第三章 医院委员会标准化记录汇编
例一 医院质量与安全管理委员会
20××年医院质量与安全管理委员会第五次会议记录
一、日期
20××年12月22日，18:30。
二、地点
×××。
三、主任
×××。
四、出席
×××。
五、请假
×××。
六、列席
×××。
七、记录
×××。
八、本次会议报告内容
（一）不良事件报告
20××年1—11月不良事件统计报告：共××件，比20××年1—11月同比增加××件，月均××件，达到三级综合医院标准——（c）级指标每百张床位年报告≥20件、月均≥15件目标值。
（1）按不良事件分类前80%的事件类别分类：给药错误为××件，占比为××%；跌倒事件××件，占比为××%；检查/检验/病理切片事件为××件，占比为××%；管路事件为××件，占比为××%；治安伤害事件为××件，占比为××%；麻醉事件为××件，占比为××%；器械事件为××件，占比为××%；锐器伤事件为××件，占比为××%。
（2）按不良事件严重度分类：SACⅠ:×件，占比为××%; SACⅡ:×件，占比为××%; SACⅢ:××件，占比为××%; SACⅣ:××件，占比为××%;Near-Miss:××件，占比为××%。
（二）警讯事件统计
20××年1—11月警讯事件统计总结报告共2件。
1．20××年1月6日妇科病区子宫腺肌症术后3小时突发猝死事件RCA改善计划的执行成效
（1）落实改善措施。
a．已建立围手术期血栓预防的SOP，并落实培训。
b．已建立标准化的评估工具（Autar深静脉血栓形成风险评估表）并在护理系统中进行设置，同时可将评估数据传至电子病历系统入院记录单中，医师根据结果制订诊疗计划。
c．已购置手术科室的物理预防装置（间歇充气加压装置××台），资金投入××万元，增强血栓预防措施。
d．已修订完善复苏服务（急救）管理制度，为保证急救复苏5分钟的时效性，按区划分设置急救小组，由原来的一组急救小组增设为六组。
e．已成立美国心脏协会（AHA）心血管急救培训中心，本院××人获得导师资质，××人获得ACLS证书，××人获得PALS证书，已投入资金约×××万元。
f．完善急救流程并组织各区域的56场次演练，急救小组均在5分钟内到达。
g．医评办已将子宫腺肌症术后3小时突发猝死RCA案例通过OA公告并对全院中层进行培训。
（2）目前改善成效：全院对大于18岁的手术患者血栓评估遵从率自8月起已达100%。
2．20××年3月13日产科病区一产后27小时新生儿颅内出血——脑疝事件RCA改善计划的执行成效
（1）落实改善措施。
a．已建立标准化产程观察作业规范，并落实培训。明确产妇宫口开2.0～3.0cm后送待产室进行产程观察，入室后对产妇持续进行胎心监护，不回产房待产。
b．已落实新生儿科和产科医护人员对新生儿颅内出血早期临床表现的识别培训。
c．已落实学习启动新生儿SEWS小组流程，组织学习早期预警系统管理制度。
d．完善新生儿评估机制并落实培训，如体温、疼痛、意识评估。
e．用护理系统改进疼痛评估工具。
（2）目前改善成效：此事件发生后迄今无同类事件再发生。
（三）20××年FMEA：急诊暴力FMEA改善成效
由于健全了暴力事件防御体系，建构了完善的政策与流程，强化了硬件设施的防护，完善了教育与培训计划，流程失效更易于被发现，从而得到及时的干预与控制；风险优先指数（RPN）由3492降至1745，发生风险得到了有效控制。通过20××年上半年积极落实行动计划后，下半年急诊暴力事件发生例次明显减少，从上半年度××次下降至7月到12月20日××次，减少了××次，下降幅度达××%。
风险与危机管理委员会根据灾害脆弱性分析评估出风险最高的为暴力事件，20××年失效模式与效益分析（FMEA）项目为全院暴力事件。
（四）满意度调查
第四季度患者满意度为××%，其中：住院患者满意度为××%，门诊患者满意度为××%，急诊患者满意度为××%。
1．住院患者满意度
（1）按调查项目。1）排前三位项目：住院患者对病区护士的满意度为××%，对患者权益与医疗质量的满意度为××%，对医生的满意度为××%;2）排后三位项目：住院患者对膳食的满意度为××%，对护送检查效率的满意度为××%，对被服清洁度的满意度为××%。
（2）按科室。1）排前三位的科室：新生儿科为××%，血透室为××%，ICU为××%;2）排后三位的科室：内五科为××%，外二科为××%，外三科为××%。
2．门诊患者满意度
