十五、膝关节滑膜炎临证经验

膝关节滑膜炎是临床常见病、多发病，先生在临床治疗滑膜炎当中，积累了丰富的经验，收到良好的效果。先生认为，滑膜炎是关节滑膜受到刺激形成炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝关节为多见。膝关节滑膜是人体关节中面积最广、最复杂的，也是形成最大的滑膜腔，由于膝关节负重大，运动多，最易受到损伤。滑膜主要分布在关节周围，与关节腔相通，分泌润滑液润滑关节。在受各种病因（如退行性变化、骨质增生、关节炎、关节结核、风湿病、痛风等和创伤性外伤、关节内损伤、周围软组织损伤、手术等）刺激或直接刺激滑膜产生炎症反应，而滑膜对炎症的刺激的反应是分泌渗液。其主要表现关节充血肿胀，疼痛，渗出增多，关节积液，活动困难，功能受限。先生认为认为，本症系因外感诸邪，关节劳伤、血运受阻、水湿停聚而致关节积液所致。外邪入里化热，与湿邪相搏，而成湿热之征。

（一）病因病机

1．老年人患膝关节滑膜炎，多继发于膝关节骨性关节炎，主要原因是软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，引发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。

2．青壮年人患膝关节滑膜炎的原因多因急性创伤和慢性劳伤所致。多有急性膝关节外伤史，伤后膝关节开始发生轻度水肿、疼痛、活动受限及跛行。通常在伤后6～8小时出现滑膜反应性积液，膝关节明显肿胀、发热，不敢活动。检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围可有局限性压痛点，浮髌试验阳性。

3．慢性损伤性膝关节滑膜炎，可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。久病者，可扪到膝关节囊肥厚感。对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节穿刺，做积液检查，它能反映出滑膜炎的性质及其严重性。

4．急性外伤性滑膜炎包括膝关节扭伤、半月板损伤、侧副韧带或交叉韧带损伤，关节内积液或有时积血，表现为膝关节急性肿胀，而成急性外伤性滑膜炎。

5．慢性劳损性滑膜炎有时也可因单纯膝关节滑膜较轻损伤所致，或长期慢性膝关节劳损。加上风、寒、湿邪侵袭，可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍者，则形成慢性膝关节滑膜炎。

6．另一种导致膝关节滑膜炎的原因是感染，其中常见的是滑膜结核和类风湿性关节炎，一般讲，滑膜内血管丰富，血液循环良好，对细菌抵抗力较强，但在感染结核菌的情况下，病情进展较缓慢，其症状表现时好时坏，此为慢性膝关节滑膜炎之一。

先生认为膝关节滑膜炎有关节肿胀型和非肿胀型之分，关节肿胀型主要是过度运动后肿胀为主，疼痛轻重不一。非肿胀型膝关节滑膜炎，以关节疼痛为主，常伴有轻度肿胀。研究证实，两种类型实质相同，只是滑膜病理改变程度不同而异。研究者发现，当膝关节长时间做单一动作超量运动之后，滑膜组织充血水肿，红、白细胞及纤维素渗出与关节腔内压升高及氧分压下降呈正相关，且当渗出速度超过滑膜代偿性吸收速度时，关节积液，进而使关节腔内压继续升高，氧分压继续下降的恶性循环，久之滑膜退变脂肪化生等慢性无菌炎症形成，从而认为，超量运动之后，创伤性膝关节滑膜炎的发生，不仅与关节面的重复撞击，关节囊的损伤有关，而且在病程的发展及转归方面起着重要作用。

先生认为创伤性膝关节滑膜炎，易误诊为“良性关节痛”，给予单纯对症治疗，效果差且常遗留后遗症。因为滑膜病变及关节液渗出性变化程度与关节腔内压升高及氧分压下降正相关，所以提高关节腔氧分压，降低关节腔内压，具有促进炎症吸收及滑膜修复作用。

中医病机，风寒湿三气杂至合而为痹，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。临床上一般夹湿者为多，常见寒湿合病者，为寒湿痹证，湿与热合病者为湿热痹，亦见有风湿者痰饮流注者治当祛风化湿及化痰除湿。

（二）临床表现

膝关节肿胀，多数患者关节无明显原因突然肿胀，局部发胀，疼痛，多数患者肿胀明显，常常皮温增高，局部压痛不著，跛行步态，浮髌试验阳性，关节穿刺一般为淡黄色液体，有外伤史者可能为血性或淡红色液体，关节炎研磨试验阴性。MRI检查示关节积液。

（三）治疗

1．内治法

（1）湿热蕴蒸型：关节肿胀，局部发红，皮温增高，活动受限，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑数。

