第二回 老年麻醉出意外 文书不详难辩解

“七十不留宿，八十不留座”这句话足以反映古人对于高龄老人风险的深刻认识，然而这仅仅是对于基本没有疾患的老人而言，而对于需要接受手术治疗的老年患者来说，其风险更是超乎想象。随着物质文明的提高和现代医学的进步，人类的健康水平不断提高，期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。“人生七十古来稀”现象已被推后了整整30年，现在为八九十岁，甚至一百多岁的老年患者进行手术治疗已经不是什么稀罕事了，更多的老人出于“维护生命尊严、改善生活质量”的理念，而坚决要求选择手术治疗。但与年轻患者相比，老年患者的各重要器官相继衰老，并常合并有糖尿病、高血压、心肺疾病、脑血管病等全身性问题，其承受手术麻醉打击的能力极其有限。并且一旦不能承受，机体状况将急剧恶化，留给医务人员的抢救时间将非常短暂，抢救成功的可能性也比较渺茫。因此，整个社会的老龄化和老年患者手术麻醉的巨大风险，使得外科医生和麻醉医生都将面临新的考验和挑战。

而对于掌控手术患者全身情况和生命安全的麻醉医生而言，其承担的责任和风险更大。每次接到高龄患者的麻醉任务，当事麻醉医生都会有如临大敌、如履薄冰的感受！但既然是避无可避，也只得是迎难而上。术前反复评估、术中谨小慎微、术后细心访视，每个麻醉环节都倍加小心，相信这是多数麻醉医生的普遍心态。但即便如此，有时候麻醉意外和风险仍难以避免。因此，对高龄患者的麻醉，更要注重风险控制的问题，无论是从医学专业角度还是从法律、法规角度来看，都应该在围术期提供规范的麻醉管理，以有效避免被追责的风险。以下就是一例老年患者行臂丛麻醉时出现心搏骤停而引发医疗纠纷的案例。

一、基本案情

夏某某，男，83岁。因“右上臂伤后疼痛、活动受限2小时”，于2011年6月22日入住南京某某医院骨科。既往有甲状腺功能减退病史，双耳患有听力障碍，常年使用助听器（医师未注意询问、检查患者，入院记录记载“耳听力正常”）。入院查体：体温37.0℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压120/80mmHg；右上臂肿胀，中段压痛，有骨擦音、骨擦感，右上臂活动受限，右腕垂腕，右指垂指，拇指不能背伸，感觉迟钝。X线片示：右肱骨干骨折，右桡神经损伤，甲状腺功能减退。入院后予患肢制动、活血消肿等治疗。查心电图示：快速房颤。6月25日（入院第4天）请心内科会诊，予地高辛治疗。经术前检查和治疗后拟于6月28日（入院第7天）进行手术治疗。6月27日术前讨论记录及术前小结均选“臂丛麻醉”,6月28日的麻醉同意书勾了“全麻”和“臂丛麻醉”两项，手术部位确认书上的麻醉方式为“全麻”。

6月28日8:30，患者被推进手术室，据手术护理记录单记录“患者于8:55出现呼吸、心搏骤停”，抢救记录“患者行臂丛麻醉时出现突然心跳停止，无自主呼吸，意识丧失”。即予静推肾上腺素、胸外心脏按压、气管插管、电除颤等抢救，患者恢复自主心律，转入ICU，予机械通气、抗炎、抑酸、促醒等治疗。患者自主呼吸恢复，生命体征基本平稳。6月29日拔除气管插管，转入骨科继续治疗，右上肢骨折予外固定治疗。但发现患者左上肢活动无力、活动不能，双下肢活动正常，7月3日MRI报告“双侧额及基底节慢性脑梗死，双侧额、顶、枕叶缺血性改变”。7月5日神经内科会诊意见“MRI未见急性梗死，考虑缺氧性脑病造成脑细胞缺血缺氧。予营养神经、改善脑循环、康复功能训练等治疗”。9月底患者可在家人搀扶下下床行走，但拒绝出院，仍继续住院治疗。此后患者活动能力逐渐下降，最终丧失下床行走能力，并一直在该院住院治疗至今。

