案例4 打响新医改攻坚战 发力“看病贵、看病难”

新医改：地方试点重锤破冰

2012年，全国17个试点城市全部启动试点。体量更大的、位于医疗机构金字塔顶端的三级医院终于登上公立医院改革舞台的中心，可谓重锤破冰。

专栏2-1 各地医改试点

北京：关注服务改善

2012年“医药分开”声音最大的当属北京。与其他16个国家指定的试点城市不同，北京的试点较为“豪放”，其“医药分开”是从体量较大的市属三级医院开始的。

2012年7月1日和9月1日，北京市在友谊医院和朝阳医院先后启动“医药分开”试点工作。这两家医院先行数月探索后，12月1日，北京天坛医院、同仁医院、积水潭医院三家三级公立医院正式启动“医药分开”改革试点。

试点内容为取消15%的药品加成、挂号费和诊疗费，并按照出诊医生的职级，增设42元、60元、80元和100元四档医事服务费，其中医保定额报销40元。与此同时，实行药品耗材统一采购。

除了取消药品加成和增设医事服务费两项试点内容外，第三批的三家医院试点还有一些不同的亮点，均在门诊和挂号的服务方面进行了改善和提升，同时严查医生处方，对诊疗环节进行控制。

北京市卫生局局长方来英曾表示，北京推动公立医院改革的第一步，着力于服务的改善，创造改革环境。此外，对于公立医院的补偿机制不再是过去政府按照医院的人头和亏损额给予补偿，而是按照医院的服务量、工作绩效和公益性指标的完成情况来补偿。

经过一段时间的试点，医保患者的次均费用出现了下降，医生服务行为和患者就医习惯开始发生良性转变。不过，虽然医事服务费设立并纳入员工绩效考核，将使医生的阳光收入有所增加，但医生的灰色收入仍无法彻底消除。

北京市医改办表示，在现有朝阳医院、友谊医院等五个试点基础上，2013年将在市属22家三级医院全部启动“医药分开”试点，并将扩大至一级、二级医院，目前已选择延庆县医院进行前期测算。

深圳：引入社会药房竞争

深圳的“医药分开”改革与北京同时启动，所不同的是，深圳的试点是一步到位在全市公立医院铺开的，改革覆盖面要广得多。

根据《深圳市公立医院医药分开改革实施方案》，深圳从2012年7月1日起取消全市所有公立医院2962种医保目录药品15%～25%的加成，实现“进货价卖药”，成为全国首个在全部医疗保险定点机构全面实行“零加成”的大城市。

7月21日深圳再出“硬招”：全面提高公立医院门诊和住院诊查费标准。依据医院等级设置的不同，分级提高门诊和住院诊查费的价格标准，在原来的基础上平均每门诊人次提高门诊诊查费12元，平均每住院床日提高住院诊查费37元。社会医疗保险统筹基金承担本市社会医疗保险参保人诊查费增加部分，不增加患者负担。此举旨在完善公立医院补偿机制，体现医务人员的技术劳务价值。

深圳模式的一大亮点是引入了社会药房竞争机制。深圳市明确提出，建立药品流通企业与医院药房竞争机制。选择若干家大型连锁药品流通企业，由其负责在连锁药店配齐本市公立医院常用药品。以公立医院周边区域为主，扩大基本医疗保险定点药店覆盖范围。在保留公立医院门诊药房的前提下，允许患者凭医生处方到社会零售药店购买药物。

不难看出，深圳模式的思路清晰、全面，力度较大。

上海：药房独立经营管理

与北京的“豪放”相比，上海的“医药分开”改革试点显得较为低调谨慎。虽然上海启动的时间较晚，但在这之前，已为将要开始的“医药分开”试点做了许多铺垫工作，如全面推行医保总额预付，并逐步形成了精细化管理。三级纵向医疗联合体稳步推进，工资总额预付也在积极酝酿之中，体现出上海精打细算的风格。

经过反复推敲后，上海最终将“医药分开”试点圈定在仁济南院、市六东院、瑞金北院和华山北院四家三甲医院的郊区分院。这四家将进行试点的医院均为新建分院，100%政府投资、全额财政拨款的独立法人，收入缺口将由财政予以补偿，并独立于体量巨大的母体医院分开核算。

尽管试点推行很谨慎，但上海似乎在下一盘更大的棋。上海“医药分开”改革已形成的总体方案，具体措施包括四大方面，即药品零加成的同时提高医疗服务价格；医院联合集中采购；优化药房经营管理；以及规范医院诊疗行为。

资料来源：王霞．新医改：地方试点重锤破冰[N]．医药经济报，2012-01-07; http://info.pharmacy.hc360.com/2013/01/070939441008.shtml.