治则：利湿清热，消肿止痛。

方药：滑膜炎方（黄柏、生黄芪、土茯苓、茯苓皮、大腹皮、防己、薏苡仁、知母、当归、地龙、车前子、甘草）。

如果热重，加栀子，湿重，取黄柏，加大腹皮、萆薢、杏仁。

（2）寒湿痹阻型：关节肿胀，疼痛，疼痛较剧，得温痛减，关节活动受限，局部皮温不高，舌质淡，苔薄白，脉濡缓怕冷，小便清长。

治则：散寒除湿，祛风通络。

方药：抗风湿颗粒加减（威灵仙、秦艽、穿山龙、地龙、制川乌、黄芪、杜仲、白芍）。

（3）气滞血瘀型：关节肿胀，刺痛，活动受限，或见皮色青紫，舌质淡，舌下脉络色暗，脉弦或涩。

治则：活血化瘀，消肿止痛。

方药：复元活血汤加减（柴胡、大黄、桃仁、红花、天花粉、当归、穿山甲、三七粉、枳壳、延胡索）。

（4）风湿困阻型：关节肿胀，窜走不定，肢体困重，大便稀，舌质淡，苔薄，脉浮。

治则：祛风通络，除湿止痛。

方药：羌活胜湿汤加减（羌活、独活、藁本、防风、川芎、蔓荆子）。

（5）痰饮流注型：关节肿胀，身体酸痛，苔腻，脉沉细。

治则：化痰行气，通络止痛。

方药：指迷茯苓丸（茯苓、姜半夏、枳壳、风化硝、生姜、甘草）。

2．外治法

（1）湿热型：千金金黄膏

组成：大黄、黄柏、姜黄、白芷、制南星、陈、苍术、厚朴、天花粉、甘草。

（2）寒湿及风湿型：热敷散

组成：刘寄奴、独活、防风、秦艽、黄丹、花椒、艾叶、桑枝、赤芍、白矾、红花、川乌、草乌、生姜、大皂角、桂枝、五加皮、透骨草、料姜石、大葱。

（3）气滞血瘀型：消肿止痛膏

组成：生地、当归、川芎、赤芍、酒大黄、马钱子、三七、地龙、冰片等。

3．理疗：理疗主张采用超短波和微波治疗，每日一次。

（四）预防与调护

1．预防感冒及受凉是防止滑膜炎的最主要方法，因为许多滑膜炎发病或发作都与受凉和感冒有关。

2．避免膝关节过度活动及劳损，特别是双下肢剧烈运动者（如舞蹈演员、运动员、搬运工等）更要注意劳逸结合，防止因过度用力造成组织损伤，否则，随着年龄的增长，很容易出现骨质增生现象。

膝关节出现骨折时，要及时到医院诊治，尽可能使骨折端达到解剖复位的要求。如果复位不满意，应及时采取手术治疗。

过于肥胖者，要适当控制饮食，注意调整饮食结构，减少热量的摄入，将体重控制在适当的范围之内，减轻关节上的压力和磨损程度。

老年人可以适当补充钙质、维生素D等与骨代谢关节密切的药物，同时从事适度的体育锻炼，以减慢骨组织的退变。

3．夏季不要过度使用空调或骤冷骤热。

4．饮食禁忌 要少食牛奶、羊奶等奶类和花生、巧克力、小米、干酪、奶糖等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食物，因其能产生致关节炎的介质前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗体及抗牛奶IgE抗体等，易致过敏而引起关节炎加重、复发或恶化。

少食肥肉、高动物脂肪和高胆固醇食物。因其产生的酮体、酸类、花生四烯酸代谢产物和炎症介质等，可抑制T淋巴细胞功能，易引起和加重关节疼痛、肿胀、骨质脱钙疏松与关节破坏。

少食甜食，因其糖类易致过敏，可加重关节滑膜炎的发展，易引起关节肿胀和疼痛加重。

少饮酒和咖啡、茶等饮料，注意避免被动吸烟，因其都可加剧关节炎的过程。

可适量多食动物血、蛋、鱼、虾、豆类制品、土豆、牛肉、鸡肉及牛“腱子”肉等富含组氨酸、精氨酸、核酸和胶原的食物等。

5．滑膜炎康复注意事项 主要配合休息，禁止做过量的运动，可以慢慢地散步运动，时间不要太长，5～10分钟，一天两三次就够了，若积液量多，应适当休息，抬高患肢，床上做膝关节功能锻炼，锻炼股四头肌是重要而有效的治疗措施，可以仰卧于床上，肌肉放松后，自我做股四头肌力收缩锻炼30次，每日2～3遍，伴直腿抬高锻炼30次，每日2～3遍（轻度滑膜炎一般不必卧床休息，可以正常生活起居）。急性炎症控制水肿消除以后，可以下床适量做单腿直立耐力试验，双掌心扶于髌骨上做环绕运动，坐于凳椅上做踢腿练习，巩固期配合下蹲功能锻炼（可首先扶物或用健肢支撑下蹲），以上方法循序渐进不可急于求成，逐渐增多运动量并配以滑膜康舒能更好地缓解症状。

单纯锻炼并不能有效预防滑膜炎，要积极治疗膝关节其他病症，消除隐患，如：关节周围韧带损伤，髌骨软化症，骨关节炎等这些都是诱发本病的常见原因，同时加强腰臀部、腿部肌力训练，增强膝关节稳定性，避免运动伤或外伤，总之，任何预防膝关节炎的方法对预防滑膜炎都具有重要意义。