的序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展，也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充，严谨有效的评分系统对于选择治疗措施、预测MODS的预后具有重要意义。见表2-17。

【使用说明】　SOFA系统纳入临床上较易发生功能障碍的六个器官系统，分别是呼吸、循环、肾、肝、神经、凝血系统，各项指标对所评价的器官功能有特异性，均可用常规方法进行检测，各指标的不同界值被赋予不同分值，分别为0～4分，共24分，记录方法为每天记录一次最差值。该评分系统可以连续的形式客观而简单地描述单个器官的功能障碍或衰竭，能评价从轻微的功能障碍到重度衰竭的程度。单个器官系统的分值可反映出危重患者器官损害的程度，对脏器重点治疗的方向有非常重要的指导意义。评分方法简单，易于临床操作，有利于动态观察疾病演变并及时进行关键的治疗指导。

（四）小儿器官功能障碍Logistic（PELOD）评分及PELOD-2评分

1999年Leteurtre等应用Delphi法选取六个器官系统提取住PICU期间的最差参数，再应用Logistic多元回归法评估每个器官功能障碍的严重度与权重，将每个器官的严重度分为1～4级，其较重的三个等级赋予权重值为1、10、20。该方法可很好地区分患儿病情的严重度，预测患儿的病死率，从而发展出小儿PELOD评分。2013年，Leteurtre等再次进行修订形成了PELOD-2评分，在原先评分的基础上引入了平均动脉压及血乳酸两个参数，剔除了肝功能参数，能更好地、连续动态地评估患儿器官功能与危重度。见表2-18、表2-19。

注：PaO2在发绀型先天性心脏病为正常，面罩通气不算机械通气。

【使用说明】　该评分系统对于危重病例进行病死率的预测值进行评价。患儿病死率（P）＝1/[1＋e（7.64－0.30×PELOD总分）]。

注：PaO2在发绀型先天性心脏病为正常，应当收集所有参数，若某个参数未能收集到，则参数算正常；若24h同一参数测量多次，则以最差值纳入计算。

【使用说明】　病死率（P）＝1/[1＋e-－（－6.61＋0.47×PELOD－2总分）]。

（五）小儿P-MODS评分

2005年，美国Graeiano等提出的P-MODS评分系统。选取5个器官系统（心血管、呼吸、肝脏、血液和肾脏）共23个参数，对预测患儿病死率具有很好的效果。其具体参数、分值及临界值，见表2-20。

【使用说明】　该评分系统的优点是简单，仅选取了5个参数，且均为客观测量参数，大大提高了其可行性，缺点是未选择神经系统参数，可能对神经系统患儿预后的评估有影响。

三、肝功能障碍评级系统

肝衰竭定义为由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要临床表现的一种临床综合征。目前对儿童急性肝衰竭比较公认的定义为无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱，伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病。生化指标分级主要用于辅助判断肝功能损害类型和程度；对于肝功能障碍或者进行肝移植成功率常用的综合评分方法包括Child-Turcotte-Pugh分级、慢性肝功能障碍评分（chronic liver dysfunction score，CLD）等。

1．采用生化指标划分肝功能不全的严重程度分级

通常采用美国国家癌症研究所（NCI）2009年发布的不良事件呈报指南（CTCAE）中推荐标准，依据ALT、AST和ALP水平将肝功能不全分成5级。见表2-21、表2-22。

② 同时出现疲劳恶心、呕吐、右上腹痛、发热皮疹或嗜酸粒细胞增多。

【使用说明】　应用生化检查结果评估肝功能不全时，常常用其超出正常值上限（upper limit of normal，ULN）的倍数来表示。ALT>3ULN作为肝损害的敏感而特异指标，若ALT>8～10ULN或者ALT>3ULN且TBIL>2ULN则是预测严重肝损害的特异指标，表明肝脏实质细胞受到损害。

2．Child-Turcotte-Pugh分级（CTP分级）

1973年，英国医生Pugh等发表了在Child分级的基础上，去除了原Child分级较难客观评价的“营养状态”而加入了“凝血酶原活动度”，也称为Child-Pugh改良分级标准（Child-Turcotte-Pugh，modified classification standard，CTP分级），是一种对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的临床上常用分级标准。CTP分级采用指标的选择与分级没有经过统计学证实，但被临床证实分级简便易记，广泛应用于评价终末期肝病的肝脏储备功能。见表2-23。

【使用说明】　将患者五个指标（包括肝性脑病、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间）的严重程度分别计1、2、3分，并将5个指标计分进行相加，总和最低分为5分，最高分为15分，从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分级量化为A（5～6分）、B（7～9分）、C（10～15分）三级。预示着三种不同严重程度的肝脏损害（分数越高，肝脏储备功能越差）。

3．肝性脑病West Haven标准半定量精神状态评分

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE），又称肝性昏迷，肝脏功能严重障碍和（或）门体静脉分流所致，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的一种综合征。临床以神经精神症状为主，表现为行为异常，意识障碍，可伴有扑翼样震颤和病理神经反射。临床上常采用West Haven的精神状况分级，包含意识、智力和行为改变等指标，把HE分为1～4级。见表2-24。

