第二节 社会医疗保险基金

医疗保险基金是整个医疗保险制度运行的物质基础。对医疗保险基金的管理，在整个医疗保险制度的运行中具有十分重要的地位和作用。本节从医疗保险基金的测算、筹集、偿付、控制、管理等方面进行阐述。

一、医疗保险基金的测算与筹集

医疗保险基金（fund of medical insurance）是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费而建立的、为被保险人提供基本医疗保障的专项资金。对医疗保险基金进行有效管理，保障基金安全，充分发挥基金的效率，是医疗保险管理工作的重要组成部分。医疗保险基金有强制性、互助共济性、公益福利性、给付对象特定性、储蓄性和增值性等特征。

（一）医疗保险基金的测算

科学测算医疗保险基金，是医疗保险制度建设中的一个关键问题，也是保证医疗保险基金财务稳定的最基本问题。医疗保险基金测算或者医疗保险基金精算是在研究人群疾病发生频率及期变动规律的基础上，考虑到物价变动、保险刺激、经费管理等因素的影响，按照保险契约对保险种类、保险金额、保险时期、保险金给付方式等内容的规定，预先对投保人需缴纳的保险费水平进行的科学计算。医疗保险测算比其他险种的测算更为复杂，通常以概率论为基础的风险理论、卫生服务需求和利用理论、以及保险理论构成了医疗保险基金测算的三大理论支柱。

1．医疗保险基金测算基本方法 医疗保险基金从支出角度看，主要由医药补偿金、风险储备金和管理费用三部分组成。

（1）医药补偿金：医药补偿金是保险机构用于对正常损失进行按比例补偿的费用，一般占整个医疗保险基金的80% ～90%，它取决于参加保险的人数及该时间内平均医药费补偿两大因素。人均医药补偿费的测算可以用下式表示：

年人均医药补偿费=医药费用基数×增加系数×补偿比×保险因子

医疗费用基数即测算前几年的人均医药费用水平；增加系数是用来反映由于医药价格的上涨、医疗技术发展以及人们收入水平提高而引起的对医疗服务需求增加等因素造成的医疗费用增加的程度；补偿比即保险赔付率，赔付率大小会因保险类型的不同而不同；保险因子则用来衡量保险补偿比对医药费用影响程度。

（2）风险储备金：风险储备金是指保险机构用于对超常风险或费率预测误差造成保险基金出现赤字而筹集的专用后备基金。医疗保险面临的超常风险有疾病的大规模暴发或流行、巨大自然灾害、地区经济的大幅度波动以及其他特殊原因等。风险储备金的影响因素主要有保险覆盖面、保险对象的风险波动程度和超常风险发生的概率等。

（3）管理费用：管理费用保险机构开展业务活动、维持正常运营所需要的费用。主要包括管理人员的工资、劳务性开支、办公费用、资产折旧和维护费等。影响管理费的主要因素有保险覆盖面、保险管理体制、保险项目、管理手段等。一般认为管理费率应控制在总费率的5% ～8%。目前，我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗经办机构的事业经费，不在保险基金内列支，由各级财政预算解决。因此，我国社会医疗保险基金测算可以不考虑管理费部分。

2．我国医疗保险基金的测算

（1）城镇职工基本医疗保险基金测算：城镇职工基本医疗保险基金的测算要适应我国国情，要依据地方财政和企业以及大多数职工的经济承受能力来合理制定缴费率、补偿比等各项指标，用人单位和职工个人缴费率的测算要遵循“以支定收”的原则。用人单位缴费率可按照全市前3年职工医疗费实际支出占在职职工工资总额的比例测算，其公式是：

从理论上讲，职工基本医疗保险基金的测算，除应参照本地区前3年职工医疗费实际支出外，还应考虑到由于医疗保险的实施而导致的职工就医行为和医疗机构提供服务行为的改变、医疗服务价格水平的提高以及超常风险等因素所引起的医疗费用的增长。因此，测算医疗保险基金时还应考虑保险因子、增加系数等。

（2）新型农村合作医疗基金测算：进行新型农村合作医疗基金测算不仅要理解我国建立新型农村合作医疗制度的原则和意义，还应该了解关于社会医疗保险的相关理论与方法，同时必须通过基线调查来收集基金测算所需的基本数据，包括当地政府的财政及社会经济发展状况、农村家庭的收入来源与水平、农民的健康状况和医疗服务利用情况、医疗费用支出等。根据医疗保险测算的原理和方法以及实际情况，新型农村合作医疗基金的测算可以用以下公式表示：

合作医疗基金=医疗补偿费用+大病救助基金+体检费用+大病救助基金+风险储备金

（3）城镇居民基本医疗保险基金测算：国务院2007年颁布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》时，提出应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，确定筹资水平。在此基础上，进一步探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。因此，城镇居民基本医疗保险基金测算的主要内容就是确定基本医疗保险适度缴费水平，在此基础上对适度的保障水平，如补偿范围、补偿比例等根据收支平衡的原则进行细化。缴费水平的测算可以根据过去一年或连续几年特定人群的基本医疗服务费用支出水平进行测算，其测算方法与新型农村合作医疗类似，这是从需求角度对适宜保险费率的确定。

（二）医疗保险基金的筹集

医疗保险基金是医疗保险制度的经济基础，医疗保险基金筹集是医疗保险基金活动的起点，对于保证医疗保险制度正常运转具有重要意义。

1．医疗保险基金的筹集渠道 医疗保险基金的筹集，首先涉及基金的筹集渠道。根据国内外社会医疗保险制度的发展状况，社会医疗保险基金的筹集渠道主要有企业缴纳、个人缴纳、政府财政资助、基金的投资收益等。

2．医疗保险基金的征缴方式 社会医疗保险基金的征缴方式是指基金的征缴对象向医疗保险管理机构缴纳费用的方式。根据目前世界各国的医疗保险实践，社会医疗保险基金的征缴方式主要包括国家收税式、强制缴费式、自由投保式、储蓄账户式四种。

3．社会医疗保险基金的构成 社会医疗保险基金的构成是指征缴基金的划分形式，主要是会计制度的要求，也是统筹应用社会医疗保险基金、实现“量入为出”和发挥社会医疗保险保证人民群众医疗保障目的的要求。通过对社会医疗保险基金进行划分，可以明确社会医疗保险基金的使用范围。一般来讲，社会医疗保险基金的构成分为个人医疗账户资金、社会统筹资金、储备金、预防保健费和管理费。

（1）个人医疗账户基金：我国城镇职工医疗保险个人医疗账户（individual medical saving account）基金的主要来源是：个人缴纳的医疗保险费；用人单位缴纳的社会医疗保险费的一定比例；有的包括用人单位为个人缴纳的个人账户启动资金；还有个人账户资金的利息收入。我国城镇职工基本医疗保险所筹集到的基金中，个人缴纳本人工资总额的2%以及用人单位缴纳本人工资总额的6%中的30%左右划归个人账户，即个人医疗账户中的资金达到本人工资的3.8%左右。在具体的实施过程中，各个统筹地区根据当地实际情况进行适当调整。城镇职工基本医疗保险个人账户的资金属个人所有，主要用于参保职工的门诊费用和住院费用中的个人支付部分，超支自理，可以结转和继承。

新农合实行初期，为了调动农民群众参合的积极性，一些地区设立了家庭账户，账户中基金主要来源于参合家庭缴纳的参合费，各级财政补助部分不计入家庭账户。

城镇居民医疗保险基金启动初期暂未设立个人账户。

（2）社会统筹基金：社会统筹基金（social risk pooling fund）也称社会共济基金，是指由社会医疗保险管理机构统一支配，用于偿付被保险人生病就医费用的基金，具有互助共济和调剂作用。社会统筹基金主要用于支付高额医疗费用，解决疾病风险问题，包括支付住院费用、门诊费用，具体范围与所采取的保险模式有关。

目前我国实行的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合制度的统筹基金主要支付住院和门诊大病费用；居民医保和新农合可按规定支付部分普通门诊费用、生育医疗费用；新农合还可按规定支付一定的体检费用。在具体的实施过程中，各个统筹地区根据当地实际情况制定支付标准。

（3）储备金或风险金：社会医疗保险的储备金主要是指用于偶然突发性的传染病、流行病等超常风险以及社会医疗保险基金出现赤字时用于调节的基金。储备金的提取比例可以根据社会医疗保险的参保规模和历年的风险情况而定。储备金提取的方法可以根据历年出现的赤字费用与参保人数总和之间的比值再加上5%的安全系数。

（4）管理费：管理费是指用于社会医疗保险业务管理方面的费用，是为了保证社会医疗保险事业正常运行的必要费用。管理费用的高低主要取决于采用的保险模式和管理手段，还与管理体制、领导方式等密切相关。一般来说，可根据上年的实际管理费用估算本年度的管理费用，考虑因素主要有下年物价上涨指数加上一定的安全系数。我国目前基本医疗保险的经办机构大多是财政全额预算管理单位，一般来说，理论上管理费提取比例为保险费的2% ～5%，最高可达8%。对于基本医疗保险的管理费用，我国目前都由国家财政支付，而不是从基本医疗保险基金中直接提取。