（1）调查项目前三位：门诊患者对病理科服务态度的满意度为××%，门诊患者对病理科等待时间、病理科等待结果时间的满意度为××%，门诊患者对内镜中心服务质量、脑电图服务质量的满意度为××%。
（2）调查项目后三位：门诊患者对挂号收费等待时间的满意度为××%，门诊患者对门诊化验等待报告结果时间的满意度为××%，门诊患者对门诊医生等待时间的满意度为××%。
3．急诊患者满意度
（1）调查项目前三位：急诊患者对急诊医生服务态度的满意度为××%，急诊患者对护士等待时间的满意度为××%，急诊患者对保安服务态度的满意度为××%
（2）调查项目后三位：急诊患者对挂号收费等待时间的满意度为××%，急诊患者对超声科等待检查时间的满意度为××%，急诊患者对医生技术的满意度为××%。
（五）各委员会工作报告（附件1）
九、追踪20××年上一次委员会交办事项
十、本次委员会讨论的议案
议案一：修订20××年质量促进和患者安全（文化）管理计划（附件2）
重点条款修订如下：
“七、急性心肌梗死诊疗与照护（AMI）
3．质量改善方法（GLD.4）：增加团队资源管理（TRM）”
“九、资源分配：科技信息
QPS.3：护理质控系统、临床路径系统、单病种管理系统”
“十、质量管理
2．不良事件与病安文化：增加落实住院患者导管滑脱事件发生率监控和改善（GLD.11）（因导管滑脱事件上升至前五位）
3．JCI Library of Measure JCI指标库（GLD.11）
新选定（I-PN-4）提高成人戒烟咨询/辅导。
新选定（I-SCIP-lnf-2d）髋关节成形术后患者预防性抗生素之选用。
新选定（I-NSC-2）住院患者压疮发生率。
新选定（I-NSC-4）住院患者跌倒事件发生率。
4．临床路径（GLD.11.2）腹股沟疝无张力修补术临床路径。
5．临床指引（GLD.11.2）急性心肌梗死诊疗和照护（AMI）。”
“十二、风险管理：团队资源管理（TRM）等技巧”
决议：审核通过质量促进和患者安全（文化）管理计划，送省（市）卫生计生委审批，20××年1月1日执行新计划。
议案二：修订20××前瞻性风险管理计划（见附件3）
重点条款修订如下：
“八、短中长期计划
1．短期计划：各单位评估及选定风险管理主题，重新设计流程和作业以减少风险发生。
2．中期计划：建立风险管理知识库，汇集及传递风险分析及整改经验。
3．长期计划：营造卓越的医院安全文化。”
决议：审核通过前瞻性风险管理计划，20××年1月1日执行新计划。
议案三：审阅20××年1月1日颁布的委员会制度、医院制度
与程序制订管理办法及P＆P标准格式和书写指引等制度的修订决议：无须修订，继续实施。
议案四：审核20××年质量促进和患者安全教育计划（附件4）
为推展团队资源管理观念，使本院质量种子人员对于团队资源管理概念有更进一步的认识，营造全院医疗质量及患者安全文化的推广形象，20××年质量促进和患者安全教育计划中增设质量种子选手团队资源管理课程。
决议：审核通过20××年质量促进和患者安全教育计划。
议案五：20××年1—11月QPS指标数据总结报告
续表
续表
续表
续表
决议：同意报告内容。继续收集12月的数据，在评审结束后各委员必须在1月28日前完成年度总结报告。
议案六：20××年全院级QPS指标改善计划
（1）因为零容忍是20××年1月公告的，继续监测IPSG4指标。
（2）更换部分已达标的指标。
（3）IPSG也可强调医院重视患者安全，所以提高目标值，继续监测。
（4）不良事件中管路事件上升为前五位，增加院级指标以进行优先改善。
（5）《JCI医院评审标准》（第6版）中的新要求。
决议1：同意20××年全院级QPS指标改善计划。
决议2:20××年全院级和部门级优先指标监测计划完成蓝色区块填写，1月31日前完成审核工作。
议案七：医院风险与危机管理委员会提交20××年HVA分析报告（附件5）
依据HVA，评估预测本院设施设备相关的风险事项，并且依据管理80/20法则，风险排序前20%的为20××年年度优先改善的重点。经评估可发现，风险等级及风险事项见下表。
决议1：通过，20××年将全院的暴力事件作为改善计划，牵头科室为保卫科，在20××年第一次医院质量与安全管理委员会会议时将计划提交上来进行讨论。
决议2:20××年成效分析示例为产科病区正常分娩临床路径成效分析、内镜中心整改成效分析。
决议3：通过，由产科病区、内镜中心负责，由质控办、医务科、护理部、财务科、人事科、医评办协助进行初期分析。
十一、临时会议
无。