患方认为，医方的麻醉操作存在过错，导致了患者心搏骤停、无自主呼吸，继而发生缺血缺氧性脑病，由此认定医方的医疗过错与患方的医疗损害存在因果关系，遂于2012年10月起诉至南京市鼓楼区人民法院，请求判令医方赔偿患者医疗费1000元、护理费265500元、住院伙食补助费14940元、残疾赔偿金105364元、交通费8347元、住宿费208元、精神损害抚慰金5万元，共计445359元。

二、诉讼及司法判决

诉讼期间，南京市鼓楼区人民法院就本案的南京某某医院其医疗行为是否构成医疗事故，是否存在过错；如果存在过错，其与患者损害后果之间有无因果关系以及原因力大小，委托南京市医学会作出鉴定。

南京医学会接受委托后组成鉴定组，根据临床资料及现场调查做出如下分析：患者无麻醉禁忌证，医方麻醉方式选择符合常规，但麻醉记录不详，不能确定麻醉过程中使用局部麻醉药的种类和剂量，因而无法判定是否符合规范。同时根据患者病情变化的过程、抢救经过以及后期恢复情况，考虑患者目前的状况为其在高龄和房颤的基础上发生麻醉并发症所致。鉴于不能判定医方麻醉是否符合规范，故本例不能确定是否构成医疗事故及医方责任大小。最终结论：本例不能确定是否构成医疗事故。

经患者夏某某申请，2012年9月6日，南京金陵司法鉴定所出具法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见认为被鉴定人夏某某四肢肌力减弱（四肢肌力2～3级）构成三级伤残；被鉴定人夏某某构成一级护理依赖，需长期护理。

患方认为，医院应当就医疗行为是否存在过错及与损害后果是否存在因果关系承担举证责任。由于医方病历记载不详，导致举证不能，应当依法推定其存在医疗过错，与患者损害后果之间存在因果关系，并承担全部责任。

医方南京某某医院辩称，患者在其院的住院病历中麻醉记录不详确实是事实，但是医方有充分的证据证明手术中麻醉用药的名称及剂量，患者在麻醉中出现意外完全是难以预料和难以防范的并发症，依据法律规定，不应该由医疗机构对其意外承担赔偿责任。因此对南京医学会的鉴定报告表示异议，并提出重新鉴定申请。

但患方对南京某某医院提出的重新鉴定申请明确表示拒绝。法院认为，医方提出重新鉴定，而患方不予认可，并且由于鉴定结论并无缺陷也无符合法律规定的重新鉴定情形，故法院对医方提出的此项请求不予准许。同时法院认为，医疗活动是一种高度风险的活动，医方在诊疗过程中具体诊疗行为是否规范可能会危及患者的生命健康安全，故医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。患者疾病经诊治能否好转除了患者病因本身危险程度原因外，还需依赖医师严格遵守诊疗规范和常规，以最大限度地减少危及患者生命健康安全的可能性，达到治病救人的医疗目的。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。由于医方麻醉记录不详，导致本案不能判定医方麻醉是否符合规范，进而导致不能确定是否构成医疗事故及医方责任大小，应当认定医方未能就其医疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系完成举证责任。但根据鉴定报告，患者目前状况考虑为其在高龄和房颤的基础上发生麻醉并发症所致，因此，患者的现状与其自身高龄和房颤的自身体质也存在一定的因果关系，法院酌定医方应承担80%的赔偿责任。

对于患方主张的赔偿项目，经法院核定审查，包括医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、住宿费、护理费（包括后续5年的护理费），各项费用总额为243402元。依据上述责任比例，医方南京某某医院应给付患方243402元的80%，即194721.6元。

