第二节 急性加重期慢性阻塞性肺疾病的治疗

慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗目标是最大限度地减轻本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。根据慢性阻塞性肺疾病急性加重和（或）伴随疾病的严重程度，患者可以接受院外治疗或住院治疗。多数患者可以使用支气管扩张剂、糖皮质激素和抗生素在院外治疗。医护人员应重视预防慢性阻塞性肺疾病急性加重。减少急性加重及住院次数的措施有：戒烟，接种流感疫苗和肺炎疫苗，掌握吸入装置用法等与治疗有关的知识，吸入长效支气管扩张剂或联合应用吸入糖皮质激素，使用磷酸二酯酶4抑制剂。

主要治疗原则：根据患者的临床症状、体征、血气分析和胸部影像学检查等指标评估病情的严重程度，采取相应的治疗措施。

一、院外治疗

慢性阻塞性肺疾病急性加重早期、病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时把握好运送医院治疗的时机。院外治疗包括适当增加以往所用支气管扩张剂的剂量及频度，单一吸入短效β2受体激动剂或联合应用吸入短效β2受体激动剂和短效抗胆碱药。对于较严重的病例，可给予较大剂量雾化治疗数日，如沙丁胺醇2500μg、异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加用异丙托溴铵250～500μg雾化吸入，每日2～4次。

对于急性加重患者，短期口服或静脉滴注糖皮质激素和使用抗生素，可促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能和动脉血气。对于症状较重及有频繁急性加重史的患者，除使用支气管扩张剂外，还可考虑口服糖皮质激素。泼尼松龙每日30～40mg，连续使用10～14d；此外，也可采用糖皮质激素联合速效β2受体激动剂雾化吸入治疗。慢性阻塞性肺疾病症状加重，特别是有脓性痰液时，应积极给予抗生素治疗。应依据患者急性加重的严重程度及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药菌的流行情况，选择敏感的抗生素，疗程为5～10d。

二、住院治疗

病情严重的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者需要住院治疗。到医院就医或住院治疗的指征有：①症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；②重度慢性阻塞性肺疾病；③出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）; ④有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）; ⑤初始治疗方案失败；⑥高龄；⑦诊断不明确；⑧院外治疗无效或条件欠佳。

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者收入重症监护病房（intensive care unit, ICU）的指征有：①严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；②意识障碍（如嗜睡、昏迷等）; ③经氧疗和无创机械通气低氧血症（PaO2＜50mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO2＞70mmHg）无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH＜7.30）无缓解，甚至恶化。

（一）氧疗

氧疗是慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者治疗的一个重要部分。氧流量调节以改善患者的低氧血症、保证88% ～92% 血氧饱和度为目标。氧疗30～60min后应进行动脉血气分析，以确定血氧饱和度正常（血氧含量正常）而无二氧化碳潴留或酸中毒。Venturi面罩（高流量装置）较鼻导管提供的氧流量更准确，但患者难以耐受。

（二）抗菌药物

虽然导致急性加重的病原体可能是病毒或细菌，但急性加重期是否应用抗菌药物仍存在争议。目前推荐抗菌药物治疗的指征有：①呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；②脓性痰在内的2个必要症状；③需要有创或无创机械通气治疗。临床上应用何种类型的抗菌药物须根据当地细菌耐药情况选择。对反复发生急性加重、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者应进行痰培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（如假单胞菌属或其他耐药菌株）感染并出现抗菌药物耐药。住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者在病原学检查时，痰培养或气管吸取物（机械通气患者）可以替代支气管镜用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物。药物治疗途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学特点，推荐给予口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。推荐的抗菌药物治疗疗程为5～10d。临床上选择抗菌药物须考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：①近期住院史；②经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；③病情严重（FEV1占预计值的百分比＜30%）; ④应用口服类固醇糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10mg/d）。初始抗菌治疗的建议：①对于无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、医疗费用和潜在的依从性选择药物。对于病情较轻者，推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药。对于病情较重者，可使用β-内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。②有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星；需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物。③应根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择口服或静脉给药，静脉给药3d以上，如病情稳定，则可改为口服。

（三）支气管扩张剂

短效支气管扩张剂雾化吸入治疗较适用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期，对于病情较严重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于茶碱类药物的血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄，故监测血清茶碱浓度对评估疗效和避免发生不良反应均有重要意义。由于β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，因此联合用药扩张支气管的作用更强。

（四）糖皮质激素

住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者宜在应用支气管扩张剂的基础上口服或静脉滴注糖皮质激素。糖皮质激素给药剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30～40mg/d，连续使用10～14d后停药。对于个别患者，可视情况逐渐减量停药；也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，3～5d后改为口服。

（五）辅助治疗

在监测出入量和血电解质的情况下适当补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡。注意补充营养，对于不能进食者，需经胃肠补充营养要素或给予静脉高营养饮食。对于卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素进行抗凝治疗。此外，还应注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、拍背，体位引流和湿化气道等），正确识别并及时治疗合并症（如冠心病、糖尿病和高血压等）及并发症（如休克、弥散性血管内凝血和上消化道出血等）。

（六）机械通气

无创或有创方式的机械通气是生命支持的一种手段。在此条件下，通过药物治疗消除慢性阻塞性肺疾病急性加重的原因，使急性呼吸衰竭得到逆转。在进行机械通气时，应监测患者的动脉血气。

1．无创机械通气

根据病情需要可首选此方法。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者应用无创机械通气可降低PaCO2水平，减慢呼吸频率，减轻呼吸困难，减少呼吸机相关肺炎等并发症，缩短住院时间，更重要的是可降低插管率和病死率。无创机械通气要掌握合理的操作方法，提高患者的依从性；要避免漏气，通气压力应从低水平开始逐渐升至适当水平；还应采取其他有利于降低PaCO2水平的方法，提高无创机械通气的效果，具体应用指征见表3-2。

2．有创机械通气

在积极的药物和无创机械通气治疗后，患者的呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改变时，宜采用有创机械通气治疗，待病情好转后，可根据情况再采用无创机械通气进行序贯治疗。在决定终末期慢性阻塞性肺疾病患者是否使用机械通气时，还需充分考虑病情好转的可能性，患者及其家属的意愿，以及强化治疗条件是否许可。广泛使用的3种通气模式包括同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）、压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）和SIMV与PSV联合模式。慢性阻塞性肺疾病患者广泛存在内源性呼气末正压，故可导致吸气功耗增加和人机不协调。因此，可常规应用适度的外源性呼气末正压，压力约为内源性呼气末正压的70% ～80%。慢性阻塞性肺疾病患者的撤机过程可能遇到困难，需要安排和实施周密的撤机方案。无创机械通气也可帮助早期撤机，效果较佳。慢性阻塞性肺疾病急性加重期有创机械通气的应用指征见表3-3。