第1章 腹腔镜肝脏外科发展史

20世纪80年代末，腹腔镜手术的出现给腹部外科带来了全新发展。腹腔镜手术因创伤小、患者疼痛轻、恢复快、术后住院时间短等优点，逐步取代传统开腹手术，被应用于各种腹腔、胸腔及关节腔等部位疾病的诊治。目前，腹腔镜胆囊切除术等较为简单的腹腔镜手术已经逐步取代传统开腹手术，成为一种标准外科术式，在各级医院开展。但腹腔镜肝脏切除术仍无法完全取代传统开腹手术，仅在一些国际大型医疗中心开展。肝脏切除术一直以来是难度高、风险大的手术之一，术中出血的控制是一大难题。国内腹腔镜肝脏切除术起步相对晚于欧美国家，但经过国内同道们多年的探索，已与国际发展同步，在国际上拥有一定的话语权，在某些方面已经在国际上处于领先地位。

1991年，美国妇科医生Reich报道了腹腔镜下肝脏肿物的切除[1]。他描述了3例位于肝脏浅表部位的良性肿瘤的局部切除，取得了很好的治疗效果。周伟平教授于1994年报道了国内首例腹腔镜肝脏切除术，手术方式为左肝外侧叶切除术。早期腹腔镜肝脏切除手术方式主要是对位于肝脏浅表部位小肿瘤（位于肝第Ⅱ～Ⅵ段）的局部切除。之后，逐步出现腹腔镜下肝段切除术、左肝外叶切除术等难度相对较大的腹腔镜肝脏切除术[2]。手术方式逐步向解剖性切除发展。腹腔镜肝脏切除术早期手术适应证主要为肝脏良性肿瘤，也有一些外科医生探索对体积较小的浅表肝脏恶性肿瘤的切除。1993年，德国外科医生Wayand等[3]成功实施了肝脏转移性肿瘤的腹腔镜下切除，病灶位于肝第Ⅵ段。到20世纪90年代末，手术适应证已扩展到几乎对所有类型肝脏病变的切除，包括原发性肝癌、转移性肝癌等。21世纪初，腹腔镜下解剖性肝叶切除逐步被报道。2004年，澳大利亚布里斯班皇家女子医院外科医生O'Rourke等报道了一组腹腔镜下右半肝切除术[4]。他报道了12例病例，其中仅5例在腹腔镜下完成，其余7例中有5例中转为手助式腹腔镜肝脏切除术，2例中转为开腹手术，无围手术期死亡及严重并发症发生。虽然腹腔镜下实施的成功率不高，但这说明了腹腔镜下右半肝切除术是可行的。2005年，法国外科医生Dulucq等报道了2例腹腔镜下尾状叶切除术[5]，其中一例患者既往已行开腹右半肝切除及肝第Ⅳ段肿瘤楔形切除，另一例为联合左肝外叶切除，这是第一次尝试腹腔镜下尾状叶切除。

在手术方式拓展的同时，手术适应证也进一步拓宽。2006年，法国肝胆外科医生Soubrane等成功实施了一组供体肝脏的腹腔镜下左外叶切除，并与开腹肝切除术比较，结果发现术中出血明显少于开腹组[6]。2007年，Schnitzbauer等报道了联合门静脉结扎和肝实质离断的二步肝脏切除术（Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS）[7]，该术式能诱导剩余肝脏的快速再生，为病灶的切除创造条件，因此该手术被学界认为是肝胆外科领域的一次重大创新。2013年，首例全腹腔镜下的ALPPS手术成功实施[8]。2014年，笔者在腹腔镜下采用绕肝带代替肝实质离断的方式实施了二步法肝切除术，取得了良好的治疗效果[9]。ALPPS手术作为一种新的技术，还需要更多的临床研究以支持其发展，腹腔镜ALPPS手术更是腹腔镜手术领域的新焦点。

腹腔镜肝脏切除术中使用的切肝器械包括超声刀、内镜钉合器、微波刀、氩气凝血器、Ligasure、超声吸引装置（Cavitron ultrasonic surgical aspirator, CUSA）以及腹腔镜多功能手术解剖器（Laparoscopic Peng's multifunctional operative dissector, LPMOD）等几种。这些器械大部分为切割、凝血器械，解剖肝实质内血管、胆管的能力较弱，难以有效地处理肝脏切面上的血管、胆管。CUSA的出现使术者对肝内管道解剖的能力有了很大提高，这对于减少术中因血管损伤而导致的大出血有积极的作用，但该器械切肝速度慢，尤其对肝硬化肝脏实施切除时，效果并不理想，因此也没有得到普及。1998年，我们将自行设计研发的腹腔镜多功能手术解剖器（LPMOD）[10]应用于临床，经过18年的临床使用，已完成腹腔镜肝脏切除术1000多例。该器械能快速有效地解剖肝实质内的血管、胆管，直径大于2mm的血管都能被分离解剖出来；而且它同时具有电凝、电切、吸引等多种功能，术中不需要频繁更换器械，多种操作可同时完成，能有效提高切肝效率，缩短切肝时间。

如何有效控制术中出血、防止意外大出血的发生一直是腹腔镜肝脏切除术需要解决的难题。提高手术器械的止血能力可以在一定程度上减少术中出血，但无法从根本上解决这一难题。我们创用了腹腔镜刮吸解剖法断肝技术、腹腔镜区域性入肝血流阻断技术、腹腔镜肝静脉阻断技术等，并将其应用于腹腔镜肝脏切除后，大大提高了术中出血控制的能力。腹腔镜区域性入肝血流阻断技术在切肝前阻断了切除侧肝脏的入肝血流，而使非切除侧肝脏的血流不受影响，有效减少术中出血，同时能有效避免肝脏因缺血再灌注损伤及胃肠道血流回流障碍而引起的胃肠道瘀血的发生，相对于全肝门血流阻断术具有创伤轻、对全身血流动力学影响小的优点[11]。此外，区域性血流阻断术没有时间限制，术者不需要快速完成肝脏切除，可以有充足的时间解剖肝内胆管、血管，降低手术中因误伤血管而引起的大出血风险，同时对肝脏切面上胆管的精细处理能减少术后胆漏的发生。

