十一、腰椎间盘突出症临证经验

（一）病因病机

肾虚为本，跌仆闪挫、寒湿内侵为标。

腰椎间盘突出症的发病原因，从临床所见，一般是由于腰椎间盘发生退行性变化以后，在外力的作用下，纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫硬脊膜和神经根而引起的腰痛和坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。

先生认为本病病位在腰脊与经络。本病的主要临床表现为腰痛及坐骨神经分布区域的臀部和下肢疼痛。腰为肾之府，肾主骨而生髓，故本病病位在腰脊，其本在肾。腰椎间盘退行性病变是腰椎间盘突出症的病理基础，腰椎间盘退行性病变与遗传、体质及后天劳损有关。骨髓相贯，为肾精所化生。先天不足，后天失养以及劳损致使肾精亏损，骨髓筋脉失养。因此，肾精亏损是病之本，是内因，是辨证的基础和依据，腰椎间盘突出症可因跌仆闪挫、寒湿邪淫而发病，并出现临床症状，此为外因，属标证，至于腰椎间盘突出压迫神经根出现臀及下肢疼痛，病本在腰，病位在经络。《灵枢·本藏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经络有传注气血以营养脏腑组织器官，抵御外邪，保卫机体的作用，故无论内、外因素导致经脉气血不通则痛，则引起经脉循行部位的疼痛，所以病因为本，经脉气血不通为病机，疼痛为标。参见图3-24。

（二）临床表现及诊断

疼痛乃是外感风、寒、湿、热邪气，内有肝肾亏虚、气滞血瘀所致，诊断需要体征与影像资料相结合。本病的主要临床表现为腰痛及坐骨神经分布区域的臀部和下肢疼痛。多数患者因腰扭伤或劳累后发病，如反复弯腰动作之积累性损伤，少数可无明显外伤，有受寒湿病史。绝大多数患者先腰痛而后腿痛，随后两者同时存在，少数患者只有腰痛或只有腿痛。本病以腰背腿痛为主证，正如《证治准绳·腰痛》所云：“有风，有寒，有热，有挫伤，有瘀血；有气滞，有痰积，皆标也；肾虚其本也。”可见，肾虚为本病发生的病理基础，亦是辨证的关键所在。肾虚为本因，跌仆闪挫、寒湿内侵为诱因，为标。标本不可混淆，本末不可倒置。

本病在临床所见典型症状为腰痛和下肢坐骨神经放射痛，可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹压升高时加剧，卧床休息可使疼痛减轻。重者卧床不起，翻身极感困难。往往标本同在，虚实相兼，寒热相杂，肾虚日久；可因跌仆闪挫、感受外邪而发病；而跌仆闪挫，感受外邪，劳损日久亦可损伤肾元，病因病证互为因果。故临证当分清标本主次、轻重缓急，方能无失其宜。

体格检查：

（1）腰部外观，有无腰椎侧凸，平腰畸形。

（2）腰部活动受限。

（3）压痛及骶棘肌痉挛。

（4）直腿抬高试验及加强试验阳性。

（5）感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。

（6）肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。

（7）反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。

影像学检查：摄X光片、CT、MRI、X线造影，B型超声，电生理检查等（图3-25）。

（三）治疗原则及方法

1．内治法

先生根据本病特点，将其分为五型论治。

（1）气滞血瘀型

证候：腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。

治法：行气活血，舒筋止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。

组方：柴胡9g 枳壳6g 桃仁6g 红花6g 当归9g 赤芍9g 川芎9g 牛膝9g 杜仲12g 川断12g 狗脊12g 炙甘草6g

（2）寒湿痹阻型

证候：腰腿疼痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，畏寒喜温。舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。

治法：祛寒除湿，宣痹止痛。

方药：独活寄生汤加减。

组方：独活9g 川芎9g 秦艽12g 桑寄生15g 杜仲12g 桂枝9g 细辛3g 防风9g 当归9g 川芎9g 赤芍9g 熟地18g 党参9g 茯苓9g 炙甘草6g

（3）湿热型

证候：腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天病增，活动后痛减。

次症：肢体困重，痿软无力，恶热口渴，小便短赤。舌苔黄腻，脉濡数或弦数。

治法：清热除湿，通痹止痛。

方药：当归拈痛汤加减。

组方：当归9g 生黄柏9g 知母9g 茵陈9g 薏苡仁24g 木瓜12g 苍术6g 防己9g 赤芍9g 丹皮9g 银花藤15g 姜黄9g 杜仲12g 怀牛膝12g

