Case 23 肺上皮样血管内皮细胞瘤

简要病史

患者，女性，27岁。患者体检发现双肺多发结节，大小为5～10mm，呈多发表现；无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸闷不适，无发热，无消瘦乏力，无低热盗汗，无心悸，无腹痛、腹胀等不适。既往体健，无吸烟史，家族无类似疾病。

实验室检查

CYFRA21-1 15.07ng/mL（＜3.30ng/mL）（↑），CA72-4 11.69U/mL（＜6.90U/mL）（↑）。AFP、CEA、CA19-9、CA125、CA15-3、NSE水平均在正常范围内。

血常规未见明显异常；凝血常规未见异常；血清免疫学结果未见明显异常。乙肝表面抗原阴性；结核抗体检测阴性；PPD皮试阴性；肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体阴性；风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒抗体阴性。心电图正常。

PET/CT影像

PET/CT影像见图23-1。

影像解读

PET/CT影像（见图23-1）示：双肺弥漫性多发大小不等结节，直径为4～12mm，边缘光滑、清晰，部分可见分叶；结节无融合，密度不均匀，内可见小斑点钙化，CT值为20～91Hu。18F-FDG代谢略增高，SUVmax为2.43。

最终诊断

送检肺穿刺组织镜下示：部分组织内见肿瘤细胞呈巢状充满肺泡腔，细胞圆形、不规则形，胞质丰富，间质黏液样（见图23-2）。诊断：肺上皮样血管内皮细胞瘤。

肿瘤细胞免疫组化：CD34（+），CD31（+），Vimentin（+），TTF-1（肺泡上皮+），Napsin A（肺泡上皮+），EMA（肺泡上皮+），SMA（-），Ki-67（低表达），S-100（个别+），Calretinin（-），CK7（肺泡上皮+），CK20（-）。

特殊染色：AB染色（+），PAS（±）。

（右肺楔形切除及胸膜结节）结合免疫组化，符合上皮样血管内皮瘤[见图23-3, HE染色（10×）]。

鉴别诊断

临床及影像学上需要鉴别的疾病主要包括结核、转移癌或肉瘤、结节病、肉芽肿性炎及肺淋巴管肌瘤病等。上述疾病均可表现为肺内多发结节，但不同特征在一定程度上可资鉴别。由于肺上皮样血管瘤（PEH）诊断主要依赖于病理学检查结果，因此与病理学相似的鉴别就非常重要。需要重要鉴别的主要疾病包括以下几种。

1．肺上皮样血管肉瘤

肺上皮样血管瘤有明显的恶性肿瘤细胞特征，肿瘤细胞明显异型，核分裂象多见，出血、坏死明显，血管分化更原始，可见不规则的互相吻合的窦样血管腔隙。异常的多形性恶性上皮细胞是血管肉瘤的标志，免疫组化亦可见F8-R-Ag、CD31、CD34阳性。肺上皮样血管肉瘤与PEH来源相同，但PEH一般异型性小，核分裂象少见，细胞形态有助于鉴别诊断。

2．肺血管外皮瘤

肺血管外皮瘤是一种起自血管外皮细胞的肿瘤。光镜下，细胞通常呈短梭形、小圆形，围绕薄壁分支状的血管；免疫组织化学染色，波形蛋白和Ⅳ型胶原阳性，S-100和CK阴性。肺血管外皮瘤与PEH来源不同，免疫组织化学方法有助于鉴别诊断。

