四、“分阴阳，辨虚实，从因论治、从症论治”腰痛病

先生在发掘整理骨伤科经典医籍的基础上，结合多年的临床经验，总结出了一系列行之有效的有关腰痛病的分型辨证论治方法，经过30余年临床运用，取得了良好的疗效。

（一）审证求因，治病求本

先生在长期治疗腰痛病的临床实践中研究发现，腰痛的患者主症虽然相同，但其病因病机及最终的诊断却是千差万别。先生指出，腰痛并非一个独立的疾病名称，是骨伤科最为常见临床症状之一。由于表现为腰痛的疾病很多，症同而因不同，给其临床诊断带来了一定的困难。先生通过分析研究人体脊柱的解剖结构和功能，致病的原因和临床表现等，认为腰痛的发生是建立在组织结构病损的基础上，涉及的组织有骨关节、神经、肌肉、韧带、椎间盘以及其他脏器等，从而使得腰痛的病因病理纷繁复杂，往往使得缺乏经验的医生难以准确诊断并做出正确的治疗方案。先生通过大量的病例研究，审证求因，打破传统的辨证分型方法，将辨位、辨证和辨病相结合，把腰痛的病机分为两类：一类是以骨组织为主的腰部骨关节病损，包括破坏、骨折、增生退变，如腰椎结核、肿瘤、骨折以及腰椎退变、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、骨质疏松症等；另一类是以软组织为主骨关节周围的韧带、筋膜、肌肉病损，包括炎症、损伤、肥厚、劳损。如腰背筋膜炎、棘间韧带损伤、黄韧带肥厚、腰椎间盘突出症、腰三横突综合征等。临床上绝大多数的腰痛属于第二类，以功能障碍为主，从而提出了腰痛以软组织病变为主，在肌肉、韧带，多由于风寒、外伤、劳损引起，急性发病多为损伤，慢性发病的多为劳损。腰痛的临床诊断要结合其病因、发病部位、病变组织及现代医学检查。这个基本规律的提出，紧紧抓住了腰痛这一临床症状的本质，使原本十分复杂的腰痛诊断，变得简明扼要，打破了以往医家对腰痛的传统认识，对腰痛临床具有十分重要的指导意义。

（二）简化分型，从因论治，从症论治

腰椎间盘突出症的辨证分型目前尚不统一，多较复杂，先生审证求因，化繁为简，认为腰痛病的发生不外乎“伤”和“病”两大类。“伤”指的是外力性损伤，起病急，病程短，虽表现形式各不相同，但其致病因素均为血瘀气滞，经络不通。而“病”则是各种损伤以外的病理因素，如慢性劳损及先天禀赋不足化生的各种以腰痛为主症的虚劳疾病，虽表现形式多样，病种纷杂，但究其致病因素，均是本虚邪实。从而将腰椎间盘突出症简化为损伤性和非损伤性。损伤性椎间盘突出症从“瘀”论治，初期治法以行气活血化瘀为主。气为血之帅，血为气之母，气血二者相互为用，相互依存。气行则推动血行，血行则载气行。故气滞则血瘀，血瘀亦导致气滞。损伤初期，络脉损伤，瘀血阻滞，故为肿、为痛，治宜行气与活血兼顾，常用攻下逐瘀、行气消瘀两法。后期腰背部损伤后，经过急性期治疗，瘀肿渐消，症状明显缓解，但瘀肿尚未消尽，局部组织处于修复初期，软组织亦处于再生、修复阶段。在此阶段，一方面仍应化瘀和营以生新，另一方面应顾护气血，濡养筋骨，故治疗上当以和营止痛，辅以坚骨壮筋，补益肝肾。非损伤性腰椎间盘突出症多慢性起病，肾精亏虚乃本病的基本病理，故益肾养精、强筋壮骨乃基本治法。若久病偏于肾阴虚者应兼补肾阴；若偏于肾阳虚者，又当佐以温补肾阳；跌仆闪挫、瘀血内滞者，应急则治标、活血化瘀为主；寒湿内侵、经脉气血不利者，则祛除寒湿、宣通气血；若寒湿化热、壅滞经脉，又当清热利湿以变法治之。总之，临证细辨，治其所宜。