4．社会医疗保险基金的积累方式 社会医疗保险基金的积累是指将征缴基金按一定比例进行储备以供今后使用。社会医疗保险基金的积累方式，按积累的程度分为现收现付式、完全积累式和部分积累式三种。现收现付式是一种以近期横向收支平衡原则为指导的基金积累方式，要求当年或近期内所有参加社会医疗保险的单位和个人按照统一比例征缴的社会医疗保险基金的总额在收支过程中基本平衡；完全积累式是一种以远期纵向收支平衡原则为指导的基金积累方式，要求劳动者在整个就业或投保期间，采取储蓄积累方式筹集社会医疗保险基金；部分积累式是介于现收现付式与完全积累式之间的混合方式，是将近期横向收支平衡和远期纵向收支平衡相结合，在满足现时一定支出需要的基础上，留有一定的积累以应付未来需要。

5．我国社会医疗保险基金的筹集

（1）城镇职工基本医疗保险基金的筹集：我国城镇职工基本医疗保险基金筹集，采取的是社会统筹基金和个人账户相结合的模式，即通过单位和个人按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会统筹基金和个人账户基金。其中，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人医疗账户；单位缴纳的基本医疗保险费分为建立社会统筹基金和划入个人账户两个部分，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素决定。

目前我国城镇职工基本医疗保险制度所采取的基金筹集模式，兼顾了现收现付式和完全积累式的优点：个人账户部分可以满足当年支付的需要；统筹基金实现了统筹地区职工和用人单位的共济；统筹基金中的部分积累则有利于应付将来人口老龄化以及爆发性疾病流行等风险给基金带来的冲击。

（2）新型农村合作医疗基金的筹集：新农合实行初期，为了调动农民群众参合的积极性，全国各地大多实行大病统筹加门诊家庭账户的补偿模式，家庭账户用于报销门诊费用，统筹基金用于报销住院医疗费用和补偿重大疾病门诊费用。随着新农合的推进，为解决家庭账户基金沉淀过多的问题，一些地区开始推行门诊统筹模式，逐步调整为住院统筹加门诊统筹模式，取消家庭账户。

我国目前新农合采取的基金筹集模式，主要采取现收现付式，但是兼顾了完全积累式的优点：统筹基金实现了统筹地区农民的共济；统筹基金中的部分积累有利于应对将来人口老龄化以及爆发性疾病流行等风险给基金带来的冲击。

（3）城镇居民基本医疗保险基金的筹集：我国的城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。各地在实际操作过程中，居民医保基金的筹集方式不尽相同。在没有实行门诊统筹的地区，基金纳入社会统筹基金用于大病的支出。在实施门诊统筹的地区，有的建立了统筹基金与居民个人账户相结合的模式；有的则建立了统筹基金与家庭账户相结合的模式；还有的地区则从统筹基金中划拨出一部分作为门诊统筹基金，采取社会统筹基金与门诊统筹基金相结合的模式。

在居民医保实际筹资过程中，各地缴费标准高低不一，确定方式上主要有三种：一是按上年度城市职工工资的一定比例缴费；二是按上年度城镇居民人均可支配收入的一定比例缴纳；三是按人头定额缴纳。前两种主要用于老年居民和其他非从业城镇居民缴费标准的确定，而对于未成年人基本都是按照人头定额缴纳。

我国居民医保主要采取现收现付式的基金筹集模式，与新农合制度采取模式基本相同，同时兼顾了完全积累式的优点，既实现了统筹地区的基金社会共济性，又进行了统筹基金中的部分积累以备将来之需。

二、医疗保险基金的支付与控制

医疗保险承担医疗费用、抵御疾病风险的功能是通过其支付被保险人的医疗费用来实现的。同时，被保险人与医疗服务供方之间的支付关系依然存在。因此，支付在医疗保险中占有十分重要的地位，成为影响医疗保险平稳与持续发展的关键因素之一。为寻求既公平合理又具有良好效率和效益的支付模式，世界各国探索了多种多样的费用支付方式和制度。费用控制则要求优化资源配置，合理使用卫生资源，减少浪费，节约成本。对医疗保险的支付与费用控制进行研究和探索，具有十分重要的意义。

（一）社会医疗保险基金的支付

社会医疗保险费用的支付是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务供方支付医疗费用的行为。社会医疗保险费用支付是一种经济补偿制度，又是一种法律契约关系。通过合理的经济调节机制，在医疗机构、医疗保险机构和被保险人之间协调利益分配，在满足参保患者得到应有的医疗服务的前提下，一方面使医疗机构的服务成本得到合理补偿并鼓励其提供服务的积极性，另一方面要使医疗服务的成本最低，既成本效益最大化。医疗保险费用支付经历了一个由简单的双向经济关系到第三方付费的三角经济关系的演变。在我国目前的社会医疗保险条件下，医疗保险经办机构只与定点医疗机构、零售药店签订合同，对参加社会医疗保险的被保险人执行国家制定的相关政策。

1．社会医疗保险需方的支付方式 社会医疗保险需方的费用支付方式主要是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用的方法。为防止过度利用卫生服务、卫生费用上涨过快和卫生资源浪费，不同国家都已经逐步采用各种费用分担的办法来取代全额支付，通过参保人参与费用支付或费用分担，控制其医疗需求行为，达到合理使用医疗服务和控制医疗费用的目的。社会医疗保险需方常见的费用支付方式主要包括以下几种。

（1）起付线方式：起付线方式（deductible）又称为扣除保险，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。

该方式的特点：一是起付线以下的医疗费用由被保险人个人负担或被保险人与其单位分担，增强了被保险人的费用意识，有利于减少浪费；二是将大量的小额医疗费用剔除在社会医疗保险支付范围之外，减少了保险结算工作量，有利于降低管理成本；三是小额费用由被保险人个人负担，有利于保障高额费用的疾病风险，即保大病。

起付线法又可分为三种类型：①年度费用起付线法：采取医疗费用年度累计计算，在一个年度内累计医疗费用在一定额度内由参保人自付，年度累计费用超过此额度后由医疗保险经办机构支付。②单次就诊费用起付线法：参保人每次就诊均需自付一定额度的费用，每次就诊费用超过此额度的由医疗保险经办机构支付。③单项目费用起付线法：即对某些特殊的诊疗项目，参保人每使用一次，所发生的医疗费用均自付一定部分，其余部分由医疗保险经办机构支付。在社会医疗保险的操作过程中，为了使起付线方式更加完善，可采用各种具体形式。

（2）共同付费方式：共同付费方式（cost-sharing）又称按比例分担，即社会医疗保险机构和被保险人按一定的比例共同支付医疗费用。共同付费可以是固定比例，也可以是变动比例。

该方式的特点：一是简单直观，易于操作，被保险人可根据自己的支付能力适当选择医疗服务，有利于调节医疗服务消费，控制医疗费用；二是由于价格需求弹性的作用，被保险人往往选择价格相对较低的服务，有利于降低卫生服务的价格。

为了使共同付费方式更加完善，在社会医疗保险的操作过程中，可采用变动比例自付或相应辅助办法。如采用分级共同付费方式，即随着医疗费用的增加，逐级减少被保险人的自付比例，以达到少数患大病的被保险人能够承担得起医疗费用。另外，可采用不同年龄段确定不同的自付比例，中青年自付比例高一些，老年人自付比例低一些。因此，只要比例适当，此方法能够有效地增强被保险人的费用意识，起到良好的费用控制作用。采用此办法的技术关键是如何制定适当的分担比例。

（3）最高限额方式：最高限额保险方式（ceiling）也称封顶线，是与起付线方式相反的费用分担方法。该方法先规定一个医疗费用封顶线，社会医疗保险机构只支付低于封顶线以下的医疗费用，超出封顶线以上的医疗费用由被保险人或由被保险人与其单位共同负担。

最高限额保险方式的特点：一是在社会经济发展水平和各方承受能力比较低的情况下，社会医疗保险只能首先保障享受人群广、费用比较低，各方都可以承受的一般医疗服务，而将高额医疗费用剔除在社会医疗保险支付范围之外；二是有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求，以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供；三是有利于鼓励被保险人重视自身的身心健康，提高被保险人的身体素质，防止小病不治酿成大病。这种方法的好处在于可以控制医疗费用，但对发生大额医疗费用的人群不能发挥减轻医疗负担的作用。

封顶线的确定需要综合考虑被保险人的收入水平、社会医疗保险基金的风险分担能力、医疗救助情况等因素。同时，需要通过建立各种形式的补充医疗保险对超出封顶线以上的疾病给予保障。

（4）混合支付方式：在社会医疗保险费用支付方式的实际操作中，往往将两种以上的支付方式结合起来应用，形成优势互补，更有效地促进医疗保险需方合理的医疗服务需求，控制医疗费用的过度增长。例如，对低额医疗费用实行起付线方式，对高额医疗费用实行最高限额保险方式，并对中间段的医疗费用实行共同付费方式，共同付费的比例可以固定，也可以根据被保险人不同的年龄段以及不同的费用段等实行变动比例的共同付费方式。

2．社会医疗保险供方的支付方式 社会医疗保险供方的费用支付方式是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务供方支付医疗服务费用的方法，这是社会医疗保险主要的费用支付方式，它主要包括以下几种。

（1）按服务项目支付方式：按服务项目付费（fee for service）是所有费用支付方式中最传统、运用最广泛的一种。它是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过程的每一个服务项目制定价格，被保险人在接受医疗服务时按服务项目的价格计算医疗费用，然后由社会医疗保险机构向医疗服务提供方支付医疗费用。所支付的医疗费用额取决于各服务项目的价格和实际的服务量。按服务项目支付方式有被保险人对医疗服务的选择性较大、有利于调动医疗服务供方和医务人员的工作积极性、操作方法比较简单等优点，符合一般的市场常规，因此使用范围相当广泛。同时，由于按服务项目付费只能在事后对医疗服务进行监督检查，供方容易产生诱导需求的现象，难以有效遏制医疗费用过快增长，管理成本相对较高。