在腹腔镜肝脏切除手术的研究中，学习曲线（Learning curve）被定义为“在能够获得合理而稳定的手术结果前，外科医生所需的实施该手术例数的平均值”。学习曲线越长，就意味着这项技术的学习周期越长。随着腹腔镜肝脏切除术的推广，这一技术学习过程中的学习曲线也越来越受到关注。2009年，Vigano等回顾了1996—2008年的174例腹腔镜肝脏切除术病例，并运用累加和CUSUM的方法研究了腹腔镜肝脏切除术的学习曲线，并认为腹腔镜手术的结果将在最初的60例手术之后达到稳定[12]。之后，类似的研究在不同的中心重复，得到的“学习周期”长度在22～75例[12-21]。然而，不同难度的腹腔镜肝脏切除术具有不同的学习曲线[16]。当术者开始开展更复杂的腹腔镜肝脏切除术时，术中并发症（术中输血、中转开腹等）的风险会再度开始增加，形成新的学习曲线[22]。学习曲线的研究对保障腹腔镜肝脏手术的可行性和安全性具有重要的意义。外科医生在不断提高腹腔镜肝脏手术技术的同时，也应当注意与之伴随的风险。笔者对以往病例的学习曲线进行了研究，结果发现术者在完成一定数量的腹腔镜肝脏切除术后能安全地实施该手术[16]。

1993年，Wayand等报道了1例腹腔镜下的肝Ⅵ段结肠癌转移灶切除术，是最早的关于腹腔镜肝脏切除术治疗肝脏恶性肿瘤的报道[3]。结直肠癌肝转移一直是腹腔镜肝脏手术的重要指征之一。研究表明，对结直肠癌肝转移实施的腹腔镜肝脏切除术能使患者从微创手术中获益，并且取得与开腹手术一致的近期和远期疗效[24-28]。最近的一些研究表明，腹腔镜肝脏切除术对较大的结直肠癌肝转移灶（病灶直径≥5cm）也有很好的治疗效果。因此，不要因为转移灶过大而放弃腹腔镜手术[29]。1995年，Hashizume等报道了对位于肝脏浅表位置的肝细胞肝癌实施腹腔镜下肝脏局部切除的1例病例[29]。随后，腹腔镜肝脏切除术在肝细胞肝癌治疗中的应用逐渐开展。在谨慎选择患者的基础上，相比于传统的开腹手术，腹腔镜肝脏切除术发生的术中出血和术后并发症较少，术后恢复时间也更短，切缘阴性率没有差别，因此近期疗效优于开腹手术[30-34]。在中、远期疗效方面，患者的1、3、5年生存率及肿瘤复发率等指标与开腹手术相比均无显著差异[33-38]。对于肝细胞肝癌合并肝硬化的患者，腹腔镜肝脏切除术的术后并发症，尤其是与腹水相关并发症的发生率更低。因此，这部分患者能从微创手术中得到更显著的治疗成效[39-41]。

随着手术经验的积累，腹腔镜肝脏切除术逐步走向规范，各国专家也迫切希望就该手术的各个方面达成统一的共识。2008年11月7日，首届世界腹腔镜肝脏切除术国际共识会议在美国肯塔基州的Louisville举行[42]，来自世界各地的45位专家学者参会。会议对腹腔镜肝脏切除术的发展做了总结，规范了腹腔镜肝脏切除术的适应证，肯定了腹腔镜肝脏切除术在肝细胞肝癌、直肠癌肝转移等恶性疾病和肝脏良性疾病治疗中的作用，确认了腹腔镜肝脏切除术的安全性、有效性和可行性。同时，会议也强调了腹腔镜肝脏切除术的未来发展需要更多的前瞻性随机研究支持，也亟待建立规范化的腹腔镜肝脏切除术培训系统。2009年，Nguyen等分析了127篇文献中共2804例各种类型的腹腔镜肝脏切除术[43]。得出的结论是，在适合的患者群体中，腹腔镜肝脏切除术与传统的开腹手术可以得到等同的疗效，腹腔镜肝脏切除术安全可行，同时，术者的经验对手术的成功开展非常重要。在Louisville声明发表之后，腹腔镜肝脏切除术进入了快速发展阶段，其研究也逐渐走向多元化。2014年10月4日，第二届世界腹腔镜肝脏切除术国际共识会议在日本盛冈举行，笔者作为受邀专家参与了大会及共识的制定，会议讨论了腹腔镜肝脏切除术的近期疗效、远期疗效、世界范围内的最新发展以及手术技术、切肝器械等相关的议题，并展望了腹腔镜肝脏切除术的发展前景。值得注意的是，在这次会上，与会代表对氩气凝血器在腹腔镜肝脏切除术中的应用价值予以否定。

总体上，腹腔镜肝脏切除术在逐步发展成熟，但由于肝脏手术本身出血风险大，从事腹腔镜肝脏切除的外科医生的培养周期较长，导致了该手术发展较为缓慢，普及程度不高。要解决这一问题，必须重视腹腔镜肝脏切除专科医生的培养，建立一个高效的培训体系，从而推动该手术的发展和普及。

蔡秀军

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

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