第一回 罕见凶险麻醉病 恶意诉讼终徒劳

恶性高热（malignant hyperthermia, MH）是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围术期死亡的遗传性疾病，堪称“麻醉医生第一杀手”。金钟奖获奖台剧《麻醉风暴》里，就展示了令人震撼的手术室内发生恶性高热时的救治场景，剧中情节与真实世界颇为相似。而在中国大陆，由于绝大多数医院尚缺乏特效药物丹曲洛林（Dantrolene），因而其手术室内的救治场面要显得更为惊心动魄，也更为“壮观”和“惨烈”。许多情况下，即便是投入了麻醉科全科或全院多学科的救治力量，即便是现场参与抢救的医务人员体内肾上腺素分泌到了“爆表”的程度，多数的恶性高热病例还是以救治失败而告终。此情此景，用《麻醉风暴》这个剧名来形容那真是再贴切不过了。

对于这种十分罕见且目前国内缺乏特效救治手段的凶险疾病，一旦发生，无论对于患者本身、家属、医院及医生都是灾难性的。但患者家属考虑更多的只是失去自己亲人的痛苦，不会也不可能想象得到手术室内“猛”如战场的救治场景，并且很容易地把自己的悲痛发泄到一再被国内舆论和无良媒体所丑化和抹黑的医务人员身上。以至于“麻醉风暴”过后，身心疲惫的医务人员换来的不是患方的理解或感谢，反而可能是其毫不留情、不依不饶的追诉和索赔。从以下的诉讼案例中就可以见到这种残酷的现实。

一、基本案情

2014年3月9日，年轻女性患者徐某因“右小腿外伤后疼痛5小时”而被送至上海市第六人民医院（以下简称上海六院）急诊，诊断为右胫腓骨骨折。收治入院后予完善相关检查，并于2014年3月11日择期行“右胫腓骨骨折切复内固定术”，麻醉方式为喉罩七氟醚吸入全麻复合神经阻滞麻醉，患者于当日10时许进入手术室，开放一路外周静脉，常规监护下实施坐骨神经联合股神经阻滞麻醉，丙泊酚诱导喉罩全麻，术中予七氟醚吸入维持。10时20分开始手术，术中在手法复位骨折端后插入髓内钉，并行远端锁钉固定。11时10分麻醉医生发现患者心率增快至120～130次/min，血压下降至70/45mmHg，潮气量大于500ml, ETCO250mmHg。即刻减小七氟醚浓度至1.0%，降低麻醉深度，触诊皮温高烫，测体温40～42.2℃，肌肉强直，诊断为恶性高热，即刻暂停手术，关停吸入麻醉，予现场抢救，气管插管；予快速输注低温平衡液，冰帽和冰袋降温，5%碳酸氢钠250ml纠酸，静注葡萄糖酸钙1g，其间患者反复出现心律失常，予电除颤360J共计4次，肾上腺素维持量2mg/h分次推注维持心功能，室速时予利多卡因控制，分次推入速尿（呋塞米）共80mg，患者体温逐渐降至37.1℃；肌紧张缓解；血压维持在100/60mmHg以上，出现少量红色尿液，予甘油果糖250ml利尿，尿量逐渐增多至1400ml，急诊化验报告提示：血CKMB 132μg/L（参考值0.6～6.3μg/L），肌红蛋白4009μg/L（参考值14.3～65.8μg/L）。以“恶性高热，心肺脑复苏后，右胫腓骨骨折术后”为诊断，于当日15时30分带管转入上海六院ICU继续治疗。3月12日术后第一天，患者呼吸机支持，告病危，昏迷，对光反射（+）；血压121/63mmHg, SpO2100%，体温34.5℃。右小腿敷料包扎中，切口红肿，伤口中等量渗血，双下肢肌肉强直，皮温较低，双足背动脉搏动可及。胃管内引流咖啡样液体，排黑便，小便呈洗肉水色，尿量620ml。血常规：白细胞8.1×109/L，血红蛋白109g/L，血小板41×109/L，中性粒细胞百分比94.5%（参考值42%～75%）；凝血功能、心肌酶谱、肝肾功能异常。肾内科会诊后行CRRT（连续性肾脏替代疗法）治疗。3月13日19时41分许，上海六院为患者急诊行右小腿深筋膜切开减压术，术后患者右足趾血运由暗紫转为红润，毛细血管反应较术前好转，予右小腿抬高，烤灯照射。23时55分许，患者血压降至60/73mmHg，心率123次/min，右下肢伤口渗出明显，尿量144ml；凝血功能明显异常，考虑为弥散性血管内凝血（DIC），继续予输注新鲜冰冻血浆、悬浮红细胞、冷沉淀，并予行股静脉穿刺增加静脉补液支持。3月14日，患者昏迷，体温36℃，血压90/35mmHg，无尿，右下肢伤口渗血量大，右足趾呈暗紫色，双足足背动脉搏动弱。当日16时血液科会诊诊断：血三系下降，DIC可能大。2014年3月15日晨，患者徐某经持续抢救无效于6时51分宣告临床死亡。