综上，南京市鼓楼区人民法院于2012年11月27日作出如下判决[（2012）下民初字第3116号]：医方南京某某医院于本判决生效之日起10日内赔偿患者夏某某194721.6元。案件受理费、南京市医学会和金陵司法鉴定所鉴定费合计6024元，由患者夏某某承担1200元，医方南京某某医院承担4824元。

三、司法判决的医学思考

1．老年麻醉之风险莫测

随着麻醉理念和技术的进步，现代麻醉几乎可以做到“麻醉无绝对禁忌证”的境界，从新生儿到百岁老人，基本没有“不敢麻”或“不能麻”的问题了，只是风险高低不同而已。老年人本身就是一个危险因素，因为其重要器官功能减退，储备代偿能力降低，并存基础疾病多。其中与手术麻醉关系最大的是心脑血管疾病和呼吸系统疾病，比如心肌病、冠心病、严重心律失常、脑血管疾病后遗症、严重肺炎、慢性阻塞性肺疾病等，都会使麻醉和手术的风险明显增高，并随年龄的递增而进一步加大。所以，患者年龄越大、身体状况越差，麻醉与手术的危险也越大，出现并发症或事故的概率也会相对增加。对此，麻醉医生要付出的精力、经验、知识、识别力、集中力、敏锐度都会明显放大，并对麻醉医生的身心提出挑战。

就本案而言，83岁老年患者，既往有甲状腺功能减退病史，双耳患有听力障碍，查心电图示快速房颤。甲状腺功能减退病史可使其对手术麻醉的应激能力下降，双耳听力障碍则不利于臂丛麻醉的操作和沟通，而快速房颤带来的麻醉风险更大。国内普通民众的房颤患病率约为0.77%，而80岁以上人群的患病率可高达7.5%。老年患者由于心脏舒张功能减退，合并房颤后更容易发展为充血性心力衰竭，房颤患者可能伴有的心房附壁血栓也像定时炸弹一样随时都有脱落和引爆的危险，所以老年患者手术的危险性远高于普通人群。显然，本案的当事骨科医生也是充分考虑到了这些危险性，没有贸然进行急诊手术，而是经过6天的术前检查和准备，包括术前会诊、行地高辛治疗抗心律失常、控制心室率等，应该也算是做了比较充分的准备，但在入手术室行臂丛麻醉时还是出现了心搏骤停的意外情况。实际上本案的具体原因并不是很清楚，包括局麻药中毒、药液误入蛛网膜下隙或硬膜外腔引起全脊髓麻醉或高位硬膜外阻滞、颈交感神经和膈神经阻滞以及房颤心房血栓脱落等诸多因素，都可以诱发该老年患者的心搏骤停。但由于术前没有行心脏彩超排查左心房血栓，麻醉意外后也没有及时抽血查局麻药浓度，因而难以明确其具体原因。但就术前准备及术前讨论来看，无论是外科医生，还是麻醉医生，都对该手术患者比较重视，只是意外还是发生了。万幸的是，因抢救及时有效，老人的复苏十分成功，第二天即拔除了气管插管，并转回了普通病房，除了遗留左上肢活动无力、活动不能外，双下肢活动均恢复正常。MRI报告也只提示有双侧额叶及基底节慢性脑梗死，双侧额、顶、枕叶缺血性改变，而未见急性梗死病灶。这么高龄的患者，心搏骤停后能在短时间内恢复到这个程度，实属不易。从整个过程来看，医务人员确实付出了很大努力，但最后还是被判承担主要责任，并且其后患者一直在医方住院治疗、拒绝出院。所以除了判决书上的赔偿金额外，医院实际上还承担了所有的住院医疗费用，只是由于患者的医疗费用尚未最终结算，医疗费用的承担只能待具体数额确定后再另行主张。不难看出，患方一直拒绝出院，其实是将其因年老而自然衰竭的医疗护理费用也一并顺理成章地让医方承担了。