腰腿痛是腰椎间盘突出症最主要的临床症状。从疼痛的病因看，一是肾气虚损，筋骨失养，腰椎及腰椎间盘退行性变，这是造成本病的根本所在；二是瘀血阻滞经脉，瘀血阻滞常为本病疼痛发生的主要原因，无论气虚血瘀、痰湿阻滞气血、气滞血瘀还是外邪侵袭，痹阻经脉，皆可致使经络血运失畅而瘀滞，从生理上看，无论是突出的髓核、皱折的韧带或增生的骨赘压迫、刺激神经、脊髓，皆可造成局部血液循环障碍、缺血；三是外邪（风寒湿）侵袭，痹阻经脉；四是其他如气血不足，筋肉失于濡养，或气滞，或痰湿阻滞。疼痛的病机多为虚实相兼，肾气虚损是本，外邪侵袭、痰湿、瘀血等为标。因此在治疗上，应虚实兼顾，不可一味攻伐或攻伐太过。所谓“通则不痛”的治疗原则，不要简单理解成狭义的“通”法，应从广义的角度理解和运用“通”的含义，如因外邪痹阻经脉者，祛邪即所以通，用独活寄生汤、防风汤、乌头汤、肾着汤、当归拈痛散等可也；如因气滞血瘀者，行气活血即所以通，用血府逐瘀汤、桃红四物汤等可也；若因痰湿遏阻者，脾健运痰湿消即所以通，用二陈汤、六君子汤、导痰汤等可也；若因筋骨失于温煦、濡养者，则温补肾阳、滋补肾阴即所以通，用左归丸、右归丸等可也；若因气虚血少，血运无力者，益气补血，即所以通，用补中益气汤、八珍汤等可也。总之，结合具体病机采取相应的治法，恢复人体脏腑经络的生理功能，恢复气血津液的输布运行即是所以通，知此也才能善用“通”，达“通则不痛”的治疗目的。

治疗上还应注意，一是化瘀活血应作为主要治疗大法体现于各型各期的治疗中，盖因本病主症以腰痛为主，凡痛之症，皆因经络不通，气机郁滞而致，所谓“不通则痛”之意，治病当求因，故以活血行气之法灵活应用，能很快起到通经络、止痹痛的效果，迅速有效的减轻患者痛苦。遣方以四物汤或桃红四物汤为基本方加减化裁之。从临床的情况分析，以久瘀者为多见，故在治疗时还应加入一些通络之品，如伸筋草、鸡血藤等，另外可配合使用虫类药，如全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、穿山甲等，不仅可以通络止痛，而且还有助于祛除外邪。此外，血竭是一味活血止痛的良药，其味甘咸，李时珍在《本草纲目》中说：“麒麟竭，木之脂液，如人之膏血，其味甘咸而走血，盖手足厥阴药也。……河间刘氏云，血竭除血分痛，为和血之圣药是矣。乳香、没药，虽主血病，而兼入气分，此则专于血分者也。”《本草经疏》上亦云：“麒麟竭，甘主补，咸主消，散瘀血、生新血之要药。”故无论新久瘀血用之，皆有良效。二是补益肾气应贯穿治疗的始终，此为治本之法，并根据其阴阳虚损所偏调理之，在调理肾之阴阳时，还应注意阴阳互根，尤其是阴损及阳，阴阳两虚时，宜阴中求阳，不能一味滋阴或温阳，应避免刚燥，采用温润之法，故在治疗中可选择使用如狗脊、肉苁蓉、补骨脂、鹿角霜、熟地、鹿角胶等，此外还可使用杜仲、川断、桑寄生等以壮骨益肾。在临床辨证施治的过程中，还应根据疾病的临床特点，将分期辨证施治与主证的治疗有机地结合起来；根据标本的缓急，将治标和治本灵活地运用。发扬中医学辨证施治的特色和优势，以提高临床疗效。

腰椎间盘突出症的治疗方法十分多样，每种方法都有其独特的立论依据和疗效基础，先生通过对不同方法疗效的比较后认为，单一的治疗方法都或多或少的存在一定的局限性，多种方法综合治疗的疗效优于单一方法，内治外治相结合、中西医并举是治疗腰椎间盘突出症的首选方案。

