第三节 医院医疗保险管理概论
医院是落实医疗保险政策的场所，需要为参保人员提供更加优质、高效、低耗的服务，掌握和运用医院医疗保险管理的理论与方法，探索建立科学的医院医疗保险管理体系，对我国医疗保险和医院管理的发展都有重要意义。
一、医院医保管理基本理论
（一）概念与原理
1．医院医疗保险管理的概念和分类目前尚无统一定义。根据医院管理理论，本书给出的定义是指医院通过一定的组织机构和程序，运用管理理论和方法，对医院医疗保险的资源及活动进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督的全部管理过程。按照学科体系划分，可以分为理论和实务两部分；按照管理层次划分，可以分为宏观管理和微观管理两个层面；按照管理内容划分，可以分为基础管理、就医管理、质量管理、结算管理、信息管理等方面。
2．医院医疗保险管理以系统论、信息论、控制论等管理学原理为基本理论，主要应用以下原理：
（1）系统原理：医院医疗保险管理作为医院系统的子系统，执行特定的功能，有相对的独立性，又与医院内部的其他子系统（例如财务、医务、信息等）及医院外部的医疗保险系统有着相互作用、相互依赖的关系，进行系统分析才能达到最佳化管理。
（2）经营和效益的原理：医院经营是将医院内部的经济管理与医疗技术和服务管理有机结合，使社会效益与经济效果相统一的经济管理活动和过程。医疗保险制度的实施，使医院必须强化经营意识，降低成本，增强效率，提高管理效能。
（3）整分合原理和责任原理：医院医保管理应首先从整体要求出发，制定管理目标，然后对目标进行分解，并明确分工，职责分明，责、权、利一致，是完成任务和实现目标的重要手段，也是调动职工的积极性、激发职工潜能的最好方法。
（4）过程管理和持续质量改进原则：过程管理原则充分体现了“预防为主”的现代管理思想。医院医保管理应从“预防为主”的角度出发，对每一个环节都进行严格的质量控制，并强调全程的、持续的医疗保险质量管理。
（5）信息化和数据化的原则：医疗保险系统是一个多部门、多层次、多专业的复杂系统，运行中会产生大量的数据和信息并需加工处理和交流使用，医疗保险信息系统发挥着巨大的、不可替代的作用。同时，现化化管理重视“用数据说话”，寻求定量化管理的方法，运用各种统计方法和工具进行分析，提供基于数据分析的管理策略。
（6）社会化的观点：社会化观点是一种开放式的管理思想，指在政府的统一规划下，打破行政隶属之间的界限和个体封闭式结构，将各系统组织成一个有机的体系，进行分工与协作，充分进行人、财、物和信息的交流，最大限度的发挥各系统的社会功能。医院医疗保险管理涉及医疗保险和医院管理两个大系统，需要加强交流和协作，共同做好群众的医疗保障工作。
（7）人本原理：主要有患者第一和全员参与的原则。医院医疗保险服务的相关者主要有参保患者、家属、各医疗保险经办机构等，要树立“以病人为中心”的思想，为患者提供满意的医疗服务。医院医疗保险管理需要医院各部门、各层次、各专业的职工参与，要善于运用激励效应和团队合作，保证医疗保险管理目标的实现。
（二）管理方法
医院医保管理方法是为实现医院医保管理目标，组织和协调管理要素的工作方式、途径或手段，主要有以下几种：
1．行政方法 指依靠行政权威，借助行政手段，直接指挥和协调管理对象的方法。管理形式有命令、指示、计划、指挥、监督、检查、协调等。
2．经济方法 指依靠利益驱动，利用经济手段，通过调节和影响被管理者物质需要而促进管理目标实现的方法。管理形式有经济核算、奖金、罚款、定额管理、经营责任制等。
3．法律方法 指借助法律法规和规章制度，约束管理对象行为的一种方法。管理形式有国家的法律、法规，组织内部的规章制度，司法和仲裁等。
4．社会心理学方法 指借助社会学和心理学原理，运用教育、激励、沟通等手段，通过满足管理对象社会心理需要的方式来调动其积极性的方法。管理形式有宣传教育、思想沟通、各种形式的激励机制等。
二、医院医保管理相关学科与研究方法
（一）相关学科
医院医疗保险管理学是研究医院医疗保险活动及其规律的学科，作为一门具有综合性、交叉性和应用性特点的管理学科，与许多学科有着紧密的联系，主要相关学科如下：