（2）按人头支付方式：按人头付费（capitation）是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的社会医疗保险对象的人数和每个人的支付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间医院提供合同规定内的医疗服务均不再另行收费。按人头支付费用控制效果较好，有利于增强医院的费用意识和促使医院开展疾病预防工作，管理成本相对较低，适应范围比较广泛。但是，按人头付费减少了医疗保险需方对医疗服务的选择性，可能减少医疗服务供方对需方的服务数量，降低医疗服务质量，减少高新医疗技术的使用。按人头付费的测算需要经过确定基金总量、定义服务包、计算基础按人头费率、计算风险校正系数、确定信息数据库、计算供方的按人头预算等过程。

（3）按服务人次支付方式：按服务人次支付又称平均定额付费（flat rate），即制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用支付标准，社会医疗保险机构根据医疗服务供方实际提供的服务人次，按照每一人次的费用支付标准向医疗服务供方支付医疗费用。按服务人次支付能够促使医院降低服务成本，减少过度用药和过度利用高新医疗技术的现象，对医疗费用的控制效果较好，有利于缩短患者的住院时间，管理成本相对较低。缺点是医院可能通过诱导需求和分解服务人次增加收入，可能减少对医疗保险需方的服务数量，降低医疗服务水平和质量。由于各级各类医疗机构的特色、患者的疾病情况以及疾病种类等都存在较大的差异，采用统一的支付标准不符合医疗服务实际，而根据医院、患者以及疾病种类的不同分别制定不同的服务人次支付标准，工作量较大，较难以实现。

（4）按住院床日支付方式：按住院床日支付（per-diem payment）又称按床日标准支付，是指社会医疗保险机构根据测算首先确定每一住院床日的支付标准，在被保险人接受医疗服务供方的服务后，由社会医疗保险机构根据被保险人实际住院的总床日数支付医疗服务供方费用。按住院床日支付方式有利于医疗服务供方降低服务成本，提高工作效率，降低社会医疗保险的管理成本。同时，按住院床日支付方式有刺激医院延长患者住院时间的可能，不利于有效控制医疗费用，也可能拒收病情重的患者，以及通过减少必要的服务而减少医疗成本，从而影响医疗服务的质量和被保险人的利益。按住院床日支付方式主要适用于床日费用比较稳定的病种。

（5）按病种支付方式：按病种支付又称按疾病诊断分类定额预付制（diagnostic related groups, DRGs），即根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。单病种付费是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式，它可以认为是病种支付方式的一种初级形式。按病种支付有利于医疗保险供方控制投保人每次住院的费用，促使医院提高工作效率，降低服务成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用的支出，促使医院不断提高诊疗水平，加强标准化管理，从而促进医疗质量的提高。按病种支付的缺陷是医疗服务供方可能夸大患者的病情，诱导患者手术和住院，可能减少对患者的必要服务，降低服务成本，从而影响医疗服务质量和患者的利益。按病种付费结算方法要求有完善的信息系统和较高的管理水平支持，因而管理成本较高。

按病种支付的研究基础主要包括病例组合、临床路径和病种成本管理。病例组合研究基于病案首页数据，运用统计分析找出影响住院总费用的主要因素，在此基础上建立病例分组方案，进行分组，并对分组结果进行分析和评价。临床路径研究需制定病种临床路径流程和表单，通过路径表单试用和对照实验，检验临床路径实施效果，组织专家对表单进行修订。病种成本管理研究需对全成本数据进行收集、汇总，采用作业成本法核算医疗项目成本和病种成本，通过病种成本分析找出成本控制重点，提出建议。

（6）总额预付制：总额预付制又称总额预算（global budget），是由医疗保险机构与医院协商确定每个医院由医疗保险机构支付医疗费用的年度总预算额。年度总预算的确定，往往考虑医院规模、医院服务质量、服务地区人口密度及人群死亡率、医院是否是教学医院、医院设施与设备情况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀等综合因素，一般每年协商调整一次。总额预付范围可以包括医保患者门诊、门诊特殊病、住院等医保应支付费用。总额预付制的测算方法有成本测算法、点数法、按实际测算法、按服务量测算法和按人头测算法等。

1）成本测算法：由医院或行业协会提出预算，包括业务成本、医院建设和高成本设备的债务还本付息费用，其增长率是集中确定并适用于所有的医院。成本测算法是从成本的角度出发，考虑医院发展空间，医疗机构不用担心生存发展问题，可以有效地控制医疗费用增长。难点是需要有成熟的成本核算体系和较高的信息化程度。这种方式比较适合于全民健保地区的公立医疗机构，同时需要有强大的财政支持。

2）点数法：由行业协会或第三方组织根据一定的增长率来确定每年全地区医疗费用总额，医疗机构依照支付标准与药价基准申报医疗服务点数，医疗机构最终获得医疗保险基金由年终服务点数（即服务量）和每个点数值确定。在地区总额限定情况下，若总服务量过多，就可能降低每点的点值，医疗机构不一定能够获得更多的医疗保险基金；反之，若医疗机构减少诱导消费、加强预防保健，则有可能提高每点的点值，在总服务量少的情况下获得较多的医疗保险基金。点数法的优点是促使医疗机构提高服务能力，降低服务成本，加强预防保健，有效控制总医疗费用过快增长。但这种测算方法比较复杂，需要对每项医疗服务确定相应的点数值，适用于医疗卫生体系发展非常完善的地区。

3）按实际测算：按实际测算是指用医疗机构去年实际发生医疗费用作为预算总额的参照标准，根据实际基金情况进行相应的调整。按实际测算能反映出医疗机构以往医疗费用的水平，测算方法比较简便。不足之处是难以区分过去发生的费用中哪些因素是真正合理的。主要适用于管理严格、成本较为稳定的大型医疗机构。

4）按服务量测算：按服务量测算法是根据一定的次均费用水平，乘以每个医疗机构服务量来计算总额。根据费用制定标准不同，可再分为两类：一是将医疗机构次均费用乘以各医疗机构的预测服务量来确定医疗机构预算总额，适用于一级及以下医疗机构。预测服务量方法不同，可以采用医疗机构前三年平均住院人次平均数作为预测值，也可以取基线调查门诊人次数和年门诊人次数的平均值作为服务量的预测值。二是制定次均费用标准乘以各医疗机构的服务量测算。按服务量测算法考虑了医疗机构服务能力的差异性，对医疗费用的合理性进行重新评估，对过高的次均费用有一定的限制作用。其难点在于医疗服务量不易准确估计。不足是对过高的就诊率缺乏有效管理，可能会引起医疗机构分解就诊次数。

5）按人头测算：按人头测算总额是根据统一的人头付费标准乘以被保险人数测算。按人头测算总额的优点是计算和分配方便快捷，不会出现基金超支情况。缺点是没有考虑不同地区、医疗机构之间费用和服务能力的客观差异，降低了医疗保险的共济作用，测算结果与实际费用相差较大，在相同服务人口情况下，服务量大的医疗机构会超支，服务量小的反而会有较多的结余。

总额预付制的优点是能够较好地控制医疗费用总量，促使医院降低服务成本，提高资源的利用率，将医疗服务供方从控制费用的被动方转变为积极主动的参与者，降低了管理费用。但由于我国大部分省市参保人员可在当地统筹地区的定点医院自由就医，预算总额的精确测算存在一定困难，需探索更科学、合理的办法，调整分配总额。总额预付的缺陷是可能降低医院提供服务的积极性和主动性，导致服务数量减少，出现需方住院困难，服务强度和服务质量下降的现象，影响医疗服务供方提高医疗技术、更新医疗设备的积极性和主动性，可能阻碍医疗技术的更新与发展。

此外，社会医疗保险供方的费用支付方式还有医疗保险机构和医疗服务供方的一体化方式、按以资源为基础的相对价值标准支付方式、按工资标准支付等方式，这些方式各有其利弊，对社会医疗保险机构、医疗服务提供者以及被保险人的影响也各不相同。社会医疗保险支付方式的比较见表1-2。

由于社会医疗保险费用支付方式对医疗费用的支出水平、医疗机构的收入与效益以及医疗质量均有直接或间接的影响，因此，在选择社会医疗保险费用支付方式时可以根据不同情况选用单一方式或者组合方式。在社会医疗保险实践中，各国的社会医疗保险机构往往会根据各国的实际国情，采取混合支付的方式，如采取两种或多种支付方式相结合，取其优点，克服不足。合理的支付方式可以调节被保险人的医疗需求，影响医疗服务提供者的行为，使医保基金得到充分有效利用，同时对全社会医疗卫生资源的合理配置起到调节作用。

3．我国社会医疗保险费用支付的实践 改革开放以前，我国长期实行计划经济体制，对城镇职工的健康保障实施公费医疗、劳保医疗等制度，其经费来源主要是国家财政拨款和企业的经济收益。由于过多地强调卫生事业的福利性，医疗机构和职工个人都缺乏费用意识，导致过度医疗消费和卫生资源浪费现象突出，致使卫生费用过快上涨，已经成为国家、企业的沉重负担，阻碍了社会经济的健康发展，为此，我国积极构建社会医疗保险制度，强化医疗保障的费用支付改革力度。