除了延续北京、深圳的取消药品加成和调整医疗服务价格措施之外，上海模式的最大亮点在于将药房剥离，独立经营管理。药房收益从医院运营中删除，取而代之的是社会化管理的新探索。

从几家试点医院的情况看，药房将和医院脱钩，由医院委托给上药集团和国药集团经营管理。医院不参与药品采购，只提供一部分临床药师，负责抗生素使用控制、安全合理用药等药事服务和管理。

新医改回归公益

新医改于2009年开始启动，核心的理念是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，从制度上保证每个居民不分地域、民族、年龄、性别、职业、收入水平，都能公平获得基本医疗卫生服务，这表明医疗改革摒弃市场化、向公益性回归的新思维。

强调医疗卫生制度的公共产品属性，意味着人人都可享受基本的医疗卫生服务，而政府作为产品的提供者，就是要保障医疗卫生服务惠及全民、人人受益。其实，对于医疗、教育，我们一直也都称其为公共产品，但是在市场化的改革中，一度偏离了医疗、教育作为公共产品应有的属性，使得医院、学校的运作出现问题。在它们追逐利益的过程中，老百姓看不起病、上不起学的事例越来越多，医疗、教育并没有作为公共产品而为全民所享有。因而，这次医改可以说是对医改市场化路线的一次纠偏，是医院公益性的回归，同时也是医疗卫生作为公共产品属性的回归。

把基本医疗作为公共产品，必然要求政府在医疗卫生投入中加大力度，以政府增加投入的途径来弥补“市场失灵”、优化医疗资源配置。“看病难、看病贵”的一个根本原因就是目前政府没有提供充足的医疗服务，只能依靠公众自己去购买。新医改方案将建立政府主导的多元卫生投入机制，公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。为支持医改，政府加大卫生投入度，2009—2011年，政府为医改投入8500亿元，2009年中央财政预算安排医疗卫生支出1181亿元，比2008年预算数增长38.2%，这些既是公共财政提供公共产品的应有之义，也是扭转公共投入不足的关键所在。

把基本医疗作为公共产品，其核心在于改变医疗卫生机构的营利化经营趋势，重新回归其公益性的定位。新医改强调“政府主导”，作为公立医院当然要回归公益属性。

政府应该向国民提供最基本的公共产品，这已经成为现代国家的共识。经过30多年的改革开放，国家财政有能力为社会公共产品提供财政支持。坚持公益性，强调政府的责任和主导作用，为全民提供均等的基本医疗服务，是新医改的最大亮点。

三年医改预期目标实现

2012年6月18日，国务院医改办发布的数据显示，三年医改预期目标实现，五项重点改革任务全面完成。改革的投入力度、惠民程度、突破性已体现，基层医疗卫生服务的“短板”正在逐渐补上，基本医疗已成为公共产品向全民提供。

财政投入超额近五成

2009—2011年，全国财政支持医改的投入，比既定的8500亿元增加了3909亿元，其中中央财政新增投入比既定的3318亿元增加了361亿元。这些钱主要投在以下三个方面：医保——三年来，全国各级财政共安排城镇居民医保和新农合补助资金4328亿元，其中中央财政1732亿元；服务体系——中央投资430亿元支持县级医院、乡镇卫生院、村卫生室的建设，投入41.5亿元支持了社区卫生服务中心的建设，160多亿元用于县、乡、村三级医疗卫生机构设备购置；公共卫生——中央财政共安排服务经费395亿元等。

财政用于医保和新农合扩面提标的投入最多，目前覆盖了95%以上的城乡居民，初步建立了全民医保体系。投入力度的加大使百姓看病报销的补偿比例、最高支付限额迅速升高，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例，分别从2008年的54%、48%均提高到2011年的70%左右，职工医保、城镇居民医保、新农合实际最高支付限额全国平均已分别达到24万元、13万元、7.98万元。个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.2%下降到2010年的35.5%。