3．肺淋巴管肌瘤病

该病肿瘤为异型增生的平滑肌样细胞，围绕细支气管、血管和淋巴管生长，免疫组织化学染色表达肌源性标志物。

教学要点

PEH是一种低度恶性肿瘤，恶性程度介于血管肉瘤与交界性血管肿瘤之间，男女发病率之比为1∶4,7～82岁均可发病，40%以上患者的发病年龄＜30岁。目前，本病病因尚不清楚，有文献报道可能与血管发育不良、外伤、口服避孕药、雌激素水平异常等有关。该病临床无特征性，可有干咳、胸痛、呼吸困难及体重减轻等。近半病例可无自觉症状，常于体检时胸部影像异常改变而就诊。组织学上，PEH改变有一定特征，PEH瘤细胞呈上皮样形态，常围成椭圆形的细胞内管腔结构，形成单细胞血管腔，内有红细胞。这说明肿瘤具有向血管腔分化的特性。肿块边缘延伸入肺泡腔，并穿过Kohn孔蔓延，而不破坏肺泡和肺泡壁。

PEH的影像学表现常无特征性，可表现为肺内单发或多发的、单侧或双侧肺内弥漫性大小不等结节；最常见且典型的影像学表现为双肺多发小结节，分布以中、下肺野为著，沿支气管血管束分布，结节边缘较清晰，但也可模糊不清，部分结节中央为凝固性坏死物质，可引起钙盐沉着并形成影像学可见的钙化灶。结节钙化被认为是该病较特异性的影像学表现。若病灶侵犯胸膜，则可有胸腔积液和（或）胸膜增厚，亦可有纵隔或肺门淋巴结肿大。18F-FDG PET/CT被认为是诊断PEH/CT结节的代谢活性的重要工具，但18F-FDG PET/CT显像并不能鉴别是PEH结节还是其他结节，因为有些PEH结节病灶18F-FDG代谢可异常增高，SUV最高可达9.4；而有些PEH结节病灶18F-FDG PET/CT显像显示阴性，这可能与肿瘤细胞的低增殖率有关，提示PET/CT显示阴性不能完全排除PEH。另外，PET/CT假阳性的结果在结核、曲霉病、肺组织胞浆菌病和炎症中亦可见。

PEH的最终确诊依赖于组织病理学和免疫组化分析。PEH表达多种血管内皮细胞抗原，常见的有CD31、CD34、Factor 8、Fli-1等。CD31、CD34因其较高的灵敏度和特异性，被认为是诊断该病最重要的免疫标志物。此外，也有学者提出Fli-1是最具有特异性的内皮免疫标志物。由于PEH较为罕见，因此目前尚未有统一的治疗方案。对于两肺多发结节的病灶患者，化疗是其主要的治疗措施。PEH的化疗药物主要包括铂类、紫杉醇、环磷酰胺、长春新碱、吉西他滨、依托泊苷等，但总体疗效不肯定。本例患者口服靶向药物阿帕替尼治疗，目前尚未复查。PEH少见，临床及影像学表现均无特异性。本病例在体检时偶然发现，但诊断过程较为曲折：先行穿刺活检，病理诊断为PEH；之后，在胸腔镜下行肺楔形切除及胸膜结节切除，术中快速病理考虑腺癌；而最终经免疫组化，诊断符合上皮样血管内皮瘤（见图23-3）。也有文献报道，PEH在病理上被误诊为肺结节样淀粉变性、含铁血黄素沉着症、结核及腺癌等，因此仅仅依据普通病理可能导致误诊。若临床与普通病理不符，则建议行病理层面的鉴别诊断。

回顾本病例，影像学表现为双肺弥漫性结节，结节密度不均匀，内有高密度影及钙化灶，18F-FDG PET/CT示代谢轻度增高，结合患者临床及发病年龄，需考虑PEH，但最终确诊仍依赖于组织病理学及免疫组化结果。

参考文献

[1]Watanabe S, Yano F, Kita T, et al. 18F-FDG PET/CT as an indicator for resection of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma[J]. Annals of Nuclear Medicine, 2008,22（6）:521-524.

[2]Yi L, Cheng D, Shi H, et al. Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma coexisting with pulmonary nodular amyloidosis: case discussion and review of the literature[J]. Int J Clin Exp Med,2014,7（7）:1891-1897.

（吴国峥 张春玲 孙达）