（1）我国社会医疗保险需方的费用支付实践：20世纪80年代以来，全国各地开展了各种形式的支付方式改革，针对需方缺乏费用意识，过度医疗消费等不合理现象，支付方式的改革突出强调需方在健康保障及医疗费用方面的责任。主要做法：一是对需方实行不同形式的医疗费用分担，如对不同年龄的职工采取不同的个人分担比例；对门诊和住院医疗费用实行不同的比例分担；对不同等级医疗机构的医疗费用实行不同的分担比例等。二是对需方实行医疗费用包干，个人医疗费用（一般为门诊费用）全年包干使用，超支不补，节余部分由个人支配。三是加强对需方医疗消费行为的监督控制，实行奖优罚劣的措施，如对节余医疗费用的给予适当奖励，对医疗费用超支的则给予一定惩罚。这些改革措施的实施，对增强需方的费用意识，控制医疗费用的过快上涨发挥了积极作用，但仍然存在许多需要不断解决的课题。

随着我国社会保障制度的建立和不断健全，我国社会医疗保险需方长期实行的传统费用支付方式已经不适应健康保障制度改革的需要，必须进行改革和逐步完善，主要体现在三个方面：

1）确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例，根据目前我国人民群众的心理承受能力和经济承受能力，个人负担的比例不宜太高。国际有关研究表明，个人负担比例在20%左右，既可以达到制约浪费的目的，又可以避免个人经济负担过重。不同的地区可以因地制宜，确定适合本地区的负担比例。如在职职工收入相对较高、医疗费用低，其个人负担比例应高于退休职工，低年龄段职工个人负担比例应高于高年龄段职工。

2）综合应用多种支付方式，需方的支付方式主要包括共同付费、起付线、封顶线三种方式，可以综合应用多种支付方式，达到优势互补。如对小额医疗费用可以设置起付线，以提高保险结算工作效率，增强被保险人的费用意识。对起付线以上的医疗费用可以采用共同付费的方式，并且随着医疗费用额的增加，逐步减少被保险人的负担比例。通过发展医疗救助和多种形式的补充医疗保险，以解决设立封顶线以后的医疗费用问题。

3）加强对个人账户的管理，发挥个人账户的作用。目前我国实行的城镇职工基本医疗保险中设立个人账户的目的在于发挥个人账户的积累功能，同时也是为了促进医疗保险效率的提高。

（2）我国社会医疗保险供方的费用支付实践：由于我国长期实行公费、劳保医疗制度，医疗保障经费主要来源国家财政拨款和企业的经济收益，在医疗费用供方支付方式上，主要是国家对医疗服务供方的财政预算拨款以及单一的按服务项目付费的方式，使医疗费用居高不下。为了遏制卫生费用过快上涨的势头，促进卫生资源的合理配置，政府组织实施了各种形式的供方支付方式改革，改革的重点是改变长期实行的单一的按服务项目支付的传统支付方式，完善政府对医疗机构的财政预算方式。并对各种形式的供方支付形式进行大胆探索和试点，取得了较明显成效，也为进一步改革和完善我国社会医疗保险供方的费用支付方式积累了宝贵经验。

2004年8月，卫生部办公厅下发了《关于开展按病种付费管理试点工作的通知》，选择在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海等省市开展按病种付费试点。2009年3月，国务院办公厅印发了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），进一步明确提出要完善支付制度改革。2011年5月，人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011] 63号）中提出，当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。

我国社会医疗保险供方支付方式选择的基本依据是：一要符和现阶段国家发展卫生事业与健康保障事业的政策方向；二要适应现阶段卫生服务和社会医疗保险管理体制；三需充分考虑医院管理和社会医疗保险管理现实水平；四要兼顾控制费用和提高医疗服务质量两方面要求；五要有利于社会医疗保险和卫生事业的协调发展。我国社会医疗保险供方支付方式选择的基本思路有以下几个方面。

1）以总额预付制为基础，实行预付制与后付制的有机组合。预付制主要包括总额预算、按人头付费和DRGs等方式。在目前我国医院功能错位、布局不合理的情况下，对医疗服务供方实行按人头付费，困难较多。根据我国现阶段卫生事业和医疗保障的特点，对医疗服务供方的支付实行总额预付制较为适合。总额预付制的具体做法主要包括：一是保险机构与定点医院在每年年初签订当年的预算合同。合同根据医疗需要和基金承受能力，综合考虑影响医疗费用变动的各种因素，合理确定共济账户的支付预算指标，下达到各定点医院。二是对医疗费用预算指标的完成情况，实行“节余奖励，超支分担，总量封顶”的结算办法。共济账户的医疗费用预算每年确定一次，按月结算，年终决算。社会保险机构按月向定点医院分配额度，定点医院每月定期将上个月参加社会医疗保险的患者的住院情况报社会保险机构，社会保险机构再将上个月分配额度资金拨给定点医院，年终如有节余或超支，由医院和社会医疗保险机构按一定比例分担。三是建立医疗服务质量考核办法。规定医院必须完成基本的业务量，对执行医疗费用预算指标过程中的医疗服务质量，实行计分制，直接与医院费用预算资金兑现挂钩。

上海市从2009年开始启动三级甲等综合医院参加的总额预付试点，于2011年起全市所有二、三级医疗机构全面实施总额预付。医院费用增速得到有效控制，医保基金收支总体平衡。但由于实行参保人员自由就医政策，即不分医院级别、类别，参保人员均可以使用医保卡自由就医，使就医人次难以估计、难以控制，医院难以科学核算医保总额。因此总额预付更适合参保人员以签约医院联合体等形式，实行以区域为基础的相对定点医疗和有序转诊。

2）根据医疗服务的多样性综合应用多种支付方式。由于医疗服务多种多样，从服务的种类、人群、地区、要求等角度，可以将医疗服务进行多种划分，如门诊服务、住院服务；手术治疗、非手术治疗；基本医疗、非基本医疗；还有不同的参保对象，如退休职工、在职职工；还有不同地区等。根据各种医疗服务的不同特点，对医疗服务供方的支付可以综合应用多种支付方式。选择支付方式的基本原则是有利于保证基本医疗、费用控制和管理简便。如对社区医疗服务可以采用按人头付费的办法；对特殊的疑难疾病可采用按服务付费的方法；对于诊断明确、治疗方法相对固定的病种可实行按病种付费；而对床日费用变动较小、床位利用率较高，又难以通过延长住院天数来增加费用的疾病可采用按床日费用付费的方法。

2009年上海市选择4个区开展了“家庭医生制按新农合人头支付方式”，将家庭医生制服务与按人头费用总额预付有机结合，使家庭医生成为新农合健康和卫生经费的双重“守门人”。通过契约形式，家庭医生与居民建立相对稳定的医患关系，以基本医疗服务为切入口，更多地融入了健康管理内容。通过经济杠杆作用，调控医疗行为，减少医疗费用浪费，合理配置卫生资源，提高了新农合整体运行的绩效。

北京市对按病种分组（DRGs）付费方式进行积极探索实践，依据北京市人社局、卫生局、财政局、发改委《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》（京人社医发[2011]207号），北京市医保中心于2011年7月与6家试点医院签署《北京市医疗保险病种分组定额付费试点服务协议书》，选取了治疗技术较为成熟、组内差异较小、病例数量相对集中的108个病组，根据北京市三级医院平均费用水平制定了费用定额标准，启动了DRGs付费方式改革的试点。DRGs付费不仅有效减轻患者就医负担，更促进了医疗服务提供方加强成本意识、增强成本管理以及提高卫生资源利用率。

3）依据质量监测评估结果合理调整给付费用。为了激励医院在总额预算内加强管理，降低消耗，提高医疗服务质量与效率，减少医院采取不合理手段增加收入的行为，可以建立一个由病人及其家属、医学专家等多方人士组成的医疗质量评估体系。定期对医院进行考核，根据考核结果打分，得出一个质量校正系数。社会医疗保险机构根据这个系数对支付给医院的费用进行调整，从而建立起经济上的激励和奖惩机制。质量校正系数的确定必须考虑患者的反应、医疗服务量、服务态度、医疗质量、医疗管理等多方面的因素。为了操作简便，可以在每次支付给医院费用时，预留一定比例的费用，年终时根据对医院的总体考核状况给予奖惩。目前我国各地医疗保险管理中都有类似的费用控制方法。

（二）社会医疗保险基金的费用控制

医疗保险制度建立后，能否正常运营并实现其目的，关键要看医疗保险基金的供给能力与投保人群医疗保险待遇需求之间能否保持平衡。在医疗保险基金量既定的情况下，科学、合理地支付医疗费用，建立有效的费用控制机制，是实现医疗保险功能的重要保障。

1．医疗保险费用概述 医疗保险费用（medical insurance expenditure）可以从不同角度来理解。从广义和狭义上看，狭义的医疗保险费用是指参保人员因疾病造成的风险补偿之和，即参保人员患病后根据医疗保险规定支取的医疗补偿费用。广义的医疗保险费用是参保人员患病后发生的医疗费用总和，包括医疗保险补偿费用、个人自付费用和部分由用人单位补偿的费用。在具体实践中，我们所称的医疗保险费用一般都是从广义的角度来了解的，以利于比较和分析。从收支角度来看，征缴的医疗保险费用是指用人单位和个人按照规定的缴费比例定期缴纳的医疗保险费。从支出的角度来理解，医疗保险费用是指参保人群按规定在患病时获得的医疗补偿费用的总和。

