第三节 胆管癌

胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下段的肝外胆管癌，不包括肝内的胆管细胞癌和壶腹部癌。本病多发生于60岁以上人群，男性略多于女性。根据肿瘤的发生部位可分为上段胆管癌、中段胆管癌及下段胆管癌，其中50%～70%的胆管癌发生于上段胆管。

一、病因

胆管癌的病因目前尚未完全清楚，可能与下列因素有关。

（1）胆管结石。约有30%的胆管癌患者合并胆管结石。

（2）原发性硬化性胆管炎。

（3）先天性胆总管扩张症，尤其是行囊肿空肠吻合术后。

（4）其他，如胆道寄生虫病、慢性溃疡性结肠炎等。

二、临床表现

（1）黄疸：无痛性梗阻性黄疸进行性加重是胆管癌最早、最重要的症状。大部分患者也是因黄疸来就诊。胆管癌早期可无典型症状，仅表现为尿色深、皮肤瘙痒、白陶土样便、食欲不振、乏力、消瘦等。

（2）腹痛：半数患者有右上腹胀痛、不适症状。中下段胆管癌患者可诉有右季肋区钝痛，此症状与胆管周围神经被侵犯有关。

（3）胆囊肿大：肝门部胆管癌患者胆囊一般不肿大，但病变在中、下段的胆管癌患者，可触及肿大的胆囊。

三、健康指导

1．术前指导

（1）密切观察患者病情变化，掌握患者腹部体征及伴随体征变化，如出现腹痛加剧、寒战、高热等情况，应及时向医生汇报，积极协助处理。

（2）术前完善各项辅助检查工作，如肝肾功能、电解质、凝血功能及各项影像学检查，并给患者做好相关知识的健康宣教。

（3）评估患者的营养状况，必要时给患者加强营养，予以低脂肪、富含优质蛋白质、高维生素、易消化饮食。对于摄入不足或进食有障碍的患者，给予肠内、肠外营养对症治疗。按医嘱给患者输注白蛋白，纠正低蛋白血症；输注全血、血浆、血小板等，以改善贫血、凝血功能障碍。

（4）补充维生素K，并给予保肝治疗。

（5）心理护理。评估患者的心理状况，鼓励患者表达情绪，向患者介绍预后良好的康复病例，鼓励患者战胜疾病。

（6）对症治疗。黄疸患者的皮肤护理：指导家属给患者温水擦身；嘱患者出现瘙痒时不可搔抓皮肤，可用手轻轻拍打瘙痒部位；不宜使用碱性肥皂清洁皮肤；严重者可口服抗组胺类药物止痒，或外用炉甘石洗剂局部涂擦止痒；对于瘙痒严重影响睡眠者，遵医嘱予以镇静催眠药物。对于疼痛患者，指导其采取舒适的卧位，以降低腹部肌肉的张力，有利于缓解疼痛，必要时给予镇痛剂。

2．术后指导

（1）术后常规护理。密切观察患者的生命体征、意识、神志变化。持续心电监护，了解患者术后呼吸情况，持续低流量吸氧（每分钟2～3升）。患者全麻清醒后如生命体征平稳，则尽早给予抬高床头30°，使患者膈肌下降，以利于呼吸，防止肺不张的发生。

（2）观察切口敷料有无被血液、胆汁浸湿，及时更换被渗湿的敷料，密切观察有无腹腔活动性出血。

（3）妥善固定各引流管，严防脱落、扭曲、堵塞，定期挤压引流管，保持引流通畅。观察并及时记录引流液的量、颜色及性状变化。正常人胆汁每天的分泌量为800～1200毫升，呈黄色或黄绿色，色清，质稠厚。胆管癌患者术后24小时内胆汁的引流量为300～500毫升，恢复饮食后可增加至600～1000毫升，以后逐渐减少至每日200毫升左右。若胆汁突然减少或无胆汁引流出，则可能是胆管堵塞、受压或引流管脱出导致的，应立即向医生汇报，并及时处理。若引流量多，则提示胆管下段有梗阻的可能。

（4）注意补充水及电解质。应用抑制胰液分泌的药物。在患者禁食期间行完全肠外营养治疗，并记录尿量。

（5）常见并发症的观察及护理。①腹腔内出血：应密切观察患者切口敷料情况及腹腔引流管引流液的量、颜色及性状变化。如腹腔引流管有鲜血引流出，且每小时出血量大于100毫升，或持续3小时以上，或患者出现面色苍白、血压下降、脉搏细速、尿少等休克征象，则需及时处理。保持静脉通路通畅，补充血容量，保持腹腔引流管引流通畅，必要时做好开腹止血的准备。②胆漏：术后应密切观察患者腹腔引流液的状况、有无腹痛及腹部体征的变化情况。若腹腔引流液含有胆汁，切口处有黄绿色胆汁样液体渗出，患者出现腹痛逐渐加重，并伴有腹膜刺激征，应高度怀疑发生胆漏。对于早期胆漏者，予禁食，保持引流管通畅，应用抑制胰液分泌的药物。注意补充水及电解质，使用抗生素对症治疗，并给予营养支持，早期进行胃肠外营养。待患者病情逐步稳定后，鼓励其进食低脂肪、高热量、高维生素、高蛋白质饮食。

四、出院指导

（1）定期复查，术后每3～6个月复查一次，如出现乏力、黄疸、进行性消瘦等情况，应及时就诊。

（2）坚持进行放疗、化疗等综合治疗。放化疗期间，密切观察有无出现骨髓抑制等不良反应，定期复查血常规。

（3）宜进食低脂肪、高蛋白质、高维生素、清淡易消化的食物，忌油腻及高胆固醇饮食，少量多餐，忌饱食。养成定期排便的习惯，保持大便通畅。适度锻炼，同时避免过度劳累。

（4）对于“T”形管带出院者，告知其如何维持“T”形管的有效引流。注意“T”形管放置的位置，防止引流液倒流而引起胆道逆行感染（见图2-3-1）。定期挤捏“T”形管，防止其堵塞。长期留置“T”形管的患者，应遵医嘱定期来院复查，冲洗“T”形管，更换引流袋。在操作过程中，应严格遵守无菌操作原则，防止发生感染。