十二、交办事项
续表
十三、附件
附件1：各委员会工作报告（概要）
（一）医疗质量与安全管理委员会第五次会议工作报告
（1）20××年医疗工作计划。
（2）监测指标10—11月数值统计。
续表
（3）1—11月监测指标分析。
（4）修订全院的部分制度。
（二）药事管理与药物治疗学委员会第五次会议工作报告
（1）交办上次的会议事项。
（2）处方与医嘱审核情况报告和20××年药事管理回顾情况汇报。
（3）20××年第四季度用药错误汇报分析如下。
（4）监测指标如下。
（5）加强辅助类药物的管理。
（6）汇报抗菌药物和普通药物动态监测与超常预警以及本院限停药情况。
（7）汇报20××年工作计划、20××年指标计划。
（8）议会通过合理用药相关内容、新药评估、医院用药管理制度等相关管理制度。
（三）病案质量管理委员会第五次会议工作报告
（1）20××年第四季度数据及年度总结将在20××年第一次会议中汇报。
（2）20××年计划如下。
1）巩固和优化电子病历系统，严格按JCI医院评审标准及等级医院评审标准要求来规范和优化电子病历格式和内涵。
2）每月继续按等级医院和JCI医院评审标准要求检查运行和归档病历，对于运行病历每月检查两次，对于归档病历每月检查一次，样本量为104份病历。发现问题，及时反馈给各科室以进行整改和落实。
3）全院培训学习医疗文书书写两次（上半年和下半年各一次），及时组织学习浙江省病历书写的新标准。
4）积极筹备以迎接等级医院复评，积极准备技术病历及相关医疗质量安全管理与持续改进工作。
（3）修订20××年病案指标目标值。JCI审查不符合率小于××%，治疗目标量化为××%，第二方咨询意见为××%，患者健康教育为××%；每日病情评估已有稳定的四个循环时，不再监测。
（四）放射安全委员会第五次会议工作报告
（1）总结分析本年度放射安全管理工作，提出改进意见并落实。
（2）放射防护培训结果：20××年放射防护应该新训××人，复训××人，实际新训完成××人，复训完成××人，完成培训考核率达××%，参加培训者成绩合格率达××%。
（3）汇报对建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收意见的整改报告。
（4）监测部门指标：个人放射剂量监测。10—12月个人放射剂量监测总例次××人，个人放射剂量监测合格人次××人，个人放射剂量监测合格率达××%。
（五）设施安全管理委员会第五次会议工作报告
（1）总结回顾20××年1—11月电梯故障次数。
（2）监测指标：1—11月数值统计如下。
（3）汇报20××年计划。
（六）医学装备委员会第五次会议工作报告
（1）监测指标：20××年1—11月数值统计、对照标准、分析不达标原因如下。
（2）讨论20××年度医疗设备政府采购预算表定稿。
（3）讨论并制订20××年医疗器械管理工作计划。
（4）讨论ECRI 20××年十大医疗技术危害。
（七）风险与危机管理委员会第五次会议工作报告
（1）评估20××年“20××年医院紧急应变管理计划”指标完成情况。
至20××年××月××日，全院火灾演练已完成四次；暴力事件演练完成两次；大量伤患演习完成两次；停电演练完成四次；电梯故障演练完成一次；有害物质小规模泄漏演练完成一次；新发传染病（中东呼吸综合征）演习完成一次；所有紧急事件演练按计划完成。通过停气演习，ICU医护人员对停氧紧急供气流程有了进一步的了解，建议以后在医院重点部门，如手术室、急诊抢救大厅、血透室也进行相关的应急演练。
（2）审议20××年急诊暴力事件FMEA执行成效报告。
讨论20××年急诊暴力事件FMEA行动计划完成情况。20××年××月××日急诊暴力事件第二次演习结束后，已完成所有计划内容。根据执行成效报告可看出，通过风险降低策略，急诊暴力事件风险优先指数明显降低，急诊暴力事件的发生风险得到了有效控制，急诊暴力事件发生次数明显减少。
（3）根据20××年院级及部门级HVA评估结果，讨论确定20××年医院风险事件。
（4）根据风险事项，制订20××年医院紧急应变管理计划。
附件2：质量促进和患者安全（文化）管理计划
（一）标准
（1）由评价合格的人员来引导医院质量改善和患者安全的落实及管理持续性改善的质量改善活动（QPS.1）。
（2）质量促进和患者安全（文化）管理计划支持院内选定的衡量指标和提供院内整合协调性的衡量作业（QPS.2）。