1．医院管理学 医院管理学不仅研究医院系统及其各个层次的管理现象和规律，也研究医院在社会大系统中的作用，其来源学科管理学、公共管理学、卫生事业管理学也均是相关学科。医疗保险必须借助于医院的医疗服务来提供保险服务；医院医保管理是医院管理的子系统，其原理和方法有一部分来自于医院管理学；医院医保管理与医院管理的其他子系统有着紧密的联系。
2．医疗保险学 医疗保险学是研究医疗保险活动及其发展规律的学科，包括其来源学科保险学、社会保险学的有关学科知识，这些理论和方法是研究医院医保管理的前提条件。同时，医院医保管理的许多工作项目也是社会医疗保险业务的延伸，医疗保险的发展方向对于医院医保管理的发展具有导向作用。
3．临床医学和预防医学 临床医学是医学科学中研究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。医疗保险的产生和发展与疾病风险有直接的关系，疾病是影响医疗费用发生额大小的第一因素；了解各种疾病的诊疗方法和程序，是评价医疗服务合理性和医疗费用支付审核的基础。预防医学理念对制定医疗保险政策有指导作用，通过健康促进措施提高参保人群的健康水平，减少医保基金的支出，促进卫生资源的合理利用。
4．卫生经济学和卫生统计学 卫生经济学是研究医疗卫生领域中的经济现象及其规律的科学，医院医保管理与经济活动密切相关；医院医保管理中的许多问题或现象是通过大量的数据表现的，只有经过统计学的处理和分析，才能使这些数据成为有用的信息。因此，掌握经济学和统计学的理论和技术，是进行医院医保管理研究的条件。
5．信息科学 医疗保险和医院系统运行中会产生大量的数据和信息，医疗保险经办机构与医院之间要实现数据交换和信息共享。信息科学和技术的发展应用，极大地提高了医疗保险信息处理的效率和效果，也是进行分析和预测、实现医疗保险管理科学化的重要工具。
6．法学 劳动法、保险法、卫生法等有关法律，是医疗保险制度顺利实施的重要保障，也是制定医疗保险政策和处理其法律关系的重要依据。医院医保管理者应研究和掌握相关法律、法规、规章以及法学知识，提高管理水平。
7．社会学 社会学是从社会整体功能出发，通过社会关系和社会行为来研究社会结构、功能、发生和发展规律的学科。医院医保管理作为医院的一个子系统，其发展受到各种社会因素的影响；医院医保管理工作不仅与医院内其他科室打交道，更要与参保人员、医疗保险经办机构打交道。了解社会学的基本知识，可以更好地控制和利用社会因素促进医院医保管理的发展。
（二）研究方法
医院医疗保险管理在从经验管理向科学管理的转变之中，需要从学科发展的角度予以研究，并上升到一种理论的高度，这个过程中涉及研究方法的合理选择和使用，常常需要定性研究与定量研究相结合。常用的研究方法有：
1．系统方法 系统方法是以对系统的基本认识为依据，应用系统科学、系统思维、系统理论、系统工程与系统分析等方法，用以指导人们研究和处理科学技术问题的一种科学方法。系统方法以语言和数学模型为工具，遵循整体功能、等级结构、动态平衡、综合发展、最优目标原则，注重从整体与部分之间、整体与外部环境之间的相互联系、相互作用、相互制约等关系中考虑对象和研究问题。
2．比较研究 比较研究是根据一定的标准，对事物相似性或相异程度的研究与判断的方法。比较研究可分为单项比较与综合比较，横向比较与纵向比较，求同比较与求异比较，定性比较与定量比较等。
3．数理统计和经济分析方法 医疗保险运行中产生大量的数据，包括社会学、医疗、经济学等方面的信息，应用统计学方法对这些数据进行研究，才能保证管理的科学性。经济分析方法包括市场分析、成本效益分析、资金平衡分析等。
4．调查研究 医院医保管理涉及的人群和内容广泛，具体个案特征鲜明，因此调查研究方法成为一种研究的重要手段。常用的方法包括观察法、问卷调查法、访谈法、专题小组讨论、德尔菲法等。
5．关键路径法和循证医学分析 关键路径法是运筹学中常见的一种方法，针对任务或项目计算分析实现和完成它的最短的工期和成本，以发现完成任务或项目的最佳路线。循证医学分析的核心思想是，在临床医疗实践中，应尽量以客观的科学结果为证据制定病人的诊疗决策。
6．文献分析 文献分析是通过查阅有关的文献资料或记录了解情况的研究方法，具有方便、快速、成本低的特点。在医院医保管理研究中，文献分析的范围不仅是期刊、著作和教材，还包括相关的政策文件、研究报告、专项调查及公示信息等。