医疗保险费用的特点体现在客观自然性、不可预知性、消费的被动性、需求的无限性、支付能力的风险性几个方面。

医疗保险费用的实现形式以医疗费用额来体现，而医疗费用的大小又体现在病人对医疗服务需求高低，所以，造成医疗服务需求变化的因素，相对来说就是影响医疗保险费用的因素。此外，政策干预、文化教育、人口、经济、时间等因素都不同程度地对医疗保险费用造成一定的影响。

2．医疗保险费用控制概述 医疗保险费用控制是医疗保险费用支出管理的一项重要手段，通过科学的载体工具对参保人员发生的医疗费用实行有效地监督和调控，以最大限度实现医疗保险保障基本医疗的目的。

建立医疗保险费用控制机制是医疗保险制度本身确立和发展的需要，是确保医疗保险基金收支平衡的重要措施，也是处理好医、保、患三方关系，维护参保人员权益的重要保证，对于推动医疗、医保、医药三项改革有着积极的意义。

医疗保险费用控制应遵循的原则有：宏观调控与微观控制相结合、长期控制与重点控制兼容、供方控制与需方控制并举、自觉控制为主强制控制为辅、控制中求发展。

3．医疗保险费用控制方式 医疗保险费用控制是控制论在医疗保险领域的应用和实践，既具有社会控制论的特点，又具有经济控制论的信息。医疗保险费用的控制机制主要有提供者支付机制、风险分担机制、费用责任约束机制、提供者竞争机制、供需方的激励机制、监督和控制机制等。以下从供需双方和宏观微观角度分别阐述医疗保险费用控制方式。

（1）对医疗服务供方的控制：医疗保险制度与医疗服务提供是密不可分的，对医疗服务的需求是人们对健康需求的衍生。医疗保险制度中最基本的模式总涉及医疗服务的供给和需求方，以及医疗保险的供给和需求方，医疗保险和医疗服务相互关联，医、保、患三方存在着互动关系。因此，有效规范医疗服务供需双方的行为，对医疗保险制度极为重要。

医疗服务供方在法人主体上的代表为定点医疗机构，因此供方控制是通过影响医疗服务提供方的医疗行为，达到合理利用医保基金、保证医疗服务质量的目的。综观近几年来我国各地改革的经验，对供方控制的方式可归纳为以下几种：

1）政府控制：政府作为社会医疗保险的举办主体，承担着保障供给平衡风险的特殊职能，由此会经常性地使用各种调控办法来达到平衡供需的目的。

一是价格控制。价格控制是比较普遍和常见的一种政府控制方式，包括医疗服务、材料、设备、药品价格控制等。

二是投入控制。包括资本投入控制和人力投入控制。资本投入包括直接投入和间接投入。直接投入是政府资本直接介入医疗卫生资源的配置，是调节和控制医疗卫生资源配置方向和重点的一种手段；间接投入是政府通过让税、价格补贴、折旧等形式让利于医院，建立专项基金，用于固定资产投资、新技术开发等，以保持医院的可持续发展。人力投入控制是指对医院医务人员的数量和质量进行有效地调控，以降低医疗服务成本。政府投入对医疗服务成本产生直接影响，一定时期内投入越高，医疗服务成本也同步提升。医疗服务成本与医疗保险费用成正比例关系。所以，政府会通过对医院投入的控制，如优化卫生资源配置、合理制定预算计划、实施有效的人力资源调控等，来调节医疗服务成本，使之与医疗保险制度保持相对均衡的发展状态。

2）直接介入控制：一般由医疗保险经办机构在授权的范围内围绕医疗保险可支付范围和可支付能力，针对参保人员的就医行为和医院的行医行为来进行控制，通过合理性判别来确定供给数。控制内容主要有：

就医行为控制：这是针对参保人员的就医行为所行使的一种控制手段，在我国医疗保险制度改革的初始阶段曾经较广泛地使用，有些统筹地区还向医院派驻专门人员进行监督。就医行为控制的主要目的是防止参保人员转嫁费用，导致医疗保险费的额外负担或造成流失。但这种手段的采用必须在充分授权和充分证据的情况下实施，否则容易导致医、保、患三方矛盾。同时采用这种手段需要较多的人力投入，不宜长时期地使用，以阶段性的督查更适宜。

施医行为控制：即对医院在为病人实施诊治过程中的医疗行为、服务数量和服务质量的监督控制。主要措施有：处方规范和外方量控制、大型检查控制、转诊控制、外购药控制等。

住院控制：是对参保人员在住院治疗过程中发生的医疗费用进行合理判别的一种控制方式。在我国，基本医疗保险坚持“统账结合、分别使用”的原则，社会统筹医疗基金的使用范围主要是参保人员的住院医疗费用，对住院费用进行直接的合理性判别是确保统筹基金安全运营的主要手段之一。住院控制的方式最有效的就是核对住院病历和费用，实行合理性支付。

3）间接介入控制：一般指医疗保险经办机构对定点医院和药店通过快速的信息传递交换实施的控制，计算机信息管理技术的应用在间接介入控制中起支撑作用。

事前控制：即事先确定管理政策和制度。如制定基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施目录，明确支付范围；签订基本医疗保险定点服务协议，明确双方的权利和义务；制定医疗保险费用结算管理和考核办法等。

事中控制：是对定点医疗机构在一定时间界限内执行医疗保险政策的评估和监督，通过计算机信息反馈来分析并实施，其主要内容有：政策执行的严肃性、病人的满意度、药品和诊疗项目使用的规范性、医疗服务收费的合理性等。

事后控制：是对事中控制过程中发现的问题进行事后处置，及时纠正的一种控制方式，以充分数据的形式反馈医院修正，对违反医疗保险政策的行为根据规定给予惩戒。这是一种行政制约与经济制约相辅的有效控制方式。

4）费用偿付方式控制：是基于医疗保险基金的可供量，结合相关参数指标，来合理地偿付医疗费用的一系列方式和方法的总称。常用的方法有按服务项目支付、按平均费用标准支付、按病种支付、按人头费用标准支付、总额预算法支付等。费用偿付方式的选择，应根据各地的实际情况，在“效率优先、供求平衡”的原则下来确定。为克服单一的偿付方式存在的缺陷，将上述各种支付方式综合使用，采取混合型的支付方式更具合理性，也更有控制效果。

（2）对医疗服务需方的控制：对医疗服务需方的控制是通过影响医疗服务需方—参保人员的就医行为，达到增强费用意识、防止过度医疗消费的目的。人们对医疗服务的需求是无限的，并且随着社会的进步而更增长。加强需方费用控制，虽然一定程度上会削弱公平性，但基于控制医疗费用考虑是非常必要的，较普遍的控制措施有：

药品控制：即对参保人员药品使用的适度控制，具有一定的针对性，通常有药品使用范围控制、自负率控制、使用量控制。

自负服务项目控制：对医疗服务项目设置自负和部分自负服务项目，适当减少医疗保险覆盖服务项目。自负服务项目分完全自负和部分自负项目。

起付线和最高限额控制：这是针对参保人员住院治疗使用医疗保险统筹基金时采取的制约措施，是防止无病住院、小病大养的一种控制方式。起付线一般按医院的等级结合当地平均工资水平来确定，最高支付限额则根据当地平均工资水平结合筹资水平以及参保人员组成结构等参数确定。

自负率控制：即对参保人员发生的医疗费用医疗保险方应给予的赔付比例。一般采取费用累进、分档自负的办法。即在一个医保年度内将起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用划分若干档次，根据人员性质分档确定自负率。参保人员年度内发生的住院医疗费用实行累进制，对照相应档次确定个人自负水平。

激励控制和预防控制：激励控制是通过建立对参保人员节约医疗费用的奖励机制来逆向控制医疗费用支出的一种办法。我国基本医疗保险个人账户的设置一定程度上具有这样的功能，但发挥并不明显，只体现了积累功能，激励机制还有待于探索。预防控制是通过建立各种预防性制度，控制疾病的发生，减少风险损害，提高医疗保险的可持续发展能力。在这一方面，我国的基本医疗保险制度与疾病预防控制制度还没有建立相应的衔接，有待于进一步探索。

（3）对医疗保险费用的宏观控制：医疗费用增长的因素很多，既有国家的医疗保障政策、经济发展水平、人民生活质量变化、疾病谱的变化、医疗技术进步等宏观因素，也有医疗费用支付方式、逆向选择、医患关系等微观因素，医疗费用的控制既要进行宏观调节，也要从微观入手进行监督和控制。

对医疗保险费用的宏观控制，是政府通过政策的调整和完善，从宏观上针对医疗保险制度及组织结构，对医疗机构质量和服务投入和医疗服务收入进行具体调控。医疗保险费用的宏观控制主要是针对政府的调控职能而言，包括宏观政策控制、宏观组织控制和宏观经济控制三个方面。

1）宏观政策控制：包括国家宏观政策控制、省级政府宏观政策控制以及统筹地区政府宏观政策控制三个层级。国家宏观政策控制，是指国家为建立社会医疗保险制度所采取的一系列调控措施。可概括为四个方面：

基本政策控制：通过颁布法律、法规，建立全国统一的基本医疗保险政策框架，以国发（1998）44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为标志。《决定》作为全国城镇职工医疗保险制度改革的指导性文件，本着在大的原则上统一，具体办法体现差别的精神，明确了改革的任务、原则和主要政策，确定了我国社会医疗保险制度的基本框架。2011年7月1日起正式实施《中华人民共和国社会保险法》以法律形式明确了国家建立基本医疗保险、生育保险、工伤保险等社会保险制度，保障公民在疾病、生育、工伤等情况下从国家和社会获得物质帮助的权利。