（4）肝肾亏损型

证候：腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，面色白，少气懒言，痛处喜按，得温则舒，舌质淡，脉沉细。

治法：益肝补肾，除痹止痛。

方药：右归丸加减。

组成：熟地240g 山药120g 山萸肉120g 枸杞子120g 杜仲120g 附子60g 桂枝90g 鹿角胶120g （烊）当归90g 川芎90g 狗脊120g 川断120g 桑寄生120g 牛膝90g 菟丝子90g

（5）肝肾阴虚型

证候：腰腿酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦盗汗，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。

治法：滋阴补肾。

方药：鹿角胶丸加减。

组成：鹿角胶9g （烊）鹿角霜12g 熟地24g 川牛膝12g 菟丝子12g 人参3～6g 白术9g 茯苓9g 当归9g 杜仲12g 虎胫骨3g （制酥研冲）龟甲12g

2．外治法

（1）包括牵引法、理筋法、整复法等，具体内容可参见前述有关内容。

（2）中药外治疗法：先生用经验外治方热敷散。用法：加入葱白30克，用食醋200ml拌匀，用纱布袋包好，蒸热20分钟，于患处表面热敷，每次30～50分钟，早晚各一次，连用10天。可以通经引络散寒祛湿、通窍消炎，走窜散结，消肿止痛。其作用原理：通过皮肤直达病灶，疏通障碍，同时刺激皮肤改善微循环并激发人体调节功能，促进周围组织代谢恢复平衡，从而消除病变，达到理想的目的。

（3）练功法：练功贯穿于腰椎间盘突出症治疗始终，具有重要意义，共分两个阶段。

第一阶段：（共3～5天）

①仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动：防止肌肉萎缩及神经根粘连，初次由30°开始，保持时间由15秒开始逐渐增加，10次/组，2～3组/天。

②踝关节背伸背屈运动：每个动作保持10秒，重复20次/组，3～4组/天。

第二阶段：（主要做腰背肌锻炼）

①5点支撑法：平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2～3组/天。参见图3-26。

②3点支撑法：平卧于硬板床上，用头、双脚3点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2～3组/天。

③4点支撑法：即拱桥支撑法平卧于硬板床上，用双手、双脚将身体全部撑起，呈拱桥状。保持10秒，重复20次/组，2～3组/天。

④飞燕点水法：俯卧于硬板床上，头、双上肢、双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。保持10秒，重复20次/组，2～3组/天。

3．其他治疗

（1）平卧卧硬板床休息2～3周，减轻腰椎负担，避免久坐。

（2）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。

（3）饮食宜清淡，多饮水，宜多食含纤维丰富的蔬菜和水果，防止便秘。忌食生冷油腻食物。

（4）理疗。

（5）硬膜外封闭疗法：醋酸泼尼松龙25mg（或康宁克通A40mg），加2%利多卡因4～6ml行硬膜外封闭注射，每5～7天1次，3次为一个疗程，间歇2～4周可再用一疗程。

（四）预防及调护

加强腰背肌功能锻炼，纠正不良姿势。

1．腰椎间盘突出症的发病与椎间盘本身的退变和外伤为主要因素，预防的重点在于如何避免加速椎间盘的退变，避免在椎间盘生理退变情况下的损伤。因此，要改善不良的劳动和用力姿势，避免强力举重，以防止腰部负荷的增加。坐位时腰部应略后倾，同时腰后放一靠垫，屈髋屈膝；弯腰提取重物时应屈髋屈膝，直腰取物，避免腰部的扭曲动作。

2．加强腰背肌、腹肌的功能锻炼，可维持脊柱的稳定性，减轻腰部的负荷，同时强有力的腰背部肌肉可防止腰背部软组织的损伤。

3．中医学认为在寒冷潮湿的环境中，腰部宜为寒湿所困，产生腰痛，成为腰椎间盘突出症的诱因和基础，要注意改善居住的环境。

4．急性期患者应卧硬板床休息，可避免椎间盘的进一步损伤，减轻对破裂椎间盘的压力，促进局部炎症反应物的吸收，使疼痛症状缓解或消失。