7．政策研究情景分析 也称为情景分析法，是一种能识别关键因素及影响的方法。政策情景分析的结果分两类，一类是对未来政策实施过程中某种状态的描述，另一类是描述政策制定以及管理决策发展过程，包括未来可能出现的一系列变化。
8. SWOT分析法 即态势分析，SWOT四个英文字母分别代表优势（strength）、劣势（weakness）、机会（opportunity）、威胁（threats），运用SWOT研究方法，可以对研究对象所处的情景进行全面、系统、准确的研究，从而根据研究结果制定相应的发展战略、计划和对策等。
9．实验研究 医疗保险实验主要指社会科学研究中的社会实验研究，即通常所说的试点，也包括一些自然科学中的实验室研究，例如，某项医疗新技术的验证，计算机模拟实验等。我国所进行的九江、镇江医疗保险改革试点，就是典型的实验研究。
三、医院医保管理历史与发展
（一）医院医保管理发展回顾
中国医院管理，从步入科学管理到建立具有中国特色的医院管理学科体系，大体起步于20世纪初期，形成于60年代，发展于80年代，而医院医保管理是随着医院管理和医疗保障制度的变化而形成和发展的。我国在20世纪50年代初建立了公费医疗和劳保医疗制度后，一些医院相应设置了公费医疗办公室。卫生部1952年8月发布的《国家工作人员公费医疗预防实施办法》中指出，“对公费医疗预防事宜采取区域负责制，其具体组织工作由各地卫生行政机关的公费医疗预防处（科）负责办理，公立医院均有协助完成公费医疗预防任务的责任”；劳动部1953年1月发布的《中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案》规定，“实行劳动保险的企业，已设立医疗机构者，应根据必要与可能的情况，充实设备，并应建立健全制度”。20世纪90年代，随着我国改革开放的不断深入和新型的城镇职工医疗保险制度的建立，医院的公费医疗办公室也更名为医疗保险办公室。劳动和社会保障部1999年5月发布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》中规定，定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。21世纪初，随着我国新型农村合作医疗制度的建立，各省出台了新农合定点医疗机构管理办法，其中对定点医疗机构配备专（兼）职管理人员也作出了规定，医院医保办因此又增加了新农合管理的职能，有的医院还设置了独立的新农合管理办公室。
随着时代进步和信息技术的高速发展，医院医保管理的范围和职能在不断拓展，从公费和劳保医疗到医保、新农合、商业保险等广义的医疗保险范畴，从手工报销到联网结算，从费用管理到综合的医疗管理，从一般性事务处理阶段到主动管理和加强质量控制阶段。但是由于医疗保险和新农合都实行属地管理，医保经办机构的多重性带来医疗保险政策的复杂性，各类参保人员的管理办法、享受待遇和结算方式不尽相同，使医院的管理难度加大。在全民医保的形势下，医疗保险的发展趋势应是构建一体化社会医疗保险体系，整合基本医疗保险和新农合医疗基金，实现跨区域统一结算和管理；而医院医疗保险管理的未来应是将医保管理与医疗管理相结合，建立多部门协作运行的医疗质量管理体系。
（二）医疗保险教育
我国社会医疗保险学科始于20世纪80年代，起初是作为卫生管理学、卫生经济学的一部分。1982年开始，一些医学院校先后建立了卫生管理系或卫生管理专业，编写了教材，培养卫生事业管理和医院管理专业人员，北京大学1987年成为国内第一批社会医学与卫生事业管理硕士点。
随着我国经济体制改革和医药卫生体制改革的深入，社会医疗保险制度的建立与发展，以及商业健康保险需求的日益扩大，社会需要大批既懂医学又懂经济学和保险学等知识的复合型人才，政府机构、科研机构和高等院校对社会医疗保险研究越来越重视，人力资源与社会保障部门和一些财经或医学高等院校纷纷设立有关社会医疗保险研究或教学机构，一些高等院校开办了医疗保险专业及社会保障专业。武汉大学医学院（原湖北医科大学）于1994年在卫生事业管理领域设立医疗保险专业。同年，华中科技大学同济医学院（原同济医科大学）开始招收医疗保险方向研究生。1995年东南大学医学院（原南京铁道医学院）招收医疗保险本科生。哈尔滨医科大学、郧阳医学院等一批院校招收医疗保险专业本科生或专科生。1998年中国人民大学率先设置社会保障专业硕士点。随之各地的综合性大学或医学院校的公共卫生学院、预防医学系、社会医学与卫生事业管理系等院系相继建立医疗保险专业或研究方向，加快培养医疗保险高级专业人才的步伐，为政府部门、社会保障部门、政策研究机构、各类医疗机构、商业保险机构等培养从事医疗保险工作的专门人才。