二、诉讼及司法判决

事发后，患者徐某家属及代理律师向上海市徐汇区人民法院提起诉讼，认为上海六院在为患者实施诊疗过程中，违反诊疗常规，包括存在术前准备不足且选择全身麻醉错误（选择硬膜外麻醉等局麻方式即可满足手术需要），术中、术后对患者抢救不当，患者出现恶性高热后始终未给予特效药（丹曲洛林Dantrolene）治疗，且病情告知不全，未告知手术会出现恶性高热等。因而患者的死亡与上海六院的上述诊疗过错存在因果关系，上海六院应承担医疗损害侵权赔偿责任，请求法院判令上海六院赔偿丧葬费32706元，交通费、通信费、住宿费、餐饮费、误工费各1元，精神损害抚慰金7967288元，鉴定费3500元；要求上海六院返还住院已预付的医疗费45000元，本案诉讼费由上海六院负担。

上海市徐汇区人民法院委托上海市长宁区医学会进行了医疗损害鉴定，上海市长宁区医学会于2014年10月29日出具的医疗损害鉴定意见书分析认为：①患者入院诊断“右胫腓骨骨折”，诊断明确，选择手术及麻醉方式适当。医方根据专科检查、CT摄片，诊断右胫腓骨骨折伴移位，手术复位指征明确，符合诊疗规范。②患者因手术使用麻醉药后发病，医方诊断正确，抢救治疗符合诊疗规范。患者在手术过程中（实施麻醉后约1 h）突发心率增快、血压下降、体温上升达42.2℃、肌肉强直等症状，医方诊断恶性高热及时、正确。同时，立即停止手术，现场采取紧急救治措施，包括：终止现行麻醉，建立气管插管、大流量吸氧，快速物理降温（冰袋、静脉输注低温平衡液），予利尿、纠正酸中毒等治疗，紧急处理后患者送至重症监护室监测和后续治疗，医方的抢救及时，措施得当，符合医疗常规。③医方已履行告知义务，在术前已就麻醉及手术方式进行告知，患方知情并签字。④恶性高热为罕见的、病死率极高的肌肉代谢异常遗传性疾病，该疾病易被吸入麻醉药诱发，临床难以预测。由于发病迅速且恶性程度高，在国内尚无特异性治疗药物（丹曲洛林）的情况下，抢救成功率极低，为现有医学科技条件下无法预料和不能预防的不良后果。⑤根据尸检报告内容，患者最终的死亡原因符合恶性高热引发的多脏器功能衰竭死亡。上海市长宁区医学会鉴定意见为：本例不属于对患者徐某人身的医疗损害。

上海市徐汇区人民法院一审认为：本案患者系因腿部骨折而在上海六院接受内固定手术治疗，却在手术中发生罕见且病死率极高的恶性高热疾病，最终抢救无效死亡，对此作为缺乏医学知识的患者家属难以接受，法院可予理解。但这一结果毕竟是现有医学条件下难以预防和控制的，故上海六院在不存在与患者死亡相关的医疗过错的情况下无须承担侵权责任，符合法律规定。据此于2015年9月21日作出判决[（2015）徐民一（民）初字第2099号]：驳回徐某家属要求上海六院承担侵权责任的诉讼请求。案件受理费68115元，减半收取计34057.50元，由患方负担。司法鉴定费3500元，由上海六院负担（鉴定费用属诉讼费用支出，法院考虑到本案中上海六院存在的病历瑕疵问题而酌情确认由上海六院负担，并在诉讼费用项下予以处理）。

