八、股骨干骨折临证经验

股骨又指大腿骨、髀骨、楗，解剖学同名骨。上端以股骨头与髋臼构成髋关节，下端与髌骨、胫骨上端构成膝关节。《素问·骨空论》：“股骨上空在股阳，出上膝四寸。”

股骨体粗壮，为圆柱形，全体微向前凸。前面光滑，后面有一纵行的骨嵴，叫做粗线。粗线可分内侧、外侧两唇，两唇在体的中部靠近，而向上、下两端则逐渐分离。外侧唇向上外移行为臀肌粗隆，内侧唇向上前止于小转子。两唇向下形成两骨嵴，分别连于股骨下端的内、外上髁，两唇在股骨体下端后面围成的三角形骨面，叫做腘平面。正面观股骨长轴与两髁关节面的切线并不垂直，而是在外侧成角80°，称股骨角。侧面观上中段与下1/3段长轴在股骨干后方的成角，约170°。二为股骨干下段长轴与股骨髁在后方的成角，在90°～110°之间，谓之股骨髁干角。

股骨干是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2～5cm至股骨髁上2～5cm的骨干。股骨干骨折是指股骨粗隆下至股骨髁上2～5厘米之间的骨折，占全身骨折的4%～6%，男性多于女性，约2.8∶1。10岁以下儿童占多数，约为总数的1/2。股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。股骨干周围的外展肌群，与其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正。

（一）病因病机

先生认为股骨干骨折多为强大直接暴力所为，骨折后体征明显，以中下1/3交界处骨折最为常见。

股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者，如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折。

骨折发生的部位以股骨干中下1/3交界处为最多，上1/3或下1/3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。骨折后易发生不同方向的转移，可分三型：

上1/3骨折：骨折近端因受髂腰肌的牵拉前屈，臀肌和髋关节外旋肌群的作用而外展、外旋移位，骨折远端受内收肌的牵拉向上、向后、向内移位。

中1/3骨折：除明显的重叠移位和侧向移位外，因内收肌的收缩，故有向外成角倾向。

下1/3骨折：因受腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后倾斜，易损伤腘部动、静脉和神经。

参见图3-21。

（二）临床表现及诊断

股骨是人体中最长，最坚强的管状骨。为人体支架结构的重要组成部分，通过髋关节和骨盆连接，承载体重，又通过臀部及股部肌肉来维持直立和髋膝关节的结构，故主要功能为负重与支撑人体。

骨折发生后，骨折局部疼痛剧烈、压痛、肿胀、畸形、骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血，严重者可引起失血性休克。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏。可能存在的其他损伤有髋关节脱位、膝关节骨折和血管、神经损伤。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。

由于骨折后症状典型，体征明显，故诊断较为容易，一般有受伤史，多数伤者均有较严重的外伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛，有异常活动，患肢短缩。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。

（三）治疗方法

在四肢骨折中，股骨干骨折的治疗比较复杂，因为大腿和臀部肌肉丰厚，整复固定比较困难，加之有肢体重力和体重压力的影响，处理不当，轻则影响功能，重则造成残疾。那么在“四步、五动法”原则下，牵引技术及中药的应用就显得格外重要。

1．非手术疗法 牵引术在股骨干的治疗上特别重要，临床上常见到股骨干骨折不用牵引术而致畸形愈合者不少，而牵引时间过久或部位选择不当，发生后遗症也依然存在，故牵引问题必须根据患者年龄、骨折的部位、骨折的类型不同，辨证施用，体现了先生“辨位施治”的思想。

持续牵引：股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。

（1）年龄不同，牵引方法各异：

1）悬吊皮肤牵引法：用于3周岁以内儿童，所用重量，以患者臀部稍能离床为主，健侧重量可少轻于患侧，为防止向外成角畸形，可同时绑夹板固定，一般牵引三周，即取牵引，夹板继续固定2～3周，练习负重活动。

对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10°，重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。参见图3-22。

2）水平皮牵引法：适用于4-8岁患儿，将患肢平放在床上，或在患肢下垫枕，牵引重量2～3kg。或按年龄酌情增减。

对股骨上1/3骨折，患肢应充分屈髋、外展、外旋位放置，使骨折远端靠拢近端；对股骨下1/3骨折，须尽量屈膝，以松弛膝后关节囊及腓肠肌，减少远端向后移位的倾向；对中1/3骨折，远端稍给外展，防止内收向外成角，牵引后待肿胀稍消，绑上夹板，按移位加用纸压垫，四周去牵引，继续夹板固定2～3周，练习负重活动。

3）骨牵引术：适用于8～12岁的患儿，为避免损伤胫骨结节骨骺，牵引针可穿过胫骨结节下1～2厘米处的骨皮质，重量为3～4kg，牵引后放支架，消肿后绑夹板，患肢所放置位置与水平皮牵引相同，四周去牵引，继续夹板固定2～3周，练习负重活动。参见图3-23。

（2）骨折的部位：骨折的部位不同，牵引的位置亦不同，一般对股骨上三分之一的骨折，胫骨结节牵引，放托马氏支架，远端外展30°～40°，屈髋45°，外旋15°，用远端去对近端，临床上对位比较困难，畸形愈合者不少。对中三分之一骨折，股骨髁上牵引，放托马氏支架，中立位或外展15°。对下三分之一骨折，骨折远端向前移位者，用胫骨结节牵引，放托马氏支架，屈膝45°。骨折远端向后移位者，股骨髁上牵引，放托马氏支架，屈膝90°～100°。