基层群众受益最多

由于此次改革秉持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的理念，原本医疗卫生资源匮乏的基层，不管是硬件还是软件都得到加强。覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络基本建成，特别是老少边穷地区和农村医疗卫生资源不足的困境得到有效缓解。

三年改革使基层群众受益最多。就医的可及性、可获得性、便利性大大提高；基本药物制度初步建立，2009年8月，国家发布了《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》，遴选确定了307种基本药物。各地根据当地实际和群众用药习惯，又增补了部分品种，平均增加210种，价格降低30%左右；报销水平提高，几乎人人都能看得起病；基本公共卫生服务均等化水平提高，就连农民都能在家里见到入户随访的医生、护士，检查身体、预防疾病的理念走入农村；农民患大病也有了救助机制，儿童先心病、白血病、老年白内障等疾病有了保障，农民不再大病拖、小病扛。

数据显示，困难家庭患儿看病费用实际补偿比例从2008年的40%提高到2011年底的70%～90%，近3万名患儿从中受益。2011年与2008年相比，城镇居民医保和新农合参保人员住院费用个人自付比例分别下降8个和23.9个百分点，困难群众看不起病的问题得到明显缓解。

重庆市渝中区居民朱勇的妻子患了慢性阑尾炎，在大医院开了400多元的药方。朱勇拿着方子回到社区卫生服务中心咨询医生，医生告诉他，同样的药在社区只需59元。

江西省永修县白槎镇向阳村七个月大的邱照盛患了先天性心脏病，听说手术费用6万元左右，父亲邱宗祥没敢让孩子做手术。医改实施后，2011年江西农村先心病儿童得到免费救治的机会，小照盛在江西省儿童医院做了手术。“要是没有这么好的政策，可真要了命。”邱宗祥说。

两名来自基层的百姓，因为新医改的实施，看病少花了许多钱。按照“保基本、强基层、建机制”的改革路径安排，医改先从基层开始，让基层百姓、社会弱势群体优先享受到医改成果。在这个过程中，几大基本医疗卫生公共产品不断推进建设，目前已粗具雏形，众多城乡居民受益。

基本医保制度覆盖95%以上城乡居民，达到12.95亿人，全民基本医保的制度框架初步形成；基本药物制度初步形成基本药物生产、流通、使用的运行体系，价格比改革前下降30%左右；基本公共卫生服务4亿城乡居民享受免费的基本公共卫生服务，均等化水平明显提高；基本医疗服务村村有卫生室、乡乡有卫生院、每个县有达标县医院，城乡基本医疗服务体系基本形成。

国家发展和改革委员会副主任、国务院医改办公室主任孙志刚说：“基层医改让基本医保保障水平、服务能力、运行效率、服务均等化水平提高，基本药物价格大幅下降，老百姓得到实惠，基层医务人员受到鼓舞，改革得了民心。”

北京大学国家发展研究院教授李玲说：“基层医改受益的是社区、农村居民，尤其是农民受益最多。他们看病的环境变好了，费用降低了，负担得起。因为卫生模式变化，从来没有享受过上门服务的他们也有了健康管理服务。”

基层破除以药补医

安徽省卫生部门曾测算过，改革前乡镇卫生院药品收入普遍占总收入的60%以上，财政补助不到9%。安徽省六安市金安区城北卫生院院长张枝江算过，在改革之前，平均一个处方要开足45元，才能保证全院48名职工月均工资达到1500元以上，其中药品的销售收入占大头。

这是典型的“以药补医”机制，但要扭转这个机制并不容易。“‘以药补医’机制运行了几十年，错综复杂，根深蒂固，破除这个旧机制要选好突破口，设计科学的转换路径，使新旧机制实现平稳对接。”孙志刚说。

经过一段时间的探索，改革找到了抓手，那就是以基本药物制度建设为切入口，撬动基层医疗卫生机构综合改革，并建立起新的运行机制。孙志刚说：“这是一项系统性的改革，牵一发而动全身。做好这项改革，必须推进‘财政投入、药品招标采购、人事收入分配、创新内部管理、严格外部监管、完善医保支付方式、加强医德医风’等改革。同时，在推进新旧机制转换过程中，要把握节奏，既要积极稳妥，又要加快推进，使各项改革尽快到位，避免‘夹生饭’，留下‘后遗症’。”

