第十一节 踝骨骨折

一、定义

踝关节由胫骨、腓骨下端的内、外踝和距骨组成。这些部位的骨折都可称为踝骨骨折。

二、病因

踝关节是人体结构较为复杂的大关节之一，由胫骨、腓骨和距骨组成，存在多个关节面、韧带及关节囊等附属结构。踝骨骨折多由交通伤等直接暴力或者高处坠落等间接暴力引起，在骨质断裂、移位的基础上可合并附属结构的损伤。

三、临床表现

踝骨骨折主要表现为脚踝局部肿胀、疼痛、青紫、功能障碍、畸形及骨擦音等。

四、术前指导

1．患肢体位

使用抬腿架，抬高患肢并制动，使患肢高于心脏水平位，以利于消肿。在不增加疼痛感的前提下，指导患者恰当行背伸趾屈（见图1-11-1）等功能锻炼，促进血液循环，消除肿胀。

2．病情观察

观察患肢的肢端血运、活动、温度情况；如有张力性水疱发生，应积极解释发生原因，妥善处理水疱，避免患者情绪紧张。

3．石膏固定护理

一般采用短腿石膏加固，观察是否出现血管、神经受挤压的情况，有无疼痛感加剧，或者是否出现足部感觉异常等情况，避免因肿胀受压引发石膏内压疮；注意患病部位消肿后，石膏是否出现松动；防止石膏受潮，注意保持石膏清洁与干燥，叮嘱患者石膏固定的注意事项，告知固定的主要目的。

4．心理护理

向患者介绍病情及治疗方法，鼓励其配合治疗。据患者不同的理解能力，采用不同的方式、方法。可以让病区同一病种手术成功康复期的患者言传身教，增强患者康复的信心。做好家属的思想工作，关心患者，确保家庭支持系统的有效保障，共同面对疾病。

5．饮食指导

确保营养充足，确保食物高维生素、高蛋白质、高钙、含铁丰富，预防卧床治疗期间发生便秘。

6．术前健康教育

完善各项检查，确保手术正常顺利进行。告知术前注意事项，禁食、禁饮，去除内衣裤、义齿、首饰等，佩戴腕带，检查手术标记是否正确，保证睡眠，将血糖、血压控制在平稳水平。

五、术后指导

1．术后体位

继续使用抬腿架抬高患肢3～5天，以促进血液流动，消除肿胀。根据医嘱决定是否增加床尾的抬高高度。

2．病情观察

观察伤口部位是否出现红肿、疼痛感是否发生改变、有无波动感等，必须保持创口引流的通畅，并记录引流液的情况。检查敷料是否清洁、干燥，若发现有血液或者液体渗出，则应及时地更换。做好皮肤的清洁工作，防止踝关节术后细菌感染。对使用弹力绷带的患者，要注意弹力绷带的松紧度，观察肢端血运情况，避免绷带过紧而导致血运不畅。

3．并发症的观察

神经、血管损伤等并发症比较少见。但由于手术创伤和术后加压包扎易导致微循环障碍，致神经、肌肉进行性缺血性损伤，所以术后护理人员要密切注意患肢的血运情况和神经功能，观察患肢末梢血液循环、皮肤温度、感觉及运动等情况，严防骨筋膜室综合征的发生。

六、功能锻炼

对于踝关节而言，手术是骨折治疗常用的主要手段。但如不配以术后康复治疗，会导致肌肉萎缩、肌腱粘连、关节僵硬，影响踝关节远期功能。如果患者能进行适时、正确的功能锻炼，就可以帮助伤肢功能恢复。在进行功能锻炼时，应当坚持强度由弱至强、时间由短至长、次数由少至多、活动范围由小至大的原则。

1．术后早期功能锻炼

在手术后的1～2周，患者的伤肢经常会有疼痛、肿胀，骨折端容易出现移位且很不稳定。在这个阶段，运动应当以股四头肌的收缩运动（见图1-11-2）与足的背伸趾屈动作（见图1-11-3）为主，这样不仅能够更好地稳定骨折，而且还有利于消肿、促进血液循环。

2．术后中期功能锻炼

手术后2周后，疼痛感会慢慢减轻，肿胀也会逐渐地消退，骨折端纤维连接，骨痂容易出现，骨折部也逐渐地稳定。在这个阶段，应当加强肌肉的舒缩运动，患者能够在医护人员的指导下慢慢地进行患肢的上下膝髋关节的主动活动、股四头肌肌力的练习，比如直腿抬高（见图1-11-4），逐渐地从过去的被动活动转为主动活动。

3．术后晚期功能锻炼

在临床的愈合期，应当重视进行负重锻炼与患肢关节的相关活动——背屈、跖屈、外翻、内翻（见图1-11-5），确保各关节能够尽早地恢复正常的功能与运动范围。

七、出院指导

1．嘱患者保持患肢抬高，直至肿胀完全消退。告知患者术后拆线及复查时间，了解骨折愈合情况。

2．坚持康复锻炼，早、中、晚有计划地分组运动，防止出现肌肉萎缩、关节粘连僵硬。要坚持早活动、晚负重的原则，不能超负荷锻炼，应循序渐进，防止骨折端移位。

3．术后6周，如果骨折愈合良好，便可以卸掉石膏托，部分踝关节可负重行走。术后8～12周，可慢慢采取完全负重行走。

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（戴秦秦 庄茗）