（三）重视外治法，建立了“三步五法”外治体系

先生在本病的治疗方面强调和重视外治诸法的疗效和价值，认为本病的发病系“肾虚为本，湿瘀寒热杂痹”，确立了“从虚、从瘀论治”的治疗大法。在此理论基础上将临床常用的且具有明确疗效的外治方法予以归纳总结，认为外治与内治应当互为补充，而且在临床当中由于外治法疗效确定，临床意义有时还要大于内治法。先生根据多年临床实践，将学科的治疗经验总结，建立了以“三步五法”为核心的特色治疗体系。该体系将外治法归纳为牵引、手法、药物治疗三步，在三步基础上化生出五法：

1．牵引法：牵引治疗使患者的脊柱得到充分的休息，减少了运动刺激，有利于充血、水肿的吸收、消退，即有利于促进炎症的消退，解除肌肉痉挛，使脊柱后关节嵌顿的滑膜复位，减少椎间盘内压，拉紧黄韧带和关节囊，扩大椎管容量，使突出的椎间盘复位，从而达到治疗目的。采用水平牵引床牵引，力量以患者能够耐受为宜，每次20～30分钟，每日一次，10次为一个疗程（图2-7）。

2．理筋法：理筋手法能缓解肌肉痉挛、扩张血管、增快血液流速、改善血液循环；通过神经-体液途径调节机体能量代谢，调节体内自由基代谢异常；通过对脊柱外周软组织的作用以调节脊柱外在平衡条件等作用，主要分为揉按法和弹拨法（图2-8～图2-9）。

（1）揉按法：具有较好的理气活血解痉的作用。患者俯卧位，医生站于患侧，腕关节略背屈，手指自然弯曲，以掌根部着力于患者体表，前臂主动摆动自上而下，做环旋揉动，揉动频率为每分钟120～160次，时间约2分钟。

（2）弹拨法：用于腰背、四肢肌肉肌腱拘挛处。医生一手固定脊柱或肢体，用另一手大拇指横向拨动挛缩，紧张的肌肉及韧带，使之松弛。

3．整复法

（1）斜扳法：患者健侧卧位，患侧在上，健侧下肢伸直，髋关节略后伸，患侧下肢屈髋、屈膝，医生站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部与臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上，当将脊柱扭转至弹性限制位时，医生可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°～5°，常可听到“喀嗒”声响，一般表示复位成功。不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收”（图2-10）。

（2）旋转定位扳法：患者取坐位，骑跨在治疗床头（或坐于凳上，助手站于患者前方，两腿夹患者左腿，双手压住左侧大腿根部，以稳定患者坐姿），医生站立其侧后方，左手拇指抵住偏凸之棘突，右手从患侧腋下穿过，反扣患者颈项部，使患者腰部缓慢前屈，至左手拇指始感觉指下棘突欲动时，控制此前屈角度，反扣颈部之手令患部向右缓慢旋转，至脊柱扭转弹性限制位，感觉到有阻抗时，右手继续右旋，左手拇指向左侧推顶偏凸棘突，做一突发扳动，扩大扭转幅度3°～5°常可听到“喀嗒”声响，左手拇指可感觉到棘突有跳动感。

4．中药外治疗法 外治法为我院特色，经验外治方热敷散。用法：加入葱白30克，用食醋400ml拌匀，用纱布袋包好，蒸热20分钟，于患处表面热敷，每次30～50分钟，早晚各一次，连用10天。可以通经引络散寒祛湿、通窍消炎，走窜散结，消肿止痛。其作用原理是通过皮肤直达病灶，疏通障碍，同时刺激皮肤改善微循环并激发人体调节功能，促进周围组织代谢恢复平衡，从而消除病变，达到理想的目的（图2-11）。

5．练功法

练功贯穿于腰椎间盘突出症治疗始终，具有重要意义，共分两个阶段。

第一阶段：（共3～5天）

（1）仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动：防止肌肉萎缩及神经根粘连，初次由30°开始，保持时间由15秒开始逐渐增加，10次/组，2～3组/天。