【使用说明】　基于临床表现的分级方法最为简便，临床应用相当广泛（发作型HE和急性HE）。其缺点在于精神状况、EEG和NcT（数字连接试验）并非独立的评估因素。

四、心功能衰竭分级

依据纽约心脏病学会（NYHA）提出的一项儿童心脏病患者心功能分级方案评价心力衰竭程度，主要按患儿症状和活动能力分为4级。

（一）婴儿心功能分级标准

见表2-25。

（二）儿童心脏病患者心功能分级

见表2-26。

【使用说明】　上述的分级法均可以对已确诊心力衰竭的患儿进行症状评估，但是从目前的循证证据水平来看，这些分级尚不足以用于心力衰竭的诊断和确定心力衰竭患儿的预后。

五、急性肺损伤评分

急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）均可表现为致命性急性肺水肿，二者临床相似。但ALI较ARDS轻。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由非心源性的各种肺内外致病因子所导致的急性进行性呼吸衰竭。目前较为常用的标准包括1988年Murray肺损伤评分标准、1994年欧美联席会议诊断标准（AECC）、2005年Delphi标准及2011年柏林标准，以及2015年小儿ARDS诊断共识中ARDS分度。

（一）Murray肺损伤评分

见表2-27。

注：胸部X线片以心脏为中心，将肺野分为四个象限；顺应性的测定必须在自主呼吸基本消失（镇静/肌松状态下）、定容控制通气时进行。

【使用说明】　总评分＝各参数评分之和/所采用参数数目之和（0～4分）。0分为无肺损伤；0.25～2.5分为轻微-中度肺损伤；>2.5分为严重肺损伤。

（二）急性肺损伤ALI评分

见表2-28。

注：1cmH2O＝0.098kPa。

【使用说明】　最后得分为总分除以计分项目数；最后得分：0分为无肺损伤；0.1～2.5分为ALI；>2.5分为严重肺损伤（ARDS）。

（三）急性肺损伤改良ALI评分

见表2-29。

【使用说明】　最后得分为总分除以计分项目数；0分为无肺损伤；0.1～2.5分为ALI；>2.5分为严重肺损伤（ARDS）。

（四）儿童ARDS分度

儿童ARDS分度是结合多普勒超声检查进行评估。应用机械通气的慢性肺部疾病患儿及先天性心脏病患儿不进行ARDS分层诊断。见表2-30。

注：QI＝MAP×FiO2×100÷PaO2，QI为氧和指数；MAP为平均气道压。P/F为PaO2/FiO2动脉氧分压与吸入氧浓度之比；S/F为SpO2/FiO2动脉血氧饱和度与吸入氧浓度之比；QSI＝MAP×FiO2÷SpO2，QSI为氧饱和度指数。如果不能获得PaO2，应逐步降低FiO2使SpO2滴定至98%或以下，然后计算S/F值。

【使用说明】　①输液过量不能诊断ARDS；输液过量多为静水压增高型肺水肿。②心力衰竭不一定就不是ARDS，既往认为只要存在左心衰竭，就不能诊断ARDS，目前认为左心衰竭引起静水压增高型肺水肿可以与ARDS本身蛋白渗出性肺水肿共存。所以标准中提示，呼吸衰竭不能完全用心功能不全和液体负荷解释。

六、颅高压评估

颅内压增高综合征（intracranial hypertension）是由各种病变所致颅内容物的体积增加，引起病理性、持续性的颅内压增高，以临床表现头痛、呕吐和视盘水肿三主征的神经系统多种疾病的一种综合征。

颅内压力是在人侧卧位、平静呼吸的情况下，从腰椎穿刺测得的压力（与脑室内的压力大体相当）为70～180mmH2O（1mmH2O＝0.098kPa），儿童为40～100mmH2O，婴幼儿颅内压>100mmH2O、3岁以上儿童颅内压>200mmH2O新生儿>80mmH2O称为颅内压增高。见表2-31。

【使用说明】　适用于3岁以上儿童颅高压的评估。

七、弥散性血管内凝血诊断评估

在弥散性血管内凝血（DIC）诊断中，基础疾病和临床表现是两个重要的部分，缺一不可，同时还需要结合实验室指标来综合评估，任何单一的常规实验诊断指标用于诊断DIC的价值十分有限。传统诊断标准存在不能精确定量等缺陷，为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化，统一诊断标准，中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2014年起通过多中心、大样本的回顾性与前瞻性研究，建立了中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS）。

1．中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS）

见表2-32。

【使用说明】　①非恶性血液病：每日计分1次，≥7分时可诊断DIC。②恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，≥6分时可诊断DIC。

2．简易DIC评分系统

2001年国际血栓和止血学会（The International Society of Thrombosis and Haemostasis，ISTH）提出了简便易行的DIC诊断评分系统。见表2-23。

⑧ 严重中毒或免疫反应（毒蛇咬伤，输血反应，移植排斥）。

【使用说明】　ISTH的DIC评分系统通过五个步骤、应用简单易行的检测项目（包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原浓度、纤维蛋白相关标记物）对DIC进行评分。存在引起DIC的潜在疾病是应用该积分系统的前提，5分作为分界点来诊断DIC。该积分的敏感性、特异性良好，适用范围广，可用于急性或慢性DIC、感染或非感染因素所致的DIC评价。

3．超早期DIC评分系统

ISTH前DIC评分系统多数情况下，在患者具备了DIC的各种临床症状和实验室诊断依据，真正满足临床DIC诊断标准时，病情常已发展至晚期，此时虽经积极治疗，但疗效仍极差，病死率高。因此近年提出超早期DIC（即前DIC）的概念。见表2-34。

【使用说明】　两种评分标准均强调是否存在易引起DIC的基础疾病。如果无明确诱发DIC的基础疾病，诊断应慎重；对于存在易发DIC基础疾病的患者，应动态监测DIC的相关实验室检查。