一、提出合适问题的必要性

在现实生活中，从事心理健康服务的一线服务者经常抱怨：心理健康研究者做的都是非常高深的学问，但并不解决他们所关心的现实问题。乍一看，一线服务者的抱怨似乎有一定道理。现实中存在的各种各样的问题，很多问题并没有得到研究与解决。黄及其同事（Huang et al.，2006）指出，“医生在治疗10个病人时，平均有0.7～18.5个问题。但这些问题中，有2/3的问题没有人去寻找答案或根本找不到答案。”当前的研究数量还远远不够，无法解决所有的现实问题。但我们也不能忽视另一个重要的事实——其实有很多现实问题，已经得到很好的研究并提出了相应的解决方案，但由于一线的服务者并没有意愿提出问题，或提出的问题不适当，导致他们无法检索到相应的研究及解决方案。

因此，我们应该正视研究与实践这两种不同文化的分裂问题。研究者希望问题非常具体，具有可操作，他们会控制各种其他的条件，每次只解决一个小的问题。他们相信，如果每个小的科学研究都向前迈进一小步，累积起来就可以解决很大的问题。但在一线进行实践的服务者却希望研究者能直接提供解决现实生活问题的答案，这些研究最好是拿来就可以用，用了就有效，而且最有效。这两种不同的文化在某种程度上导致了研究者与服务者的对立，后两者在解决自身面临的不同问题与任务的过程中，产生了不同的解决问题的方式。一线的服务者“我行我素”，主要依靠经验解决问题；研究者则“特立独行”，只管自己的研究发表在什么级别的期刊上。这种对立的背后，反映了两者之间缺乏“共情”。研究者较少站在服务者的立场思考问题，很多研究并不解决实践问题（作者并不认为所有研究均要解决实践问题，事实上，很多研究，尤其是基础研究是不能过于功利化的。但如果有太多本应该直接解决实践问题的应用研究者，对现实问题总是避重就轻、蜻蜓点水，“以研究方法为中心”而不是“以问题为中心”进行研究，那就真的存在问题）。同时，服务者较少以研究者的方式进行思维，难以站在研究者的立场上，根据现实需要提出适于科学研究解决的问题，自然也就找不到解决的方案。鉴于本书主要关注循证心理健康服务的实施问题，下文将重点阐述服务者的“共情”问题，探讨他们应该如何从研究者的角度出发进行思考，提出合适的能检索到解决方案的问题，充分利用现有的研究来解决面临的现实问题。

第一，服务者要有善于质疑的精神。梅利克等（Melnyk et al.，2010）提出了一个循证实践的七步模型：①培养一种质疑的精神；②以PICO格式提问；③检索最好的证据；④批判性评价证据；⑤将证据与专业技能及病人的偏好与价值观整合起来；⑥在证据的基础上评价实践决策及临床改变的效果；⑦传播循证实践的结果。这一模型后面的几步与本书介绍的实施步骤差不多，但它特别强调进行循证实践的动机与心理因素。在提出问题之前，它专门设置了一个步骤，要求实践者一定要培养一种质疑的精神，让自己在实践过程中善于发现并解决问题，只有这样，实践者才有足够的动机去推进循证实践。循证心理健康服务的服务者同样如此，他们必须努力从服务过程中发现自己所不了解的问题，尝试提出合适的问题，并寻找相应的研究证据与解决方案。很难想象，一个没有质疑精神，只相信自身个人经验的服务者，会主动去发现问题，更新知识并寻找新的解决方案。

第二，要了解科学研究难以解决价值观问题。有些服务者对科学研究过于迷信，将一切问题，甚至包括价值观问题都寄希望于研究者，希望后者能解决自身的问题与困惑。比如，什么是好的生活？如何提高自身的幸福感？如何做一个好人？受过严格科学方法学训练的服务者，一定不会期待科学研究能给他们一个明确的答案。这些问题是价值问题，而科学研究主要解决的是事实问题。如果研究能解决这些价值问题，那每个人只要按照科学的程序去生活，就都会心理很健康、生活幸福（理论上说，如果没有疾病与不幸作为对比，健康与幸福都是不存在的）。当然，我们能理解普通大众这种普遍存在的愿望，人们总是期待有人能直接告诉自己该做什么，应该怎样去做，就像医生开具的处方一样，吃了药就能解决自身的问题（微信朋友圈的“心灵鸡汤”之所以如此受欢迎，就与这一普遍的心理需求密切相关）。但是，作为专家的服务者却不能片面夸大自己的能力，“天真”地认为自己能找到解决所有问题的研究证据。