（2）踝关节背伸背屈运动：每个动作保持10秒，重复20次/组，3～4组/天。

第二阶段：（主要做腰背肌锻炼）

（1）5点支撑法：平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2～3组/天。

（2）3点支撑法：平卧于硬板床上，用头、双脚3点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2～3组/天。

（3）4点支撑法：即拱桥支撑法平卧于硬板床上，用双手、双脚将身体全部撑起，呈拱桥状。保持10秒，重复20次/组，2～3组/天。

（4）飞燕点水法：俯卧与硬板床上，头、双上肢、双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。保持10秒，重复20次/组，2～3组/天。

（四）提出了腰椎间盘突出症的“治未病”思想

1．未病先防 腰椎间盘突出症是在肾气虚损，椎间盘退变的基础上，在风寒湿邪的侵袭和劳损的作用下，加剧了这一退变的过程并诱发腰椎间盘突出而发病的。因此腰椎间盘突出症的预防主要应从调养肾气和防止外邪及劳损两方面着手。

（1）调养肾气：腰椎间盘突出症的发生，多因劳伤，致肾气虚损，肾精不能生髓，骨失濡养，故发生骨及椎间盘退变。因此，调养肾气，使肾精充养于髓，是防止骨质和椎间盘退变的根本所在。

劳伤，包括劳力、劳思、房劳三个方面。劳力损伤筋骨，《素问·宣明五气论》所说“久立伤骨，久行伤筋”即指此而言。劳伤筋骨，肝肾失调，精血失养，加剧了骨及椎间盘的退变，并在一定的条件下，诱发椎间盘的突出；劳思伤及心脾，气血不足，肾精失去后天气血的濡养，加剧骨和椎间盘的退变，一些非体力劳动者发生腰椎间盘突出症多与此有关；房劳是指房事过度而不节，使肾精亏耗，精不能生髓，骨失濡养而退变。了解以上发病的原因，就应当注意劳动保护，不要疲劳过度，不要损伤筋骨，注意劳逸结合；脑力劳动者，则应避免过度劳思，注意身体的锻炼。

先天禀赋不足，虽然是生之具有的，但可以通过后天的培育，逐渐改善其不足。在腰椎间盘突出症中有许多是因腰椎管狭窄而造成的。由于腰椎管狭窄，即使是极轻的腰椎间盘膨出或突出，就会引起症状，并常引起顽固性疼痛或间歇性跛行，且较易出现马尾神经体征。对于有此类先天不足的人，在发现后，更要加强腰椎的保护，调养肾气，以免发生腰椎间盘突出症。

中老年人肾气渐衰是生理性的变化，虽不为病，但加强对中老年人的保护，防止外邪的侵袭及损伤以及早衰是非常必要的。腰椎间盘突出症多发生于40岁以后，说明肾气早衰是腰椎间盘突出症发生的重要原因。

（2）运动锻炼：适当的运动锻炼是预防腰椎间盘突出症的重要方法。

脊柱是人体主要的负重部位。脊柱的稳定除椎间盘的连接外，尚由其前、后有关韧带、肌肉、筋膜等软组织的联系和保护。在生理条件下，这些内外稳定因素可以代偿、互补，有利于脊柱的运动。在病理条件下，内外因素可以互相影响。椎间盘的退变，既是一种生理性的退变，又在各种因素作用下而发生病理性改变。椎间盘的退变造成脊柱内外稳定因素的失调，不仅进一步破坏了脊柱的稳定，也加剧了脊柱内外韧带、肌肉的退变和病理性改变（炎性反应、炎性产物、炎性粘连、炎性水肿等），使韧带和肌肉失去了既往的弹性和保护作用，即失去了其在脊柱活动中的协调与稳定平衡的作用。脊柱内外稳定平衡的破坏和失调是腰椎间盘突出的根本原因。

运动锻炼的目的，可以促进脊柱及其周围组织的血液循环和代谢，加强对代谢产物及某些因素造成的局部的炎性反应及炎性产物的及时排除，保证其正常的生理功能。进行有序的、适当的运动锻炼，还可以增进脊柱内外肌肉、韧带的活力，减少其疲劳，从而加强脊柱的内外稳定性，有效地防止腰椎间盘突出症的发生。

