Case 6 获得性免疫缺陷综合征继发弓形体脑病

简要病史

患者，男性，54岁。1个月前，在无明显诱因下出现头胀、嗜睡，伴记忆力下降；近期反复感冒，咳嗽、咳痰；1个月来，体重减轻近10kg。4个月前，患者体检发现白细胞减少症，白细胞计数2.0×109/L。行骨髓穿刺活检提示“骨髓象无典型血液病表现”。

查体：面容消瘦，精神较萎靡，体温正常；双肺呼吸音粗，右肺可闻及啰音；神经系统查体未见明显阳性体征。

实验室检查

血常规示：白细胞计数2.7×109/L，红细胞计数3.69×1012/L。肿瘤标志物未见明显异常，HIV抗体阳性。

其他影像检查资料

胸部CT示：右肺中叶炎症。胸片示：右下肺野内带炎性渗出。肝、胆、胰、脾及泌尿系B超示：肝血管瘤，前列腺增生伴钙化。头颅MRI检查见图6-1。

PET/CT影像

PET/CT影像见图6-2。

影像解读

头颅MR影像（见图6-1）示：两侧大脑、小脑半球多发占位，环形强化，伴周围水肿，考虑转移性肿瘤。

PET/CT影像（见图6-2）示：颅内多发病灶，左侧顶叶可见囊性灶，周围水肿效应明显，病灶中心及水肿带糖代谢减低，囊壁糖代谢稍增高（囊壁SUVmax为3.7，正常脑皮质SUVmax为15.1），右侧颞叶、顶叶、双侧小脑可见低密度灶，放射性摄取不高。

最终诊断

结合既往病史，基本明确患者HIV感染。据颅内多发占位病灶性质，考虑中枢神经系统感染性病灶的可能性大，转传染病医院，诊断考虑“弓形体脑病”，行血和脑脊液弓形虫抗体检查，结果呈阳性。

经磺胺类药物治疗2周后，外院头颅增强MRI复查提示大部分病灶消失，左侧顶叶和小脑病灶明显缩小，患者症状也有明显好转。最终诊断考虑为“AIDS继发弓形体脑病”。

鉴别诊断

1．颅内淋巴瘤。

2．颅内转移瘤。

3．脑脓肿。

4．脑结核。

教学要点

获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是一种因感染HIV病毒导致人体免疫系统功能逐步衰退，从而罹患各种感染性疾病及恶性肿瘤，最终可导致患者死亡的疾病。10%～20%的AIDS以神经系统症状为首发表现，而高达39%～70%的患者最终出现各种神经系统并发症。其中，以中枢神经系统（CNS）机会性感染最为常见，病原学鉴别诊断包括弓形虫、结核分枝杆菌、新型隐球菌和梅毒螺旋体。肿瘤性病变亦不少见，以原发CNS淋巴瘤为主。这些疾病症状相似，影像学上往往难以鉴别，容易误诊，从而延误治疗。

Raymond等人分享了他们的检查流程和诊断经验，包括：胸片，CD4+淋巴细胞数，血弓形体IgG水平，腰穿脑脊液墨汁染色、隐球菌抗原、细胞学、ADA、结核分枝杆菌PCR、细菌/真菌/分枝杆菌涂片和培养，血清、脑脊液梅毒螺旋体筛查，以及SPECT或PET检查。CD4+淋巴细胞数＜200/mL者以弓形虫、隐球菌等机会性感染和恶性肿瘤多见，而CD4+淋巴细胞数≥200/mL者则以结核、细菌等非机会性感染为主。如影像学提示多发占位，则首先考虑弓形虫病，结合抗体阳性，可启动抗弓形虫病治疗。如影像学提示为孤立性病灶，则需结合胸片和ADA测定：结果均为阳性，则启动抗结核治疗；若胸片为阴性，则进一步行18F-FDG PET/CT检查。若病灶代谢明显增高，则需考虑淋巴瘤，活检并行放疗；若代谢减低，结合各病原学血清、脑脊液检查结果，如全为阴性，则考虑行活检以明确诊断。

弓形体脑病（TE）是AIDS患者最常见的脑内占位性病变。在美国HIV感染的患者中，10%～40%弓形体血清学检查阳性，其中高达25%～50%的患者出现神经系统症状。在亚洲，这个比例可能相对低一些。随着抗反转录病毒治疗的普及，TE的发病率在逐渐下降。

弓形虫是专性细胞内寄生虫，主要包括卵囊、组织囊和速殖子三种形态，猫科动物为其最终宿主。弓形虫由粪便排出卵囊后，通过受感染的猪肉、羊肉等传染给人，在肠道内释放出速殖子，通过血流播散，并在有核细胞内增殖。存活的虫体主要藏身于脑、心肌、肺、骨骼肌和视网膜中，一般处于休眠状态直至宿主死亡。据报道，全球约有1/3的人群存在弓形虫慢性感染。随着AIDS患者细胞免疫功能的不断衰退，尤其当CD4+T淋巴细胞数＜100/mL时，弓形虫潜伏感染被激活，转而攻击宿主，导致TE的发生。TE的神经病理特征是多发坏死性脑炎。额叶和顶叶是最常受累的脑区，尤其是皮髓交界区和基底节区，颞叶、枕叶、小脑或丘脑亦可受累。头痛和发热是TE最常见的临床表现，发生率高达90%；意识模糊、嗜睡亦很常见；也有以癫痫为首发症状者，50%～60%的患者伴有神经系统阳性体征。

大多数TE患者血清抗弓形体抗体阳性，亦有血清学阴性的弓形虫感染报道。TE在影像学上特征性地表现为多发环状强化病灶，周围伴有水肿和占位效应，且MRI检查较CT更为敏感。DWI/ADC序列可能在鉴别TE与脑脓肿、原发淋巴瘤方面具有一定的价值。研究发现，TE病灶核心部分未见弥散受限，ADC值较淋巴瘤高。在18F-FDG PET/CT，则表现为低代谢病灶，可与肿瘤性疾病相鉴别。在本病例中，18F-FDG PET/CT检查可见左侧顶叶病灶中心低代谢，囊壁稍高代谢。颅内炎性病变糖代谢可呈不同程度增高：急性期，代谢一般不高；如进入慢性期，转为肉芽肿性病变，代谢可明显增高，此时与恶性肿瘤不易区分。因此，在解读18F-FDG PET/CT检查结果时，需结合患者具体病情进行个体化分析。在多数情况下，依据CD4+T淋巴细胞数、血清学检查、临床表现以及特征性的影像学表现，即可拟诊TE并启动治疗。如果经验性治疗有效，那么便可确定诊断。仅仅在上述证据不足而致诊断困难时，才考虑开颅活检。

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（占宏伟）