第三，要了解科学研究难以解决没有明确聚焦的问题。比如，有些服务者特别关心如何让孩子听话？这个孩子为什么有逆反心理？这个孩子的学习成绩为什么老是提升不了？这些问题确实是折磨服务者与服务对象的重要问题，但这些问题本身非常抽象与宽泛，根本不是一个或一些科学研究所能解决的科学问题。作为拥有一定专业技能的服务者应该了解，科学研究解决的问题一定有着明确的聚焦点，它针对的必须是具体而清晰的问题。因此，服务者提出的问题一定要具体，可检索，如果强迫主要关注事实的科学研究来回答无价值问题，或强迫关注具体问题的科学研究来回答无明确聚焦的问题，这本身就是“强科学之所难”，是服务者对科学研究持有了过高的、不切实际的期望。

第四，要学会使用合适的检索词。有些问题已经得到了科学研究的解答，但由于没有合适的检索词，提不出合适的问题，也就检索不到相应的答案。很多情况下，实践可能滞后于科学研究（当然也有很多科学研究的课题滞后并来源于实践），服务者如果不清楚科学研究所使用的新术语（或检索词），也就无法寻找到问题的解决方案。有研究发现，从科学研究的出现，到医生在日常生活中广泛地应用这一科学研究的结论，所需时间平均为17年（Balas，2001）。比如，20世纪90年代早期，医学教科书上所建议的心肌梗死治疗方法实际上是无效的，但当时最新发展已然证明有效的治疗方案，并没有得到教科书的推荐（Antman et al.，1992）。直到20世纪90年代，还有很多医生建议婴儿俯卧。其实早在20年前，就已经有研究表明俯卧可能会导致突发性婴儿猝死综合征（Gilbert et al.，2005）。导致实践过程科学研究应用滞后的原因有多种，最重要的原因是科学研究增长速度太快。据研究，在家庭治疗领域，全世界每个月就有7 827篇相关的文章发表，一个家庭医学的服务者必须每天花20个小时去阅读文献才能跟上最新证据的发展（Alper et al.，2004）。哈佛大学医学院前院长希尼·伯威尔（Sydney Burwell）曾对医学生说过，“在十年内，你们现在所学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是没有老师能告诉你们哪一半是错的。”13服务者跟不上科学研究发展的速度，最终导致的结果是，科学研究湮没在数据海洋里，没有合适的检索词就找不到相应的研究。没有合适的检索词，即使想在“百度知道”去寻找一个答案都很困难，在浩如烟海的科学数据库中寻找答案就更不可能。比如，服务者遇到了一个ADHD儿童，只用“注意力不集中”“喜欢走动并乱叫”“经常与同学冲突”等日常用词去检索专业数据库，肯定找不到相关的研究，或即使找到一些信息也根本无法解决真正的问题。总之，没有好的检索词，就像图书馆的藏书没有对应的索引号（对于读者而言，没有索引号的藏书基本上等同于不存在）。因此，我们强烈建议，研究与实践之间需要进行更为积极的沟通，其中科普应该起到更为重要的桥梁作用。

第五，用合适的提问格式去检索合适的数据库。一方面，服务者要学会使用特定的科学研究数据库的检索格式。比如，下文将要详细谈到的PICO格式，就是检索循证医学及其他循证实践数据库非常重要的一种格式14。此外，数据库检索常用的“与”（AND）、“或”（OR）、“非”（NOT）等逻辑格式及由之组成的检索语句，也是服务者提出合适的问题必须掌握的手段。另一方面，服务者必须到合适的地方去检索证据。服务者不能只在网络的信息海洋去胡乱地寻找别人留下的只言片语，而要到专门的数据库去寻找相应的原始研究数据或二次研究数据。这些专门的数据库资源将在本书第三章进行详细的介绍。

综上所述，提出合适的问题是服务者进行循证心理健康服务非常重要的第一步。必须注意以下三条原则。①可回答原则。提出的问题必须是科学的问题，可以回答且已有正确的答案。比如，面对一个ADHD儿童，提出诸如“是不是上帝要惩罚其父母？”或者“吃土豆是否能治愈ADHD？”等研究者并不会去进行研究的问题。换句话说，如果提出的问题是“伪问题”，本身就不会有相关的研究，自然也就找不到相关的研究证据。②分类原则。提出的问题是关于诊断与评估的，还是关于干预或预后的？是关于服务对象的，还是关于服务者或管理者的？提出的问题一定要有针对性，根据自身的目标确定好问题的领域与分类。③精炼原则。提出的问题不能太具体，将所有细节都放在问题里，检索时难以同时匹配如此多琐碎的条件。同时，提出的问题不能太简短，缺少必要的问题要素，检索到的研究会过于宽泛，没有明确的聚焦点。