（3）质量促进和患者安全（文化）管理计划包含数据的汇总和分析，支持患者照护、医院管理、质量管理计划和参与的外部数据库（QPS.4）。
（4）省（市）卫生计生委负责审核质量促进和患者安全（文化）管理计划，并且每季度会收到报告和执行报告（GLD.1.2）。
（5）医院质量与安全管理委员会成员包含院长、副院长、医务科主任、护理部主任、人事科主任、医评办主任等，负责计划、发展和落实质量促进和患者安全（文化）管理计划（GLD.4）。
（6）患者安全暨医疗质量审议营造和支持整体的医院安全文化（GLD.13）。
（二）目的
1．QPS.1
持续性质量病安改善需要良好的质量促进和患者安全（文化）管理计划，省（市）卫生计生委审核质量促进和患者安全（文化）管理计划，并提供资源落实的计划，从事日常监督管理计划的实施及持续性改善，完成医院的任务和优先策略。由合格的“质量种子人员”监督计划的实施。质量种子人员具有处理数据搜集、数据验证、数据分析和维持改善水平的知识和经验，并挑选计划所需的其他的质量种子人员。可以配置部分主要的质量种子人员在品管部门，这些人员需要进行培训。各单位的质量种子人员了解如何将全院的优先策略（监测方案）和部门的优先策略（监测方案）整合在一起。
培训和沟通传达是基本的，各单位的质量种子人员协助数据搜集（如制作表格）、厘清数据定义及验证数据的正确性。医院全体员工协助验证数据的正确性和数据分析，落实改善和评估改善是否维持在一定的水平。各单位的质量种子人员平时参与培训和传达质量病安的议题。
2．QPS.2
医院质量与安全管理委员会决定全院性的优先监测对象（GLD.5），临床和管理部门依据全院性的优先监测对象选定自己的优先监测项目（GLD.11, GLD.11.1），例如药学科和院感科选定减少药物错误和降低感染率为优先监测项目。质量安全计划是协助这些部门认同共同的监测方法和搜集数据及整合全院性的监测作业，包含安全文化的衡量和不良事件的报告系统，提供整合性、系统性的改善措施和解决方案。
3．QPS.4
质量促进和患者安全（文化）管理计划包含搜集和分析汇整资料，促进患者照护与医院管理。对于数据的汇总，提供随时间进展的状况及与其他医疗机构比较的情形（特别是医院质量与安全管理委员会所选定的指标），检视风险管理、设施管理和感染管制的汇整资料，有助于医院了解目前的作业和确定改善的时机。外部数据可用来作为持续性监测的作业。参与外部机构数据的比较，医院可以了解和国际数据的差异程度，修改改善的时机和改善的幅度。医院根据法规的规定向外提供数据，但须注意数据的安全性和机密性。
4．GLD.1.2
省（市）卫生计生委的架构能够审核或提供所有医院的计划和政策，分配资源以完成医院的任务。重要的职责之一是担负持续性质量病安改善责任，重点投资需要的计划，提供适当的资源和监督其进程。省（市）卫生计生委每年审核质量计划和每季度收到的质量报告。质量报告可以针对整体环境或着重在特定的临床服务、患者群或其他作业面，经过一段时间，将质量计划的各面（包含不良事件和警讯事件）呈现给卫生计生委。将质量报告提供给省（市）卫生计生委讨论并做成记录。这些措施要做成会议记录并在之后的会议上检视追踪。
5．GLD.4
（1）负责建立和支持持续性医院质量改善，发展质量促进和患者安全（文化）管理计划，并由省（市）卫生计生委审核。
（2）选择衡量、评估和改善质量病安的手法；确定质量促进和患者安全（文化）管理计划落实在日常管理作业中（如交由医评办追踪），确保计划运用适当的资源以有成效。
（3）实施整体性监测和协调全院性计划的架构和流程，确保全院部门（服务）改善协调，协调的达成可通过医院质量与安全管理委员会，促进系统性质量监测与改善，减少重复性改善（如两个部门各自监测类似的流程或结果）。
（4）负责监控每季度呈报给省（市）卫生计生委的质量与患者安全报告，除了每季度的质量报告外，至少每六个月提交一份报告。
1）警讯事件的件数和根本原因分析。
2）患者和家属是否知道医院意外事件的改善措施。
3）医院对意外事件采取哪些改善措施。
4）改善是否维持。
（5）将质量促进和患者安全（文化）管理计划传达给全体员工，可通过短信、医院内网、会议及教育培训，包含最近或新的改善项目、国际患者安全目标改善措施、警讯事件和不良事件分析结果、最新的研究等。
6．GLD.13
塑造团队合作、尊重同仁有助于提升质量与安全。院领导展现对医院安全文化的期许。与安全文化不一致的行为、威吓他人、影响士气或人员流动会损害患者安全。医院安全文化计划关键特性包含：
◆医院作业高风险的特性和决定达成安全作业的一致性。
