第七节 脑挫裂伤

脑挫裂伤包括脑挫伤及脑裂伤。前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。常见的原发性脑损伤，既可发生于着力部位，也可在对冲部位。

一、发生原因

脑挫裂伤的继发性改变有脑水肿和血肿形成，早期的脑水肿多属血管源性，一般伤后3～7日内发展到高峰，期间易发生颅内压增高甚至脑疝。伤情较轻者的脑水肿逐渐消退，病灶区日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫的原因之一；若蛛网膜与软脑膜粘连影响脑脊液循环，可形成外伤性脑积水；广泛的脑挫裂伤在数周后可形成外伤性脑萎缩。

二、临床表现

因损伤部位和程度的不同，临床表现差异很大。轻者仅有轻微症状，重者昏迷，甚至迅速死亡。

1．意识障碍

伤后可立即出现昏迷，其程度及持续时间与损伤程度、范围直接相关。绝大多数超过半小时，持续数小时、数日不等，严重者长期持续昏迷。

2．神经功能障碍

神经功能障碍有失语、锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等，如损伤发生在额叶、颞叶前端的“哑区”，可无神经系统受损的症状及体征。

3．头痛、呕吐

头痛、呕吐与颅内压增高、自主神经功能紊乱、蛛网膜下腔出血有关。

4．颅内压增高和脑疝

其可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。原发性脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型，表现为呼吸、心率、血压波动明显；双侧瞳孔时大时小，对光反应无常，眼球位置歪斜或同向凝视；四肢肌张力增高，伴单侧或双侧锥体束征，严重者去大脑强直。

三、用药指导

1．防治脑水肿及降低颅内压

为预防脑水肿，患者需卧床休息以利静脉回流及减轻头部水肿。同时，严格控制出入量，以及应用脱水利尿药物治疗。

2．改善微循环

严重脑挫裂伤后，患者微循环有明显变化，表现为血液黏度增加，红细胞血小板易聚积，因此引起微循环淤滞、微血栓形成，导致脑缺血缺氧，加重脑损害程度。可采取血液稀释疗法，低分子右旋糖酐静脉滴注。

3．对症治疗

对症治疗包括控制癫痫发作，制止躁动，可应用抗癫痫药物，如苯妥英钠、苯巴比妥钠、丙戊酸钠、安定等口服或注射。极度躁动时，可适当采用安眠药物，有精神症状使用抗精神病药。整个治疗中，尚须用抗生素或磺胺类药预防和治疗感染。

四、饮食指导

（1）食用高热量、高蛋白、低脂低盐、维生素丰富、清淡易消化的软食，宜少量多餐。

（2）兴奋性饮食，如酒、咖啡、浓茶等应忌食。

（3）生冷、寒凉食物，如冷饮、绿豆、黄瓜、冬瓜、芹菜、荸荠等应忌食。

（4）油腻食物食后可使脾胃运化失常，导致病情加重，故应忌食。

（5）辛辣食物，如辣椒、辣油、芥末、韭菜等应忌食。

五、休息与活动指导

（1）急性期绝对卧床休息，昏迷患者取侧卧位，休克患者取平卧位，若患者意识清晰、血压平稳，可抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流。

（2）有精神症状或躁动的患者，应加床栏及约束四肢，防止坠床，同时认真观察有无尿潴留、尿床、颅内出血等因素致患者躁动。若有因素导致患者躁动，则应立即处理。

（3）恢复期患者应重点加强功能锻炼，包括瘫痪肢体的主动运动和被动运动，以及语言功能的训练。

六、检查指导

脑挫裂伤患者往往有意识障碍，常给神经系统检查带来困难。对有神经系统阳性体征的患者，可根据定位征象和昏迷情况，判断受损部位和程度。凡意识障碍严重、对外界刺激反应差的患者，即使有神经系统缺损存在，也很难确定。尤其是对有多处脑挫裂伤或脑深部损伤的患者，定位诊断困难，常需依靠CT扫描及其他必要的辅助检查作出确切的诊断。

七、手术指导

原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有做手术的必要。当伴有颅内血肿30mL以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa（30mmHg）或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。

做好术前家属的健康宣教，交代术前注意事项，取得配合。按医嘱抽血配血，及时送检。急诊手术者，入院即开始禁食、禁饮；排空大小便，遵医嘱留置尿管，做好管道标识。如患者有活动假牙，应取下患者的假牙并用冷开水浸泡假牙，同时去除患者身上金属物品及贵重物品交家属保管。遵医嘱按时术前用药，测量生命体征并做好记录。

在手腕带上填写患者信息，经两人核对无误后给患者带上。

八、出院指导

（1）轻型患者出院后请尽早恢复正常生活状态，重型患者应加强肢体功能锻炼，如扩胸、深呼吸，关节屈伸、内收、外旋，肌肉舒缩等，瘫痪肢体应置于功能位，以防畸形造成日后生活障碍。

（2）脑挫裂伤的病友可有不同程度的后遗症，某些症状可随时间延长而逐渐消失，请保持乐观情绪，主动参与社会活动，建立良好的人际关系，树立康复的信心。

（3）颅骨缺损的患者注意保护缺损部分，尽量少去公共场所，外出戴安全帽。

（4）有癫痫发作病史的不能单独外出、攀高、游泳、骑车，请按医嘱服用癫痫药物至症状完全控制后1～2年，逐步减量后才能停药，切不可突然中断服药。

（5）语言障碍者，请和自己的家人朋友一同有意识、有计划地进行语言功能训练。

（6）如原有症状加重，出现头痛、头昏、呕吐、抽搐、手术切口发炎、积液等异常情况，请及时就诊，切不可疏忽大意。

（7）半个月或1个月后请来院复查。

（修订日期：2017-02-15）