第一节 流产

情景导入

【概述】

凡妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者，称流产（abortion）。流产发生在妊娠12周以前者称为早期流产，发生在12周以后至不足28周者称为晚期流产。自然流产的发生率约占妊娠总数的10%～15%，其中早期流产占80%以上。流产不仅影响妇女健康，甚至可因急性出血或严重感染而威胁妇女生命。

【临床表现】

流产的主要症状为停经后出现腹痛和阴道流血，但随着孕周的增加，主要症状出现的顺序有所不同。

1．早期自然流产 因开始时是绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，故先出现阴道流血，继而剥离的妊娠组织和宫腔内的血液刺激子宫收缩，产生阵发性下腹疼痛，并排出妊娠组织物。组织物完全排出后，子宫的收缩使血窦闭合，出血逐渐停止。

2．晚期自然流产 整个流产过程与早产和足月产相似，先有阵发性腹痛，然后排出胎儿、胎盘，出血不多。

【病因】

1．胚胎（或胎儿）因素 染色体异常是早期流产最常见的原因。夫妇任何一方有染色体异常可传至子代。染色体异常包括数目异常和结构异常。数目异常以三体居首位，其次为X单体，三倍体及四倍体少见。结构异常主要是染色体易位、嵌合体等，也有报道染色体断裂、缺失、倒置、重叠等。除遗传因素外，感染、药物等因素也可引起胚胎染色体异常。若发生流产，多为空胚囊或已退化的胚胎。染色体异常的胚胎即使少数妊娠至足月，亦可能娩出畸形儿或有代谢及功能缺陷。

2．母体因素

（1）全身性疾病：孕妇患全身性疾病如严重感染，可因高热刺激子宫强烈收缩导致流产；细菌毒素或某些病毒如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒经胎盘侵入胎儿血液循环，造成胎儿死亡导致流产；孕妇患严重贫血或心衰引发胎儿缺氧、死亡而导致流产；孕妇患慢性肾炎或高血压引发胎盘梗死导致流产。

（2）生殖器官异常：子宫畸形（如子宫发育不良、双子宫、子宫纵隔等）、子宫肿瘤（如子宫黏膜下肌瘤等），均可因妨碍胚胎着床发育而导致流产。有时子宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤使宫颈不能承受增大的胎儿胎囊压力，引发胎膜早破而致晚期自然流产。

（3）内分泌异常：黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育而流产；甲状腺功能减退、严重糖尿病血糖未能控制等均可导致流产。

（4）强烈应激与不良习惯：妊娠期严重的躯体不良刺激（如手术、直接撞击腹部、性交过度）和心理不良刺激（如过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等）均有可能导致流产。孕妇的某些不良习惯如过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡、吸食二醋吗啡（海洛因）等毒品，均有导致流产的报道。

3．免疫功能异常 胚胎及胎儿属于同种异体移植物。母体对胚胎及胎儿的免疫耐受是胎儿在母体得以生存的基础。若孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受性降低可导致流产，如父方的人白细胞抗原（HLA）、胎儿抗原、母胎血型抗原不合、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等，均是引发流产的危险因素。调节性T细胞与效应性T细胞的平衡是维系免疫反应的关键所在，某些特发性流产与调节性T细胞功能相对或绝对低下存在明显相关性，可能是导致孕妇对胎儿免疫耐受性降低的主要原因。

4．环境因素 过多接触放射线和砷、镉、铅、有机汞、DDT、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质，均可能引起流产。

【病理】

孕8周前的早期流产，病理变化多数是胚胎先死亡，然后底蜕膜出血并与胚胎绒毛分离，已分离的胚胎组织犹如异物，刺激子宫收缩排出胚胎及胎儿。因此时胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固，绒毛较容易与底蜕膜分离，故妊娠物多能完全排出，出血不多。在妊娠8～12周时，胎盘绒毛发育茂盛，密切连接于蜕膜，故流产时妊娠物不易从子宫壁剥离，排出常不完全，部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩，导致出血量较多。妊娠12周以后的完全流产，因此时胎盘已完全形成，故流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块而引起出血不止。时间久后，可因血红蛋白被吸收即形成肉样胎块，有时胎儿被挤压，形成纸样胎儿，或胎儿钙化后即称为石胎。

【护理评估】

（一）健康史

询问患者平时月经是否规律、末次月经时间、早孕反应情况；既往妊娠情况及有无流产史；孕妇有无外伤及手术史；有无过度吸烟或饮酒等，评估是否有诱发流产的病因因素存在。

（二）身体状况

停经后出现阴道流血和腹痛是流产的主要临床症状。通过评估患者阴道流血情况、腹痛的部位、性质、程度及妊娠子宫大小、宫颈情况等，判断流产类型。按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型（图4-1-1-1，表4-1-1-1）。

1．先兆流产 指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现轻微的阵发性下腹痛或腰骶部坠痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。此时胚胎仍存活，经休息及治疗后，如果症状消失，可继续妊娠；若阴道流血增多或腹痛加剧，可发展为难免流产。

2．难免流产 指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来。此时，阴道流血量明显增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于子宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。

3．不全流产 由难免流产继续发展而来。这时，部分妊娠物已排出宫腔，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫大小小于停经周数。

4．完全流产 指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛减轻或消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