◆员工个人可以通报错误和近似错误，不需要担心受到谴责或处罚。
◆鼓励通过跨层级和部门的合作来找出患者安全问题的解决方案。
◆组织资源的投入，如员工时数、教育、通报文化等，强调安全关切。
指责式的文化有损患者安全，有些情况下不应指责个人的错误，如患者与员工沟通不良、快速决策的需要或在处置过程中人为因素的缺陷。若某些错误是因为轻忽行为，则需要负起责任，如轻忽行为包含未能遵守手卫生指引、手术前未执行time-out或未标记手术部位。找出严重导致不安全行为的系统性议题，医院负起零容忍轻忽行为的责任；对于人为错误（如弄错、患者辨识错误）、风险行为（如走快捷方式、没有进行患者辨识即进行诊疗）和轻忽行为（如忽略必要的安全步骤）区分权责。评估医院安全文化可用正式的调查、焦点团体、员工访谈和资料分析。鼓励团队运作，营造正向安全文化，重视医院各阶层员工的不安全行为。
（三）范围
1．适用范围
◆省（市）卫生计生委。
◆领导层级。
◆科部主管。
◆基层主管及员工。
2．流程范围
计划拟定→计划审核→计划执行→计划追踪。
（四）定义
医院安全文化是员工个人和员工群体的价值观、态度、认知、能力和行为模式的结果，可以决定员工是否投身于医院健康及安全管理的态度和参与程度。可以将医院的正向安全文化看作是沟通基础，使员工对安全的重要性达成共识以及对预防措施的效力有信心。
（五）权责
1．管理权责
（1）本流程由医院评审评鉴办公室（医评办）负责。
◆流程的撰写文件化。
◆提出更新流程。
◆确保说、做、写的一致性。
（2）说明本流程的制定、修改、废止均应由医评办提出，经医院质量与安全管理委员会讨论，呈省（市）卫生计生委核准后公告实施。
（3）本计划应该由医院评审评鉴办公室在医院质量与安全管理委员会会议上进行简报说明，讨论并更新修改。
（4）绩效衡量机制：负责人应该将质量计划的各面（包含不良事件和警讯事件）呈现给省（市）卫生计生委。将质量报告提供给省（市）卫生计生委讨论并做成记录。这些措施要做成会议记录并在之后的会议上检视追踪。
2．流程相关人员的职责
（六）计划发展及推动手法
1．质量促进和患者安全（文化）管理计划的发展
质量促进和患者安全（文化）管理计划是依据宁波市第四医院策略方针、省（市）卫生计生委政策，国际患者安全工作目标所制定出来的，用来改善患者照护的结果及降低患者安全的风险。
2．全院系统性质量安全改善项目的优先级
（1）营造患者安全及医疗质量的文化。
1）遵从国际患者安全工作目标。
◆目标1：正确辨识患者。
◆目标2：改善有效沟通。
◆目标3：改善高警讯用药安全。
◆目标4：确保手术部位正确、术式正确、患者正确。
◆目标5：减少院内感染。
◆目标6：减少跌倒伤害风险。
2）营造正向安全文化，重视医院各阶层员工不安全行为。
a．制订前瞻性风险管理计划，发现和减少患者和员工安全的风险。
b．建立无惩罚系统通报错误和近似错误。
c．运用根本原因分析（RCA）、失效模式与效益分析（FMEA）等技巧，整合跨层级（部门）患者安全问题。
d．投入组织资源（如员工时数、教育、通报文化等），提升对安全议题的关切。
e．对所有有关医院安全文化的通报进行实时性调查。
（2）建立内部病安、质量促进及管理机制。
1）培训各单位的质量种子人员以协助数据搜集、厘清数据定义、验证数据正确性并与外部数据比较，实施改善和评估改善成效。
2）衡量及审视部门主管及员工病安与质量推动成效。
3）改善临床及管理部门服务流程、减少变异及质量监测项目（如：JCI指针数据库的监测、临床路径、成效管理相关指针）。
（3）运用医疗资源，提供以患者为中心的服务。
◆糖尿病诊疗与照护。
◆针对肿瘤化疗所致的恶心呕吐的防治与照护。
◆慢性肾脏病贫血的诊疗与照护。
◆中风的诊疗与照护。
◆急性心肌梗死的诊疗与照护。
（4）促进临床质量安全研究和教育，提升医疗质量。
1）规范所有实习医学生及受训学员遵守医院医疗照护政策，确保提供患者符合医院政策的医疗照护质量与安全。
2）质量安全的专题研究与教育推展。
（5）建立员工健康和安全计划。
◆确定容易暴露于和传播传染病的人员，实施员工疫苗接种计划。
◆指导和培训员工，提供安全的工作环境。
◆对工作场所暴力受损的员工进行评估、咨询和随访治疗。
◆对暴露于传染病的员工提供评估、咨询和随访。
◆建立和实施IMSAFE通报制度。
3．质量改善方法