但先生临床上体会到股骨髁上骨牵引与胫骨结节骨牵引相比，前者牵引力量直接，且不妨碍膝关节的活动，值得提倡使用。

（3）骨折的类型不同，牵引有快速和缓慢之分。

1）对股骨横断骨折，牵开重叠之后，立即手法复位，复查对位满意后，给维持牵引，千万防止过牵。

2）对斜型、螺旋型，穿针后即加大重量，力争在短时间内（24小时内）牵开重叠，对好错位（即快速牵引）。

3）对蝶型、粉碎型，牵引重量开始不宜过大，可逐渐增加重量缓慢牵引，3～5日内牵开重叠即可。

4）牵引的方向与出现成角畸形的处理：在股骨髁上一般要求平行纵轴牵引，但也要根据骨折移位的不同而有别，如骨折远端向后错位，重叠较多时，开始牵引线可高于股骨纵轴10°，待重叠牵开后，若未复位，可降至平行纵轴或低于纵轴10°，若重叠不多，开始低于纵轴10°。

在牵引过程中出现成角畸形，常常是牵引重量不足，或患肢位置不当所致，应予适当调整，上三分之一骨折时，因骨折近端外展屈曲，所以牵引时，须将远端放置于外展40°和屈髋位，以利于断端对位。中三分之一骨折时，屈髋和外展程度可减少到25°～30°左右，下肢不需外展，下三分之一骨折时，重点在于膝关节较多的屈曲，约在90°～100°之间，借以松弛腓肠肌，纠正骨折远端向腘窝倾倒的情况，先生的临床体会是前成角多为屈髋不足，屈膝有余，向后成角多是屈髋过度，屈膝不足，只要掌握这个规律，随时调整牵引姿态，成角都可矫正。

（4）牵引针的位置问题：正确的股骨髁上骨牵引，牵引针一定要打的正确，在正位上针与股骨干纵轴垂直与膝关节面平行，在侧位上针一定要穿在股骨干的纵轴线上，不要歪前错后，影响正确对位，就临床治疗股骨干骨折时，打牵引针不加注意，给骨折对位带来一定困难，必须引起注意。

（5）牵引的重量问题：牵引的重量，一般应按体重的七分之一计算，先生在临床上体会，这个常规重量一般是偏轻，往往达不到牵开重叠的目的，具体使用时，要灵活掌握，对青少年，全身发育较好，牵引重量亦略加重些，除此而外，对胫骨结节牵引，同膝关节成角缓冲，宜增加1～2kg为宜，一般1～2天内，即可自行复位，及时将重量减到维持量，而股骨髁上牵引，宜减轻1kg。

在牵引过程中，因各种原因出现的过牵，三周以内的，减轻重量，加强肌肉收缩训练。一月以内的去牵引，在夹板固定下，脚底加砖，练习蹬砖活动。一月以上者，在夹板固定下，下地负重，经上述措施，多能纠正过牵。

（6）牵引的时间问题：牵引的时间，受多种因素的影响，牵引时间过长，不仅易使肌肉萎缩，还能使关节僵硬功能丧失。牵引时间过短，也影响骨折对位的稳定性，先生临床实践认为，成人牵引时间以4～6周为宜，即骨折断端骨痂出现或纤维性软骨连接，去除牵引，在夹板固定下，断端不会变位，这样有利于功能锻炼，防止关节粘连。

2．中药治疗 先生认为，对于股骨干骨折的治疗，同样遵从于三期辨证用药。

中医学理论认为骨折后，由于离经之血，瘀积不散，因而经脉受阻，气血流通不畅，内治之法，必须以活血化瘀为先。血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接。所以在初期，以活血化瘀为主，常用方剂为新伤续断汤。在必要时，可抽吸局部血肿。中期在祛瘀的基础上加和营生新的药物，常用方剂如接骨紫金丹，或接骨丸。后期，由于伤后日久，通过以上治疗，骨以接续，但不够坚实，治宜壮筋骨，养气血，补肝肾为主，方用壮筋养血汤。

3．手术治疗 适用于复位不理想或断端间有软组织嵌夹，或有血管神经损伤者可作切开复位。固定方法可用髓内钉或钢板螺丝钉，同时，适当考虑应用外固定，要求达到固定确实可靠的原则。

无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理，如延误诊断或处理不恰当，常为造成死亡的重要原因。由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，如急救输送时未做好固定，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管），特别是股动静脉、腘动静脉的破裂，可以引起大出血。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达1000～1500毫升。因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环，不可忽略。

（1）手术适应证：近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应证有所放宽。具体的手术适应证有：

①牵引失败。

②软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。

③合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。

④骨折畸形愈合或不愈合者。

（2）常用的手术方法

1）股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。

2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用6-8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型，20世纪60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今。有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应证，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。

（四）预防与调护

股骨干骨折患者除了在最初一些日子里可能伴有轻微的全身症状外，其余时间里大多没有全身症状，所以和一般健康人的日常饮食相仿，在此情况下可以进行适当的功能锻炼，并且可以选用多品种、富有各种营养的饮食。

功能活动不仅可以防止关节强直，而且是治疗骨折的重要手段和有力措施，尤其是股骨干骨折后，患肢的正常功能丧失，治疗采用牵引的时间较长，故功能锻炼非常重要。一般规律是从复位或牵引的次日起，开始练习股四头肌的收缩及踝关节的背伸、跖屈活动，从第二周开始，直坐床上，用健足蹬床，以双肘撑床练习抬臀，使身体离开床面，以达到髋、膝关节开始活动的目的，从第三周开始，两手抓吊杆，健足蹬床上支架，收腹、抬臀，使臀部完全离床，使身体大腿、小腿成一直线，以加大髋、膝关节的活动范围，四周后，骨折断端出现骨痂，取下牵引，在坚强的夹板保护下，扶床练习站立。