Case 18 粟粒性肺结核

简要病史

患者，男性，73岁。5个月前，受凉后出现咳嗽、咳痰，病初以干咳为主，偶有少量黏痰，能咳出，无痰血，无畏寒、发热，无低热、盗汗，夜间无阵发性呼吸困难，至当地医院就诊（具体诊治经过不详）后，上述症状略改善。3个月前，咳嗽、咳痰较前加重，伴少量黄白痰，部分能咳出，夜间咳嗽明显，平躺时伴胸闷，无胸痛、咯血，无胸闷、心悸，无黑矇晕厥，至当地医院诊治，考虑“肺部占位：结核可能性大”，予以抗感染等对症支持治疗（具体诊治经过不详）后，上述症状改善不明显。半个月前，咳嗽、咳痰较前加重，以干咳为主，痰不易咳出，伴乏力明显，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻；神志清，精神稍软，近4个月体重下降10多千克。患者为泥水工人，既往有“血吸虫肝硬化”，自诉恢复尚可。否认有烟酒嗜好，余既往史无殊。

实验室检查

肺炎支原体IgM（胶体金）弱阳性。

血常规示：白细胞计数4.5×109/L，中性粒细胞百分比79.4%, CRP 20.1mg/L。

ESR 16mm/h, T-SPOT. TB阴性。

生化系列检查：总蛋白48.0g/L，白蛋白26.5g/L，前白蛋白84mg/L。

细菌内毒素检查：细菌内毒素0.645EU/mL。

2016年5月5日，行血常规+超敏CRP：白细胞计数2.2×109/L，嗜中性粒细胞百分比78.1%，淋巴细胞百分比6.8%，嗜中性粒细胞计数1.7×109/L，红细胞计数3.46× 1012/L，血红蛋白98g/L，血小板计数55×109/L，超敏CRP 31.0mg/L。

肿瘤标志物检验（男性）:CA19-9 41.7U/mL, CYFRA21-1 3.9ng/mL。

PET/CT影像

PET/CT影像见图18-1～图18-6。

影像解读

PET/CT影像示：脑干、小脑及右侧颞叶多发结节状放射性摄取增高，SUVmax为6.6（见图18-1）。左侧锁骨区多发肿大淋巴结，部分有融合趋势，放射性摄取增高，SUVmax为6.4（见图18-2）。两肺多发大小均匀、肺野分布均匀、阴影密度均匀的粟粒状密度增高影，边缘模糊，放射性摄取增高，SUVmax为10.5（见图18-3）。纵隔多发淋巴结肿大，放射性摄取增高，SUVmax为4.2（见图18-4）。前列腺右侧见结节状放射性摄取增高，SUVmax为9.1（见图18-5）。精囊腺弥漫性放射性摄取增高，SUVmax为11（见图18-6）。

最终诊断

左颈淋巴结穿刺涂片：见成片干酪样坏死，符合淋巴结结核的诊断。

最终诊断为粟粒性肺结核。

鉴别诊断

1．淋巴瘤。

2．前列腺癌。

教学要点

粟粒性肺结核是由大量结核杆菌一次性侵入机体，经由血液循环进入肺内形成的。其影像表现为肺内多发的大小均匀、肺叶分布均匀、阴影密度均匀的粟粒状高密度结节及“三均匀综合征”。因其通过血液循环进入体内，故常出现全身的结核表现。该病的治疗为抗结核治疗，对于有严重中毒症状及呼吸困难者，可应用糖皮质激素。

（赵天涯 温广华）