配套制度控制：通过制定相关的配套制度对基本医疗保险制度的建立、实施和运营起宏观规范作用。1999年5月前后，劳动和社会保障部、卫生部、财政部等国家部委，在国务院《决定》的基础上，先后出台了一系列的配套制度，这些制度包括：《定点医疗机构管理暂行办法》、《基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《基本医疗保险诊疗项目管理意见》、《基本医疗保险费用结算管理意见》等，构成了医疗保险的宏观制度管理体系。

协调改革控制：医疗保险的费用管理是实施基本医疗保险的重要环节。医疗保险费用又具体表现在医疗机构和药店提供的医疗服务和药品上。因此，职工医疗保险制度改革必然深刻地影响医疗服务和医药生产流通体制。医疗机构和药品生产、流通企业的配套改革需与医疗保险制度改革同步进行、协同推进。对此，国家颁布了一系列文件，从宏观上加强改革的协调同步。2000年2月，国务院办公厅转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，之后陆续出台了13个配套政策。省级政府宏观政策控制以及统筹地区政府宏观政策控制，是国家宏观政策控制的延续和细化，更具实践指导意义，调控措施也更具灵活性。特别是对统筹地区政府来说，因为要直接承担制度建立和平衡风险的职能，所以宏观控制更具迫切性和现实性，而且往往会和微观管理职能交织在一起来组织实施，进行多方位的调控。

2）宏观组织控制：包括医疗保险宏观组织控制和医疗机构宏观组织控制两个方面。医疗保险宏观组织控制包括医疗保险行政管理、经办机构建设和监督管理三个部分，以及三者之间的相互控制和激励机制，并自上而下形成宏观的组织管理控制体系。医疗机构宏观组织控制是从宏观的角度协调各级医疗服务关系，使医疗资源的利用达到最佳优化状态，包括定点服务机制、分层服务机制、定向转诊机制等。使不同等级的医疗机构，在医疗保险条件下形成层次分明的，既竞争又合作的医疗服务体系，在医疗资源得到最佳利用的同时，病人能获得合理的快捷的治疗，医疗保险费用支付也处于合理状态。

3）宏观经济控制：医疗保险费用的宏观经济控制是政府利用经济杠杆的作用有效调节医疗保险供需以及医疗服务供需，以求综合平衡的一种手段，包括财政政策、税收政策、价格政策以及补充计划等。

财政政策是国家政府在一定时期内，为了实现一定的经济目标，综合运用各种财政调节手段，对一定的经济总量和结构进行调节的方针和措施，是政府进行宏观经济管理的重要手段，包括总量调节、结构调节和利益调节三个方面。

总量调节即医疗保险基金的可供总量与医疗保险费用的支出总量应保持平衡，当总量供求失去平衡时，可运用总量调节手段调节平衡，如通过提高筹资水平和筹资基数来增加可供总量，通过减少医疗保险费覆盖项目或适当提高个人自付水平等措施来减少支出总量。

结构调节包括收入结构调节、消费结构调节、投入结构调节等。体现在医疗保险上，收入结构调节是调节可供总量的重要手段，如在费率确定的情况下，针对不同的参保人员组成结构分别采取相应的征收政策等。消费结构调节是针对医疗服务供需双方采取的调节措施，以调节费用支出结构，如实行医药分开核算，降低药品费用支出所占比重，适当提高医疗技术服务所占比重，以调节医疗费用组成结构；明确个人账户用于门诊小额医疗费用，统筹基金主要用于住院医疗费用，以调节总费用组成结构，同时约束参保人员的医疗消费结构；明确对使用大型医疗设备或进行特殊医疗检查个人应承担的自付水平，以调节参保人员的消费方向，约束其消费行为，控制费用流向和流量。投入结构调节是通过政府对医院的投入控制来合理配置资源，降低医疗服务成本，控制费用总量的一种手段。

利益调节包括两个方面，一是对参保人员的利益调节，二是对医院的利益调节。对参保人员的利益调节是在公平性的原则下，适当体现差别，主要有：个人账户的记入根据本人的工资总额的一定比例确定，同一群体参保人员在统筹基金使用上体现公平，但因各人工资总额不同，个人账户的记入体现差别；对退休人员体现适当照顾的原则，退休人员个人不交费，退休人员个人账户的记入体现适当照顾的同时，统筹个人自负比例也适当降低等。对医院的利益调节主要表现在：医院要适应医疗保险制度改革；同时保持对医院的必要投入和补偿，确保医院和医疗技术的发展。

价格政策是财政政策工具，具有调节供求平衡关系的作用，决定医疗服务价格体系，对医疗保险费用产生直接的影响。我国现阶段，价格政策一般有三部分组成：一是政府部门的直接定价政策；二是政府指导价格政策，实行上限规定；三是自主定价政策。由于医疗技术的垄断性、人们对医疗服务需求的必然性、以及长期以来我国医疗服务收费价格远低于价值，所以价格政策对人们的医疗服务需求而言，包括医疗保险参保人群而言，影响不太明显。但是对医疗保险基金，参保人群的费用风险直接由医疗保险基金承担。所以对于医疗服务价格体系，必须强化价格政策的调控作用。

税收政策。税收政策也属财政政策工具，由于我国医院总体具有福利性的特点，政府投资占主要地位，所以在目前阶段，税收政策调节医疗保险以及医疗服务供求平衡关系的作用尚不明显。但随着医疗机构分类管理的实施以及医疗机构有关税收政策的落实到位，税收政策的调节作用将逐步得到发挥。

补充计划。是针对基本医疗保险的不足，为满足多层次的医疗需求，充分利用医疗资源，政府通过制定补充性医疗保险计划来再调节供求关系的一种措施。“补充”是相对于“基本”而言。从广义来理解，补充医疗保险应包括职工个人在参加基本医疗保险之后，再缴费投保的商业性医疗保险，企业、行业在参加基本医疗保险之外，又组织建立的其他医疗保险形式。在同一统筹地区内，补充医疗保险计划的建立，有利于满足多层的医疗服务需求，使潜在的风险通过补充医疗计划合理分流，对基本医疗保险制度起保护和促进作用。

（3）对医疗保险费用的微观控制：医疗保险费用的微观控制，是指医疗保险经办机构根据医疗保险管理的要求，对定点医疗机构的医疗服务费用、药品费用以及费用发生过程的医疗服务行为进行直接的监督。微观费用控制要在医疗保险基金运行的各个环节，如医疗保险费的征缴、支付等过程中，通过审核医疗费用单据、处方、病历等并进行实时监控，预防与控制并举。医疗保险费用审核的主要内容有：

1）支付责任审核：主要审核医疗费用是否该由医疗保险承担支付责任，包括一些不合规定就医的医疗费用和其他责任承担方应支付的费用，例如：由其他责任承担方支付的医疗费用，如交通事故、工伤事故等引起的医疗费用。

2）基本情况审核：主要是对参保身份、报销凭证、疾病基本情况进行审核，以判定发生医疗费用的真实性。例如患者身份是否属实，是否与参保信息一致；报销凭证是否完整真实；出入院标准是否与病情相符等。

3）费用清单和原始医疗记录审核：通过费用清单与医疗记录的对照，来检查药品、检查治疗项目的合理性和真实性。例如有无挂床住院、分解住院等违规现象；限制使用的药品、诊疗项目是否按规定使用等。

4）医疗费用合理性审核：医疗费用的合理性可以通过一些费用指标进行判断。例如总费用指标，如病情严重程度与住院总费用的一致性，住院天数与总费用的一致性，是否高额医疗费用；费用构成指标，如药品费用比例、检查治疗费用比例、特殊检查或治疗费用比例等。

三、医疗保险基金的管理与监督

对医疗保险基金进行有效管理，保障基金安全，充分发挥基金的效率，是医疗保险管理工作的重要组成部分。

（一）社会医疗保险基金管理概述

1．社会医疗保险基金管理的意义 社会医疗保险基金管理，是指根据国家关于社会保险的方针政策、法律法规、规章制度，按照医疗保险基金运行的客观规律，对基金筹集、支付、使用与补偿、运营进行计划、组织、协调、控制、监督等工作的总称，是整个医疗保险管理的重要组成部分。

2．社会医疗保险基金管理的原则 社会医疗保险基金管理的首要目标，也是最重要的目标，就是基金安全。要保证基金安全，首先要保证医疗保险基金专款专用，防止贪污、挪用和挤占；二是在基金支付过程中，要严格执行医疗保险相关规定，防止医疗保险欺诈；三是实现基金保值增值。因此，社会医疗保险基金管理原则主要包括以下几个方面：

（1）集中管理，控制风险：社会医疗保险基金应集中统一管理，由专门的医疗保险经办机构统一征缴、由各地的财政部门统一管理，统一运营，这样可避免多头管理造成的混乱，保证基金不被挪用。目前，根据我国城乡医疗保险制度的不同，我国医疗保险基金统一由社会保障部门或者卫生部门下属的医疗保险经办机构进行管理。

（2）部门协调，各行其责：医疗保险基金管理涉及不同的部门。政府的社会保障部门主要是制定医疗保险补偿政策、法规，并对医疗保险事业进行规划、调控、监督等；医疗保险经办机构负责执行医疗保险政策，保持医疗保险基金正常运行；财政部门负责建立医疗保险基金专账，遵守医疗保险基金财务管理要求，保证基金安全，同时配合其他部门进行费用查账、对账等工作。各个部门应该相互协调、配合，各行其责，从而保证基金安全。