预防腰椎间盘突出症的形体锻炼，要重在腰背伸肌、臀肌、腹肌的锻炼，并配合股、腓、腘等部位肌肉的锻炼，及平衡运动的锻炼。有条件时尽量适当地进行一些体育活动，如游泳、跑步及各种球类活动等。现在许多家庭已经有了家庭用健身器，对于形体的锻炼，防止腰椎间盘突出症有积极的意义。但在形体锻炼时亦应注意，锻炼时的运动量要因人而宜，不可“使极尔”，即不可过量，但应持之以恒。

（3）工作劳动：在工作劳动中，要尽量避免非生理性体位活动。在工作中，有时难免处于非生理性体位中，应注意劳动保护，如及时改变各种环境和条件，注意劳逸结合，在每日工作前后做一些如工间操、简易太极拳或其他简易的形体锻炼，及时调节因工作体位形成的肌肉疲劳现象。对于长期处于坐位工作的人，尤其要注意腰痛的发生，因卧、站、坐三种姿势中，以坐位姿势对腰部负荷为最大。长期处于坐位姿势的人，要定时改变坐位的姿势，如站立做一些腰部的活动。在弯腰移动重物时，不要勉强用力，或尽量采取屈髋、膝关节，避免两膝伸直位弯腰。其他如抬、拉、推、跳、爬、登、滑等各种动作中，都应加强保护意识，避免对腰、臀、腿部肌肉、骨骼、韧带的损伤。

2．既病防变

（1）早期诊断，早期治疗：当发现椎间盘退变时，能对椎体的稳定机制进行防护性治疗，不仅可以预防椎体失稳，也使椎间盘的退变和椎体失稳间的恶性循环被截断，遏制椎间盘的退变进程。

腰椎间盘突出症的早期诊断，无论对于临床疗效，还是预后都是非常重要的。病程和疗效间有着密切的关系，病程越短，疗效越好，反之越差。患者病程长的原因大多为两种，一是患者未能及时就诊，二是在就诊时未能及时明确诊断，以致误治、失治。研究表明：约30%的患者初诊时被诊断为“腰肌劳损”、“坐骨神经痛”，其中经反复治疗无效，三个月后确诊者占46.5%，半年后确诊者占14.5%。由于误诊，使许多患者失去了治疗的最佳时机。腰椎间盘突出症，在髓核突出的初期，这种幼弱型的突出组织，可通过休息、推拿等治疗方法使其还纳到原来的位置，同时，及时地通过治疗可以消除损伤性炎性反应，改善局部血液循环，改变神经根的嵌压状态，从而减轻和消除临床症状。反之，如果错过了这一治疗时机，就有可能使突出的髓核与椎管内的结缔组织、神经根发生粘连（纤维化、钙化），此时将难以改变突出物的方向或使之还纳复位，难以改变神经根的受压状态，其治疗和预后都是显而易见的。

（2）先安未受邪之地：腰椎间盘突出症是在腰椎间盘及相关韧带、小关节等退变的基础上发生的。腰椎间盘退变就会继发椎体失稳，椎体失稳和椎间盘之间就形成恶性循环，最终导致腰椎间盘突出。如果在发现腰椎间盘退变时，就对腰椎的防护性机制进行防护性治疗，就可以使椎体结构保持稳定平衡，不仅可以预防椎体失稳，也可以截断椎体失稳和椎间盘退变间的恶性循环，遏制椎间盘的退变进程，预防腰椎间盘的突出。全面了解腰椎间盘突出症的发生、发展规律，对其可能或必然出现的病变采取必要的预防性治疗措施，有着积极的临床意义。

（3）愈后防变：腰椎间盘突出症的发生是在椎间盘退变的基础上发生的。在临床治愈后，其腰腿痛等临床症状得以改善或消失，但应认识到其病理学基础并未得以根本性改变，仍存在复发的潜在因素，在一定的诱因下存在着复发的可能性。临床医生，常常比较重视疾病发生时的症状治疗，而易于忽视对临床治愈后的复发应采取的防治措施。这是腰椎间盘突出症在临床治愈后复发率较高的主要原因之一。腰椎间盘突出症临床治愈后的防变，应从生活起居、防御外邪、劳动保护、运动锻炼、药物防治等多方位调整预防。