采用PDCA模式、标准作业流程（SOP）、5S、根本原因分析（RCA）、失效模式与效益分析（FMEA）、团队资源管理（TRM）等来衡量、评估和改善质量与患者安全，并确保有效运用资源。这些质量改善方法包含项目选定、制定目标、收集衡量数据、分析成效、比较目标值、决定行动步骤、依据成效决定适当的项目、教育和再衡量。
（七）组织与流程
数据汇整流程如下。
（八）质量管理
续表
（九）教育训练
（十）风险管理
（十一）表单附件
1．表单
质量改善暨患者安全（QPS）监测指针PDCA改善表格。
2．附件
◆前瞻性风险管理计划。
◆不良事件侦测及分析管理办法。
◆数据验证。
◆临床指引及临床路径选择和实施政策。
（十二）审核
附件3：前瞻性风险管理计划
（一）标准
（1）通过持续性风险管理计划来找出和前瞻性地减少非预期性不良事件和其他患者、员工的安全风险。
（2）建立确保患者安全的医疗风险防范机制，按规定报告医疗安全（不良）事件和隐患缺陷，不隐瞒，不漏报。
（3）开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（二）目的
医院需要采取前瞻性风险管理的方法，正式的风险管理计划基本组成包含：1）风险的识别。
2）风险的优先级（重点考虑这几类的影响因素）。
◆战略上（与医院目标相关的战略）；
◆运营上（为实现组织目标而制订的计划）；
◆财务上（资产保护）；
◆合规上（遵守法律法规）；
◆声誉上（公众形象）。
3）风险的呈报。
4）风险管理。
5）不良事件的调查研究。
6）与风险相关的议题管理。
风险管理的要素是风险分析，例如评估近似错误的流程和失效导致警讯事件的高风险流程。失效模式与效应分析（FMEA）和灾害脆弱性分析（HVA）是前瞻性风险管理分析工具。为有效使用风险管理分析工具，领导层级需要采用和学习分析方法，了解有关患者和员工安全的高风险流程，分析风险的优先级。依据分析的结果，领导层级采取措施重新设计流程或减少流程的风险。至少每年实行减少流程风险的措施一次且有书面资料。
（三）范围
（1）适用范围：患者、家属、访客及院内工作人员。
（2）流程范围：计划拟定→计划审核→计划认证→计划执行→计划追踪。
（四）定义
（1）灾害/危害：潜在或实际存在的力量或物质，可能造成人类伤害、疾病、死亡、财产损失及系统运作中断等。如台风、地震、病患走失、停电等，都可能是危害，只是损害的大小种类可能有所不同。
（2）脆弱性：各项无法减少灾害冲击及无法使用受灾系统快速复原的相关因素，如经济因素（例如缺乏避难设施等）、社会因素（例如缺乏社会支持体系系统或社会救助团体组织）、工程技术因素（例如施工质量不良）、环境因素（例如脆弱的生态系统）、管理因素（例如平时的演练、人员的素质）。
（3）医院灾害脆弱性：医疗领域这个特定的系统次系统或系统的成分暴露于灾害压力或扰动下可能经历的伤害，即医院受到某种潜在灾害影响的可能性以及它对灾害的承受能力。
（4）灾害脆弱性分析：针对所有可能发生的危害因子与系统应变准备程度进行的评量，找出需要加强的弱点，并借此引导医院针对危害因子提高应变准备的程度。
（5）潜在的失效模式：目前流程中的每一个步骤中所有可能出错的地方，包含人为错误、设备问题、沟通困难与物品错放等，并具体描述失效发生的方式，如损坏、遗失、错误、污染等。
（6）效应分析：当失效发生后，对于当时以及后续步骤与最后病患所产生的冲击结果的分析。
（7）失效模式与效应分析：一种前瞻性、有可靠度的分析法，确认、分析和记录系统内潜在的失效模式，主要探讨系统内潜在失效原因及发现时对系统、次系统所造成的影响，并对系统潜在的问题提出适当的预防措施和改进方案。
（8）风险：任何可能会对医院造成危害、造成冲击的事件。
（9）风险管理项目：医院进行临床和管理活动时，以确定/评价和减少对患者/员工和探视者的伤害风险及医疗机构的损失风险。
（五）权责
1．管理权责
（1）本流程是由医评办负责。
◆撰写流程文件化。
◆提出更新流程。
◆确保说、做、写的一致性。
（2）说明本计划制订、修改、废止均由医评办提出，经医院质量与安全管理委员会核准后公告实施。
（3）本计划应该由医评办在医院质量与安全管理委员会上简报说明，进行讨论修改。
（4）绩效衡量机制：负责人应该针对风险管理计划的不良事件进行侦测、分析及实施风险管理措施，呈现给医院质量与安全管理委员会了解及讨论。风险管理计划的质量报告提供给医院质量与安全管理委员会讨论，并做成记录采取措施。这些措施要做成会议记录并在之后的会议上检视追踪。
2．相关人员的职责
（六）政策
