☆ 如何诊断儿童多动症？

由于无法获得直接证据，多动症儿童的诊断是一个相当复杂的过程。使用高度结构化、一对一设置的监督或频繁使用正性行为强化方法，儿童可能不会出现注意力涣散或多动-冲动表现，如一些儿童及多数青少年能在办公室内保持注意力集中。相反，在非结构化或没有监督的情况下，ADHD儿童症状会进一步加重。因此，诊断儿童是否是多动症时需要大量信息，涉及很多方面，采用多种方法，至今为止，在多动症儿童的诊断方面还存在很多疑问。

儿童多动症的诊断分为三个方面：神经生理检测、行为检查和心理测验。

一、神经生理检测

神经生理检测是直接检测神经系统的整体生理功能。常用测量方法如表1-1，最常见的测量方法是脑电图，多用于对多动症的检测。

二、行为检查

由于长久以来认为多动症与轻微脑功能失调（MBD）相关，所以多数检测方法是针对MBD，特别是神经系统检查和脑电图，但这些方法都有局限性，检测特殊行为和儿童之间的相互反应才有重要价值。

（一）巴克利（R.A.Barkley,1981）的多动症检测方法

该方法主要包括三个内容：与儿童、父母和教师会谈；行为量表；直接观察检测。与儿童的会谈，包括非正式的行为观察，主要是强调儿童与父母以及同伴之间的相互反应。巴克利相信，建立这种亲密联系和详细记录生理、认知、行为的特性是有益的。与父母及教师的会谈也是强调社会化相互反应。

（二）Conners行为检查表和Achenbach儿童行为检测表（简称CBCL）。

1. Conners行为检查表 该量表由教师用表、父母用表两个表组成，也有父母与教师的合用表（简表）。

父母用表由48个项目组成，要父母对每个问题都准确如实填写，在相应等级处打“√”,0分-无，1分-有一点，2分-相当多，3分-极多。此量表经过因素分析，能测量6方面的问题：①品行问题，与问题2、8、14、19、20、21、22、23、27、33、34、39有关；②学习问题，与问题10、25、31、37有关；③身心问题，与问题32、41、43、44、48有关；④冲动-多动，与问题4、5、11、13有关；⑤焦虑，与问题12、16、24、47有关；⑥多动指数，与问题4、7、11、13、14、25、31、33、37、38有关。

根据每个方面问题得分的总和，再除以问题的数目，即可得到各方面的分量表分。如多动指数与10个问题有关，就将这10个问题的得分相加，再除以10，即为多动指数。研究表明，多动指数平均分高于1.5，则提示有多动症。当然，各分量表的记分要与正常儿童的标准评分相比较，如高于平均值加两个标准差以上才有诊断意义。教师用表由28个问题组成，由教师对儿童的行为作出评价。简表包括10个问题，该表可由父母或教师填写，主要用于观察多动症儿童的治疗效果，简便易行，评定方法同前。

2. Achenbach儿童行为检测表 该量表包括父母用表、教师用表和自评量表三种。其中自评量表要求10岁以上的儿童自己填写。我国在80年代初引入，在上海及其他城市进行了较广泛的应用，并总结出我国常模的初步数据。该量表包括：

（1）一般项目：姓名、性别、年龄等；

（2）社交能力：包括7大类，如参加体育运动情况、课余爱好、交友等；

（3）行为问题：包括113条，其中56条包括8小项，113条为“其他”，填表时按最近半年的表现记分。

该量表记分复杂，详见有关使用手册。

（三）诊断标准

1. 《美国精神疾病诊断与统计手册（第四版）》诊断标准 将多动症分为两维度三亚型，命名为注意缺陷多动障碍（ADHD）。在9条注意力缺乏症状中，如果符合6条以上，即可诊断“以注意缺乏为主的类型（Predominatly Inattentive Type, PI）”；在9条多动冲动症状中，如果符合6条以上，即可诊断为“以多动冲动为主的类型（Predominantly Hyperactive-Impulsive Type, HI）”；如果两型都符合，则诊断为“两者兼有的混合类型（Combined Type, CT）”。具体的诊断标准如下：