这个案例的判决会让很多的医务人员难以接受，特别是其中的麻醉医生，可能更为沮丧。作为一项盲探性操作技术，臂丛麻醉过程中难免会出现一些不可预见的意外情况，这是该麻醉技术本身就存在的不确定因素或缺陷问题。而老人自身的基础疾病也存在诱发心搏骤停等严重后果的风险。麻醉医生要在这种双重的压力和风险下生存，一定要学会保护自己，做好避责的准备。

2．老年麻醉之避责要点

本案例就因为麻醉记录单中没有注明所用局部麻醉药的种类和剂量，因而被判定麻醉记录不详。由此使得医方在诉讼过程中显得处处被动，医方麻醉是否符合规范不能判定，是否构成医疗事故及医方责任大小不能确定，医方也未能就其医疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系完成举证责任，甚至连医方提出的重新鉴定申请也不予准许。好在法院还是根据患者的实际病情、抢救经过以及后期恢复情况，考虑为在其高龄和房颤的基础上发生麻醉并发症所致，并让医方承担80%的赔偿责任，而并未支持患方提出的医方承担全部责任的主张。

这个案例应该给我们有所启发，法律尊重的是事实，而不是常识推断或专业判断。虽然医方一再强调有充分的证据证明手术中麻醉用药的名称及剂量，但都是间接或主观证据。医方也可以强调因突发意外，当事麻醉医生都忙于复苏救治，而遗漏了所用局麻药物的记载，但这些理由都是没有说服力的，也根本不为法院所承认。正如法院所指出的那样，医疗活动是一种高度风险的活动，医方应严格遵守医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范，这一点很值得引起所有麻醉医生的重视。在临床实践中，除了要严格遵守医疗操作常规外，还要按规定进行客观真实的记录。本案例术前没有对患者进行听力测试，只能说是医疗活动存在瑕疵，不影响最终结果。而没有对快速房颤进行彩超检查以确定有无心房血栓存在，应该说是医疗活动存在缺陷。对麻醉医生来说，需要非常了解患者的身体状况和疾病可能对麻醉的影响，处理起来也比较容易和具有针对性，也会及早采取措施进行防范。当然，没有记录麻醉用药的名称及剂量自然是本案最大的缺陷所在，以至于再多的辩解都显得苍白无力。因此，踏踏实实的工作作风可能是我们避险避责的重要手段，不能因为是常规的用法和做法而疏于记录，也不能因出于专业的思维而认为是理所当然。针对当前麻醉医生还普遍存在的重技术轻管理、重操作轻文书等现象，加大麻醉质控的管理、进一步督查麻醉规范的执行，将有利于改变这种现状，并提高麻醉医生的抗风险意识和能力。

当然，新技术的应用也有助于降低老年患者的麻醉风险。本案例患者存在的听力障碍，就明显增大了臂丛麻醉的操作难度。近年来超声引导的可视化技术已被广泛应用于各种神经阻滞，一改过去由麻醉医师凭经验通过手感和解剖定位的穿刺方法，转为直视下定位穿刺，从而显著提高了神经阻滞的精度和效果，避免了穿刺操作对外周神经及周围血管或组织的损伤，降低了相关并发症。在采用解剖定位施行外周神经丛阻滞时，麻醉医师为保证神经阻滞效果，常常会增加局麻药浓度或药液容量，使得局麻药中毒的风险也同步增加，而超声引导下穿刺给药则可直接观察局部阻滞和药液的扩散情况，从而达到降低局麻药浓度和减少局麻药用量的目的。尤其对于不易配合麻醉操作的老人和小儿患者，超声引导下的神经阻滞技术更凸显出其明显的优势。

麻醉安全与质量是临床麻醉的永恒主题。麻醉医生一方面要不断提高自身技术和理念，降低技术风险；另一方面也要不断规范自己的医疗行为，提高避责能力，两手都要抓，两手都要硬。

（裴晴晴 黄长顺）