第二节 妊娠剧吐

【概述】

少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心、呕吐，不能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称为妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum）。其发生率为0.35%～0.47%。

【临床表现】

多见于年轻的初孕妇，停经40天左右出现早孕反应，初为晨起或饭后恶心、呕吐，进而发展到嗅到某种气味或想到某种食物即产生呕吐，以致不能进食。呕吐物为食物、黏液、胆汁和血液（胃黏膜出血）。反复剧烈的呕吐可使患者出现精神不安、焦虑、失眠等精神症状。患者极度疲乏，出现体重明显减轻，面色苍白，皮肤干燥，眼窝下陷，大便秘结，尿量减少等脱水表现，严重时可有体温轻度升高，血压下降，脉搏细数、精神萎靡不振，呼气中有醋酮味。如病情进一步恶化，可出现黄疸、血胆红素和转氨酶、肌酐和尿素氮均升高，少尿、无尿、尿中出现蛋白和管型等肝、肾功能受损的表现，甚至出现嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷等。

频繁呕吐、进食困难可致两种严重的维生素缺乏症：

（1）维生素B1缺乏可致Wernicke-Korsakoff综合征，表现为中枢神经系统症状：眼球震颤、视力障碍、共济失调、语言增多、近事记忆障碍，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。如不及时治疗，死亡率达50%。

（2）维生素K缺乏可致凝血功能障碍，常伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。

【病因】

病因至今尚不明确。通过临床观察，目前多认为妊娠剧吐可能与HCG水平升高有关；另外，临床上发现精神过度紧张、焦虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐，提示本病可能与精神、环境及社会因素有关；近年研究发现，妊娠剧吐可能与幽门螺旋杆菌感染有关。

【病理】

1．脱水与电解质紊乱 频繁剧烈的呕吐，导致大量消化液丢失，机体又得不到水分及糖、盐、蛋白质的补充，从而引起脱水；脱水后血容量不足，血液浓缩，出现电解质平衡的失调。

2．代谢性酸中毒 长期饥饿，造成了低血糖，消耗大量肝糖原，动员贮备脂肪，可因脂肪氧化不全而产生中间产物酮体，使血、尿中酮体增加，出现代谢性酸中毒，严重者可引起肝、肾功能的损害。

3．其他 较长时间的营养和维生素缺乏，可能出现多发性神经炎、视网膜炎，甚至视网膜出血。

【护理评估】

（一）健康史

询问既往有无高血压病史及家族史，有无慢性肾炎及糖尿病病史，是否有葡萄胎可能，有无精神紧张及营养不良。

（二）身体状况

评估恶心、呕吐等症状，以了解妊娠剧吐的严重程度。评估有无出现精神不安、焦虑、失眠等精神症状。有无出现体重明显减轻，面色苍白，皮肤干燥，眼窝下陷，大便秘结，尿量减少等脱水表现。有无体温轻度升高，血压下降，脉搏细数、精神萎靡不振，呼气中有醋酮味。有无出现嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷等。

（三）心理—社会支持状况

孕妇及其家属对妊娠剧吐缺乏认识，担心自身及胎儿的安危而产生自责、紧张、焦虑、恐惧的心理。

（四）辅助检查

1．B型超声检查 可明确是否为妊娠，并排除葡萄胎。

2．尿液检查 测定尿量、尿比重、酮体，注意有无蛋白尿及管型尿。

3．血液检查 测定红细胞数、血红蛋白含量、血细胞比容、全血及血浆黏度以了解有无血液浓缩；进行动脉血气分析，测定血液pH值、二氧化碳结合力等，了解酸碱平衡情况。还应测定血胆红素和转氨酶、尿素氮和肌值来了解肝、肾功能的损害情况，检测血钾、钠、氯的含量，了解有无电解质紊乱。

4．必要时可行眼底检查和神经系统检查。

（五）处理原则

轻症患者可在门诊对症处理，重症患者应住院治疗。

【常见护理诊断/问题】

1．有母亲受伤的危险 与引起脱水及电解质紊乱及维生素缺乏症有关。

2．有胎儿受伤的危险 胎儿出现代谢性酸中毒、胎儿宫内发育迟缓。

3．焦虑 对疾病缺乏了解，担心胎儿和自身的健康。

4．潜在并发症 凝血功能障碍，Wernicke-Korsakoff综合征。

【护理目标】

1．未发生母体损伤及电解质紊乱现象。

2．胎儿宫内发育迟缓得到有效防治。

3．孕妇自觉焦虑减轻，主动参与执行护理计划。

4．护士能及时发现并发症，并积极配合治疗。

【护理措施】

（一）病情监护

观察患者呕吐症状，注意患者电解质紊乱、脱水等临床表现。

（二）治疗配合

1．心理疗法 对精神情绪不稳定的孕妇，应予心理治疗，解除其思想顾虑。

2．饮食疗法 轻症患者应鼓励进食，消除可能引起呕吐的因素（如避免油烟味和污浊物的刺激），少量多餐，进清淡易消化食物，照顾其口味。

3．补充营养和纠正酸中毒 呕吐严重者，可暂时禁食，根据化验结果明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质，每日补液量不少于3000ml，使其尿量维持在1000ml以上。输液中应加入氯化钾、维生素B6、维生素C等，并给予维生素B1肌内注射。止吐剂如异丙嗪、丙氯拉嗪等可肌内或静脉给药。合并有代谢性酸中毒者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。营养不良者应静脉补充氨基酸制剂、脂肪乳注射剂。一般经上述治疗2～3日后，病情多可好转。可嘱孕妇在呕吐停止后，试进少量流质饮食，如无不良反应可逐渐增加进食量，同时调整补液量。

4．终止妊娠 经以上治疗后病情仍不好转，出现下列情况者，应及时终止妊娠：①持续黄疸。②持续蛋白尿。③ 体温持续在38℃ 以上。④ 心动过速（≥ 120次/分）。⑤ 伴发Wernicke-Korsakoff综合征等，危及孕妇生命时。

（三）一般护理

患者应置于安静、舒适、清洁、通风良好的环境中，避免油烟味或污浊物等一切不良刺激，以保证充分的休息。能进食者饮食宜清淡，容易消化，少食多餐。

（四）心理护理

护理人员应鼓励患者说出内心的感受，以亲切和蔼的态度，富有同情心和责任心，深入了解患者的思想状况，给予安慰和支持，解除其思想顾虑，使孕妇树立继续妊娠的信心。

（五）健康指导

1．强调加强孕期监护的重要性，使孕妇自觉定期接受产前检查。指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素及富含铁、钙、锌的食物，减少过量脂肪和盐分摄入。

2．对早孕期妇女，要强调少吃多餐，多吃清淡的食物，少吃油腻的食物。

【护理评价】

1．孕妇没有因护理不当而发生母儿损伤。

2．孕妇情绪稳定，积极配合治疗及护理。

3．孕妇病情得以控制，未出现并发症。

（陈莺）