1．不良事件通报系统
采取无惩罚、可匿名的方式，找出导致不安全行为的系统性议题，如近似错误和警讯事件，人为错误（如弄错，患者辨识错误）事件，冒险行为（如走捷径，没有进行患者辨识即进行诊疗或刷病历条形码取代患者辨识）事件，轻忽行为（如忽略必要的安全步骤，手术过程缝线遗失且无照影像确认是否有缝线在体内）事件。
2．风险识别与确定优先级
（1）医院系统前瞻性风险识别。应用灾害脆弱性分析风险管理工具进行风险排序，是针对所有可能发生的危害因子与系统应变准备程度进行的评量，找出需要加强的弱点，并借此引导医院针对危害因子提高应变准备的程度。
相对风险值计算公式：相对风险值/%＝发生概率×（人员伤害+财产损失+服务影响+应急准备+内部反应+外部反应）分值÷54。
将风险分为人为、自然、技术、危害物等四大类，每年进行一次全院风险评估。风险评估结果排名前20%，且风险积分＞60%者，需对其规划应急预案，且需要执行演习。对确定的一项高风险事项使用FMEA分析流程，重新设计流程并采取措施以降低流程中的风险。
（2）高风险流程识别。
失效模式分析，估算失效发生时后果的严重度、发生概率等因素，依据FMEA危险指数评分矩阵并计算其危害指数分值，再应用决策树分析决定是否采取行动，对采取行动的每个失效模式进行原因分析，并根据分析结果拟订行动措施和结果测量，进行监控与改善。此外，做补强后的评量，针对单一风险事件进行追踪改善。
严重度（S）等级评判标准如下。
发生概率（O）等级评判标准如下。
FMEA危险指数评分矩阵如下。
备注：采用二维分析方法，即严重度×发生概率，将≥8分者列为高风险。
（3）风险的通报。
1）采取无惩罚、可匿名的方式，事件发现者除以口头报告所属单位主管以外，亦须在事件发生后24小时内完成通报作业，呈单位主管签核意见。
2）主管签核后，送交医评办，由医评办判断不良事件的严重度，呈报医院质量与安全管理委员会，并对不良事件进行评估、建议与追踪。
3）如事件发现者因故无法上网通报，可通过他人代为通报。
4）医院质量和安全管理委员会至少每六个月一次呈报给省（市）卫生计生委：
◆警讯事件的件数和根本原因分析；
◆患者和家属是否也知道医院意外事件的改善措施；
◆医院对意外事件采取哪些改善措施；
◆改善是否维持。
（4）风险管理。
1）采用灾害脆弱性分析（HVA）风险管理工具进行医院灾害脆弱性系统识别，确定医院系统中的高风险事件。
2）采用前瞻性风险管理分析工具：对HVA评估为高风险的事件进行风险校正，追踪改善，评估分析近似错误的流程和失效导致警讯事件的高风险流程。
3）至少每年一次评估确定风险的优先级，采取措施重新设计流程或减少流程的风险。
（5）不良事件调查。
检视导致不良事件发生的系统脆弱环节，进行前瞻性的学习，医院收集近似错误的资料和评估这些事件对避免真正错误发生的用处。
1）定义何谓近似错误和哪些事件类型要进行通报。
2）建立通报系统。
3）汇总和分析近似错误流程，从改善减少或消除类似的事件或近似错误中学习。
（6）风险相关议题管理。任何流程和结果导致非预期的医疗纠纷事件。
（7）医院信息化的医疗风险监控和预警系统。
医院将依托于信息技术，建立以提高医疗质量为目的的医疗质量管理实时预警监控体系，使医疗质量由终末质控转变为过程质控，实现了对医疗质量有效的、不间断的闭环监控与预警管理。具体项目如下：
◆不良事件通报系统。
◆电子病历质控系统：时间质控、逻辑错误判断、核心制度执行情况质控。
◆电子会诊系统：院内普/急会诊延时情况。
◆电子交接班系统：未交班、延迟交班情况。
◆全面药品使用治疗控制：抗菌药物分级权限管理、联合、超期、频繁更换用药情况。
◆电子临床路径：对临床路径未入组的患者进行检索、变异、退出情况的质控。
◆单病种指标质控：指标执行情况对比分析。
◆合理用血质控：时间质控，适应证、输血前检验及输血后评价质控。
◆危急值管理：危急值报告时间、处理及时性质控。
◆重点患者质控：病危、病重、死亡、重大手术、超过30天、输血、二次手术、并发症、使用激素或肠外营养药品等质控及反馈。
◆医技质控：大型设备阳性率、诊断符合率、出报告时间质控等。
◆医疗风险预警系统：对存在高风险患者进行实时预警，提示给予关注并及时处理，保证患者安全。
◆护理安全管理系统：对存在跌倒、坠床、压疮风险和高危导管滑脱风险的患者评分，根据评分结果进行实时监控与管理。
◆医院感染患者预警监控系统：设置感染风险指标，对存在感染风险的患者提前预警，主动干预，防止感染性疾病的暴发。