患者徐某家属及代理律师不服一审判决，上诉至上海市第一中级人民法院，上海市第一中级人民法院二审认为：本案属医疗损害侵权责任纠纷案件，侵权责任的构成要件包括行为违法、侵害人存在过错、受害人有损害后果、侵害人的过错行为与受害人的损害后果之间存在因果关系。凡医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，医方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害之间是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识及临床实践经验的专家依照法定程序所做出，具有较强的证明力，故在无其他证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定医疗损害责任相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市长宁区医学会进行了医疗损害鉴定，认为本例不属于对患者人身的医疗损害。上述鉴定意见综合分析了患者的诊疗过程、症状体征及尸检情况后，从医学科学角度明确认定患者是因手术吸入麻醉药诱发罕见的、病死率极高的恶性高热疾病，经抢救无效而死亡，属现有医疗技术水平难以预料和不能防范的结果，上海六院在患者出现恶性高热后采取了积极的抢救措施，其相应诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。由此驳回上诉，维持原判[（2015）沪一中民一（民）终字第3427号]。二审案件受理费人民币68115元，由上诉人患方负担。

三、司法判决的医学思考

1．医学与法律的共识

恶性高热是目前所知的使用常规麻醉药物即可诱发的疾病，且致死率极高，是唯一的一种真正意义上“十分罕见”的麻醉病。由于患者平时无异常表现，术前的常规检查根本无法发现其特殊之处。而在临床全麻实施过程中通过接触吸入性麻醉药、肌松药、或其他临床麻醉中常规使用的麻醉药物后，即可诱发出骨骼肌强直收缩和临床难以控制的体温急剧增高等症状。在没有特异性治疗药物的前提下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，患者多可在短时间内因抢救无效而死亡。据国内文献报道，我国恶性高热病死率仍高达70%左右，明显高于欧美发达国家报道的5%～10%的病死率。

对于该例麻醉纠纷案例来说，因为无论是临床症状还是尸检结果，都已明确诊断为比较罕见和凶险的恶性高热，很多麻醉医生也自然会认为医方已竭尽全力，根本无须担责。鉴于现有医学科学水平的局限性，当我们遭遇到目前尚无法解释或者解决的疾病时，确实需要这样一份公平正义的判决，来抚慰医者的疲惫身心。

“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”。相信每一位医护人员都知道特鲁多医生的这句名言。“有时是治愈”坦言了医学的局限性。这种局限性既来自每个生命现象个体的复杂性和不确定性，也来自医生作为一个普通人而并非神的特性，还袒露了医学作为科学的发展性、延伸性和非万能性。因此，对于恶性高热这类毫无征兆、令人猝不及防的凶险疾病，一味地去苛求医务人员的成功救治，本身就是一种不科学、不人道的做法。

而事实上，法律条文的制定也充分考虑到了这一点，我国的《医疗事故处理条例》第33条第2项规定，在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，不属于医疗事故。所谓医疗意外，是指医务人员无法预料的原因造成的，或者根据实际情况无法避免的医疗损害后果。在医疗活动中，许多医疗意外是由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生的。医疗意外有两个主要特征：一是医务人员或医疗机构对损害的发生没有医疗过失，通常是由于患者病情特殊或者体质特殊引起的；二是损害后果的发生属于医疗机构或医务人员难以防范的。具备这两个特征造成的医疗损害后果，构成医疗意外。这也等同于2010年出台的《侵权责任法》第60条第1款第3项规定的“限于当时的医疗水平难以诊疗”的一种免责的具体情形。

