第十节 心肌梗死溶栓的教育

一、溶栓的适应证

（1）无条件施行介入治疗或患者就诊延误，转送患者到可施行介入单位将会错过再灌注时机，如无禁忌，应立即行溶栓治疗。

（2）两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴有左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。

（3）ST段显著抬高二尖瓣关闭不全患者，年龄＞75岁，经慎重权衡利弊考虑。

（4）急性ST段抬高型心肌梗死，发病时间已经达12～24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。

二、溶栓的禁忌证

（1）既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

（2）中枢神经系统受损，有颅内肿瘤或畸形。

（3）近期2～4周有活动性内脏出血。

（4）未排除主动脉夹层。

（5）入院时有严重且未控制的高血压＞180/110mmHg或有严重高血压病史。

（6）目前正在使用的抗凝药物或已知有出血倾向。

（7）近期有2～4周创伤史，包括头部外伤；创伤性心肺复苏时间＞10分钟。

（8）近期有＜3周外科大手术；近期曾有不能压迫部位的大血管穿刺术。

三、溶栓药物的选择

溶栓药物的选择一般为尿激酶、链激酶和重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（替奈普酶、阿替普酶）。

四、溶栓再通的标志

（1）心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%。

（2）胸痛2小时内基本消失。

（3）2小时内出现再灌注性心律失常。如短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心梗的患者出现一过性的窦性心动过缓，窦性传导阻滞或低血压状态。

（4）血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等。

五、溶栓后并发症

（1）全身出血不止（如眼结膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、尿道出血、呼吸道出血等）。

（2）脑出血。

（3）溶栓后无效，出现恶性心律失常，病情继续恶化。

（4）药物过敏。

（5）溶栓后再次发生梗死。

六、溶栓时的配合

（1）绝对卧床休息，注意保暖，有疼痛者及时告知护士予以止痛治疗；保持环境安静，勿受刺激。

（2）密切心电监护，观测生命体征、神志、尿量，保持静脉通路的畅通。

（3）密切观察是否发生并发症，如心脏破裂、室壁瘤、乳头肌功能失调或断裂、再次栓塞。

（4）供给足够的氧气，一般给予3～4L/min，病情稳定后持续吸氧1～2L/min。

（5）配备抢救物品、除颤仪、气管插管盘。

七、溶栓后的教育

（1）积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等。

（2）合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及戒烟酒，少摄入动物脂肪及胆固醇较高的食物。

（3）避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。

（4）注意劳逸结合，当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过程中应注意观察是否有胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律失常等。一旦出现血压及心电图的改变，应停止活动，并及时就诊。

（5）按医嘱服药，随身常备硝酸甘油等保护冠状动脉的药物，并定期门诊复查。

八、活动时间循序渐进

（1）急性期绝对卧床一周，保持静态，避免搬动；第二周可坐起和离床站立，可在室内行走。如心电图稳定，没有胸痛的患者活动时间可以提早。

（2）以有氧运动为主，如步行、慢跑、骑自行车、打太极拳等，以不引起任何不适、心率增加10～20次/分为准。若运动时心率增加超过20次/分、收缩压降低超过15mmHg或出现心律不齐，则应减少运动量，回到前一阶段。

（3）运动应有序、有度并持之以恒地进行。初始运动时间是6～10分钟，随着对运动的适应和心功能的改善，可逐渐延长每次运动持续时间至30～60分钟。

（修订日期：2017-02-15）