Case 13 甲状腺高功能腺瘤（碘131治疗前后）

简要病史

患者，男性，61岁。2个月前，体检发现甲状腺右叶结节，近期体重下降，偶感乏力，活动后心悸，无恶心、呕吐，无发热。体格检查：颈部甲状腺右侧可触及较大结节，活动度好，无眼症，无震颤；既往史无殊。

实验室检查

三碘甲状腺原氨酸2.56ng/mL（0.58～1.59ng/mL），甲状腺素9.57μg/dL（4.87～11.72μg/dL），游离三碘甲状腺原氨酸2.56pg/mL（0.58～1.59pg/mL），游离甲状腺素1.22ng/dL（0.70～1.48ng/dL），促甲状腺素＜0.01μU/mL（0.35～4.94μU/mL）。

24小时吸碘率：2小时为15.08%（15%～25%），6小时为24.17%（20%～30%），24小时为32.78%（30%～50%）。

血常规、肝肾功能及肿瘤标志物未见明显异常。

其他影像检查资料

颈部B超检查：右侧甲状腺多发低回声结节，较大者为32mm×15mm，边界清晰，CDFI亦可见结节内丰富血流信号；左侧甲状腺未见明显异常回声。

诊断：右甲状腺多发结节（较大腺瘤TI-RADS 3级）。

核医学影像

甲状腺显像见图13-1～图13-3。

影像解读

甲状腺血流显像（见图13-1）示：颈动脉显影后，结节立即显影，提示结节血流灌注增加。

甲状腺静态扫描（见图13-2）示：结节处的显像剂分布高于正常甲状腺组织，周围正常甲状腺受抑制未显影，唾液腺显影不清，提示高功能“热”结节。

治疗3个月后复查，行甲状腺静态扫描（见图13-3）示：双侧甲状腺显影，“热”结节消失。

最终诊断

临床诊断为甲状腺高功能腺瘤。

在明确甲状腺高功能腺瘤诊断后，行131I治疗。治疗3个月后复查，患者自觉状态良好，临床无明显阳性体征；触诊甲状腺结节未及，甲状腺功能恢复正常。甲状腺静态扫描“热”结节消失，周围甲状腺组织脱离抑制状态，原受抑制的甲状腺组织重新显影。

教学要点

功能自主性甲状腺结节可为单发或多发性结节。本病例中，较大的结节直径为32mm×15mm。甲状腺分泌过量的甲状腺激素，抑制垂体TSH分泌，当甲状腺显像时，“热”结节周围被抑制的甲状腺组织显影很淡，几乎完全不显影，因此在治疗时不需要采取外源性抑制措施。若抑制不完全，则需应用甲状腺素片40mg（每日2次，服用2周）或T325μg（每日3次，服用1周）等方法，以保护结节外甲状腺组织。治疗采用一次性口服131I 740～1110MBq（20～30mCi），本病例根据甲状腺功能及吸碘率，综合考虑给予患者131I 25mCi。治疗3个月后，结节缩小，临床触诊未及，甲状腺功能亢进症状和体征改善，甲状腺功能恢复正常。甲状腺扫描“热”结节消失，周围甲状腺组织重新显影。

甲状腺结节可并发于各种甲状腺疾病，如单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤等，其结节有单发或多发，临床上有良恶之分。良性的甲状腺结节主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等；恶性的甲状腺结节则以甲状腺癌为主，另外还包括甲状腺淋巴瘤、转移瘤等。

甲状腺疾病的诊断方法如下。

甲状腺B超检查：可显示结节为实性、囊性或混合性病变。单个的实性结节恶性的可能性较高，混合性结节也有恶性的可能，而单纯的囊性结节恶性的概率较低。

甲状腺核素扫描：根据结节对放射性核素的摄取能力，将甲状腺结节分为“热”结节和“冷”结节。“热”结节是功能自主性甲状腺结节，多为良性。“冷”结节有癌变的可能，但多个“冷”结节多为良性腺瘤或结节。此外，若结节内有出血或囊性变，则也可表现为“冷”结节。

颈部X线检查：结节上有细小或砂粒样钙化者，可能为乳头状癌的砂粒体。大且不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。若气管有浸润或变形，则提示有恶性病变。

甲状腺细针穿刺细胞学检查：该检查操作简单、安全，对鉴别良恶性结节帮助很大。

甲状腺功能测定：功能自主的毒性结节多发生甲状腺功能亢进，亚急性甲状腺炎的早期患者也可有功能亢进，慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者的甲状腺功能可以是正常、亢进或减低。其余病变引起的甲状腺结节功能大多数正常。

（黄佳 郑勇）