找到了突破口，改革迅速推进。2011年7月底，基本药物零差率销售在政府办的基层医疗卫生机构全面覆盖，基本药物价格比改革前平均下降30%左右；2011年底，基层医疗卫生机构综合改革任务基本完成，建立起了管理、人事、分配、药品采购、补偿等五大运行新机制。与此同时，2011年底，全民基本医保制度体系初步建立，覆盖13亿人，全国95%的城乡居民纳入医保网；从重点人群开始，免费的均等化基本公共卫生服务逐步覆盖全体居民。

基层医疗卫生机构以政府投入和医保支付等为主的多渠道补偿机制已经形成。10个省的调查数据显示，改革后财政和医保对基层医疗卫生机构收入的补偿比例平均达到72%，比改革前提高了22个百分点。

收入有保障，不再靠卖药，回归本位，价值得以体现是基层医务人员的最大感受。广西桂林市兴安县湘漓卫生院执业医师郭能原来是一名乡村医生，2009年12月，他来到卫生院做了一名内儿科医生，但是一直没有编制。在新医改倡竞争性用人机制和绩效考核机制的推动下，2010年9月份，郭能通过竞争上岗入了编制，每个月工资涨了1000多元。他说：“比以前有自信了，觉得自己离梦想更近了。”郭能的梦想是“到老的时候有粉丝天天找他看病”。

世界银行专家张硕认为，基层筹资机制有了很大转变，由以药补医转向以政府筹资为主，是重大突破，同时基层转向提供连续服务的机制，上门提供健康管理服务。

新医改取得阶段性成效

中国国务院新闻办公室于2012年12月26日发表《中国的医疗卫生事业》白皮书表示，中国深入推进医药卫生体制改革，取得了重要阶段性成效。白皮书说，中国已构建起世界上规模最大的基本医疗保障网。截至2011年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人数超过13亿，覆盖面从2008年的87%提高到2011年的95%以上。

中国的速度世界罕见

2011年5月，英国著名医学杂志《柳叶刀》刊文称，我国全民基本医保制度是“地球上覆盖面最广的医保项目”，“世界上没有其他哪个国家能够在5～6年里达到这种成就”。

世界卫生组织卫生系统发展小组组长裴珊睿评价基本药物制度时提到，世界上没有任何一个国家能够在如此短的时间内展开如此大规模的药物制度改革，“政策初步的影响是非常巨大的。药物平均价格大约下降了25%，公益性提高了”。

北京大学公共卫生学院院长孟庆跃说，基层医改实现了卫生体系的两大根本性转变：筹资机制从以药养医转为多方筹资、功能从重医轻防转为以预防为主。

这些关于医改的评价不是空话和大话，更多是基于医改本身和我国国情的复杂性。医改是一项世界性难题，纵观世界，很多国家都在进行医改，如英国、美国等，但每个国家的改革模式都不可能一样，也没有一种模式能完全照搬、拿来就用。面对我国是人口最多的发展中国家的国情，我国的医改更显复杂。然而，我国政府部门排除万难，强力推进医改，攻坚克难，出发点是惠民为民，核心理念是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。

从两年多的实践来看，解答医改难题，中国给出了基层的答卷，创造了“中国速度”。最近，这些成就得到了世界卫生组织总干事陈冯富珍的称赞，她分析成功原因认为，中国政治和社会制度优势、强有力的领导和协作机制、不断增强的综合国力，以及医改的科学论证和试点，让其方向符合国情和现实需求，而公众和社会各界的广泛关注和支持，已形成推动医改顺利进行的群众基础和社会氛围。

现在，医疗改革已经进入深水区和攻坚期。在2013年1月7日召开的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺指出，要如期实现卫生改革发展目标，政府必须将工作重心放在解决基本医疗、基本医保、基本医药等问题上。而在党的十八大会议上也提出卫生改革发展的总布局和总思路，强调坚持为人民健康服务的改革方向，明确了整体推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革五个重点领域的综合改革。

案例评析

医疗服务行业涉及民众的生存与健康、社会的效率与公平，在社会经济发展中的地位十分重要。改革开放以来，我国社会主义市场经济建设取得了举世瞩目的成就，人民的生活水平得到了空前的提升。然而随着改革开放的不断深入，各种社会矛盾也在不断涌现，如失业问题、三农问题、贫富分化、医疗等公共产品供给市场化倾向等问题相继出现，这些矛盾在不同程度上激化了社会矛盾、影响着社会和谐发展，因此，必须予以足够的重视。