（3）专款专用，实现收支两条线：社会医疗保险基金实行专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用。按照医疗保险基金财务管理和会计核算制度的规定，医疗保险基金收支分开，实行两条线管理。基金的银行账户应设立收入户和支出户，两个账户应分开管理，分别作账，实现专款专用，专户存储。医疗保险经办机构内部设立基金征缴部门，负责基金的征收，设立支出部门，负责医疗费用的审核支付。

（4）量入为出、收支平衡：社会医疗保险方案要根据基金筹资额度和历年基金支出规模进行合理设计。医疗保险基金的支出必须保证收支平衡，略有结余。即不能基金结余过多，使参保人的医疗待遇下降，也不能超支过多，带来基金风险。

（5）效率原则：效率原则就是要使有限的医疗保险基金发挥最大的效益。随着筹资额度的增加，基金总量不断增加，随着时间的推移，资金本身也会贬值。在保证基金安全的前提下，开展基金的运营管理，保证医疗保险基金合理利用，保证基金的保值增值，也是医疗保险基金管理的重点和难点。

3．社会医疗保险基金管理的主要内容 社会医疗保险基金管理从业务上来讲包括征缴管理和偿付管理；从财务上来讲包括基金的预算、决算；从风险上来讲，包括基金运行分析、基金预警和相关的监督管理。

（1）基金征缴和稽核：根据医疗保险征缴的相关条例法规，向单位、个人征收医疗保险费。基金征收管理还涉及参保和缴费基数的稽核。

（2）医疗费用的审核和支付：按照医疗保险报销方案，审核参保人员的医疗费用支出，并按照医疗保险政策规定支付参保人员就医后发生的医疗费用。同时还需要对医疗机构、药店是否遵守医保、卫生、物价、药监等相关部门的规定进行稽核。

（3）财务管理：按照医疗保险法律法规，根据医疗保险基金的财务制度管理办法和会计核算办法对基金进行管理。目前，我国有两个医疗保险基金的财务管理办法：城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度所筹资的资金按照财社字[1999]60号《社会保险基金财务制度》和财会字[1999]20号《社会保险基金会计制度》执行；新型农村合作医疗按照财社[2008]8号《新型农村合作医疗基金财务制度》和财会[2008]1号《新型农村合作医疗基金会计制度》执行（见附录1-14和1-15）。基金管理首先要遵守财经制度的一般规定，同时还要体现医疗保险管理的特点。

（4）风险管理：在医疗保险基金运行过程中，要及时进行分析，实施监控，一旦发现不安全的行为，基金可能出险时，就必须查找原因，采取相应措施。社会医疗保险基金的风险管理一般要求建立医疗保险运行分析制度，尤其是医疗费用分析制度，建立医疗保险基金预警系统予以实现。

（5）监督管理：对医疗保险基金建立有效的监督机制，包括内部监督和外部监督。内部监督指在医疗保险基金的管理上，医疗保险经办机构内部各部门建立起相应的制约和协调机制。外部监督包括行政监督、专业审计监督、人大组织监督、社会监督等。例如新农合实施的公示制度就属于社会监督的方式。

（二）社会医疗保险基金征缴管理

医疗保险基金的征缴管理，就是通过快捷方便的服务，依据医疗保险费用征缴的相关规定，按时足额进行征收，保证医疗保险基金能准时到位，以便能及时支付医疗费用。医疗保险基金征缴是社会医疗保险制度运行的前提条件和重要保证，是医疗保险经办业务中的重要组成部分。

医疗保险基金征缴稽核是医疗保险经办机构依据社会保险稽核的相关法规，对参保单位的参保情况和申报工资基数的情况进行核查，以防止逆向选择参保，保证医疗保险费足额征收，切实维护广大参保人员的合法权益。医疗保险征缴稽核内容主要包括参保稽核和缴费基数稽核两方面。稽核有助于提高医疗保险费应收率和征缴率，做到依法征收、应保尽保、应收尽收，从源头上防范和化解风险，确保医疗保险基金的安全。

（三）社会医疗保险基金支出管理

医疗保险承担的抵御疾病风险的功能，是通过基金支出，即支付参保人员的医疗费用来实现的。医疗费用支付是指参保人员因病发生医疗费用后，医疗保险经办机构按照相关的医疗保险政策和操作办法支付保险费用的过程。

社会医疗保险基金支付是医疗保险待遇体现的重要环节，基金支付应严格执行医疗保险基金支付范围和支付水平，做到按时、足额、合理、快捷、方便。医疗费用的支付应与征缴管理进行有效衔接，畅通征收和支付渠道。医疗保险经办机构要建立有效的机制，保证征收部门及时更新参保信息，并能实时传输到医疗保险经办机构。医疗保险的支付业务要与风险管控同步进行，相互融合，协调推进。在制定支付流程时，要认真分析各环节的风险及其相关因素，并采取措施予以控制。制定医疗保险结算和报销流程应注意以下几点：

1．实现定点医疗机构直报制度 参保人员发生医疗费用都是在定点医院和药店，因此参保人员先与医院和药店结算个人需要负担的医疗费用，医疗保险基金支付的费用由经办机构和医院、药店进行结算，实现医疗费用的直报制度。

2．涉及多险种报销的尽可能采取“一单”结算 如果一笔医疗费用由基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等多个险种支付时，最好一次性完成报销，即常说的“一单”结算制。

3．明确医疗费用的申报时限、报销周期 如一般本地发生的医疗费用要求在两个月内申报，异地发生的在三个月内申报。对于报销周期，医疗保险经办机构应考虑审核需要，申报费用种类特点（如住院、门诊），资金流转的实际情况，合理确定支付时限要求。

（四）社会医疗保险基金财务管理

社会医疗保险基金财务管理是指对社会医疗保险基金的征缴、医疗费用支付、投资运营等资金活动进行操作和控制的行为。基金财务制度对保证基金安全，保证基金的保值增值都起着重要的作用。目前，不同的医疗保险制度实行着不同的财务管理制度。我国城镇职工医疗保险和居民医疗保险的财务管理，以财政部、人力资源和社会保障部于1999年颁发的《社会保险基金财务制度》为依据。新农合的财务管理制度以财政部、卫生部2008年颁发的《新型农村合作医疗财务管理制度和会计核算制度》为依据。

1．社会医疗保险基金财务管理重点

（1）监控社会医疗保险基金运行情况：为了保证基金的收支平衡，基金财务管理必须对医疗保险基金收支情况进行静态和动态分析，严密监控和预测，建立健全基金赤字的预警机制，及时发现问题，并采取措施和对策。

（2）管理社会医疗保险基金的财务账户：医疗保险基金实行单独的社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，专款专用。财务管理须做好账户开设、收款、拨款、记账和基金结余管理等财政专户的管理工作。

（3）社会医疗保险基金年度收支预算和决算工作：制定医疗保险基金年度预算支出计划或方案，并提出相应措施，保证顺利落实。对医疗保险基金的收支情况，进行决算和分析，发现存在的问题，以便及时调整基金补偿方案。

（4）监督医疗保险基金的征收和审核部门的医疗费用支出：财务管理是医疗保险基金征收和支出管理的最后一个环节，是医疗保险基金内部控制的一部分。这种监督控制包括收支程序、凭证、审批等是否符合财务制度，是否符合社会保险财务管理的要求，是否按照医疗保险基金支出范围和标准进行支付等。

（5）社会医疗保险基金财务分析：通过对基金收支数据变化的分析，包括筹资水平、保障水平、基金赔付率、基金流向、基金结余率的分析，及时发现问题。财务分析有利于基金财务预测和财务决策。

（五）社会医疗保险基金监督

社会医疗保险基金监督是对社会医疗保险基金管理行为的监督，即依据国家有关法律、法规，对社会医疗保险基金的预决算、基金收支、基金运营管理的合法性、真实性、有效性，实施监督检查，保证安全有效使用。社会医疗保险基金监督的主要内容有政策执行情况，基金征缴、支出、结余情况，预决算情况等。

社会医疗保险基金的风险比其他社会保险基金要高，为了确保社会医疗保险基金的安全、合理、有效使用，需建立健全社会医疗保险基金监管理机制，对基金的运作进行有效监管。

1．社会医疗保险基金监督的概念和目的 社会医疗保险基金监督是对社会医疗保险基金管理行为的监督，即依据国家有关法律、法规，对社会医疗保险基金的预决算、基金收支、基金运营管理的合法性、真实性、有效性，实施监督检查，保证安全有效使用。社会医疗保险基金监督的目的具体包括：

（1）保证医疗保险制度的正常运行：通过监督，保证国家社会医疗保险各项政策和措施落实，保障社会保险医疗基金的正常稳定运行。尤其是对医疗保险经办机构执行国家的医疗保险政策是否得力，操作是否有偏差，资金的使用是否合理等进行监督，对医疗保险制度的正常运作和可持续发展具有重要意义。

（2）切实维护医疗保险各方的利益：医疗保险基金流向复杂，包括个人、单位、定点医院和药店等，涉及各方利益，因此通过对社会医疗保险基金管理的监管，能增加透明度，促进医疗保险基金的合理使用，有利于均衡医、患、保三方利益，尤其有利于维护广大参保人员的医疗利益。

（3）预防社会医疗保险基金管理的各种风险：通过社会医疗保险基金监督，及时发现社会医疗保险基金运营中存在的违法、违规行为，并积极采取措施进行制止和纠正，不仅有利于基金的安全，而且有助于增强医疗保险经办机构的自我约束力。

