第三章 李堪印临证经验

一、桡骨远端骨折临证经验

（一）病因病机及临床表现

直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致，根据暴力方向和受伤机制的不同，先生认为桡骨远端骨折应分为四型。

1．无移位型 骨折无移位，或轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。

2．伸直型 远端向桡侧和背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。

3．屈曲型 远折端向桡侧和掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反，前臂下端呈“锅铲样”畸形。

4．半脱位型 桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，可合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。

（二）诊断及鉴别诊断

1．诊断 ①有外伤史，多为间接暴力所致；②伤后腕关节周围肿胀，疼痛，前臂下端畸形，压痛明显，腕臂活动功能障碍；③X线摄片检查可明确诊断。

2．鉴别诊断 ①腕舟状骨骨折：鼻烟壶处肿胀并有明显压痛，不愿用力握拳，背伸时疼痛加重，握拳叩2、3掌骨远侧时感腕部疼痛；②腕三角骨骨折：腕尺侧肿疼及压痛，活动受限，X线斜位片易看到骨折线；③月状骨周围脱位、月骨脱位及舟状骨脱位：局部轻度或中度肿胀，压痛较广泛，月骨及舟状骨处压痛明显，腕关节活动受限，大、小鱼际处可有皮肤擦伤，韧带有松弛感。月骨压迫正中神经，手部功能出现障碍；④远侧尺桡关节脱位：受伤后腕部疼痛、无力，尺桡关节横径变窄，并有尺骨头向背侧突起的增减及旋转运动受限。一般摄腕关节X线正位片可明确诊断。

（三）治疗方法

以手法整复为主，药物治疗为辅，在“四动、五步法”原则下，采用“牵引回绕”手法为特色。

1．手法整复

（1）无移位型：因骨折远端无明显移位，不需整复骨折，可直接夹板固定。

（2）伸直型：最为常见，约占所有骨折的6.7%～11%（图3-1）。整复时采取臂丛麻醉或局部麻醉，先生在“四动、五步法”原则下，采用“牵引回绕”手法，即：①拔伸牵引，矫正成角和重叠移位：患者取坐位或仰卧位，一助手固定前臂中段，使前臂旋前，手心向下。术者站于患侧，双手持患肢腕部，用双手虎口卡住桡骨远折端；②尺偏，矫正远端向桡侧移位：向尺侧推挤，矫正侧方移位。③折顶回旋，腕掌屈，矫正远端向背侧移位：顺势牵引，加大背侧成角，骤然猛抖回旋，同时横置于掌侧近侧端的示指向背侧提托即可复位。

（3）屈曲型：较伸直型骨折少见，约占全身骨折的0.11%。整复时采取臂丛麻醉或局部麻醉，先生在“四动、五步法”原则下，采用“牵引回绕”手法，即：①拔伸牵引：患者仰卧或坐位，一助手固定前臂中段，使前臂旋后，手心向上。术者站于患侧，双手持患肢腕部，用双手虎口卡住桡骨远折端；②折顶回旋：顺势牵引，加大背侧成角，骤然猛抖回旋；③腕关节尺偏：向尺侧推挤，矫正侧方移位，再向背侧按压，同时向掌侧提托近侧端即可复位。

（4）半脱位型：在助手牵引下，术者用两手大鱼际卡住桡骨远端内外侧，用力对口捏合，即可使尺桡关节脱位合拢。然后根据骨折移位情况，采用以上相应的手法给予矫正。

2．外固定方法 骨折整复后，透视下直观认为对位满意即行固定。固定原则是：伸直型屈腕位固定，屈曲型伸腕位固定。先生常用四块塑形夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧分别放置一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上1/3处，背侧板下达掌指关节处，宽度侧根据患肢形状塑形（在前臂处为1/3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径的1/3）。放置夹板的原则是：先放掌、背，后放桡、尺侧夹板的顺序，注意桡、背侧夹板下端应超过腕关节，限制腕部的桡偏和背伸，用三条扎带捆扎，屈肘90°前臂中立位，前臂悬吊胸前（图3-2）。

屈曲型骨折固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。

3．药物治疗

早期偏重活血，中期偏重理气和营，后期偏重补肝肾。先生认为骨折初期由于伤后局部肿胀、疼痛，证属血瘀气滞，治宜活血化瘀为主，稍佐理气之药，可服复元活血汤加活血行气之品，局部用消肿止痛膏外敷，出现张力性水泡者改敷复方地榆膏。明·刘宗厚说：损伤是“外受有形之物所伤，乃血肉筋骨受病”，“所以损伤一证专从血论”；骨折中期由于肿胀逐步消退，骨折初步连接，疼痛明显减轻，但筋骨酸软，时有作痛，瘀血尚未祛尽，经脉还未通畅，可服和营止痛汤加减；骨折后期由于瘀血祛除，筋骨续接，已近愈合，但骨折尚未坚强，并常有气血虚弱，筋肉萎缩，肢体乏力，关节僵硬，可服左归饮加减。4～6周后拆除外固定，配合中药外洗。其外洗方为经验方26洗剂（透骨草、伸筋草、桂枝、桑枝、艾叶、花椒、川乌、草乌、刘寄奴、牛膝、木瓜等）。