从20世纪90年代中期，武汉、深圳、北京等地的专业人员，结合教学及医疗保险实践，编写出版了有关社会医疗保险的专著。2002年，卫生部教材办公室及全国医学教材评审委员会编写出版《社会医疗保险学》第一版。医疗保险专业的课程涉及基础医学、临床医学、管理学、经济学、保险学等方面，独立的医学院校在数学、管理学、经济学、保险学等方面力量薄弱，因此，以拥有医学院的综合性大学开办比较合适，如果由独立的医学院校开办，可采取与财经类或综合性大学联合办学的方式。专业的培养要求应该是掌握上述相关课程的基础知识，了解国内外社会和商业医疗保险的理论及现状，具备较强的实践能力和综合分析问题的能力，以及科研和进行医疗保险管理和经营的能力。目前，与医疗保险相关的期刊有《中国医疗保险》、《中国社会保障》、《中国卫生经济》、《中国卫生事业管理》等。
（三）医疗保险学术组织
学术组织是从事科学研究的社会团体，通过课题研究、管理咨询、培训人员等，推动学科和行业的进步及管理水平的提高。以下为社会保障和医疗保险行业的有关协会：
1．国际社会保障协会 国际社会保障协会（International Social Security Association, ISSA）是汇聚各国政府部门、社会保障管理部门和经办机构的国际社会保障领域规模最大、最具代表性的国际组织。创立于1927年，总部设在日内瓦国际劳工局内，全体会员由世界上大多数国家中管理社会保障的机构和团体组成。国际社会保障协会为会员提供信息、研究、专家咨询和平台，把改善社会保障的产出成果与加强社会保障机构的能力联系起来，以便在全球建设和促进充满活力的社会保障制度。1994年，我国的人力资源与社会保障部（原劳动部）代表中国加入该协会，成为正式会员。此后，中国老龄协会（原老龄委）、香港职业安全卫生协会、中国社会保险学会、国家安全生产监督局先后加入ISSA成为联系会员。
2．中国社会保险学会 是研究中国社会保险的全国性、学术性非赢利社会团体，其业务主管单位是人力资源和社会保障部。成立于2002年6月，主要由全国各省市的社会保险经办机构、劳动保障或社会保险学会、高校及科研院所等单位和个人组成。开展社会保险的基本理论和实际问题的研究，为推动社会保险各项制度改革、促进社会保险事业发展、建立健全我国社会保险理论体系和科学的社会保险体系、构建社会主义和谐社会服务。
3．中国医疗保险研究会 前身为中国社会保险学会医疗保险分会，成立于2002年12月，是由全国从事医疗保险及其相关工作的单位及个人组成的全国学术性社会团体，业务主管单位是人力资源和社会保障部医疗保险司。主要由人力资源和社会保障部直属事业单位、全国医疗保险经办机构、定点医疗机构、高校及科研院所、制药企业等单位和个人组成，一些省市办有分会。宗旨是组织会员和广大医疗保险工作者理论与实践相结合，开展医疗保险的理论研究和学术活动，推动医疗保险制度改革，促进医疗保险事业发展，建立健全我国医疗保险理论体系，为全面实现建设小康社会宏伟目标服务。发行《中国医疗保险》杂志。
4．中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会 是中国医院协会所属的分支机构，是全国性医疗机构医疗保险管理工作者的非营利性学术组织和群众性行业组织，业务主管单位为原卫生部。成立于2009年2月，主要由全国各级各类医疗机构主管医疗保险工作的负责人、医保办负责人、从事医院医疗保险管理工作的人员、各级医保经办人员及研究制定医保政策的专家学者、医药企业、商业保险单位和人员组成，一些省市相继成立了分会。宗旨是落实国家建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系的目标，遵守和执行国家法律、法规和卫生、医保相关政策，开展有关医疗保险管理的学术活动，深化医药卫生体制改革，为人人享有基本医疗保险而服务。