（4）为社会医疗保险基金管理提供依据：通过有效的监督管理，可及时分析和评价社会医疗保险基金管理、运行状态与预期标准的偏差，研究偏差产生的原因及可能的危害，为政府制定和实施社会保险基金管理政策提供可靠的依据。

2．社会医疗保险基金监督的原则

（1）法制原则：社会医疗保险基金的监督必须依据现有的法律、法规，包括医疗保险政策和管理办法，基金监督的规章制度，审计、财务、物价、卫生、药品监督等相关部门的规定。只有依法监督，才能保证监督的严肃性、强制性、权威性和有效性。

（2）安全原则：对社会医疗保险基金的监督，要维护基金安全运行，确保参保人员的合法权益，保证医疗保险经办机构的正常工作，不能影响医疗机构、药店的正常秩序，防止以权谋私、违规运作，避免基金损失和由此引起的支付困难。

（3）公正原则：以客观事实为依据，以法律、法规为准绳，综合运用行政、经济和法律手段，对医疗保险经办机构的基金管理行为予以监督检查。按照公开原则，提高透明度，使被监督者充分了解自己的权利、义务和责任，自觉地依法管理基金。

（4）独立原则：实施监督的机构和人员对所检查的医疗保险基金管理运营活动及责任保持独立地位。有关监督检查人员不能参与经办机构的管理运营活动，如有利害关系和亲属关系，应予回避。

（5）谨慎原则：按照社会医疗保险基金流动性、安全性、效益性原则，合理设置有关监督指标，进行评价和预测，最大限度地控制风险，促进管理运营机构自我约束基金运作行为。监督须谨慎定论与处理，做到宽严适度，创造良好的监督管理环境。

（6）科学原则：医疗保险基金监督是一门不断发展和完善的管理科学。有关的监督机构要建立严密适度的监督法规体系和科学规范的监督指标体系，运用先进的计算机技术，不断提高监督的质量和效率。

3．社会医疗保险基金监督的主要内容

（1）政策执行情况监督：监督检查医疗保险经办机构执行医疗保险基金征缴、医疗费用支付等方面的相关政策方针、法律法规、规章制度的情况。政策执行不严，就会损害参保职工的利益，影响医疗保险制度的正常运转。

（2）基金征缴情况监督：主要是监督检查医疗保险经办机构在参保征费方面是否做到应保尽保、应收尽收，也是对基金收入户的监督。即是否按时足额将医疗保险基金征收到位，有否擅自增提、减免保险费的行为；对企事业单位参保缴费中的违规行为的稽核情况和准确性；征缴和稽核的保险费是否及时足额缴入收入户管理，有无不入账、搞体外循环或挤占挪用资金的现象；基金收入户资金是否按规定及时足额转入财政专户等。

（3）基金支出情况监督：主要是监督医疗保险经办机构支付医疗费用是否做到了合规、准确、足额和及时，也是对基金支出户的监督。即经办机构是否按规定的项目、范围和标准支出医疗费用，定点机构和参保人，有无骗取保险金行为等。

（4）结余基金情况监督：主要是监督社会医疗保险结余基金的存放保管、投资使用是否符合相关的财政规定。即是否有截留、挤占、挪用、贪污基金的行为，有无违规动用基金的现象；结余基金的收益状况等。

（5）预决算情况监督：主要监督医疗保险经办机构年度预算编制的科学性、准确性，以及预算执行情况；检查医疗保险基金年度决算报告完整性、客观性，以及基金征收、支出、结余等相关数据的真实性等。

4．社会医疗保险基金监督的主要方式 社会医疗保险基金的监督需要多个部门和机构共同完成，进行多方位、立体化的监督。目前，我国已经初步形成了以社会保障部门行政为主，财政、审计、税务、银行、经办机构内部以及社会有关部门共同参与的社会医疗保险基金监督体系，开展对社会医疗保险基金的内部监督、行政监督、审计监督、社会监督等多种形式的监督活动。

（1）内部基金监督：内部基金监督是医疗保险基金管理监督机制的基础环节，它是在充分利用医疗保险经办机构内部各部门之间、上下级之间相互协调和制约关系的基础上，根据有关医疗保险基金财政、会计制度的规定，建立起来的一系列相互关联和约束的制度及管理措施。主要包括以下几方面：

1）建立健全经办机构业务流程：如医疗保险费征缴流程、个人账户支付流程、住院费用支付流程、异地医疗费用支付流程等，细化明确各项医疗保险业务的程序。方便快捷有利于风险控制的业务流程是实行有效内部控制的基础。

2）完善内部管理制度：如财务会计制度、审计制度、定点医疗机构监管制度、内部稽核制度等。内部管理制度要依据统一性、针对性、可操作性，以及全面性、完整性和系列性的原则制定。

3）明确内部稽核工作的机构和人员：在医疗保险经办机构内部，对基金运行管理应建立基金审计部门，对医疗保险费的征收、医疗费用支出都应有相应的部门或机构来实施内部稽核工作。内部审计稽核工作应按业务程序设置岗位，制定岗位责任制，做到责任到人。

4）内部财务、业务、审计部门相互独立：医疗保险经办机构内部要建立相对独立的财务、业务和审计部门，尤其是审计职责不能由其他部门来代替，也不能放在某个业务部门或财务部门，而必须有单独的部门来履行。

5）明确内部监督检查方式：可采取上对下、交叉检查、抽查等形式，检查社会医疗保险基金收支的原始凭证是否真实可靠，有无弄虚作假现象，检查社会保险财务制度是否健全，各项费用结算办法是否科学、完善等。

（2）行政监督：行政监督是按照行政管理权限和行政隶属关系，由行政机关对社会医疗保险基金管理实施的监督，这是一种外部监督。基金的行政监督属于执法性质的监督，包括社会保障行政主管部门的监督、财政部门的财务监督和审计部门的审计监督。社会保障部门的行政监督是基金行政监督的主体。

1）社会保障监督：根据2001年人力资源和社会保障部颁布的《社会保险基金行政监督办法》的规定，人力资源和社会保障部主管全国社会保险基金监督工作，县级以上地方社会保障行政部门主管本行政区域内的社会保险基金监督工作。

社会保障部门对医疗保险基金的行政监督内容主要有：①经办机构贯彻执行社会保险基金管理法律、法规和国家政策的情况；②社会医疗保险基金预算执行情况及决算情况；③社会医疗保险基金征收、支出及结余情况；④建立社会保险基金监督举报系统，受理投诉举报，查处基金管理违规案件；⑤社会医疗保险基金管理的其他事项。

2）财政监督：由于社会医疗保险基金是专项基金，涉及面广，规模大，关系到国计民生，同时医疗保险基金直接或间接来源于财政，对财政收支平衡有很大影响，加上基金入不敷出时，政府要承担最后责任，因此财政监督非常重要。财政监督医疗保险基金主要涉及基金账户设立和管理，基金预算决算编制及预算的执行情况，基金的收支平衡，基金的安全等方面。

3）审计监督：审计监督是由各级审计部门对社会医疗保险基金的管理情况进行的监督，是一种法律效力较强的外部监督。通过审计监督，可以严肃财经纪律，维护财经秩序，保护医疗保险基金不受侵犯。

审计监督主要内容：①对社会医疗保险基金预决算进行审计监督。如经批准的社会医疗保险基金预算和财务收支计划是否严格执行，有无超预算、超计划问题；年度决算和财务报告及有关的会计报表、会计账簿、会计凭证是否真实合法等。②对社会医疗保险基金内部控制制度的审计监督。包括财务管理的规章制度是否健全，财务和内部审计机构是否健全，能否有效地发挥核算监督和控制作用等。③对社会医疗保险基金收支和结余情况进行审计监督。④对医疗保险经办机构财务收支相关内容进行审计监督。

（3）社会监督：社会监督是人民群众通过社会团体、社会组织（政协人大、民主党派、工会、共青团、妇联等）、舆论机构（报刊、电视、广播等）以及公民个人对社会医疗保险基金管理情况实施的监督。社会监督的各成员由于所处位置不同，切身利益不同，获取的信息差异，所施行的监督有时会更有力、更有效，因而常是衡量基金监督效率的一个重要标志。为有效实施社会医疗保险基金的社会监督，可以采取以下一些措施：

1）成立医疗保险基金监督管理委员会：以统筹地区为单位，设立由政府有关部门、人大政协代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家等参加组成的，具有广泛代表性的医疗保险基金监督和管理组织。

2）建立和完善社会医疗保险基金信息公布制度：社会医疗保险基金的预算、决算报告等相关资料数据，通过合法程序，定期由新闻媒体向社会公布，接受广大参保群众的监督。通过在村、乡、县等医疗机构定期公示参保人医疗费用报销情况，有利于广大参保人相互监督，这些社会监督在基金监管方面发挥了重要作用。

3）建立快速方便的医疗保险查询系统：利用现代化的设备，建立包括语音、电话、互联网等多种形式的查询系统，方便参保人员查询个人账户的收入情况，医疗费用的报销情况，定点医疗机构的服务情况等。

4）建立参保人与医疗保险经办机构之间的沟通渠道：医疗保险经办机构、监督机构等相关部门，应设立举报电话、投诉电话、意见箱，及时听取社会群众对医疗保险基金管理的意见和建议，并认真研究，对一些合理化的意见要积极组织落实，同时将处理意见反馈给相关人员。