自然流产的各个发展阶段可简示如下：

此外，流产有以下三种特殊情况：

1．稽留流产 亦称过期流产，指胚胎或胎儿死亡后滞留在宫腔内未能及时自然排出者。典型表现为早孕反应消失，有一过性先兆流产的症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，不出现胎动或胎动消失，不能闻及胎心音。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。胎死后在宫腔内如稽留时间过长，可发生凝血功能障碍。

2．习惯性流产 指连续自然流产3次或3次以上者。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次或2次以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见的原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等。晚期流产常见的原因为子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等。

3．流产合并感染 指流产合并生殖器官感染，可发生于各种类型的流产，以不全流产较多见。多因流产过程中阴道流血时间过长，有妊娠产物残留于宫腔内或非法堕胎、消毒不严等。常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。一般表现为寒战、发热，腹痛，白带呈脓性，阴道反复出血并有腥臭味，子宫及附件压痛。

（三）心理—社会支持状况

患者面对阴道流血和腹痛往往不知所措，因担心自身及胎儿的安危而焦虑不安。需要手术治疗的患者可能会出现紧张、恐惧的心理。评估患者及其家属的心理感受及情绪反应。

（四）辅助检查

1．实验室检查 多采用放射免疫法对绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、雌激素进行定量测量，若低于正常值提示有流产的可能。检查血常规及出凝血时间，了解有无贫血和感染。

2．B型超声检查 可显示有无胎囊、胎心、胎动等。

（五）处理原则及主要措施

1．先兆流产 保胎治疗。若经2周治疗症状无改善，提示可能有胚胎发育异常，应进一步检查以决定是否继续保胎治疗。

2．难免流产、不全流产、稽留流产 及时、完整地排出宫腔内容物，防止出血和感染。稽留流产处理前应做凝血功能检查。

3．完全流产 一般不需要特殊处理。

4．习惯性流产 查明原因，并予以纠正和治疗。若已妊娠者行保胎治疗。

5．流产感染 积极控制感染，尽快清除宫腔内感染组织。

【常见护理诊断/问题】

1．有组织灌流量改变的危险 与出血有关。

2．有感染的危险 与反复或长时间出血、宫腔手术操作有关。

3．焦虑 与担心胎儿健康等因素有关。

4．自理能力缺陷 与先兆流产需要卧床休息有关。

【护理目标】

1．出血得到控制，生命体征正常。

2．护理对象未发生感染。

3．患者能叙述焦虑的原因，自觉焦虑减轻。

4．患者卧床期间生活需要得到满足。

【护理措施】

（一）病情监护

1．观察阴道出血量及持续时间，注意有无组织物排出。出现大量阴道出血时严密监测生命体征变化，并采取相应护理措施防治休克。

2．观察患者有无腹痛及腹痛的部位、性质、程度等。

3．注意监测患者体温及阴道分泌物的性质、颜色、气味等，及时发现感染征象。

（二）治疗配合

1．先兆流产患者的护理 禁性生活，禁用肥皂水灌肠，慎做妇科检查，以减少各种刺激；按医嘱给予对胎儿危害小的镇静剂；黄体功能不足的孕妇给予黄体酮肌内注射。经治疗2周后，若临床症状加重或B超检查发现胚胎发育不良或已死亡应及时终止妊娠。

2．难免流产、不全流产、稽留流产患者的护理

（1）完成术前准备：子宫小于妊娠12周者，行吸宫术或钳刮术；子宫大于妊娠12周者，静脉滴注缩宫素，促进宫缩，排出胎儿及附属物，必要时行清宫术。护士术前按手术种类和要求做好孕妇的准备、手术器械及其他用物的准备；做好输液、输血准备；稽留流产的患者，按医嘱口服己烯雌酚以提高子宫对缩宫素的敏感性。配合医生完成凝血功能检查，有异常者纠正后再行手术。

（2）术中严密监测孕妇的生命体征，积极协助医师完成手术过程。

（3）术后注意观察患者的血压、体温、阴道流血量及子宫收缩情况，刮出物及时送病理检查。

3．流产感染患者的护理

（1）出血不多，先控制感染，后行清宫术。

（2）出血量多，在输血和抗感染的同时，将宫腔内的感染组织夹出，术后继续按医嘱使用抗生素和宫缩剂，待感染控制后再行彻底清宫。

（三）一般护理

1．休息 先兆流产的患者绝对卧床休息，并告知卧床的重要性，为孕妇提供日常生活护理。流产感染者嘱半卧位，以利于炎症局限及分泌物排出。

2．饮食 合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。

3．加强会阴护理 每日擦洗会阴2次，保持会阴清洁。严格执行无菌操作规程，防止感染。

（四）心理护理

耐心向患者介绍疾病的有关知识，听取患者的诉说，并给予同情和支持，解除其紧张心理，稳定情绪，使患者能积极配合治疗。鼓励家属关心体贴患者，给予心理支持。

（五）健康指导

1．指导患者加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。

2．嘱清宫术后患者若出现阴道出血多于月经量或持续10天以上，甚至有发热、腹痛时应及时到医院就诊。注意保持外阴清洁，禁止盆浴和性生活1个月。

3．与患者及其家属共同讨论本次流产的原因，向他们讲解流产的相关知识，指导下一次妊娠。有习惯性流产史的患者，下一次妊娠应在妊娠早期即采取积极措施进行干预，其保胎治疗期必须超过以往发生流产的妊娠月份。

【护理评价】

1．孕妇生命体征、血象正常，阴道流血停止，无感染征象。

2．孕妇及其家属能说出焦虑的原因，自觉焦虑减轻。

3．住院治疗期间患者的生活需要得到满足。