3.1.2 切肝前准备

3.1.2.1 麻醉方法

出于腹腔镜肝脏切除手术训练的目的，动物猪的麻醉方法通常采用气管插管静脉复合麻醉的方式。麻醉步骤如下。

（1）基础麻醉：采用臀大肌肌肉注射氯胺酮6mg/kg+安定0.2mg/kg或肌肉注射戊巴比妥钠25mg/kg达到基础麻醉，根据麻醉效果适量追加麻醉药品剂量，以实验猪眼睑反应迟钝、易于肢体捉持固定为宜。由于猪的口咽分泌物特别多，在达成基础麻醉后，气管插管前可肌注0.5～1.0mg阿托品以减少口咽分泌物。

（2）开通静脉通道：基础麻醉后，将实验猪平卧位固定于手术台，头偏向一侧，防止误吸，同时利于操作。

开通静脉通路主要有两种选择，即耳缘静脉和颈内静脉，两者各有利弊。耳缘静脉开通操作比较简单；但通路较细，无法快速给药，同时较难固定，术中脱出的风险较大。颈内静脉开通操作较复杂，并且有一定风险；优势是可作为快速静脉通路，应对术中可能出现的急性出血等情况，并可以监测中心静脉压，同时术中固定方便，不易滑出。在实际手术中，耳缘静脉置管可以满足手术需求。

耳缘静脉操作步骤：耳缘静脉通路操作简单，将猪的头偏向一侧后，左手掌托住猪耳反面，将猪耳平摊后，显露耳缘静脉；左手大拇指压迫耳缘静脉近心端，使耳缘静脉充分鼓起；消毒后，右手拿小号留置针穿刺；穿刺成功后，将留置针向静脉拖入，顺势拔出导芯；小心固定留置针。建议在穿刺点选择时尽量由远及近，以免穿刺失败后整根静脉被破坏。

颈内静脉操作步骤：颈静脉置管有两种方法，即颈静脉穿刺置管和颈静脉切开置管。前者技术难度大，掌握起来困难，因此在实际操作中通常采用颈静脉切开置管的方法。取右侧直切口约3～4cm，逐层解剖，暴露颈静脉，游离颈静脉至少2cm长，远心端结扎，近心端切开，插入输液软管8～10cm，固定，缝合皮肤。

（3）气管插管：猪的口咽部特别长，会厌窝在舌根的后面，而且猪气道的最狭窄处在声门下，因此猪的气管插管比较困难，通常需要双人甚至三人合作。

准备工作：准备纱布、普通绷带、喉镜（大号直镜片）、气管导管（6.5或7号）、面罩及胶带。

操作步骤：首先，建议使用普通绷带做成两条布条，助手分别上下拉开口腔，使用纱布包住猪舌，用卵圆钳将猪舌拉出，以利于暴露会厌，放入喉镜；再用气管导管挑起会厌，同时助手在喉部按压一下帮助暴露声门，完成气管插管。插管时，气管导管不同于人体，通常需要拗成平直。

插管完成后接呼吸机，呼吸频率为20次/min，潮气量为10mL/kg。

（4）维持麻醉：麻醉维持与人体相似，我们通常采用丙泊酚和异丙酚静吸复合麻醉，这样可以减少术中麻醉药品的使用。肌松药采用维库溴铵间断静脉注射的方法，猪的代谢快，对肌松药敏感性差，使用剂量要远超过人类的使用量，大致可以按照1mg/（kg·h）来计算用量。

3.1.2.2 术中监护

术中监护主要包括心率、血压及氧饱和度，使用常规生命体征监护仪就可以实现，如有颈内静脉置管，则可同时监测中心静脉压（见图3-2和图3-3）。

3.1.2.3 器械准备

腹腔镜猪肝脏切除器械准备与人体相同，主要包括以下几个方面。

（1）常规设备：高清晰度摄像与显示系统，全自动高流量气腹机，冲洗吸引装置。

（2）腹腔镜常规手术器械：气腹针、5mm和12mm套管穿刺针（Trocar）、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹。

（3）断肝器械：主要包括腹腔镜多功能手术解剖器、超声刀、Ligarsure、CUSA及内镜下切割闭合器。

3.1.2.4 戳孔选择

猪的腹腔镜肝脏切除通常采用四孔法，戳孔布局如图3-4所示。观察孔位于脐旁，雄性猪注意避免损伤尿道；主操作孔位于左锁骨中线肋缘下；两个辅助孔分别位于右锁骨中线肋缘下和右腋前线肋缘下。手术操作全景见图3-5。