第八节 心力衰竭
心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。
一、病因
（1）感染：呼吸道感染最常见。
（2）心律失常：特别是房颤及其他快速性心律失常。
（3）血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。
（4）过劳和情绪激动等。
（5）妊娠、分娩、药物使用不当（不恰当地停用洋地黄类药物或降压药等）。
二、临床表现
1．左心功能不全表现
呼吸困难为最早症状，开始在较重体力活动时出现，休息时可缓解。随病情加重，可出现夜间阵发性呼吸困难（典型表现），严重时出现端坐呼吸。咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽为早期症状，常伴有咳白色泡沫痰、浆液性痰，严重时可出现痰中带血或咳粉红色泡沫痰。低心排血量症状：可表现为乏力、头晕、失眠、尿少、心悸等，可出现左心室增大、心率加快、心尖部舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进。肺底湿啰音，有时伴哮鸣音。
2．右心功能不全表现
上腹胀满、食欲缺乏、恶心、呕吐、水肿、尿少等，可见颈静脉怒张、肝脏肿大及压痛、水肿。
三、就医须知
患者如出现呼吸困难，典型表现为夜间阵发性呼吸困难，严重时可出现端坐呼吸，咳嗽、咳白色泡沫痰或浆液性痰，严重时可出现痰中带血或咳粉红色泡沫痰，或有乏力、头晕、失眠、尿少、心悸等请及时就诊。
四、检查指导
1．X线检查
检查时患者取站位，尽可能裸露上身，去除金属饰物。可发现左心、右心增大或心脏向两侧增大，左心衰竭有肺门阴影增大、肺纹理增加等肺瘀血的表现，右心衰竭可见胸腔积液。
2．超声心动图检查
比X线检查更能准确地反映各心腔大小变化及心脏瓣膜结构情况，估计心脏功能。射血分数（EF）可反映心脏收缩功能，正常EF值＞50%。
五、药物指导
1．洋地黄类药物
洋地黄类药物主要是增加心肌收缩力，减慢心率，减慢传导，常用药物有地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K等，不良反应表现有胃肠道反应（如厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）、神经系统反应（头痛、头晕、疲倦、失眠，视觉障碍有黄视、绿视、复视等）、心脏反应（可引起心律失常）。服药时要严格按时间、剂量服用，不可随意增减剂量。服药前数脉搏，心率＞120次/分或＜60次/分应立即停药并报告医生或来院就诊。
2．利尿药
利尿药主要是排钠、排水减轻心脏负荷，常见药物有氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶，剂量过大或长期服用可引起电解质紊乱、高脂血症、高尿酸血症等。
3．血管扩张药
硝普钠可直接作用于血管平滑肌，对周围血管有强烈的扩张作用，扩张血管作用非常强而快，静脉注射2～3分钟即可发挥作用。主要的不良反应有恶心、头痛及低血压，长期应用会发生氰化物中毒。因此药遇光易被破坏，应用时应加避光纸包裹。
4．血管紧张素转换酶抑制剂
常见药物有卡托普利、依那普利、贝那普利，主要是扩张血管以控制血压，抑制交感神经兴奋性，改善预后。不良反应主要表现为低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。
六、饮食指导
1．限制钠盐的摄入
根据病情选用低盐、无盐、低钠饮食。低盐即烹调时食盐2g/天，大量利尿时应当增加食盐的量以预防低钠综合征。
2．限制水的摄入
一般1天液体摄入量为1000～1500mL。
3．钾的摄入
对于长期使用利尿药治疗的患者，鼓励其多食含钾丰富的食物，例如香蕉、橘子、红枣、木瓜等。
4．热能和蛋白质不宜过高
限制脂肪：过多脂肪能抑制胃酸的分泌，影响消化，少食肥肉、鱿鱼、鳗鱼等。
5．补充维生素
多摄入新鲜的蔬菜、水果。
七、出院指导
1．休息与活动指导
注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息与睡眠。心功能Ⅰ级者不宜限制活动，但应增加休息时间。心功能Ⅱ级者应限制活动，并增加卧床休息的时间。心功能Ⅲ级以上者宜绝对卧床休息，一切日常活动由他人协助。选择合适的运动类型（以有氧运动最为合适），比如步行、自行车、体操、太极拳等；如果有头晕或胸闷等不适，立即停止运动。
2．合理搭配饮食
饮食要清淡而富于营养，少食多餐，戒烟限酒，不饮浓茶、咖啡，定时排便，保持大便通畅，勿用力屏气。
3．正确对待自己的疾病
保持稳定的情绪、良好的心态，切忌大喜大悲，坚定自己的信念。
4．严格按医嘱用药
不可自行减量、停药或擅自改用其他药物，以免发生严重后果。要熟悉常用药物的不良反应，这样有利于不良反应的早发现、早就医、早处理。
5．预防病情加重
应强调控制血压、血糖、血脂，积极治疗原发病。避免可增加心力衰竭危险性的行为（如吸烟、饮酒），注意避免各种诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染），过度劳累，情绪激动，输液过快、过多等。育龄妇女应在医师指导下决定是否妊娠与自然分娩。
6．提高对治疗的依从性教育
家属给予患者积极的支持，帮助树立战胜疾病的信心，使其保持情绪稳定，积极配合治疗。教会患者服地高辛前自测脉搏，当脉搏在60次/分以下时暂停服药，到医院就诊。当发现体重或症状有变化时亦应及时就诊。
（修订日期：2017-02-15）