第1章 脑卒中的临床表现和诊断
短暂性脑缺血发作是指反复发作的短暂性脑局部血液供应障碍所致的局限性脑功能障碍。症状出现突然，可以表现为口角歪斜、口齿不清、一侧肢体瘫痪、感觉障碍等，但这些症状多为一过性，一般持续数分钟至数十分钟，最多不超过24小时，可反复发作，但发作后一般不遗留任何后遗症。引起短暂性脑缺血发作的原因很多，主要有以下几个方面，微栓子形成、颅内动脉痉挛、血流动力学改变及其他疾病，如颈椎病变。部分患者可能存在两种或多种相关因素合并作用。
其临床表现有：发病突然、持续时间短暂、反复发作、临床症状不一。症状不一主要体现在根据累及部位不同，可以有各种不同表现。根据临床表现可将短暂性脑缺血发作分为颈内动脉系统脑缺血和椎基底动脉系统脑缺血两类。颈内动脉系统相对比较多见，颈内动脉系统供血范围包括大脑半球前五分之三、眼部及部分间脑。其中大脑中动脉是颈内动脉的延续，因此其主要表现为大脑半球和眼部缺血的症状。椎基底动脉系统表现为脑干、小脑、大脑枕叶及内耳的症状。
短暂性脑缺血需做的检查有以下内容。血液检查：包括血常规、血糖、血脂、凝血功能、血黏度等，主要是了解患者有无相关危险因素；头颅计算机体层摄影和头颅磁共振成像：部分患者可见脑内有小的梗死灶或缺血灶。主要用于除外其他与短暂性脑缺血发作表现类似的颅内疾病；超声检查：颈动脉超声可以作为基本检查手段，通过颈动脉超声常常可以发现动脉粥样硬化斑块；数字减影血管造影：通过血管造影可以发现较大动脉血管壁或管腔内存在的动脉粥样硬化斑块、管腔狭窄甚至闭塞等病变，是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断方法。
短暂性脑缺血发作一般都能在短时间内恢复，而且不会产生后遗症，很多患者以为只是虚惊一场。但短暂性脑缺血发作常常是脑卒中的先兆，但若任其发展，约有三分之一的患者会在以后数年内发生脑梗死。对于发生短暂性脑缺血发作的患者，在发病早期就应给予积极治疗，避免脑缺血进一步发展。在发作间期，患者首先需在思想上对该病引起足够的重视，在平时生活中，需注意自我保健，适当进行体育锻炼。
1.脑血栓形成
脑血栓形成是指在脑血管本身病变基础上，血液中血小板、纤维蛋白等有形成分凝集于血管腔内形成血栓，造成管腔狭窄或闭塞，并导致该动脉所供应的脑组织发生缺血、变性甚至坏死，从而出现相应的神经系统受损表现。
引起脑血栓形成主要有三方面的因素。动脉管壁病变：以动脉粥样硬化最为常见，其他病变包括高血压伴发的脑小动脉硬化、血管炎、夹层动脉瘤等；血液成分改变、血液凝固性增高和或血液流变学异常：血液成分改变如真性红细胞增多、血小板增多症、高脂血症、高蛋白血症等可使血液凝固性增高，促进血栓形成；血流动力学异常：当血压下降、脱水、严重的心律失常或心功能不全时，可导致血流缓慢，脑血流量减少，有利于血栓形成。
脑血栓形成多发于60岁以上的老人，多数患者有高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病危险因素或有其他脏器动脉粥样硬化表现，常在安静或休息状态下发病，有些甚至在睡梦中发病，醒来时才发现有肢体瘫痪、言语不清、感觉障碍等表现，这种发病特征往往是由于夜间血压偏低、血流速度较慢造成的。
脑血栓形成可发生于颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉及基底动脉等脑动脉的任何分支，其临床表现主要取决于梗死灶的部位、大小及侧支循环的完善程度。其中颈内动脉系统血栓形成远较椎基底动脉系统多见，而在颈内动脉系统的血管中，又以大脑中动脉闭塞最为多见。