（1）1）或2）：

1）注意力缺乏：至少符合下列注意力缺乏症状中的6条，至少持续6个月，其严重程度不适合于发展水平。

【注意力缺乏】

（a）在课堂作业、工作或其他活动中，常不能对细节给予集中注意或犯些粗心的错误；

（b）常对任务或游戏活动难以给予长久的注意；

（c）似乎常不听正在对他或她说的话；

（d）常不跟随指示，且无法完成学校作业，承担家务或工作中应负的责任（不是因抵触情绪或不能理解指示造成的）；

（e）常难以组织任务和活动；

（f）常避免或非常不喜欢需要长久心理毅力的任务（诸如学校内作业或家庭作业）；

（g）常丢失些对任务或活动必需的东西（如学校作业本、铅笔、书本、工具或玩具）；

（h）常容易被外部新异刺激分散注意力；

（i）在日常活动中常表现出健忘。

2）多动冲动：至少符合下列多动性一冲动性症状中的6条，至少持续6个月，其严重程度不适合发展水平。

【多动性】

（a）常手脚不停地动或在座位上辗转不停；

（b）在课堂中或要求其坐下的环境中随意离开座位；

（c）常在不允许这么做的环境中过多地奔跑或攀爬（在青少年或成人中，可能只限于主观上感到无法停止）；

（d）常难以安静地玩或享受休闲活动；

（e）常说话过多；

（f）常表现出似乎受“马达驱动”，无法保持安静；

【冲动性】

（g）常在问题还没有说完时就说出答案；

（h）常难以排队等候；

（i）开始时间不晚于7岁；

（j）症状必须在两个或更多的情景中出现（如学校、家中）；

（k）这种障碍在临床上引起显著的痛苦或造成在社交上、学业上或职业方面的损害；

（l）排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能（如心境障碍、焦虑障碍、分裂性障碍或人格障碍等其他精神障碍）。

2. 《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》诊断标准 全国12省市17所医院的临床测试发现国际通用的诊断标准并不完全适用于我国，如中国儿童中多动-冲动为主型发生比例较低，多动-冲动症状很难达到《美国精神疾病诊断与统计手册（第四版）》诊断要求的6项以上。据此我国针对多动症的诊断标准进行相应调整，《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》诊断标准如下：

【症状标准】

（1）注意障碍，至少有下列中的4项：①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆；③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误；⑤丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很乱）; ⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；⑦做事难以持久，常常一件事没做完，又去干别的事；⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听；⑨在日常活动中常常丢三落四。

（2）多动，至少有下列中的4项：①需要静坐的场合难以静坐或在座位上扭来扭去；②上课时常小动作，或玩东西或与同学讲悄悄话；③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答；④十分喧闹，不能安静地玩耍；⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待；⑥干扰他人的活动；⑦好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎；⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为；⑨在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。

【严重标准】

对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。

【病程标准】

起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已经6个月。

【排除标准】

排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。

三、心理测验

注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童的检测还要用到智力测验、注意测验等心理测验手段以辅助诊断。以下是一些常用于儿童多动症诊断的心理测验。

1．比奈量表或韦氏儿童量表 测查儿童的智力水平。ADHD儿童的智力水平属正常范围。

2．注意划消测验 测查儿童的注意水平。另外还有一些测量儿童注意的方法，如儿童校对测验、图形匹配测验、译码测验、迷津测验等。

（1）儿童校对测验：给儿童一些写有除1和9以外的单个数字的几页纸，主试念数字，被试看纸上的数字，当主试念出与纸上写的不同的数字时，被试应划消这一数字。记分标准为漏划、错划的数量。

（2）图形匹配测验：给儿童一些图形，其中一些是标准图形，让被试选一个与题目上的标准图形完全一样的图形。

3．其他测验 在诊断注意缺乏的儿童时还常用到一些社会适应量表。

四、其他

在多动症儿童的体格检查中，多动症儿童一般并无明显异常的阳性体征，在临床中，也可出现一些轻微的神经体征，这些神经体征又有别于麻木、瘫痪等“硬性”体征。因此，对一些无定性或定位价值的轻微神经体征，称为“软性”神经体征。在临床中常用的，并且对多动症儿童有参考价值的，有以下几种简单的检查方法：

1．翻手试验 令被检查儿童将双手并置于桌上，手心向下，拇指置于掌心，余四指均并拢，并将两手的食指靠紧并拢，然后，把双手都翻过来，将两食指两小指靠紧并拢，此后将双手翻过来，就这样限定在原位反复翻动双手，并渐渐加快速度，这时，要观察肘部摆动的幅度、双手翻动时的姿势及双手是否还能并拢等。肘部摆动超过一个肘部的宽度，而且翻手姿势笨拙，不协调者为阳性。

2．指鼻试验 让受检儿童先用左手食指，后用右手食指，指自己的鼻尖，睁眼和闭眼各指鼻5次。此时，观察儿童在指鼻过程中的协调性和速度，多动症儿童往往动作过重，笨拙，错误次数多，尤其闭眼时，错误更明显。

3．点指试验 让受检儿童一手握拳，另一只手用拇指依次接触其他手指指端，然后另一只手重复上述同样的动作，亦可正反方向接触其他手指（食指-中指-无名指-小指或小指-无名指-中指-食指）。此时，观察受试儿童点指动作的协调性，如不能快速灵活地完成此项试验，即为阳性。