（七）流程图
（八）短、中、长期计划
（1）短期计划：遵循IPSG政策规范及鼓励不良事件通报。
（2）中期计划：施行HVA/FMEA风险管理措施，重新设计流程和作业减少风险发生。
（3）长期计划：营造卓越的患者安全文化。
（九）资源分配
（十）质量管理
（十一）教育训练
（十二）风险管理
（十三）表单附件
1．表单
宁波市第四医院不良事件报告单。
灾害危害事件统计表。
灾害脆弱性分析（HVA）评估表。
FMEA工作表。
2．附件
宁波市第四医院灾害脆弱性分析（HVA）报告。
宁波市第四医院医疗照护的失效模式与效益分析（FMEA）分析报告。
（十四）审核
附件4:20××年质量促进和患者安全教育计划
（一）训练目的
（1）通过医院质量促进和患者安全教育让员工了解医院质量促进和患者安全（文化）计划，认识到医院持续质量促进和患者安全的重要性。
（2）培养科室质量管理人员和小组，使其具有知识和经验从而能进行数据收集、数据验证、数据分析和持续实施改进，并由全院员工协助完成医院质量促进和患者安全文化计划。
（3）推广团队资源管理观念，使本院质量种子人员对于团队资源管理概念有更进一步的认识，营造全院医疗质量及患者安全文化的形象。
（二）行动目标
依据《JCI医院评审标准》（第6版）第九章质量改进及患者安全QPS.1、2、4和第十一章治理、领导及管理GLD.13，制定院内员工质量促进和患者安全在职教育时数，时数如下：
◆全院员工：60分钟。
◆科室质量管理人员：240分钟。
◆新上岗人员：60分钟。
◆实习生：60分钟。
（三）学员对象
医院全部员工。
（四）课程内容规划及时程安排
续表
（五）学习方案
（1）医评办规划年度课程，每年全院员工教育培训一次。
（2）对新进员工上岗前常规培训，包括集中培训和个别培训，由人事科统一组织。
（3）院内资料可在院内OA网上学习。
（六）教育资源
（1）师资遴选由院内医评办×××主任进行。
（2）训练教材：计算机、投影仪、培训档案。
（3）设施与环境：在学术报告厅、大会议室授课。
（七）训练评估方法
设置席签，要求签到率达到100%。
（八）学分认证与计算方式
在职员工和新进员工须达到60分钟以上。
（九）年度达成率指标
1．医院质量促进和患者安全教育
当年年度旧员工需要教育达成率为100%。
分子：当年年度在职员工质量促进和患者安全教育课程有达到60分钟的人数。
分母：当年年度需要教育的员工数（排除外出进修、请假人员）。
新进员工教育达成率为100%。
分子：到职3个月内质量促进和患者安全教育课程有达到60分钟的人数。
分母：新进员工数。
2．医疗品质训练培训
医疗品质训练教育达成率为100%。
分子：实际参加医疗品质训练教育的人员数。
分母：须参加医疗品质训练教育的人员数。
（十）检讨机制
（1）每年年终对教育训练计划执行情况进行讨论并拟定年度总结报告，提交教育管理委员会审定。
（2）每年年终需在医院质量与安全管理委员会中讨论、制订下一年年度教育训练计划，提交教育管理委员会审定。
附件5:20××年灾害脆弱性分析报告
（一）定义
医院灾害脆弱性：医学领域这个特定的系统或系统的成分暴露于灾害压力或扰动下可能经历的伤害，即医院受到某种潜在灾害影响的可能性以及它对灾害的承受能力。灾害脆弱性分析（hazard vulnerability analysis, HVA）：针对所有可能发生的危害因子与系统应变准备程度进行的评量，找出需要加强的弱点，并借此引导医院针对危害因子提高应变准备的程度。
（二）目的
风险管理的要素是风险分析，例如评估近似错误的流程和失效导致警讯事件的高风险流程。为有效使用风险管理分析工具，领导层级需要采用和学习分析方法，了解有关患者和员工安全的高风险流程，分析风险的优先级。依据分析的结果，领导层级采取措施重新设计流程或减少流程的风险。
（三）方法
应用灾害脆弱性分析风险管理工具进行风险排序，是针对所有可能发生的危害因子与系统应变准备程度进行的评量，找出需要加强的弱点，并借此引导医院针对危害因子提高应变准备的程度。
（四）HVA风险评估表
1．全院风险与灾害脆弱性评估表
（1）自然灾害风险如下。
（2）技术灾害风险如下。
续表
（3）人为灾害风险如下。
（4）危害物质风险如下。
续表
2．全院风险摘要
3．评估预测本院设施、设备相关风险事项
依据HVA，并且依据管理80/20法则，风险排序前20%的为20××年年度优先改善重点。
（五）风险等级