2．现实的困境和残酷

虽说本案例的判决结果还是比较符合业界的预期，但这仍是一个不良的预兆或苗头。民众对医务人员的不信任，再加上无良媒体的推波助澜，使得医务人员即便是付出了全部的努力，最终也换不来患方的理解和谅解！本案例即已充分凸显出现实医疗环境的困惑和残酷。如今，医患冲突日益加剧已是不争的事实，医患双方都对现行的医疗环境和体制感到不满意。在患方，尤其是那些遭遇医疗损害的患方眼里，医务人员往往被看作是唯利是图、不顾患者死活、出了问题就百般推诿抵赖的责任心差、道德水准低下的一个群体。作为医务人员，被患者尊重的日子已是一去不复返了，有时甚至连最基本的人格尊严都得不到保障，陷入医患纠纷漩涡中的医务人员常会遭遇指责、辱骂、推搡，甚至是殴打。在现行的医疗体制和环境下，医务人员不仅超负荷工作，还背负了道德骂名，这让多数医务人员感觉身心俱疲，并产生不同程度的职业厌倦感。本案的家属及其法律代理人，就没有顾及麻醉医生在发现患者出现恶性高热后竭尽全力进行救治过程中所付出的努力和艰辛，并且在医疗损害鉴定已明确其属现有医疗技术水平难以预料和不能防范的结论情况下，仍不惜花费10余万元的诉讼费提起诉讼和执意上诉。其提起诉讼的手法也比较奇特，主张的正当权利如交通费、通信费、住宿费、餐饮费、误工费均只是象征性地索赔1元，而主张的精神损害抚慰金则高达近800万元。有人质疑这种诡异的天价索赔涉嫌恶意诉讼和炒作。因为在医疗损害鉴定对患方不利的情况下，这种夸大的索赔诉求，无疑会吸引社会舆论的关注，进而对医方造成舆论上的压力。

3．麻醉纠纷牵一发而动全身

从本案例的诉讼也可以看出，在麻醉纠纷的诉讼过程中，作为造成医疗损害的最重要环节——麻醉，并非是医方和患方控辩的唯一焦点。患方为了达到胜诉的目的，不遗余力地寻找了整个医疗过程中的所有医疗缺陷和问题，并加以逐一攻击。注意，这里所说的是整个医疗过程中的所有诊疗环节，而并非只是限于麻醉相关的部分。有时候，整个医疗过程中的某些缺陷或过错其实与医疗损害后果之间根本没有直接或间接的因果关系，但残酷的现实是，尽管没有内在的联系，医方仍需承担相应责任。如本案例中的司法鉴定费3500元最终由上海六院负担（鉴定费用属诉讼费用支出，法院考虑到本案中上海六院存在的病历瑕疵问题而酌情确认由上海六院负担，并在诉讼费用项下予以处理）。所谓的病历瑕疵问题，是指上海六院在骨折手术中为患者植入的医疗器械，其唯一性标识未被归档入病历中，违反了相关规定，存在瑕疵。

由此可见，麻醉纠纷实则是牵一发而动全身。因而，无论是在麻醉纠纷或是其他的医疗损害案例中，整个医疗过程中涉及的医务人员均应做好自己的诊疗环节，确保不出现缺陷或漏洞。对于麻醉医生而言，从术前探视、知情同意书签署、麻醉实施，到术后镇痛、术后随访等每一步，都必须认真严格按医疗常规实施诊疗，同时不断提高自己的专业技术水平，丰富麻醉实践经验，则是避免医疗风险或增强承受力的技术保证。

4．未来的忧虑和隐患

恶性高热是已知且有机会挽回的麻醉危象，自1982年特效药丹曲洛林首度成功治疗人类恶性高热以来，直到今天仍是临床治疗恶性高热的唯一特效用药。20世纪70年代恶性高热的病死率超过七成，不过由于麻醉科医师的警觉性提高，且有丹曲洛林的帮忙，只要能在出现恶性高热时立刻注射丹曲洛林，便有机会阻止一场灾难。如今欧美发达国家恶性高热的病死率已经降到了5%～10%。为了应付随时可能出现的恶性高热，美国恶性高热协会认为，只要会用到触发恶性高热药物的医疗院所皆须备有丹曲洛林，建议存量为36支。但中国的绝大多数医院连1支丹曲洛林储备都没有。小型医院也就罢了，可是规模大、手术量多的大型医院中备有丹曲洛林的医院竟然也为数不多。没有储备的主要原因当然是出于成本效益考虑，因为丹曲洛林不仅贵（20 mg×36/盒，每盒约2万元人民币），而且保存期限又短（仅1年左右）。所以大多数医院都是抱侥幸心理，只期望这种比较罕见的疾病不会发生在自己的医院。这种过于考虑成本效益而枉顾患者安全的做法，虽然是受体制所迫，但医院和医生必然会成为民众谴责和诟病的直接目标。国人的恶性高热发病率约1/150000，按每年全麻手术量2000万的保守估计，若没有丹曲洛林的及时治疗，就会有上百名患者死于恶性高热。因此今后还会有很多医院因为没有丹曲洛林的储备，而面临抢救失败后被提起诉讼和索赔的危险，并陷麻醉科医师于潜在的医疗纠纷之中。

（吴祥 曹云飞）