脑血栓形成的诊断主要依靠临床表现，特别是对于那些有高血压、高血脂、糖尿病等高危因素的人群，如果突然出现肢体瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等局限性神经功能缺失症状并持续24小时以上，应当考虑脑血栓形成可能。同时，一些辅助检查也能对诊断提供帮助。
2.脑栓塞
脑栓塞是指来自身体其他部分的各种栓子沿血液循环进入颅内动脉系统，造成局部的血流阻塞，引起相应的脑组织缺血、缺氧、坏死。各种不溶解于血液中的固体、液体或气体，如血凝块、脂肪滴、空气等均可成为栓子。
栓子的来源有很多，脑栓塞根据栓子来源不同，可分为以下三种。心源性：最为常见，心源性栓子占脑栓塞的60%至80%。
非心源性：包括动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓或血凝块、骨折或手术时的脂肪栓和气栓、血管内治疗时的血凝块、癌细胞、寄生虫及虫卵等。其他如肺部感染、败血症以及由肾病综合征所致的高凝状态亦可引起脑栓塞。第三种来源不明。
脑栓塞和脑血栓形成均属于缺血性脑梗死，因此脑栓塞的病理改变与脑血栓形成基本相同，但由于栓子常多发且易破碎，还可能带有细菌，故脑栓塞常常是多灶性的，可伴发脑炎、脑脓肿、局限性动脉炎和细菌性动脉瘤等表现。
脑栓塞的诊断首先还是依据临床表现，如果患者有栓子来源的原发疾病或者有其他部位栓塞证据，此次出现突发的偏瘫、失语、偏身感觉障碍等表现，则首先应该考虑脑栓塞的可能。为诊断脑栓塞所需做的检查有脑脊液检查、超声检查、头颅CT、头颅MRI、数字减影血管造影。
3.脑出血
脑实质内的出血称为脑出血，引起脑出血的病因有很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类。高血压是脑出血最常见的原因，大多数脑出血是在高血压病所导致的脑小动脉病变的基础上产生的，长期高血压可以引起脑内小动脉透明变性、纤维素样坏死及微小动脉瘤形成，一旦血压突然升高，这些微小动脉瘤就可能破裂而导致脑出血。
脑出血好发于50至70岁的中老年人，男性略多见，多有高血压病史。大多数病例发病前无预兆，常在情绪激动、活动用力时突然起病，病情进展迅速，症状多于数分钟至数小时内达到顶峰。临床表现主要取决于出血部位和出血的量。一般发病时常突然感到头部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，严重者合并有胃肠道出血而呕吐物呈咖啡色。部分重症患者可在发病后数分钟内出现意识模糊或者昏迷，严重者可危及生命。
脑出血的诊断除了临床表现外，首选头颅CT,0.5毫升以上的出血可通过检查发现，同时头颅CT检查即可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，是否有脑组织移位，血肿周围是否有水肿带等表现。同时对病情断变化者，应进行动态观察，以了解出血情况。
4.蛛网膜下隙出血
蛛网膜下隙出血是由多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下隙从而产生相应的临床症状。蛛网膜下隙出血可分为原发性和继发性两种类型：通常所说的蛛网膜下隙出血就是指原发性蛛网膜下隙出血；如果是由于脑实质内的出血，血液穿破脑组织进入蛛网膜下隙则称为继发性蛛网膜下隙出血。
引起蛛网膜下隙出血的原因很多，其中先天性动脉瘤是最常见的原因，先天性动脉瘤患者由于管壁先天性的发育异常，在动脉粥样硬化、血压增高和血流涡流冲击等因素影响下，动脉壁弹性及强度逐渐减弱，管壁薄弱的部分逐渐向外膨胀突出，形成囊状动脉瘤并不断增大。
蛛网膜下隙出血一般起病突然，没有前驱症状，在用力或激动时突然发病，表现为剧烈头痛、恶心、呕吐，或有烦躁不安、谵语、幻觉等精神症状，部分患者可以出现四肢抽搐、昏迷等。