公共物品分为纯公共物品和准公共物品。所谓纯公共物品是指那种向全社会成员共同提供的且在消费上不具有排他性的物品或服务。它的特点就是非竞争性和非排他性。相对来说，私人物品是指那些只向为其付款的个人或厂商提供且在消费上具有竞争性，并且很容易将未付款的个人或厂商排除在受益范围之外的物品或服务。准公共产品又称混合产品，它介于私人物品和纯公共物品之间，包括共有资源和自然垄断两个部分，具有有限的非竞争性和局部的排他性，即超过一定的临界点，非竞争性和非排他性就会消失，拥挤就会出现。医疗服务就是一种准公共物品，在消费上具有竞争性，但是在受益上具有非排他性。一方面，谁都可以进入医院就医，另一方面，医院的收费制又使得那些不愿为此付款的人享受不到医院的服务。

医疗服务具有市场属性和社会属性两重特点，市场属性是指医疗服务在市场经济条件下，以满足不同层次公民的医疗卫生服务差异性需求为目标，以营利性经营为手段，以适应医疗卫生机构自身发展和市场竞争需要为原则的服务属性。社会属性是指医疗服务在社会福利的固有性质下，以为不同社会阶层的公民提供相同标准的基本医疗卫生保障服务为目标，以非营利性运作为手段，以实现卫生服务的公平性，并进而保证社会福利的公平享有为原则的服务属性。社会属性要求在医疗服务中必须体现以下三个方面。

（1）公平服务。政府投资建设或依法约定的医疗卫生机构都有为公民提供法定基本医疗卫生服务的义务；每一个公民都能从这种社会福利性质的服务中，获得基本的医疗卫生保障，并逐步实现人人享有健康保健的目标。公平服务的目标是追求社会效益的最大化；公平服务的实现，就必然使医疗卫生服务的社会属性体现出非营利性经营的特征。

（2）无差异性服务。不同社会阶层、不同经济地位的公民，都能获得与政府保障能力相适应的基本医疗卫生服务。政府不因受益者地位和支付能力的差异，提高或降低服务标准。

（3）无歧视性服务。在社会属性的保障下，任何公民享有基本服务的权利不因民族、宗教、信仰、政治地位、经济能力而被剥夺或削弱。

此外，医疗服务作为一种公共产品，会产生很大的外部效应，并且这种外部效应是无法量化到每个受益成员的。例如对于传染病患者的治疗、隔离和预防，虽然针对的是某个个人，但是受益的是社会群体。同样，传染病具有有害的外部效应，如果政府不提供免费的预防、控制和治疗，有些人可能由于贫困或其他原因不采取必要的预防和治疗措施，结果受损害的不仅是患者个人，而且还会传染给更多的人。健康权是每个公民神圣不可侵犯的权利，健康权直接关系到每个公民的疾苦与其生活质量水平的高低。任何人无论富贵贫贱，当有疾病时都应当得到及时的治疗，无论他是否有能力支付医疗费。医疗服务水平的提高还可以缩小贫富差距，减少低收入家庭的家庭费用开支，大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。医疗服务是社会保障机制的重要组成部分，是公民必不可少的基本生活需要，它涉及公民最基本生活利益，对提高生活质量、维护社会稳定和经济正常运行具有极其重要的意义，因此，政府在医疗服务的供给中应承担相应责任。

公共医疗卫生服务作为公共产品的这些特点决定了需要政府财政支持或免费提供。“看病难、看病贵”的一个根本原因就是目前政府没有提供充足的医疗服务。新医改核心的理念就是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，从制度上保证每个居民不分地域、民族、年龄、性别、职业、收入水平，都能公平获得基本医疗卫生服务。该方案要求建立“基本医疗卫生服务”在政府主导下的供给，旨在建立与我国社会主义初级阶段经济社会发展水平相适应的，国家、社会、个人能够负担得起的，投入低、效果好的医疗卫生服务体系，以满足民众最基本的医疗需求，让其“平时少得病、看病更方便、看病有保障、看病少花钱”。

案例讨论

1．结合所学有关公共产品的知识，解释国家为什么承担提供医疗卫生服务的重任？

2．是否可以由私人提供医疗卫生服务？是否还有其他提供方式？